Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde

Escola Superior de Ciências da Saúde

Programa de Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva
Trabalho de Conclusão de Programa
Ocorrência de manifestações orais resultantes da infecção por SARS-CoV-2:
revisão integrativa.
Trabalho de Conclusão de Programa
desenvolvido pelo residente ​César
Vinícius Gato Sena​, apresentado como
pré-requisito para a obtenção do Título de
Especialista em ​Terapia Intensiva​, sob a
orientação de ​Túlio de Lucena Pires ​e
coorientação de ​Gláucia de Ávila
Oliveira​.

Ocorrência de manifestações orais resultantes da infecção por

SARS-CoV-2: revisão integrativa

Introdução
Em dezembro de 2019, na cidade de Wuhan, China, ocorreu um surto de
pneumonia com possíveis causas ainda desconhecidas (CAVALCANTE et al.,
2020). O primeiro paciente relatado data de 12 de dezembro de 2019, embora
estudos retrospectivos apontem a existência de caso com sintomas clínicos
semelhantes em 01 de dezembro do mesmo ano (WU et al., 2020). Assim, conforme
análises vindouras, os casos iniciais estavam diretamente relacionados ao mercado
de frutos do mar da província chinesa (BOGOCH et al., 2020). Em janeiro de 2020,
os primeiros registros da doença foram feitos nos continentes europeu e americano,
com posterior declaração da Organização Mundial da Saúde (OMS) de se tratar de
uma Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (OLIVEIRA et al.
2020).
Sequencialmente, em 11 de março de 2020, a OMS decretou situação de
pandemia, apresentando uma conjuntura com 114 países afetados pela doença
(​BUSS, ALCAZÁR e GALVÃO, 2020​). O primeiro caso brasileiro foi então
confirmado em 26 de fevereiro, na cidade de São Paulo e, após curto espaço de
tempo, a doença alastrou-se por todo o país, com o primeiro óbito sendo registrado
ainda em março (CAVALCANTE et al., 2020). No que tange ao Distrito Federal, em
março de 2020 medidas de distanciamento social já estavam sendo adotadas,
incluindo suspensão de atividades educacionais e eventos com público superior a
100 pessoas (DISTRITO FEDERAL, 2020). No Brasil, o número de casos em
dezembro de 2020, segundo o site Coronavírus Brasil do Ministério da Saúde,
ultrapassava os 7 milhões de infectados e mais de 180 mil mortes (CORONAVÍRUS
BRASIL, 2020).
O vírus intitulado SARS-CoV-2, pertencente à família ​Coronaviridae,
apresenta alta capacidade de invasão celular por intermédio de proteínas de
superfície (proteína S) que se ligam a enzimas conversoras de angiotensina 2
(ECA-2) presentes no epitélio respiratório, bem como em células da mucosa
intestinal (LIMA, 2020; JIN et al., 2020). A transmissão ocorre pelo contato com
mucosas, gotículas respiratórias resultantes de espirros e tosse, superfícies
contaminadas ou ainda por aerossóis nos casos de exposições prolongadas
(LINTON et al., 2020). Isto posto, a afinidade celular pelo trato respiratório e
intestinal é importante para a manifestação dos sintomas, visto que a presença dos
receptores (ECA-2) na superfície de outros tecidos corrobora para diferentes
apresentações clínicas (BRITO et al., 2020). Após a replicação do ácido ribonucleico
(RNA) viral de fita simples, órgãos como rim, coração, músculo estriado e fígado
podem ser infectados pela via hematogênica (SIMS et al., 2020).
A doença possui um período de incubação médio compreendido entre 5 a 14
dias (LAUER et al., 2020). Sua apresentação clínica apresenta variáveis que podem
ser leve a moderada, grave e crítica, sendo que os casos leves estão em maior
número, representando cerca de 81% (LAUER et al., 2020; XAVIER et al, 2020).
Os casos graves somam aproximadamente 14% do total, abrangendo os pacientes
com quadro de pneumonia e hipoxemia, enquanto os críticos, cerca de 5%,
possuem comum evolução para falência respiratória e disfunção múltipla de órgãos
(XAVIER et al, 2020; ISER et al., 2020). Em acréscimo, diferentes expressões
clínicas em cavidade oral vêm sendo relatadas como possíveis consequências da
infecção pelo coronavírus (BODARD, DENEUVE e DESOUTTER, 2020; DZIEDZIC
e WOJTYCZKA, 2020).
A cavidade oral representa uma das principais portas de entrada de
microrganismos no corpo humano se justificando pela alta concentração de ECA-2
no epitélio da mucosa oral e glândulas salivares ​(CORCHUELO e ULLOA, 2020).
Destarte, diferentes manifestações em tecidos bucais associam-se potencialmente
ao contágio por SARS-CoV-2, embora ainda não se saiba se as mesmas se dão em
decorrência do tratamento, imunossupressão causadas pelo vírus ou condições
sistêmicas pregressas (CORCHUELO e ULLOA, 2020; SINJARI et al., 2020).
Por conseguinte, objetiva-se analisar qual o perfil de manifestações clínicas
bucais que estão possivelmente relacionadas à infecção por SARS-CoV-2
(IRANMANESH et al. 2020; KITAKAWA et al., 2020). Justificando sua aplicabilidade
devido a grande parte dos achados clínicos poderem também se relacionar à
imunossupressão e aumento da probabilidade de infecções oportunistas
(CICCARESE et al., 2020; CORCHUELO e ULLOA, 2020).

