COLABORADORES

Centro de Educação Profissional em Atendimento Pré-Hospitalar

Comandante: Ten Cel BM QOC Aurélio

Sub Comandante: Maj BM QOS/Méd Zoraia

Colaboradores:

Maj BM QOS Méd Adriano Bertola Vanzan

Maj BM QOS Enf Gilson Clementino Hanzsman

Maj BM QOS Enf Vladimir Fernandes Chaves

Maj BM QOS Enf Flavio Sampaio

Cap BM QOS Méd Roberto Fernandes Outeiro Júnior

Cap BM QOS Méd Andréia Pereira Escudeiro

Ten BM QOS Enf Cristiane Pontes

Ten BM QOA Sérgio Corrêa da Silva

Ten BM BM QOA Carlos Eduardo Sá Ferreira

Sub Ten BM QBMP/11 Robson Esteves

Sub Ten BM QBMP/11 Luiz Carlos Siqueira

Sub Ten BM BM QBMP/11 Simone de Oliveira Costa

Sub Ten BM QBMP/11 Danieli Bello Chimer da Silva

Sub Ten BM QBMP/11 Sandro Lucas da Silva

Sub Ten QBMP/11 José Henriques Marques Neto

Sub Ten BM QBMP/11 Robson Fernandes Castro Torres

Sub Ten BM QBMP/11 Rivelino Adriano da Silva

Sub Ten BM QBMP/11 Gustavo da Silva Nunes

  1  
 Edição 2014

PREFÁCIO

A elaboração desta Apostila destina-se a ocupar uma lacuna de necessidade

literária no universo do CEPAP. Esta Organização de Bombeiro Militar é destinada a
capacitar e atualizar os militares do CBMERJ em conhecimentos na área de APH
(Atendimento Pré-Hospitalar) e para tanto a esfera técnico-científica exige por si só
a necessidade de se investir em literaturas. Este tipo de brochura visa direcionar o
andamento das instruções mais incipientes de APH na instituição, tornando mais
didática , servindo de base legal aos gestores que dela se utilizam e acima de tudo
dar qualidade ao se tratar a instrução nesta área no Corpo de Bombeiros Militar do
Estado do Rio de Janeiro. A todos os senhores instruendos os nossos votos de
sucesso em suas carreiras na prática em lidar com vidas. Felicidades!

Ten Cel BM Aurélio Pereira de Carvalho

Comandante do CEPAP
Niterói, 16 de Julho de 2014

  2  
 AGRADECIMENTO

Tenho a imensa satisfação de estar Comandando este segmento de primordial

importância na Corporação, no qual os detalhes muitas vezes fazem a diferença, e
que com a participação efetiva, de maneira profissional e de boa vontade deste
efetivo, endossa este destaque dentre os demais. Sabíamos do potencial dos
militares que ao CEPAP já pertenciam à nossa assunção de comando, porém com o
passar do tempo fomos percebendo que muito mais teriam a proporcionar de brilho
a nossa Gloriosa Corporação. A vocês que colaboraram sobremaneira na execução
desta Apostila de APH nosso muito obrigado e lhes repasso que todos os créditos
são depositados sobre os ombros de cada um de vocês colaboradores. Jamais
poderíamos deixar de mencionar que a Deus nossa gratidão será eterna, posto que
nos possibilitou o dom da vida, instrumento e oportunidade, que nos disponibiliza a
realização de feitos como este de grande valor na prestação de serviço a sociedade,
à qual somos capacitados e compromissados em bem servir.

Ten Cel BM Aurélio Pereira de Carvalho

Comandante do CEPAP
Niterói, 16 de Julho de 2014

  3  
 SUMÁRIO

1AVALIAÇÃO DA CENA:  ..............................................................................................................................  6  

2BIOPROTEÇÃO:  ..........................................................................................................................................  7  

3SEGURANÇA NO TRÁFEGO:  ...................................................................................................................  7  

4 PRODUTOS PERIGOSOS - APROXIMAÇÃO:  .....................................................................................  8  

5 VIOLÊNCIA E SEGURANÇA:  .................................................................................................................  11  

6ANALISE DA NATUREZA DO EVENTO:  ...............................................................................................  11  

7CINEMÁTICA DO TRAUMA:  ....................................................................................................................  12  

8 AVALIAÇÃO DO POLITRAUMATIZADO:  .............................................................................................  17  

9 CONDUTAS INICIAIS NO POLITRAUMATIZADO:  .............................................................................  24  

10 CHOQUE:  ................................................................................................................................................  28  

11TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO E RAQUIMEDULAR:  ......................................................  35  

12TRAUMA DE TÓRAX:  .............................................................................................................................  37  

13TRAUMA ABDOMINAL:  ..........................................................................................................................  43  

14 ATENDIMENTO AO PACIENTE QUEIMADO:  ...................................................................................  46  

15 LESÕES POR CALOR E FRIO:  ...........................................................................................................  51  

16 SITUAÇÕES ESPECIAS:  ......................................................................................................................  58  

17 SUPORTE BÁSICO DE VIDA:  ..............................................................................................................  66  

18 ABORDAGEM E MANEJO DE VIA AÉREA DEFINITIVA:  ...............................................................  72  

19 EVENTOS RESPIRATÓRIOS:  .............................................................................................................  76  

20 EVENTOS CARDIOLÓGICOS:  ............................................................................................................  82  

21 EVENTOS NEUROLÓGICOS  ..............................................................................................................  88  

22 ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS:  ...........................................................................................  95  

23. AFOGAMENTO  ....................................................................................................................................  102  

24 TÉCNICAS DE EXTRICAÇÃO:  ..........................................................................................................  108  

25. GLOSSÁRIO:  .......................................................................................................................................  123  

  4  
   5  
 1 AVALIAÇÃO DA CENA:

Treinar o maior número possível de membros da comunidade. Funciona em Los

Angeles, e é primordial em resposta a desastres. O objetivo do governo da California é
treinar 1:20 habitantes com cursos de 20 horas. Papel do CEPAP junto ao público
externo.

1.1 Prioridades na cena:

1. Avaliação da cena.
2. Triagem (AMV/ Desastre)
3. Avaliação do paciente individual.
CENA – Pontos fundamentais
Primeira prioridade na resposta ao trauma.
• Avaliação de Cena = (a) estabelecimento da segurança + (b) exame da natureza da
situação.
• Segurança: 1º SUA > 2º EQUIPE > 3º PACIENTE.
• Sentidos: OBSERVAR e OUVIR.
• Comunicação: avaliação da cena se estende da chamada/ despacho do socorro à
chegada na cena.
• Comunicação com os familiares e testemunhas.
Reavaliação constante da cena. Condições dinâmicas

1.2 Segurança na cena:

Ø Trânsito de veículos em torno
Ø Secreções Biológicas
Ø Produtos Perigosos
Ø Desabamentos, desmoronamentos e inundação
Ø Objetos energizados
Ø Áreas de violência urbana – crimes
Ø Incêndio
Ø NUNCA ENTRE EM UMA CENA NÃO SEGURA
Ø Exemplos de ameaça em cena: colisão de veículo com incêndio, colisão contra poste de
rede elétrica., local de conflito armado., corrente de água em alta velocidade, risco de
desabamento. vítima desprotegida de queda da plataforma.

  6  
 2 BIOPROTEÇÃO:
• HBV, HCV e HIV.
• Exposição perfurocortante/ cutaneomucosa.
• Risco maior ~ volume de sangue, estádio da doença na fonte, profundidade da ferida,
agulha oca.
• Vacinação (HBV) e EPI (mínimo luvas, máscara e barreira ocular)
• Conhecer protocolo pós-exposição local.
• Exposição cutaneomucosa= pele do profissional aberta ou mucosa.
• Prevalência de infecção nesta ordem: HBV, HCV, HIV.

3 SEGURANÇA NO TRÁFEGO:
• Procure descer da viatura pelo lado sem tráfego.
• Nunca permaneça entre o veículo e a faixa de rolamento (cuidado ao buscar
equipamento).
• Número de profissionais na cena deve ser o mínimo necessário. Desloque-se em fila
indiana.
• Seja visto: roupa reflexiva, fique atento, de frente p/ o Fluxo.
• Sinalize e isole a cena: cones, flares, luzes de cena, mas evite faróis (cega os
motoristas)
• Controle o trânsito, não obstrua; disponha de apoio.
• Melhor o trânsito fluindo em torno da cena, do que interrompido, com risco de colisões na
cauda da fila.
• Destaque oval - fend-off position: último veículo (ou único, quando a ASE/ ATE está
sozinha) aumenta a área protegida entre ele e o veículo(s) acidentados estacionando em
ângulo de 20 a 45°.
• Na literatura o comprimento da área triangular de segurança atrás da última viatura varia
de 90 pés (cerca de 30m) até 75 m em áreas urbanas, e de cerca de 150 a 200m em
auto-estradas.

  7  
 4 PRODUTOS PERIGOSOS - APROXIMAÇÃO:
• Sinais grosseiros de vazamento de material líquido, seco ou vapores/ fumaça.
• Se houver suspeita, posicionar-se acima do foco com “vento pela retaguarda”
• Não entre ambiente confinado sem EPI próprio.
• Não acesse o paciente antes de assegurar a cena. Peça apoio.
• Maior risco: produtos que oferecem risco de lesão por INALAÇÃO (tabelas verdes
do Guia):
a) Queimadura de vias aéreas
b) Inflamação das vias aéreas e pulmões
c) Envenenamento da hemoglobina (monóxido de carbono, CO) e da respiração celular
(cianeto, CN).

Observações:
1. Atenção
2. Operações: perímetros e zonas de segurança
3. Técnico: contém o vazamento/ liberação
4. Especialista: comando e suporte
5. Aproximação da cena
6. Identifique o produto
7. Identifique o Guia de emergência (3 dígitos)
8. Inicie as Ações de Proteção Iniciais (isolar, afastar, evacuar, seguir
recomendações específicas do guia)

• Apoio (telefone para autoridade constante no documento de transporte, PRÓ-QUÍMICA e

COCB)
• Identifique o Guia de emergência (3 dígitos) – borda laranja
• Pelo Número ONU (borda amarela) ou Nome (borda azul).
• Caso não identifique o produto, ache o Guia pelo rótulo de risco (páginas 14 a 17).
• Se isto também não for possível, use o Guia 111.

