Ficha de Avaliação Facial

Nome: Nasc.:

E-mail: Indicação:

Endereço:

CEP:

Exame físic1
Queixa principal:

Alérgico a algum medicamento? Está fazendo uso de algum medicamento?

Faz uso regular de filtro solar? Qual fator?

Faz uso de algum acido ou peeling químico? Já teve algum tipo de câncer de pele?

Tem casos de câncer de pele na família? Está grávida ou amamentando?

Possui algum distúrbio ocular? Ex: catarata/glaucoma

Tipo de pele: Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III

Manchas: Sulcos: ( ) Nasogeniano ( ) Nasolabial ( ) Corrugador de Supercílio
Flacidez de pele:

Exposição solar: ) Sim ) Não Duração:

Níveis Pressóricos: ) Elevada () Normal )Baixa Medicamento?

1 Assinatura do Paciente pelo n .desessões

realizadas
 Ingesta de água: ) < 1 litro ) 1 -21itros )2-31itros

Alimentação: ) Controlada ) Irregular ( ) Normal ()

Vegetariana
Funcionamento intestinal regular: ) Sim ) Não
Já teve herpes simples: ) Sim ) Não A quanto tempo?

Observações:

Data das aplicações Assinatura do paciente

Ficha de Avaliação Facial

Manchas Manchas Vasculares: Cosméticos em Marca:
Pigmentares: Uso atual:

) Acromia ) Cianose ) Sabonetes

) Hipercromia ) Eritema ) Emulsão de limpeza

) Loções

) Hipocromia ) Hematoma ) Hidratantes

) Filtro solar FPS
) Cloasma ) Petéquias
) Máscaras
InsPeção / PalPação
Cor: ( ) Branca ) Morena ( ) Negra
Biótipo: ( ) Normal ) Mista ( ) Oleosa ) Seca
Fototipo:
Grau de hidratação: ( ) Hidratada ) Semi-hidratada ) Desidratada
Textura da pele: ( ) Fina ) Áspera ) Normal ) Com rugas ( ) Espessa ( ) Flácida
Grau de envelhecimento (Glogau): ) Leve ) Moderado ) Avançado ( ) Severo
Grau de envelhecimento (Lapiere e Pierard):
Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ) Profundas Onde?
Ptoses: ( ) Grau I ( ) Grau II ) Grau III

) Efélides ) Telangiectasias ) Bases/pó

Prescrição para o cliente

MANHÃ:

NOITE:

CUIDADOS ESPECÍFICOS:

O Data: O Data: Data:

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 : : Obs:

Data: Data: Data:

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