Métodos
Realizou-se uma revisão de literatura integrativa. Assim, para o
desenvolvimento linear da pesquisa foram delimitadas as seguintes etapas:
identificação do tema e questão a ser solucionada pela pesquisa; escolha das
palavras-chave bem como das bases de dados; critérios de inclusão e exclusão;
estabelecimento de informações que deveriam ser extraídas dos estudos
escolhidos; análise dos dados. Como tema, determinou-se o estudo da infecção por
SARS-CoV-2 e manifestações na cavidade oral, buscando responder à questão
norteadora: “quais os dados levantados por artigos de pesquisa acerca da infecção
pelo vírus SARS-CoV-2 e as manifestações na cavidade oral?”.
As palavras-chave incluíram os termos “COVID-19”, “SARS-CoV-2”,
“Coronavírus”, “​Oral Disease”, “Oral Manifestation”, “Oral Lesions”.​ Como técnica de
busca com o operador booleano ​AND e ​OR optou-se pelas combinações:
(COVID-19 ​OR SARS-CoV-2 ​OR Coronavírus) AND (​Oral Disease OR Oral
Manifestation OR Oral Lesions)​ , com os resultados obtidos em português ou inglês
a depender da base selecionada. Os bancos de dados escolhidos foram PubMed e
Scielo, sem restrição quanto ao tipo de estudo. Como critério de inclusão optou-se
pelos artigos escritos na língua inglesa ou portuguesa, publicados entre o período
de 1º de janeiro a 15 de dezembro de 2020, reportando no título ou mesmo no
resumo do manuscrito manifestações orais decorrentes de infecção pelo
SARS-CoV-2. A exclusão deu-se nos artigos duplicados, nos que não apontavam
possíveis manifestações orais após infecção por SARS-CoV-2 ou ainda nos casos
sem diagnóstico confirmado. Os resultados obtidos foram então exibidos sob a
forma de texto.
Resultados
Após a identificação de um total de 102 artigos nas bases de dados
selecionadas, embora tão somente 10 foram considerados elegíveis, tendo em vista
a remoção de duplicatas e aplicação dos critérios de inclusão e exclusão
devidamente predeterminados para o estudo. Ademais, sequencialmente à leitura
dos artigos elegidos e suas respectivas referências, ocorreu a inclusão de mais dois,
perfazendo 12 artigos (figura 01).

Figura 01. Fluxograma representativo da pesquisa, ilustrando critérios de seleção adaptado do

PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses).
 Os estudos posteriormente foram agrupados de maneira empírica com base
em seu conteúdo, tendo em vista a ocorrência de lesões bucais após a infecção
pelo vírus SARS-CoV-2 e uso ou não de medicamentos (tabela 01). No que tange à
área de acometimento, língua, lábios, mucosa jugal e gengiva foram susceptíveis
(IRANMANESH et al., 2020; SANTOS et al., 2020). Entre os sintomas, observou-se
a disgeusia e xerostomia como sintomas comumente associados à contaminação
pelo novo coronavírus (SINJARI et al., 2020). As lesões mais frequentes foram as
do tipo herpética, candidíase, mucosite de etiologia desconhecida, além do
surgimento de petéquias, úlceras e leucoplasias variadas (IRANMANESH et al.,
2020; SANTOS et al., 2020; LABÉ et al., 2020).

Autoria do Data de Tipo de Manifestações Áreas de Medicação Tratamento

artigo publicação artigo orais acometimento contra para lesões
COVID-19 orais

Corchuelo e setembro/2020 Relato Petéquias, Lábio inferior, Ibuprofeno, Nistatina e

Ulloa, 2020. de caso Candidíase e Língua e vitamina D2 e Higiene oral
Úlcera aftosa Gengiva Azitromicina

Sinjari et outubro/2020 Série de Xerostomia e Mucosa oral Lopinavir, Saliva artificial

al., 2020. casos Disgeusia Ritonavir e
Hidroxicloroquina

Iranmanesh novembro/2020 Revisão Disgeusia, Língua, Mucosa Não descrito Clorexidina,

et al., 2020. de Úlcera, Erosão, Labial Nistatina,
literatura Petéquias, Palato e Corticosteróide
Eritema, Gengiva e Antibióticos
Candidíase sistêmicos