4.1 PRODUTOS PERIGOSOS – GUIA DE EMERGÊNCIA

1ª seção: riscos de incêndio, explosão e à saúde.
2ª seção: segurança (isolamento, evacuação, EPI, referência à tabela de produtos com
alta reatividade e risco de inalação).

  8  
 3ª seção: ações de atendimento (incêndio, derramamento, primeiros socorros e contato
com a substância).
OBS! Raio de Isolamento em todas as direções varia se o acidente ocorre à noite
(atmosfera mais calma), quando a dispersão do produto é menor (logo a concentração no
ar é maior) ou de dia.

4.2ISOLAMENTO DA CENA
} Perímetro mínimo de 100 m (ao ignorar qual o produto); vide Guia de Emergência
} Indicação:
1. Combustível espalhado
2. Risco de Incêndio
3. Produtos perigosos
4. Linhas Elétricas Energizadas

4.3 PRODUTOS PERIGOSOS

Diversos guias de identificação (padronizada) dos produtos, contendo medidas de
abordagem específicas. Guias da ABIQUIM (tel emergência 0800-11-8270), Emergency
Response guidebook 2008, www.cetesb.sp.gov.br PRO-QUÍMICA avisará o fabricante, a
transportadora, o órgão ambiental, Corpo de Bombeiros e demais órgãos relacionados.
Sistema NFPA, é o sistema recomendado para a identificação de perigos de fogo em
materiais. Prevê informação de advertência básica para o combate ao fogo em plantas
industriais e estocagem. Ver Guia CETESB.

• Produtos perigosos – NÚMERO DE RISCO

Obs 1: A letra X antes dos algarismos significa que o produto reage perigosamente com
água.
Obs 2: A repetição de um número indica, em geral, aumento da intensidade daquele risco
específico.
Obs 3: Quando o risco associado a um produto puder ser adequadamente indicado por
um único número, este será seguido por 0 (zero).
Obs 4: As combinações de números a seguir tem significado especial: 22, 323, 333, 362,
X362, 382, X382, 423, 44, 462, 482, 539, e 90 (ver relação a seguir).

  9  
• Produtos perigosos – CLASSE
Há diversos guias de identificação (padronizada) dos produtos, contendo medidas inicias
de abordagem específicas. Guia da ABIQUIM – PRÓ-QUÍMICA (tel emergência 0800-11-
8270), Emergency Response Guidebook 2008, www.cetesb.sp.gov.br...

Produtos perigosos - NÚMERO ONU (4 dígitos):

• “Internacional Maritime Dangerous Goods Code”, publicada pela IMCO -
Intergovernmental Maritime Consultative Organization, Londres, 1972.
• Portaria 204 do Ministério dos Transportes (20/05/1997) adotou a mesma classificação.
• Há diversos guias de identificação (padronizada) dos produtos, contendo medidas
iniciais de abordagem específicas. Guia da ABIQUIM – PRÓ-QUÍMICA (tel emergência
0800-11-8270), Emergency Response Guidebook 2008, www.cetesb.sp.gov.br...
• Produtos perigosos - RISCO DE INALAÇÃO (TABELA VERDE)
• * Guia discrimina a distância de Isolamento Inicial e distância de Proteção Inicial, de
acordo com o produto (tabela verde).

• Produtos perigosos - ZONAS DE CONTROLE DE CENA

Detalhe oval: direção do vento. Para impedir dispersão do tóxico em direção à equipe de
socorro e pacientes já retirados.

Acidentes mais comuns

• Pesticidas: organofosforados
• Gases: cloro, amônia
• Corrosivos: hidróxido de sódio, ácido sulfúrico
• Combustíveis: gasolina, álcool

Produtos perigosos – CONCEITOS

Não são FISPQ (Fichas de Informações de Segurança de Produtos Químicos ou
Safety Data Sheet for Chemicals), uma vez que não foram elaboradas em conformidade
com a Norma Técnica NBR-14.725 da ABNT - Associação Brasileira de Normas
Técnicas, de julho de 2008.

• Produtos perigosos - CONCEITOS: RISCOS AO FOGO

Limite de inflamabilidade no ar: concentrações de gás no ar, abaixo (limite
inferior) ou acima (limite superior) das quais a propagação da chama não ocorre.
  10  
 Expressos em vol%. Para qualquer gás, 1% em volume é igual a 10.000 ppm (partes por
milhão).
Ponto de fulgor: é a menor temperatura na qual um líquido combustível ou
inflamável desprende vapores em quantidade suficiente para propagar uma chama a
partir de uma fonte de ignição.
Temperatura de ignição: Temperatura mínima na qual o produto irá queimar sem
chama presente. Auto-ignição.
Taxa de queima (em mm/min): na qual a profundidade de uma poça do líquido
diminui enquanto queima.
Taxa de evaporação (éter=1): quanto maior o número, menor é a taxa de
evaporação

5 VIOLÊNCIA E SEGURANÇA:
• Acostumar a dividir a atenção com o movimento de pessoas em torno.
• Abordagem “ 1 mão na cena/ 1 mão livre”.
• Se houver indícios de risco de agressão, deixar a cena imediatamente, continuando o
atendimento na viatura.
• Abordagem mão na cena/ mão livre: um socorrista mantêm atenção na cena enquanto o
outro se ocupa do paciente, até que este precise de ajuda.
• Não esteja lá: aguarde num local seguro, até que o reforço policial torne a cena segura.
• Retirada: se detectar perigo à aproximação, retire-se com a viatura para local seguro e
contate CIGS.
• Difundir: cena se torna insegura durante o atendimento, use discurso diplomático,
enquanto se prepara para retirada.
• Defender: libertar-se do agressor e sair da cena. Chamar reforço policial.

6 ANALISE DA NATUREZA DO EVENTO:

• O que aconteceu?
• Qual foi o mecanismo de lesão (cinemática)?
• Quantas pessoas envolvidas e qual a sua idade?
• Há produtos perigosos?
• É preciso apoio ou recursos especiais para o resgate?

  11  
 7 CINEMÁTICA DO TRAUMA:

É o ramo da física que se ocupa da descrição dos movimentos dos corpos.

Cinemática do trauma – avalia o evento ocorrido e, para assim estimar as lesões e a
gravidade dos danos ocorridos na vítima.
É a ciência que estuda a troca de energia entre o agente lesivo e a vítima.

7.1 Agentes Lesivos

• Mecânica ou cinética
• Térmica
• Química
• Elétrica
• Radiação

7.2 Importância do Estudo da Cinemática do Trauma

• Auxiliar na busca de lesões
• Evitar que lesões graves sejam omitidas
Obs: De 5% a 15% das vítimas de eventos de alta energia possuem lesões graves apesar
de não evidenciarem na 1º avaliação.

7.3 Tipos de Traumatismos:

Trauma Fechado – Neste tipo de trauma, a energia envolvida não é capaz de romper a
elasticidade dos tecidos, não alterando a anatomia da região afetada.
Trauma Aberto – Ao contrário do trauma fechado, neste caso, a energia envolvida é
capaz de romper a elasticidade dos tecidos, sendo assim, promovendo uma alteração
anatômica da região afetada.

7.4 Colisões de veículos:

No momento da colisão, quanto mais alta for à velocidade do veículo, maior será a
transferência de energia aos ocupantes do veículo.

7.5 Padrão das colisões:

• Colisão da máquina (auto x anteparo)
• Colisão do corpo (corpo x carro)

  12  
• Colisão dos órgãos (órgãos x estrutura óssea)

Padrão de colisão de veículos:

Colisão frontal - Devido à parada súbita, existe a transferência de energia que pode ser
capaz de produzir múltiplas lesões.

Colisão lateral – Como o próprio nome diz, trata-se de um impacto na lateral do veículo,
onde normalmente várias regiões do corpo podem ser acometidas: cabeça, pescoço,
tórax, abdome, pelve, membros superiores e inferiores. Importante ressaltar que o
impacto no lado mais próximo, podem ocasionar mais lesões no lado mais distante.

Colisão traseira – Neste tipo de colisão, é importante observar as deformidades antero–

posterior do veículo , bem como se há alguma deformidade no encosto de cabeça. O
impacto traseiro proporciona uma aceleração ao veículo atingido, onde o corpo da vítima
é bruscamente projetado para trás e posteriormente à frente, podendo ocasionar uma
hiperextensão do pescoço resultando em lesões. Vale ressaltar que o ajuste na altura
ideal do encosto de cabeça do banco do veículo, também é um dispositivo de proteção e
deve ser posicionado corretamente, minimizando o famoso “efeito chicote”.

Capotamento – Neste tipo de evento, existe a dificuldade em prever alguma lesão

específica. Diante da probabilidade do corpo da vítima colidir internamente nas
estruturas internas do veículo, bem como na absorção da alta energia envolvida.
Devemos sempre estimar a gravidade da vítima, mesmo não tendo lesões evidentes no
primeiro momento. Vale ressaltar que vítimas ejetadas do veículo, tem cerca de 25 vezes
mais chances de morrer do que os não ejetados.

7.6 Acidente com veículos de duas rodas:

O número de mortalidade e morbidade nos eventos com veículos de duas rodas
tem aumentado de forma significativa no Brasil. Considerando a cinemática do trauma, a
ausência de estrutura ao redor do motociclista é um fator determinante para um pior
prognóstico durante a abordagem da vítima. Geralmente a cinemática do trauma no
evento de acidente com veículo de duas rodas, sugere inicialmente o impacto inicial com
o corpo da vítima, o impacto secundário do corpo da vítima com o veículo, e
posteriormente o impacto do corpo da vítima com o solo.

  13  
 A utilização dos equipamentos de segurança é de extrema importância para os
condutores dos veículos de duas rodas, sobretudo a utilização do capacete previne o
traumatismo craniano, que são causadores de 75% das mortes nos acidente com duas
rodas.

7.7 Lesões nos atropelamentos:

As lesões provenientes dos atropelamentos, tendem a ser mais graves, variando
de acordo com o peso e altura da vítima, altura do veículo (massa do veículo), bem como
a velocidade envolvida. A vítima absorve totalmente a energia sobre o seu corpo,
podendo ocorrer no desenvolvimento da cinemática, as seguintes forma de impacto:
impacto do veículo com o corpo da vítima, impacto do corpo com o veículo e impacto do
corpo com o solo.

7.8 Padrões das lesões no adulto

Lesões primárias que normalmente ocorrem nos adultos ao serem atropelados, são
as fraturas bilaterais baixas nas pernas, e ao serem projetadas ao capô ocorrem
geralmente lesões em tórax, abdome e pelve, podendo também sofrer trauma craniano.
As lesões secundárias ocorrem também, quando o corpo após atingir o carro é projetado
ao solo ocasionando inúmeras lesões.

7.9 Padrões das lesões na criança:

Nas crianças, os eventos de atropelamentos resultam geralmente em vítimas
graves, considerando que diante do trauma, elas são acometidas nas regiões mais
superiores do corpo. As crianças tem o impacto inicial na região do tronco (abdome e
pelve), a cabeça atinge o capô e posteriormente, ao impacto secundário, caem sobre
suas cabeças.

7.10.Desaceleração Vertical
Corresponde a lesões provenientes a absorção da energia cinética acumulada pela
ação da gravidade exercida ao corpo em decorrência de queda. Variam por diversos
fatores que interferem na absorção e dissipação de energia, tais como:
• Área do corpo que sofre o impacto
• Superfície atingida
• Altura da queda *

  14  
*São considerados como mecanismos graves, quedas a partir de 3 metros, contudo,
alturas inferiores podem proporcionar importantes agravos a saúde, principalmente em
crianças e idosos.
Tais mecanismos podem resultar em múltiplas lesões, podendo ser: fraturas de pés
ou das pernas, lesões de quadril e pelve, compressão axial da coluna lombar e cervical,
força de desaceleração dos órgãos e fratura nos punhos.

7.11 PAF (Perfuração por arma de fogo)

Quando o projétil atinge o corpo humano, sua energia cinética se transforma na
força que afasta os tecidos de sua trajetória. O dano da lesão produzida por uma arma de
fogo é dependente da troca de energia entre o projétil e os tecidos da vítima. Quanto
maior a troca de energia cinética maior será a lesão.
Após penetrar o corpo a trajetória do projétil pode não ser mais uma linha reta. O
ferimento produzido pela arma de fogo é proporcional a densidade do tecido. Ao colidir o
projétil com o osso, além de mudar a trajetória, o osso atingido se fragmenta e tornam-se
“projeteis” secundários que aumentam a amplitude das lesões.

Cavidade Temporária - Ocorre no ato da penetração e deslocamento do projétil. Pode ser

30 a 40 vezes o diâmetro do projétil e cria pressões imensas nos tecidos, ocasionando
lesões pela dissipação da energia cinética do projétil, para os tecidos e órgãos
subjacentes.
Ferimentos por arma de fogo apresentam orifício de entrada, causando abrasão da pele e
borda do tecido para dentro, tendo como característica uma tatuagem da pólvora
decorrente da área queimada pelo projétil. Nem sempre o socorrista observará o orifício
de saída.

Cavidade Permanente - É a lesão nos tecidos ocasionada pela penetração do projétil, no

qual ocorre ao longo do trajeto percorrido. Vale lembrar que não é possível estimar o
trajeto do projétil, assim como determinar as lesões, considerando que diversos fatores
balísticos determinarão a extensão do dano.

Ferimento por arma branca - São produzidos por objetos com poder de penetração
(perfuro-cortantes), como exemplo: lanças, arpões, estacas, facas, etc... No ferimento por
arma branca, geralmente tem como característica a baixa energia cinética. Os aspectos
que podem determinar a gravidade da lesão são:

  15  
• Região anatômica atingida,
• Comprimento da lâmina
• Ângulo de penetração

Explosões - Artefatos explosivos são dispositivos, com alto poder de letalidade, que
produzem lesões dependo do seu potencial de explosão e da distância da vítima. A
energia contida no explosivo é convertida em luz, calor e pressão.
1. Luz - é o primeiro agente lesivo ao atingir a vítima.
2. Calor – Proveniente da combustão do explosivo.
3. Onda de Choque - Onda que se irradia através da combustão do artefato, e que
produzem lesões por três mecanismos principais:
• Gradiente de pressão (geralmente ocorrem lesões em tímpano e pulmões);
• Artefatos e objetos lançados sobre a vítima;
• Projeção da vítima ao solo e objetos e escombros sobre a vítima, causando lesões
diversas.

Suspeitar de traumatismo grave

• Morte de um dos ocupantes do veículo.
• Ejeção de um dos ocupantes do veículo.
• Queda de alturas a partir de 3 metros ou 2 vezes o tamanho da vítima.
• Colisão com velocidade acima de 32 Km/h.
• Danos extensos ao veículo.
• Alteração do nível de consciência.
• Dificuldade para falar.
• Dificuldade para respirar.
• Palidez, Sudorese, Pele fria.
• Dor intensa no pescoço

  16  
8 AVALIAÇÃO DO POLITRAUMATIZADO:
(exame primário e secundário)

O paciente politraumatizado depende muito da avaliação inicial para direcionar o

seu atendimento nas situações de emergência. O socorrista precisa desenvolver suas
competências, pois no ambiente pré hospitalar os seus conhecimentos anatomo-
fisiológicos são importantes no reconhecimento de lesões aparentes e principalmente nas
alterações clínicas que podem se apresentar pela evolução da doença traumática como: o
estado de choque de diversas etiologias; o agravamento neurológico evolutivo e as
descompensações respiratórias influenciando toda uma bioquímica sanguínea.
O que mais chama a atenção em um paciente politraumatizado são suas lesões
externas (sangramento, exposição de feridas traumáticas e deformidades), porém a alto
indicie de mortalidade não estão relacionadas as lesões aparentes e sim e lesões ocultas.
As lesões ocultas podem ser: A evolução de um edema cerebral e/ou um
sangramento intracerebral em uma vítima de traumatismo crânio encefálico; alterações no
sistema nervoso autônomo pelo trauma raquimedular; comprometimento respiratório por
lesões em via área inferior e a presença de um hemopneumotórax em trauma de tórax;
lesões de vísceras ocas ou maciças no traumatismo abdominal e comprometimento
metabólico por lesões de esmagamento desencadeando rabidomiólise ou síndrome
compartimental.
Não perder tempo é primordial para o atendimento do politraumatizado..

8.1 Entendendo a prioridade no trauma: Conceito da Hora de Ouro:

Prioriza-se a primeira hora do acontecimento como “Momento de Ouro”,
sendo reconhecidas nesta hora, as maiores chances de sobrevida da vítima de
trauma, segundo Cowley (2004)1 os pacientes que receberam tratamento definitivo e
precoce dos traumas tiveram um indicie de sobrevivência muito maior do que aqueles
onde houve atraso no atendimento.
Quando a vitima passa da primeira hora depois do acidente, ela entra em uma
curva descendente de possibilidades terapêuticas o que aumenta consideravelmente
sua morbi-mortalidade.

                                                                                                                       
1
Adams Cowley, médico fundador do Maryland Institute of Emergency Medical Services, onde descreveu o conceito
de “hora de ouro”.

  17  
 Também é preconizado que o atendimento às vítimas de trauma ocorra nos
chamados “10 minutos de platina” do APH, ou seja, não ultrapassar 10 minutos na
cena do acidente para prestar o atendimento à vítima.

Inicio do exame:
Como a tomada de decisão tem que ser rápida, inicia-se o exame pela
impressão geral que deve durar de 10 a 30 segundos.
Isso resulta em uma abordagem simultânea do estado neurológico, circulatório
e respiratório, incluindo a avaliação de grandes feridas hemorrágicas e deformidades
importantes.
Esse momento é de extrema importância e de difícil roteiro, pois quem examina
busca alguma evidência para direcionar o exame e consequentemente o raciocínio
clínico.
A impressão geral vai a busca de uma priorização no exame onde podemos ver
se a vítima está responsiva ou não, com sinais evidentes de choque como: palidez
cutânea, sudorese profusa, cianose de face e extremidades e se o paciente respira e
ventila adequadamente.
Após a impressão geral, o socorrista deve fazer uma abordagem organizada e
sistematizada, procurando coerência com o que examina somado a um raciocínio
lógico usando as informações da cena e cinemática do trauma.
Próximo passo: Início do exame primário e secundário. Lembrando o princípio
de: “para cada conduta uma intervenção”.

8.2 Exame Primário

O exame primário ou exame inicial tem como objetivo determinar a gravidade
apresentada pelo paciente. Consiste em uma sequência rápida de até dois minutos
chamada de A.B.C.D.E. da vida, que consiste:
A: do inglês airways, indicando a avaliação das vias aéreas e estabilização manual
da coluna cervical(Imagem 1).

  18  
 Imagem 1. Estabilização manual da coluna cervical; Abertura de vias aéreas,
aspiração, medição e colocação da cânula orofaríngea (cânula de Guedel).

B: do inglês breathing, indicando a avaliação da respiração (ver, ouvir e sentir;

Imagem 2).

Imagem 2. Avaliação da respiração (ver, ouvir e sentir)

No B temos ainda que realizar exame do pescoço (jugulares e traqueia) e ainda

buscar enfisema subcutâneo e também examinar o tórax (incluindo ausculta e percussão
quando necessário)
Intervenções no B: O² em alto fluxo, ventilação assistida, tratamento de feridas
aspirativas.
C: do inglês circulation, indicando a avaliação da circulação do paciente(Imagem 3
e 4), através dos sinais de choque e compressão de sangramentos abundantes(Imagem
5).

  19  
 Imagem 3. Avaliação da Circulação

Imagem 4. Pulso, Pele e Perfusão

Imagem 5. Compressão direta em sangramentos

Faz ainda parte do C, busca de sítios de hemorragia . Deve-se realizar exame de

abdômen, pelve e fêmur. Pode- se ainda considerar fratura de múltiplos ossos.
• Ao término do ABC, se houver reconhecimento de vítima crítica e instável o restante do
exame primário pode ser realizado no interior da ambulância.