Kitakawa et setembro/2020 Relato Lesões Mucosa labial Azitromicina e Nebacetin

al., 2020. de caso herpéticas Dipirona

Ciccarese junho/2020 Carta ao Erosōes, Mucosa oral Cefiximina e Não descrito

et al., 2020. editor Ulceraçōes e Prednisolona
Petéquias

Santos et setembro/2020 Revisão Úlceras e Mucosa oral Antibióticos sem Não descrito
al., 2020. de Petéquias descrição de
literatura classe

Labé et al., maio/2020 Carta ao Eritema Lábios e Não descrito Não descrito
2020. editor Multiforme e Mucosa oral
Lesão do tipo
KAWASAKI

Martín maio/2020 Série de Lesão Palato duro e Lopinavir, Valaciclovir e

Carreras- casos Herpética e Língua Ritonavir, Clorexidina
Presas et Úlceras aftosas Hidroxicloroquina
al., 2020. Antibióticos,
Corticosteróide

Brandão et agosto/2020 Série de Disgeusia, Palato duro, Azitromicina, Laserterapia,

al., 2020. casos Úlceras, Lesão Língua, Lábios Ceftriaxona, Aciclovir e
herpética e Mucosa oral Brometo de Clorexidina
Ipratrópio e
Fenoterol

Indu, 2020. agosto/2020 Carta ao Úlceras, Lesão Mucosa labial e Não descrito Não descrito
editor herpética Língua

Dos Santos dezembro/2020 Revisão Disgeusia, Mucosa oral Hidroxicloroquina Não descrito
Junior et al., de Xerostomía e Ceftriaxona e
2020. literatura Úlceras Azitromicina

Dziedzic​ et março/2020 Revisão Xerostomía e Mucosa oral Remdesivir Não descrito

al, 2020 de Úlceras Lopinavir,
literatura Ritonavir,
Hidroxicloroquina
Antibióticos,
Corticosteróide

Tabela 01.​ Resumo estruturado dos artigos literários.