  20  
 D: do inglês disability, indicando a avaliação neurológica / nível de consciência do
paciente.
O PHTLS 7ª (Edição 2012), recomenda a avaliação neurológica através da
avaliação pupilar e da Escala de Coma de Glasgow ( Imagem 7).
Na avaliação pupilar observamos as alterações neurológicas que podem
representar lesões cerebrais por hipoxemia e lesões de tronco encefálico.
No exame pupilar o socorrista deve avaliar tamanho das pupilas: midríase (pupilas
dilatadas); miose (pupilas contraídas); anisocoria (pupilas em tamanhos diferentes) e
isocoria (pupilas em tamanhos iguais) e fotorreação (Na presença da luz as pupilas
contraem e na ausência aumentam de tamanho). (Imagem 6)

Imagem 6. Avaliação pupila

Imagem 7. Escala de Coma de Glasgow

  21  
 E: do inglês exposition, indicando a avaliação do paciente em sua face anterior e
posterior, através da exposição da vítima.

Ao final do exame primário, o socorrista deve avaliar a situação de “Load and Go”,
que significa estabilizar e encaminhar para o hospital o mais rápido possível sem perder
tempo na cena.

Situações de “Load and Go”:

a) Obstrução de vias aéreas;
b) Apnéia, FR lenta ou Rápida, cianose, pneumotórax suspeito (aberto ou fechado), tórax
instável;
c) Hemorragia externa significativa ou suspeita de hemorragia interna (choque);
d) Alteração de consciência, motricidade ou sensibilidade;
e) Hipotermia;
f) Ferimento penetrante em crânio, pescoço, tronco ou proximal aos cotovelos e joelhos;
g) Fratura de ossos longos;
h) Amputação;
i) Queimadura (> 20% área corporal);
j) Condição médica prévia séria (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, insuficiência
cardíaca, doença coronariana, > 55 anos ou < 8 anos e gravidez)

8.3 Exame Secundário:

Executamos o exame secundário quando a vítima encontra-se estável na cena.

Em instabilidade da vítima realizamos o A.B.C. do exame primário e todo o restante
realizamos na ambulância a caminho do hospital.
O exame secundário é céfalo-caudal e avaliamos através da inspeção, palpação e
ausculta torácica (respiratória).

  22  
 De forma dinâmica e simultânea observamos as seguintes lesões na inspeção e
palpação:

Ao chegar no tórax, após a inspeção e palpação a ausculta é necessária, para

identificar alterações na ventilação. Portanto, ausculta-se base pulmonar (bilateral) e
depois ápice pulmonar (bilateral), avaliando a presença de murmúrios respiratórios.

História A.M.P.L.A.S.
Após o exame secundário, coletar algumas informações da vitima de trauma, é
necessário para uma avaliação de risco da morbi-mortalidade e a condições clínicas.
• Alergias (medicamentosa e alimentar)
• Medicações (em uso regular ou no momento)
• Passado médico (história pregressa)
• Líquidos e alimentos (última refeição)
• Ambiente e eventos (cinemática)
• Sintomas (queixas referidas pela vítima)

Condutas:
Após a realização do exame primário e secundário, o socorrista deve atentar para
as seguintes condutas:
a) Oxigenação;
b) Monitorização dos sinais vitais
c) Oxímetria de pulso
d) Realização de Hemoglucotest (se necessário)

  23  
e) Acesso venoso com solução salina
f) Aquecimento da vítima
g) Imobilização adequada
As ações não são necessariamente sequenciais, se a equipe estiver bem treinada
as condutas podem ser simultâneas, a orientação protocolar orienta ao comandante da
guarnição, caso haja insegurança ocasionada pela imprevisibilidade das situações
proporcionadas pelo trauma.

9 CONDUTAS INICIAIS NO POLITRAUMATIZADO:

O doente não escolheu estar envolvido em uma situação traumática, você escolheu!
Nebraska: “Tratar à medida que vai andando” ou seja tratar a caminho do hospital.
• Pegar e correr
o Ausência de atendimento – até 1950
• Manejo e atendimento em campo
o Com base em currículo padrão nacional
o De 1969 até 1975
• Ficar e fazer
o De 1975 até 1980
o Não há distinção entre a vítima de trauma e cardiopatas
• Ausência no retardo do atendimento em centros de trauma
o De 1980 até hoje

Por que não perder tempo na cena?

Uso de cristalóides
Controle da hemorragia interna
Hipotensão permissiva
Transfusão de hemácias: plasma (1:1)

OBS: Hipotensão permissiva é outra forma de prevenir sangramentos adicionais

que preconiza a condução inicial da vítima de traumatismo penetrante do tronco com
certo nível de hipotensão e baseia-se no princípio de que a reposição volêmica maciça
com fluidos produz altas pressões hidrostáticas nos vasos sanguíneos e,

  24  
 conseqüentemente, tendência a maior sangramento. A reposição de fluidos visa garantir
mínima pressão arterial, suficiente para perfundir o cérebro e as artérias coronárias,
adiando qualquer reposição adicional de fluidos até que o controle cirúrgico das lesões
seja estabelecido. Esta forma de tratamento reduz a mortalidade em pacientes com
lesões penetrantes do tronco. Entretanto, cautela deve existir na seleção dos pacientes,
uma vez que a presença de trauma craniano associado é uma contra-indicação para
aplicação da estratégia.

9.1 Protocolos:
• Protocolos são abordagens robóticas
• Não propiciam a compreensão do atendimento médico,
• Não propiciam o raciocínio crítico para a obtenção de melhor sobrevida a vítima de
trauma.

9.2 Compromissos
• Avaliação rápida e precisa.
• Identificação de choque e de hipóxia.
• Início das intervenções corretas no momento adequado.
• Transporte oportuno da vítima para o local adequado.

9.2 OBJETIVOS DO APHE:

1. Tempo resposta rápido ao paciente.
2. Prover cuidados eficientes, porém imediatos, para restabelecer a ventilação
adequada, prover a oxigenação suficiente e preservar perfusão adequada para manter a
produção necessária de energia para a preservação dos órgãos.
3. Rapidamente e com segurança, transportar o paciente para o hospital mais
adequado.

Princípios x Preferências
O que enfatizar?
- Utilização de raciocínio crítico
• Treinamento.
• Conhecimento de anatomia.
• Conhecimento de fisiologia.
• Conhecimento de técnicas.

  25  
• Limitações de tempo.
• Perda de sangue
• Entre outros.

Princípio
O que é necessário para o paciente melhorar ou sobreviver

Preferência
Como o princípio é atingido no tempo necessário e pelo socorrista disponível
A preferência utilizada para atingir o principio depende de quatro fatores:
• Situação existente
• Condição do paciente
• Base de conhecimento do socorrista
• Equipamento disponível

EXEMPLO Tratamento da via aérea

Princípio: o ar contendo oxigênio deverá passar através da via aérea para os pulmões a
fim de fornecer a oxigenação para as células vermelhas quando elas passam pelos
pulmões no caminho para as células teciduais.
Preferência: Forma pela qual o tratamento será conduzido em cada doente em particular.

Situação existente
• Riscos no local
• Número de doentes envolvidos
• Localização do doente
• Posição do veículo
• Contaminação ou preocupação com materiais perigosos
• Incêndio
• Condições climáticas
• Distância do hospital de referência
• Transporte disponível
• Outros

  26  
 Condição do doente

• Quão grave é o doente?

o Condição médica prévia
o Idade do doente
• Fatores que afetam a produção de energia
o PA, FC, FR, Temperatura etc.
o Etiologia do trauma
o Medicamentos e drogas em uso

Base do conhecimento do socorrista

• Treinamento inicial
• Cursos recentes
• Experiências em campo
• Capacidade de realizar os procedimentos
• Etc...

Fatores que irão influenciar na escolha/preferência e que estão relacionadas a

capacitação do socorrista

Equipamento disponível
• Todo material deve ser previamente selecionado.
• Toda equipe deve conhecer o local de guarda do material.
• Todo material deve estar pronto para uso.

  27  
10 CHOQUE:

10.1 Introdução:
Uma avaliação coerente e imediata, com manobras de intervenção e foco no
tratamento definitivo do choque resultante do trauma, são fatores essenciais para a
determinação do prognóstico do doente. Um socorrista enfrenta desafios importantes em
todas essas ações essenciais para o tratamento do choque. O desafio terapêutico
imposto pela vítima de choque, no ambiente pré hospitalar, é composto pela necessidade
de uma avaliação qualificada e rápido início das medidas de reanimação em um
ambiente relativamente primitivo e, ocasionalmente perigoso.

10.2 Definição:
O choque é considerado um estado de hipoperfusão celular generalizada no qual a
liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender às necessidades
metabólicas.

10.3 Princípios de Fisiologia:

O metabolismo aeróbico descreve o uso de oxigênio pelas células. Esta forma de

metabolismo é o principal processo de combustão pelo corpo. O metabolismo
anaeróbico ocorre quando sem o uso do oxigênio. É o sistema energético de reserva do
organismo, usando a gordura armazenada no corpo como fonte. O principal metabólico do
metabolismo anaeróbico é a excessiva quantidade de ácido. Além disso, a produção de
energia é reduzida em 15 vezes. Se o metabolismo anaeróbico não for revertido
rapidamente, as células não conseguem continuar funcionando e morrem. Dependendo
do órgão envolvido, a progressão da morte celular à morte do organismo pode ser rápida
ou lenta.
A eficácia das ações do socorrista deve atingir dois pontos: reversão e prevenção
da hipóxia e da hipoperfusão.
Hipóxia: ausência de quantidade suficiente de oxigênio para atender os
requerimentos celulares.
Hipoperfusão: ausência de quantidade adequada de sangue passando pelas
células dos tecidos.

  28  
 As medidas de reanimação são inquestionavelmente necessárias à sobrevida do
doente. Tais ações iniciais são um componente crítico da “hora de ouro” do atendimento a
traumas.
A sensibilidade das células à ausência de oxigênio e a utilidade do metabolismo
anaeróbico é variável entre os sistemas orgânicos. Esta sensibilidade é denominada
isquemia – ausência de oxigênio.

Tolerância Orgânica à Isquemia:

Órgão Tempo de Isquemia
Coração, pulmão, cérebro 4 – 6 minutos
Rins, fígado, trato gastrointestinal 45 – 90 minutos
Músculo, ossos, pele 4 – 6 horas

10.4 Objetivos no choque

ü Reconhecer sua presença.
ü Identificar sua provável causa.
ü Classificar o choque com base em sua etiologia.
ü Parar o Sangramento.
ü Estabilizar os sinais vitais da vítima.
ü Identificar os doentes que necessitam de transporte rápido e tratamento precoce
definitivo. (Load and Go).
ü Diminuir o tempo na cena.

10.5 Classificação do Choque:

1. Hipovolêmico (hemorrágico): essencialmente hemorrágico no doente traumatizado,

relacionado com perda de volume sanguíneo circulante. “É a causa mais comum de
choque no doente traumatizado”.
Ex: perda de fluidos e eletrólitos, desidratação, perda de sangue e fluidos.
O choque hemorrágico pode ser dividido em quatro classes, dependendo da gravidade da
hemorragia, conforme abaixo:
Ø Hemorragia classe I: estágio de poucas manifestações clínicas. Os mecanismos de
compensação estão agindo e auxiliam a manutenção da pressão arterial estabilizada.

  29  
Ø Hemorragia Classe II: a maioria dos adultos consegue compensar esta perda de sangue,
ativando o sistema nervoso simpático (adrenalina na corrente sanguínea) que manterá a
pressão arterial estável = choque compensado!
Ø Hemorragia classe III: a maioria dos doentes não consegue compensar esta perde de
volume, e ocorre hipotensão. Muitos desses doentes necessitam de transfusão de sangue
e intervenção cirúrgica.
Ø Hemorragia Classe IV: estágio de choque grave. Esses doentes têm poucos minutos de
vida. A sobrevida depende de controle imediato da hemorragia (cirurgia se a hemorragia
for interna) e reanimação agressiva, incluído transfusão de sangue e plasma, com mínimo
de solução cristalóide.

Avaliação do Choque Hemorrágico de Acordo com sua Classe:

Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda de Até 750 750-1.500 1.500 - 2000 > 2.000
Sangue (ml)
% do volume Até 15% 15% -30% 30%-40% >40%
Pulso <100 100-120 120-140 >140
Pressão Normal Normal Diminuída Muito
Arterial diminuída
Pressão de Normal ou Diminuída Diminuída Diminuída
pulso aumentada
Frequência 14-20 20-30 30-40 >35
Ventilatória
Estado Ansiedade Ansiedade Ansiedade, Confusão,
Mental bem discreta leve confusão letargia
Débito >30 ml 20-30 5-15 imperceptível
urinário
(ml/h)
Reposição de Cristalóide Cristalóide Cristalóide + Cristalóide +
fluidos sangue sangue
Modificado de American College of Surgeons Committee: Advanced Trauma Life Support
for doctors, student course manual, 7th

  30  
 Perda Sanguínea Associada às Fraturas:
Tipo de Fratura Perda Aproximada (ml)
Costela 125
Rádio e ulna 250-500
Úmero 500-700
Tíbia e fíbula 500-1000
Fêmur 1000-2000
Pelve 1000- intensa

2. Distributivo: está relacionado com as alterações do tônus vascular decorrentes de várias

causas diferentes. O choque distributivo pode ocorrer em virtude da perda do controle do
sistema nervoso autônomo sobre a musculatura lisa que controla o tamanho dos vasos
sanguíneos ou da liberação de substâncias químicas que causam vasodilatação
periférica. Essa perda pode ser causada por trauma de medula espinhal, simples
desmaio, infecções graves ou reações alérgicas.
Ex: choque neurogênico (hipotensão), choque séptico, choque anafilático.

3. Cardiogênico: relacionado com a interferência na função de bombeamento do coração. É

toda alteração que leva à falha no mecanismo de bombear sangue.
Ex: Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, arritmias.

Sinais Associados aos Tipos de Choque:

Sinais Vitais Hipovolêmico Neurogênico Séptico Cardiogênico
Temperatura Fria, pegajosa Quente, seca Fria Fria pegajosa
da pele pegajosa
Coloração Pálida, Rosada Pálida Pálida,
da pele cianótica cianótica
Pressão Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída
arterial
Nível de Alterado Lúcido Alterado Alterado
consciência
Enchimento Retardado Normal Retardado Retardado
capilar

  31  
 10.6 Tratamento - O que pode ser feito?
As seguintes etapas compõem o tratamento do choque:
1- Garantia de oxigenação (via aérea e ventilação adequada). FiO2 > 0,85.
2- Identificação de hemorragias (controle de hemorragias externas)
3- Transporte rápido ao centro de tratamento definitivo.
4- Administrar fluidos durante o transporte, conforme adequado.
5- Manutenção da temperatura corpórea. (aquecer o doente)

As etapas de controle da hemorragia externa no ambiente pré hospitalar são:

Ø Pressão manual direta
Ø Curativos compressivos (bandagens, gaze, atadura)
Ø Torniquetes (membros)
OBS: O controle da hemorragia externa deve ocorrer por etapas.
OBS: Em locais onde torniquetes não podem ser colocados (tronco ou pescoço), agentes
hemostáticos podem ser utilizados.

Torniquetes - orientação:
Caso uma hemorragia externa não possa ser controlada por pressão, a aplicação do
torniquete é a etapa lógica seguinte.
Largura da bandagem: deve ter cerca de 10 cm.
Local da aplicação: proximal ao ferimento – cerca de 10 cm. Caso o torniquete não
interrompa, completamente, a hemorragia, então, outro dever ser colocado proximal ao
primeiro.
Força: deve ser apertado o suficiente para bloquear o fluxo arterial.
Tempo: podem ser usados com segurança por até 120 a 150 minutos até a sala de
cirurgia, sem lesões nervosas ou musculares. Identificar no torniquete a hora de
colocação.

Administração de Fluidos – reanimação volêmica:

1- Doentes vítimas de choque hemorrágico devem ser submetidos a medidas que controlem
a hemorragia externa, receber quantidades mínimas de solução eletrolítica por via
intravenosa e ser rapidamente transportado ao hospital.
2- A administração de um volume limitado de solução eletrolítica antes da reposição de
sangue é a abordagem correta durante o transporte ao hospital.

  32  
3- O resultado da superinfusão de cristalóide é a maior quantidade de fluido intersticial
(edema), resultando em menor transferência de oxigênio às hemácias resultantes e às
células teciduais.
4- O objetivo NÃO é elevar a pressão arterial a níveis normais, mas fornecer a quantidade
de fluido necessária à manutenção da perfusão e continuar o suprimento de hemácias
oxigenadas ao coração, cérebro e pulmões.
5- A melhor solução de cristalóide para o choque hemorrágico é o Ringer lactato.

10.7 Hemorragias descontroladas – atentar para hemorragias nos seguintes locais:

tórax, abdômen, pelve e fêmur, devido ao grande potencial de sangramento. A
administração de cristalóides IV para manter uma pressão arterial sistólica em um
intervalo 80 a 90 mmhg, é conhecida como hipotensão permissiva. Este novo conceito é
a tentativa em manter a pressão arterial da vítima abaixo dos níveis de normalidade até a
chegada ao hospital de origem. Uma grande quantidade de volume pode causar
hemorragia intratorácica, intra-abdominal e retroperitoneal. Após a chegada ao hospital, a
administração de fluido é continuada, com plasma e sangue.

10.8 Hemorragias controladas – doentes com hemorragia externa importante que foi
controlada podem ser mantidos com uma estratégia de reanimação volêmica mais
agressiva, desde que o socorrista não tenha razões para suspeitar de lesões intratorácica,
intra-abdominais ou retroperitoniais associadas. Os adultos em Choque Classe II, III ou IV
devem receber uma bolo inicial de 1 a 2 litros de solução cristalóide. As crianças podem
receber um bolo inicial de 20 ml/kg de solução cristalóide.

OBS: A caminho do hospital devemos monitora: sinais vitais, incluindo pulso, frequência
ventilatória e pressão arterial.
Pode haver 03 respostas a essa reposição volêmica inicial:
1- Resposta rápida: sinais vitais voltam ao normal e assim permanecem. Paciente perdeu
cerca de 20% de volemia e hemorragia cessou.
2- Resposta transitória: inicialmente os sinais vitais melhoram, contudo, na evolução, esses
doentes pioram e voltam a entrar em choque. Perderam 20 a 40% de volemia.
3- Resposta mínima ou ausente: não apresentam quase nenhuma alteração dos sinais
vitais, após administração de 1 a 2 litros de volume.

  33  
OBS: Os grupos de resposta transitória e ausente têm uma hemorragia contínua,
provavelmente interna. A melhor conduta nesses doentes é manter um estado de
hipotensão permissiva, e os líquidos IV devem ser administrados até que se obtenha uma
pressão arterial sistólica na faixa de 80 a 90 mmhg.

10.9 Lesões no Sistema Nervoso Central – a hipotensão foi associada a um aumento

de mortalidade no quadro de lesão cerebral traumática (LCT). Diretrizes do trauma
recomendam manter uma pressão arterial sistólica acima de 90 mmhg em doentes com
suspeita de LCT. Para atingir esse objetivo, pode ser necessária uma reanimação
volêmica agressiva, aumentando os riscos de hemorragia recorrente de lesões internas
associadas.

  34  
11 TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO E RAQUIMEDULAR:
A Cabeça é a região do corpo mais lesada em pacientes politraumatizados destes
80% apresentarão TCE LEVES, a principal causa é a colisão automobilística seguida de
queda principalmente nos idosos.Cerca de 2 a 5% destas vítimas apresentará TRM
associado.

A injúria cerebral traumática contribui em 50% das mortes em vítimas de

politrauma. A mortalidade em TCE moderado chega a 10% e no TCE grave em
30%.Alguma seqüela com déficit neurológico permanente ocorre em 50 a 99% destas
vítimas.

As lesões no tecido cerebral ocorrem por aplicação direta de forças externas sobre
o cérebro e por lesões de contra golpe pelo movimento deste dentro da caixa craniana.