Discussão
A presente revisão integrativa baseou-se em estudos recentemente
publicados acerca do aparecimento de diferentes manifestações na cavidade oral,
possivelmente decorrentes da COVID-19. Notou-se que embora o assunto seja
relevante, a literatura ainda apresenta dados escassos e pouco conclusivos, sendo
os artigos limitados a relatos de casos e revisões da literatura, ocasionando em
restrições para conduzir abordagens consideradas seguras e eficazes.
De maneira geral, sabe-se hoje que a infecção pelo SARS-CoV-2 pode
suceder-se em diferentes faixas etárias e ambos os sexos, ainda que dados
epidemiológicos demonstrem que doentes cardiovasculares, diabéticos, portadores
de doenças pulmonares e renais apresentem maiores tendências de desenvolver
formas mais graves (SANTOS JUNIOR et al., 2020). A doença causada pelo vírus
supracitado origina variadas manifestações clínicas que incluem febre, mialgia,
tosse, expectoração, cefaléia, diarréia e náusea, afetando diferentes sistemas e
órgãos do corpo humano, incluindo a cavidade oral (LI et al., 2020).
A boca é considerada a porta de entrada para diferentes microrganismos,
abrangendo vírus como o SARS-CoV-2, causador da COVID-19 (BATISTA et al.,
2020). Desse modo, era de se esperar que diferentes manifestações orais
pudessem ocorrer em pacientes acometidos pela doença, embora não exista
consenso sobre se tratar de resultados da infecção direta (TUÑÓN e RUIZ, 2020).
Isto posto, o grau de comprometimento imunológico, bem como o tratamento de
escolha, envolvendo os medicamentos designados para o caso, podem exercer
papel fundamental para o aparecimento de lesões (SANTOS JUNIOR et al., 2020).
Assim, conforme o desenvolvimento do estudo, notou-se que embora presentes, as
lesões poderiam ou não se relacionar de maneira direta com a infecção pelo vírus
da COVID-19.
A disgeusia é apontada como um dos primeiros sintomas amplamente
relatados após a ocorrência de infecção, sendo que tal fato pode se relacionar à
exacerbada expressão do receptor ECA-2 em células epiteliais da mucosa bucal
(IRANMANESH et al., 2020). Ademais, a presença do vírus em saliva e glândulas
salivares pode aumentar a sua disponibilidade na cavidade oral (SANTOS JUNIOR
et al., 2020). O tratamento para a condição supracitada ainda é discutível, tendo em
vista a ausência de maiores estudos que justifiquem a escolha de terapia
medicamentosa (VAIRA et al., 2020). No que tange ao retorno das condições
normais é observado variabilidade entre diferentes pacientes, com tempo de retorno
médio de duas semanas, embora maiores prazos também sejam observados
(CARDOSO et al., 2020; VAIRA et al., 2020).
O aparecimento de manifestações, de acordo com os estudos, se deu de
maneira heterogênea sendo em sua grande maioria petéquias, úlceras aftosas,
erosões, vesículas, placas, ​lesões herpéticas, conquanto eritemas juntamente
possam ser citados (CORCHUELO e ULLOA, 2020; SINJARI et al., 2020; INDU,
2020; KITAKAWA et al., 2020). A coloração e localização também se apresentaram
de forma variada, com acometimento em língua e lábios sendo mais frequentes
(CICCARESE et al., 2020; CORCHUELO et al., 2020; IRANMANESH et al., 2020;
SANTOS et al., 2020; PRESAS et al., 2020). As lesões supracitadas são
amplamente relacionadas a infecções oportunistas, corroborando a hipótese aqui
defendida de que se tratam de manifestações secundárias ao contágio pelo vírus
(GASPARIN et al., 2020).
Outrossim, o uso de medicamentos para o tratamento da COVID-19, ainda
que de maneira a aplacar somente a sintomatologia, foi feito utilizando antibióticos,
tais como a Azitromicina e Cefixima, antivirais como o Ritonavir e Lopinavir, além de
antiinflamatórios, como a Prednisolona e o antimalárico Hidroxicloroquina
(CORCHUELLO e ULLOA, 2020; SINJARI et al. 2020; SANTOS et al., 2020;
BRANDÃO et al., 2020). Reforça-se então a possibilidade de que reações adversas
causadas pela aplicabilidade dos medicamentos supracitados possam incluir lesões
orais. É válido ressaltar que a OMS, bem como a iniciativa Recovery (Randomised
Evaluation of Covid-19 Therapy), responsável por apurar a eficácia de diferentes
protocolos em pacientes hospitalizados com Covid-19, já descartaram a
aplicabilidade de medicamentos como o Ritonavir e a Hidroxicloroquina (FERREIRA
e ANDRICOPULO, 2020).
É válido ressaltar que pacientes acamados em ambientes de unidade de
terapia intensiva (UTI), parcela dos infectados pelo vírus outrora descrito, sofrem
diferentes intervenções na região de cavidade oral, como por exemplo a intubação,
propiciando déficit de higiene oral, estresse e respostas hiperinflamatórias
secundárias ocasionadas tanto por traumas quanto pelo uso de medicamentos.
Em adição, é de conhecimento que a antibioticoterapia pode gerar alterações
na microbiota oral, oportunizando infecções fúngicas, como a candidíase. O uso de
antiinflamatórios pode ocasionar o aparecimento de ulcerações e necrose, bem
como o emprego de antimaláricos possui como um dos possíveis efeitos adversos o
eritema multiforme. Dessa maneira, como tais medicamentos vêm sendo adotados
na terapia medicamentosa para a infecção pelo SARS-CoV-2, é de se esperar que o
surgimento de lesões orais possa se relacionar também à sua aplicabilidade
(LOUREIRO et al., 2004).
Nota-se que na busca pelo atendimento multiprofissional, garantindo a
integralidade da assistência em saúde, a presença de cirurgiões-dentistas faz-se
amplamente necessária. A realização da anamnese bucal detalhada pode oferecer
um amparo necessário a pacientes acometidos pela COVID-19, haja vista a
sintomatologia dolorosa que envolve o acometimento de tecidos bucais
(IRANMANESH et al., 2020; SANTOS et al., 2020; LABÉ et al. 2020). Para além, a
introdução da figura do cirurgião-dentista em hospitais mostrou-se primordial para
reduções significativas de prejuízos à saúde bucal, principalmente nos pacientes
usuários de ventilação mecânica ( DOS SANTOS JUNIOR et al., 2020).
Isso posto, são necessários maiores estudos de incidência e prevalência das
lesões, buscando dados fidedignos sobre a possível relação direta entre o
aparecimento de manifestações e a infecção pelo SARS-CoV-2. Observa-se que as
evidências hoje disponibilizadas ainda são escassas e limitadas, não nos
fornecendo a possibilidade de afirmar possíveis correlações clínicas, ainda que as
mesmas não possam ser excluídas.

Conclusão
Diante do exposto, salienta-se que a infecção pelo novo coronavírus pode
viabilizar a ocorrência de manifestações bucais, embora não exista embasamento
científico que garanta a relação direta entre ambos. As principais lesões descritas
foram as petéquias, úlceras, infecções fúngicas, virais, além dos quadros de
disgeusia e xerostomia. O uso de medicações como antibióticos, antiinflamatórios e
antimaláricos pode ter correlação com as lesões supracitadas. Novos estudos
observacionais analíticos e experimentais ​podem viabilizar a condução e resolução
de indeterminações relacionadas à temática.

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