A lesão primária ocorre no momento do trauma e não pode ser evitada, já a lesão
secundária será decorrente da má oxigenação ou da diminuição da perfusão do tecido
cerebral e pode ser evitada com a proteção das vias aéreas e com o fornecimento de
oxigênio.

Sinais que devem servir de alerta quanto a gravidade do TCE são: alteração do
nível de consciência,concussão cerebral,sangramento pelo ouvido ou nariz,convulsões e
trismo.

Após avaliação rápida da cena e abordagem inicial a prioridade é o ABC com

estabilização manual da coluna cervical durante abordagem das vias aéreas no A. deve
ser realizada avaliação da motricidade e sensibilidade das extremidades durante o exame
dos membros.

A lesão da coluna vertebral pode estar associada à lesão medular e esta pode ser
completa ou incompleta.

Nas lesões medulares completas ocorre ausência de função motora e sensitiva

abaixo do local da lesão, com pouca chance de recuperação. Nas lesões medulares
incompletas a função motora ou sensitiva pode estar presente com chances de
recuperação.

O suporte de vida ABC com abertura das vias aéreas através da elevação
modificada de mandíbula e estabilização da coluna cervical, previne a lesão secundária
da medula. O alinhamento da coluna cervical com colocação de colar cervical apenas
  35  
limita os movimentos de extensão e flexão da coluna cervical e não previne os
movimentos de extensão e rotação. Um colar rígido faz com que a carga inevitável entre
cabeça e tronco seja transferida da coluna cervical para o colar, eliminando ou
minimizando a compressão cervical que de outra forma ocorreria.

É importante testar a sensibilidade e motricidade antes e após qualquer manobra

de extricação e anotar no formulário específico, para proteção do socorrista, contra
processos.

  36  
12 TRAUMA DE TÓRAX:
O trauma de tórax pode ser fechado ou penetrante, aproximadamente 15% á 20% de
todas as lesões de tórax requerem cirurgia para tratamento definitivo as restantes são
tratadas apenas com intervenções simples (ex.: dreno de tórax).

Anatomia:

˜ Costelas  

Ø 12  pares  

• 10  pares  fixam-­‐se  no  

esterno  e  na  coluna  

• 2  pares  (costelas  flutuantes)  

fixam-­‐se  apenas  na  coluna  

Ø Pulmão  

Ø Mediastino  

• Traquéia  e  
esôfago  

• Brônquios  
principais  
Trauma penetrante:
Coração  e  
•
Um objeto transfixa a grandes  
parede torácica penetra na cavidade e lesa os órgãos
vasos  
internos do tórax. A ferida favorece a entrada rápida de ar no espaço pleural, os tecidos e
 
os vasos lesados sangram para o espaço pleural, os alvéolos que ficam cheios de sangue
não participam das trocas gasosas.

  37  
Trauma Fechado:

No trauma fechado, o mecanismo é menos direto. A força é aplicada na parede

torácica e transmitida para os órgãos internos, a onda de choque pode lacerar o tecido
pulmonar e os vasos sanguíneos. Assim pode levar a sangramento para dentro dos
alvéolos. O impacto causado na oxigenação e na ventilação é o mesmo

Fratura de costelas:

É a lesão torácica mais comum. É mais freqüente nas costelas 4 e 8, lateralmente

pode estarem associadas as lesões de fígado e de baço. As queixas mais comuns nas
fraturas simples de costelas são a dor e a falta de ar.

Tórax instável:

Duas ou mais costelas adjacentes fraturadas em mais de um local (movimento

paradoxal), existe uma força (energia cinética) suficiente para causar contusão pulmonar.

Inspiraç Expiraçã
ão o

Contusão Pulmonar:

Lesão do tecido pulmonar ocasionada por impacto com significativa transmissão de

energia cinética, ocorrida no trauma fechado. A troca gasosa fica prejudicada,
complicação potencialmente letal do trauma de tórax.

Pneumotórax:

Ocorre em até 20% dos traumas graves de tórax. Podemos classificar como
simples (fechado), aberto ou hipertensivo (evolução do simples / ou do aberto) (Imagem
8). É importante evitar a transformação de simples em hipertensivo. Pode ser necessária

  38  
 a descompressão por punção. O pneumotórax hipertensivo é uma lesão com risco de
vida.

*Imagem 8 : Pneumotórax aberto com “curativo de três pontas”.

Características:

˜ Simples

o Fechado ou penetrante

o Murmúrio vesicular diminuído ou ausente

o Desconforto respiratório moderado

o Taquipnéia

o Dor

˜ Hipertensivo

o Fechado ou penetrante

o Murmúrio vesicular diminuído ou ausente

o Desconforto respiratório intenso

o Comprometimento hemodinâmico

o Turgência jugular

o Desvio de traquéia (mais tardio)

  39  
 Hemotórax:

Pode ocorrer no trauma fechado ou penetrante. Apresenta acúmulo de sangue

para a cavidade pleural. A transferência de energia que atinge a região torácica promove
lesão das estruturas acondicionadas na cavidade torácica resultando em sangramento
interno. Diferencia-se do pneumotórax pelos sinais e sintomas.

Sinais e sintomas:

o Sinais de choque

o Jugulares colabadas

o Asculta diminuída ou abolida

o Maciçez á percussão

o Dor a palpação

o Instabilidade óssea

Tamponamento Pericárdico:

Mais comum nos ferimentos penetrantes, contudo também pode ocorrer nos
traumatismos contusos e ainda em casos crônicos como pericardites. Se caracteriza por
apresentar uma quantidade de sangue no saco pericárdico. Esse sangue que se acumula
no saco pericárdico impede que o coração realize seu enchimento normal (pré - carga).

  40  
 Resultando assim em uma má perfusão por diminuição do volume sanguíneo ejetado para
a circulação.( Imagem 9)

Imagem 9: Acumulo de sangue no saco pericárdico.

É um quadro grave que requer rápida intervenção. No ambiente pré- hospitalar os

recursos por vezes é insuficiente, a presença de um profissional médico habilitado para
realizar “pericardiocentese” aumentará em muito as condições de melhora desse quadro.

Sinais clássicos:

o Turgência de jugular

o Hipotensão;

o Bulhas cardíacas abafadas

Intervenções e ações no atendimento ao trauma de tórax:

o Avaliação do nível de consciência;

o Abertura de vias aéreas com estabilização da coluna;

o Avaliação da qualidade da respiração;

o Oferecer oxigênio sob máscara em alto fluxo;

o Avaliar necessidade de ventilação assistida por meio de bolsa válvula máscara;

o Exame do pescoço buscando desvio de traquéia e alterações em jugulares;

o Inspeção do tórax, buscando alterações, simetria, deformidades e dor;

o Ausculta pulmonar e cardíaca;

o Curativo de “três pontas” ou oclusivo em feridas aspirativas;

  41  
Resumo:

A cavidade torácica contém os órgãos vitais que oxigenam e distribuem sangue

para todo o corpo. Apenas algumas poucas intervenções fundamentais podem ser feitas
no local.

O reconhecimento e o tratamento precoce das lesões torácicas melhoram o

prognóstico dos pacientes que sofreram traumas no tórax.

  42  
13 TRAUMA ABDOMINAL:

13.1 INTRODUÇÃO:

O abdômen representa no corpo humano uma das regiões mais críticas no que diz
respeito a vítimas de trauma, principalmente quando associados ao choque hipovolêmico.
Conforme as evidências, em vítimas que apresentam sinais de choque, mesmo não tendo
lesões aparentes, deveremos suspeitar de lesões em algum órgão dessa estrutura,
devido haver a presença de vísceras maciças e vasos calibrosos, que têm como uma das
características principais, promover o sangramento abundante.

Logo, podemos entender que as lesões abdominais quando não reconhecidas,

acabam sendo uma das maiores causas de morte em vítimas de trauma, não apenas
pelas características desse tipo de trauma, mas também pela difícil avaliação no ambiente
pré-hospitalar.

O trauma abdominal pode ser resultante de:

a. Ferimentos penetrantes – Neste caso temos lesões por armas de fogo, armas
brancas e outros objetos que podem penetrar no abdômen durante um evento traumático.
No caso das armas de fogo, o órgão mais acometido é o intestino delgado e no caso das
armas brancas, temos o fígado como o órgão mais atingido.

b. Trauma fechado – Podemos citar: contusão, compressão, cisalhamento ou

esmagamento, neste tipo de trauma temos o baço como órgão mais acometido.

13.2 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:

a. As alterações encontradas na respiração, circulação e no exame neurológico, estão

associadas com o grau de choque;

b. O indicador de maior fidedignidade para o sangramento intra-abdominal é a

presença de choque;

  43  
Obs: Caso não haja uma explicação clara sobre a origem do choque hipovolêmico em
uma vítima de trauma, devemos suspeitar de trauma abdominal

13.3 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

a. Nesta avaliação, o abdômen deve ser avaliado á procura de lesões de partes

moles e de distensão.

b. Na inspeção devemos avaliar o contorno abdominal, verificando se está plano ou

distendido (no caso de distensão sugere uma hemorragia interna significativa ou então
distensão gástrica, no caso do paciente está sendo submetido á ventilação artificial com
máscara e ambú)

c. Palpação: busca identificar áreas dolorosas, sentindo defesas involuntárias –

espasmos e rigidez. A pelve deve ser palpada com cuidado.

d. Ausculta: Esse método propedêutico serve para identificar a presença de ruídos

hidroaéreos, em casos de hemorragia e derramamento de conteúdo intestinal na cavidade
peritoneal. Normalmente não é útil para a avaliação no ambiente pré-hospitalar, logo, não
devemos perder tempo com esse procedimento.

e. Percussão: Não realizada no pré-hospitalar, por não modificar a conduta no que diz
respeito ao tratamento.

13.4 TRATAMENTO NO APH:

a. Reconhecimento ou suspeição e transporte rápido para o hospital mais adequado;

b. Oxigênio suplementar ou suporte ventilatório quando necessário;

c. Acesso venoso durante o transporte com infusão de volume CRITERIOSA (apenas

para manter PAS entre 80 e 90 mmHg.

13.5 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS:

a. Objetos empalados / encravados:

  44  
 Não devem ser retirados ou manipulados, sob o risco de iniciar e/ou aumentar o
sangramento. As ações neste caso devem estar voltadas para a estabilização desse
objeto, pois a retirada deve ocorrer apenas no centro cirúrgico. Em alguns casos, o objeto
pode ser cortado, para facilitar a retirada da vítima e posteriormente o seu transporte.

b. Evisceração:

Ocorre quando um segmento do intestino ou de outro órgão abdominal fica fora

(expostos) da cavidade abdominal. Nestes casos, não devemos tentar reintroduzir as
vísceras, apenas protegê-las com curativo limpo ou estéril umedecido com solução salina,
na falta de um pano ou gaze, podemos estar utilizando um saco plástico limpo,
considerando que quando as vísceras permanecem expostas, necrosam rapidamente.

c. Trauma nas gestantes:

Neste tipo de trauma devemos estar atentos para algumas alterações

anatomofisiológicas que são características nas vítimas gestantes:

• FC aumenta 15 a 20 bpm no 3° trimestre;

• PA reduz 5 a 15 mmHg no 2° trimestre (depois retorna ao normal);
• Volume sanguíneo aumenta em 50%
Obs: Pode ocorrer perda de 30 a 35% de sangue sem que apareçam sinais de
hipovolemia.

Condutas no APH:

a. Transportar a gestante deitada sobre o lado esquerdo, desde que não tenha indicação de
imobilização de coluna.

b. Se imobilizada, elevar o lado direito da prancha em 10 a 15 cm;

c. Se a vítima não puder ser girada, elevar a perna direita para deslocar o útero para
esquerda

  45  
14 ATENDIMENTO AO PACIENTE QUEIMADO:

PELE: É o órgão dos sentidos e maior órgão do corpo, sendo responsável pelo
controle da temperatura, atua como barreira de proteção além de controlar a perda de
água e eletrólitos.

TIPOS DE QUEIMADURAS:

Depende do agende causador podendo ser decorrente de acidentes por chama,

natureza elétrica, química, radiação, vapor ou líquido aquecido.

GRAVIDADE DA QUEIMADURA:

A gravidade da queimadura vai depender do agente causador, da extensão da área

afetada que é avaliada pela superfície corporal acometida, da profundidade das camadas
da pele envolvidas, da idade da vítima lembrando que os extremos de idade apresentam
pior evolução clínica, além das condições clínicas da vítima como doenças pré existentes
como diabetes ,hipertensão arterial e traumatismos associados à queimadura como
traumatismo craniano,trauma de tórax e etc.Um ponto que merece destaque são as
vítimas que sofrem queimaduras das vias aéreas por inalação, sendo esse fato por si só
gerador de grande gravidade, independente dos fatores acima listados.

REGRA DOS “9”

Imagem 10: Modelo representativo da Regra dos 9.

A conseqüência mais grave das queimaduras é a porcentagem da área corporal

atingida (Imagem 10). A maneira mais simples para esta avaliação, embora imprecisa é
calcular a área queimada através da “ palma da mão do acidentado”, que corresponde à
1% de sua superfície corpórea. De acordo com esta informação temos a seguinte
classificação:

  46  
a) portador de queimaduras: o acidentado tem menos de 15% da área corporal atingida.
b) grande queimado: a área corporal atingida ultrapassa 15% (aproximadamente 15
palmos)
c) Ao atingir mais de 40% da área corporal, as queimaduras poderão provocar a morte, e
acima de 70% da superfície do corpo atingida as chances de sobreviver são mínimas.

QUEIMADURAS DE 1o E 2o GRAU

1º grau: Atingem somente a epiderme, causando vermelhidão, inchaço, dor local, às

vezes insuportável, sem formação de bolhas. (Queimaduras superficiais)
Característica: rubor, calor, dor.

2º grau: Atingem as camadas mais profundas da pele, envolvendo epiderme e porções

variadas da derme subjacente. Causam formação de bolhas, pele avermelhada, com leito
da ferida brilhante, com manchas e coloração variável, dor, inchaço, desprendimento de
camadas da pele, e possível estado de choque. (Queimaduras de espessura parcial)
Característica: formação de bolhas, dor, leito da ferida é brilhante.
BOLHA - separação entre a epiderme e a derme.

  47  
QUEIMADURA DE 3o GRAU E 4º GRAU

3º grau: Esta lesão envolve toda a espessura da pele. Essas queimaduras podem
apresentar diversas aparências. Com maior frequência estes ferimentos são espessos,
secos, esbranquiçados, com aparência semelhante a couro. Em casos mais graves, a
pele parece chamuscada, com visível trombose de vasos sanguíneos. (Queimaduras de
espessura completa)
Atenção: as pessoas são ensinadas, erroneamente, que as queimaduras de 3º
grau não são dolorosas, uma vez que há destruição das terminações nervosas do tecido
queimado. É uma percepção errônea. Os doentes com queimaduras de 3º grau sentem
dor. Estas lesões estão cercadas por áreas de queimadura de 2º grau e 1º grau.
Característica: aparência similar a couro, coloração branca a chamuscada, tecido
morto, presença de dor.

4º grau: São lesões que acometem não só todas as camadas da pele, mas também o
tecido adiposo subjacente, os músculos, os ossos ou os órgãos internos.
  48  
QUEIMADURA DE VIA AÉREA

Pode ocorrer devido à inalação de vapor ou gás aquecido levando a edema das
vias aéreas apresentando como sinais rouquidão precoce e estridor tardio
correspondendo a 85% de obstrução. (Imagem 11)

Imagem 11: Edema de vias aéreas causado por queimadura.

Tratamento:

Deve ser iniciada com a avaliação da área queimada e caso seja maior que 20%
demonstra gravidade. Prosseguir retirando anéis e pulseiras da área lesada, pois após o
início do edema se torna impossível sua retirada, podendo desempenhar papel de
garrote. Esfriar as queimaduras recentes com solução salina ou água estéril em
temperatura ambiente (a lavagem dos ferimentos com água deverá ser avaliada com
cautela, pois em casos de queimaduras por pós químicos esta não é recomendada.).As
áreas lesadas devem ser cobertas com gaze limpa. A hipotermia em grandes queimados
deve ser prevenida com aplicação de mantas sobre a vítima, após sua avaliação.

QUEIMADURA ELÉTRICA:

A queimadura elétrica apresenta na maioria das vezes pouca extensão superficial e

grande extensão na profundidade, ocorrendo até lesão muscular, podendo acarretar
rabdomiólise com grande risco de insuficiência renal pelo depósito de mioglobina nos
túbulos renais. Há risco de queda pela titânia acarretada pelo choque com trauma contuso
associado e risco de trombose venosa profunda por alterações na coagulação. Pode
ocorrer parada cardíaca pelo aparecimento de arritmias cardíacas.

  49  
QUEIMADURA POR RADIAÇÃO

NA queimadura por radiação ocorre morte tecidual pela absorção da energia

nuclear deve ser dada atenção especial na avaliação da cena com solicitação de apoio
devido aos produtos perigosos. A abordagem médica só deve ser realizada após a
extricação e descontaminação da vítima.

QUEIMADURA QUÍMICA:

Da mesma maneira a avalição da cena merece atenção especial com solicitação

de apoio os cuidados médicos só serão realizados após extricação e descontaminação da
vítima. A gravidade da queimadura química dependerá do tempo de exposição, da
natureza e concentração do agente. Ácidos irão queimar por necrose de coagulação e
álcalis por liquefação, com maior penetração tecidual.

Vítimas que devem ser encaminhadas ao CTQ (Centro de Tratamento de Queimados)

Vítimas que apresentem lesão por inalação, com queimaduras de 2ºg > 10% AQ,
queimaduras 3ºg, queimaduras em face, mãos, pés, grandes articulações e genitália
assim como queimadura elétrica ou química , politraumatizados com área extensa
queimada, após estabilização do outro trauma e crianças.

  50  
15 LESÕES POR CALOR E FRIO:
 

As lesões por calor e frio constituem um tema de grande importância tendo em

vista a ocorrência freqüente de eventos de urgência/emergência em vítimas que se
encontram expostas a alterações climáticas.

Primeiramente, deve-se considerar a fisiologia do sistema termorregulador e os

mecanismos de compensação para que seja mantida a homeotermia, ou seja,
manutenção da temperatura corporal central, independente da ambiental (37º C ± 0,6),
através do equilíbrio entre produção e dissipação de calor oriundo do metabolismo
(respiração celular e demais reações químicas) que gera calor como subproduto.

Fisiologia - Regulação térmica

A regulação térmica é composta pelo sistema termorregulador comportamental que

inclui as atitudes conscientes de proteção (vestir mais roupa, procurar abrigo do frio,
encolher-se... (resposta rápida)) e o sistema termorregulador fisiológico com o sistema
nervoso autônomo que controla a evaporação e a convecção. O calafrio aumenta seis
vezes a produção de calor, mais a vasodilatação muscular reduz o rendimento. O calafrio
se inicia ≃ 34,4 a 36ºC e cessa ≃ 29 a 31ºC.

  51  
SISTEMA TERMOREGULADOR:

15.1 HIPERTERMIA:

A hipertermia encontra-se geralmente relacionada à incapacidade do organismo de

promover calor com o ambiente externo imediato; a incapacidade de reduzir e manter a
produção interna de energia térmica a um patamar aceitável - o que ocorre, a exemplo,
em casos agudos de febre; ou à qualquer outro fator que impeça a igualdade entre as
taxas de produção interna de energia térmica e de calor entre o organismo e o ambiente
externo imediato de forma a implicar saldo positivo à favor da primeira. Implica
diretamente em uma quebra da homeostasia do organismo, geralmente o corpo humano.

A hipertermia pode ser causada tanto por elementos externos, como exposição
ao sol; exposição por longo tempo em banheira muito quente; proximidade a fornos ou
locais de grande temperatura; e também pode ser causada por descontrole ou reações
inatas ou induzidas no próprio organismo, a exemplo em virtude de alguma doença.

Qualquer doença ou trauma do hipotálamo pode comprometer os mecanismos de

produção de energia térmica. A hipertermia maligna é uma condição hereditária que pode
levar à produção não-controlada de energia térmica; quadro que é geralmente
desencadeado quando pessoas suscetíveis recebem determinadas substâncias
anestésicas.

A temperatura humana normal está próxima aos 36,5 ° C. Aparte situações

crôncias, casos febris ou de outra ordem que impliquem temperaturas não superiores a 40
°C não são, em geral, casos de risco de morte. Em casos onde a temperatura corporal
eleve-se a patamares superiores a 40 °C, podem-se detectar convulsões; e se a
temperatura exceder 43 °C, o quadro geralmente levar o indivíduo ao hospital, e, em
casos extremos, à morte.

Temperaturas elevadas implicam o comprometimento da ação das enzimas,

proteínas que funcionam como catalizadores das reações metabólicas, em virtude de
suas desnaturações. Por sorte, tais casos são, salvo causas específicas como processos
infecciosos agudos, processos alergo-inflamatórios graves, e intoxicações específicas,
raros de ocorrer no ser humano.

  52  
 É importante diferenciar a hipertermia da simples febre no manejo terapêutico de
afecções comuns. Não obstante, a febre é um tipo de hipertermia.

Várias são as causas de hipertermia, contudo essas são certamente menos

comuns do que as síndromes febris. Dentre as causas destacam-se a intermação ou
"Heat-Stroke Syndrome", a síndrome neuroléptica maligna, a hipertermia maligna e
a síndrome serotoninérgica.

A hipertermia pode ser também usada como forma de tratamento médico de

algumas doenças, através de sua indução por meio de medicamentos ou dispositivos
médicos.

15.2 LESÕES PRODUZIDAS PELO CALOR:

– Fatores de Risco Transitórios

Falta de aclimatação com o calor

Viagem: fadiga, deprivação de sono, má ingesta hídrica, consumo de álcool; doenças

agudas que causem febre, diarréia e vômitos

– Fatores de Risco Crônicos

Condicionamento físico e IMC(índice de massa corporal)

Extremos de Idade (reduz homeotermia):

Doenças crônicas: diabetes mellitus, doença tireoidiana e cardiovascular.

Medicações: betabloqueador e anticolinérgicos (reduz suor); iECA e haldol (reduz sede);

diuréticos e álcool (diurese); levo-tiroxina, tricíclicos, cocaína (aumentam metabolismo).

Prevenção

Iniciar hidratação oral ANTES de iniciar atividade física e exposição ao calor.

Manter DURANTE e DEPOIS.

Beber 500 a 700 ml 2-3h antes, +150-300 ml 1/2h antes.

Durante: 150-300 ml a cada 10 a 20 min. De preferência, solução eletrolítica.

Se não foi capaz de beber o suficiente durante a atividade, beba bastante na

próxima refeição.

  53  
 Acompanhe volume e cor da urina.

15.3 Doença do Frio:

A pele e os tecidos que se encontram sob a mesma mantêm-se a uma

temperatura constante graças ao sangue que circula por eles. A temperatura do sangue
deve-se ao calor proveniente da energia libertada pelas células quando queimam
alimentos (um processo que requer um fornecimento estável de alimentos e de oxigênio).

A temperatura corporal baixa quando a pele é exposta a um ambiente mais frio, o

qual aumenta a perda de calor quando o sangue não pode fluir com normalidade ou
quando diminui o fornecimento de alimentos e de oxigénio. O risco de sofrer lesões pelo
frio aumenta quando a nutrição é inadequada ou a quantidade de oxigénio é insuficiente,
como ocorre nas grandes altitudes.

As lesões que o frio provoca, normalmente, não se manifestam, nem sequer em

climas extremamente frios, se a pele, os dedos das mãos e dos pés, as orelhas e o nariz
estiverem bem protegidos e não ficarem expostos ao ar durante muito tempo. Quando a
exposição é mais prolongada, o organismo estreita automaticamente os pequenos vasos
sanguíneos da pele e dos dedos das mãos e dos pés, das orelhas e do nariz para
canalizar mais sangue para os órgãos vitais como o coração e o cérebro. No entanto, esta
medida de autoprotecção tem um preço: como estas partes do corpo recebem menos
sangue quente, arrefecem com maior rapidez.

Evitar uma lesão provocada pelo frio é simples: há que saber onde está o perigo e
preparar-se. As peças de vestuário (de preferência de lã) ou os sobretudos com capuz
acolchoados com penas ou fibra sintética, além de protegerem contra o vento, constituem
o vestuário ideal até nas condições mais duras. Como pela cabeça se perde grande
quantidade de calor, é fundamental contar com um chapéu que proteja. É também
conveniente comer e beber o suficiente.

As lesões provocadas pelo frio compreendem a hipotermia, situação em que todo o

corpo arrefece, atingindo temperaturas potencialmente perigosas, o congelamento parcial,
ou seja, quando partes do corpo ficam superficialmente danificadas, e o congelamento,
em que alguns tecidos corporais ficam completamente destruídos (Imagem 12). A
excessiva exposição ao frio também provoca frieiras e pé-de-imersão.

  54  
 .

Imagem 12: Evolução da vasoconstricção para necrose do local atingido.

Geladura – Tratamento (aquecimento)

Superficial (1º e 2º g): reaquecer à temperatura corporal; por área lesada sob as axilas,
entre as virilhas...

Profunda (3º e 4º g): reaquecer em campo pode ser deletério; só se transporte demorar.

15.4 HIPOTERMIA:

A hipotermia é uma temperatura corporal anormalmente baixa.

As pessoas idosas ou as muito jovens são as mais vulneráveis. Estão

particularmente expostos os que vivem sós e permanecem sentados durante horas ou
dias num ambiente frio, pois lentamente começam a sentir confusão e debilidade. Metade
dos idosos que sofrem de hipotermia morre antes ou pouco depois de terem sido
encontrados. De qualquer modo, nem sequer as pessoas jovens, fortes e saudáveis são
imunes à hipotermia.

Exposição ao ar frio, imersão ou submersão.

Imersão em água gelada seguida de perda de reflexo de proteção das VAS >>
submersão e afogamento.

  55  
 Primária (acidente ambiental) X secundária (a trauma, sepse,...)

Mortalidade > 50% para secundária e primária com T < 32º C.

Leve= 34 < x< 36ºC

Moderada= 30 < x <34ºC

Grave= x < 30ºC

Queda de consciência, débito cardíaco (50%) e respiração; hipoxia, acidose (lática

e respiratória).

Resposta a Imersão

Primeira fase (2-4 min): “choque frio”; gasp, taquipnéia e taquicardia.

Segunda fase (30 min): queda progressiva da T periférica incoordenação motora.

Terceira fase: hipotermia.

Causas

A hipotermia ocorre quando o corpo perde calor mais rapidamente do que leva a
queimar energia para repô-lo. O ar frio ou o vento podem fazer perder o calor do corpo
por convecção. Permanecer sentado ou imóvel durante bastante tempo sobre o solo frio
ou sobre uma superfície metálica, ou então com a roupa molhada, faz com que o calor do
corpo passe para a superfície mais fria por condução. O calor pode perder-se através da
pele exposta, sobretudo da cabeça, através da irradiação e da evaporação do suor.

A hipotermia costuma ocorrer quando a pessoa se encontra imersa em água fria

(quanto mais fria, mais rapidamente se produz a hipotermia). O início da hipotermia pode
facilmente passar despercebido durante um longo período de imersão em água que não
parece demasiado fria mas que, no entanto, está a subtrair calor ao corpo. É importante
reconhecer o perigo de uma imersão em água gelada, mesmo que seja durante poucos
minutos, ou mais tempo numa água mais morna, sobretudo porque a vítima
frequentemente costuma desorientar-se.

  56  
Sintomas

O início da hipotermia costuma ser tão gradual e subtil que tanto a vítima como os
outros não se apercebem do que está a suceder. Os movimentos tornam-se lentos e
entorpecidos, o tempo de reação é mais lento, a mente turva-se, a pessoa não pensa com
clareza e tem alucinações. Quem sofre hipotermia pode cair, andar sem destino fixo ou,
simplesmente, deitar-se para descansar e até morrer. Se a pessoa se encontrar na água,
move-se com dificuldade, pouco depois desiste e, finalmente, afoga-se.

Tratamento

Avaliação de cena; (Exame Primário)

Suspeita de hipotermia pela cena e manifestações clínicas. Termômetro padrão não mede
T < 35ºC.

Abrigar vítima do frio; remover roupa molhada; envolver cabeça e corpo com cobertores
ou saco de dormir.

Oxigenioterapia: desvio da curva de dissociação da hemoglobina; baixo DC; hipoxia

tecidual.

Paciente com redução da consciência: AMBU + cânula oro (naso) faríngea; SF a 43ºC IV
(iniciar com 500 a 1000 ml). Aquecimento externo ativo (manta térmica) no tórax.

PCR >> BLS/ ACLS

  57  
16 SITUAÇÕES ESPECIAS:
(Trauma em Criança, Gestante e Idoso)

16.1 TRAUMA EM CRIANÇA:

Durante o atendimento a uma criança politraumatizada é fundamental incluir o

responsável pelo menor no processo, pois uma das principais dificuldades é lidar com os
responsáveis, que desejam colaborar, porém encontram-se, geralmente, agitados,
preocupados e descontrolados.
A melhor maneira de ganhar a confiança dos pais é demonstrar confiança, não
afastá-los do paciente durante o atendimento, ou seja, permitir que participem do socorro.
O traumatismo da cabeça é a causa mais comum de óbito após trauma
em crianças. As lesões da cabeça são mais frequentes na criança devido ao tamanho e
peso desta em relação ao corpo. As crianças costumam apresentar um prognóstico
melhor do que adulto com o mesmo grau de lesão e a recuperação pode ser completa
mesmo em pacientes com lesões graves.
O traumatismo de abdome representa a segunda causa de óbito após trauma em
pacientes pediátricos. Sua principal manifestação é o choque hemorrágico causado pela
rotura do fígado e do baço. Estes órgãos são menos protegidos pelas costelas e são
relativamente maiores em crianças, portanto, o profissional deve estar atento aos sinais
de choque, bem como, aos sinais de trauma fechado.
A parede torácica é mais elástica em crianças do que em adultos diminuindo a
chance de lesões como tórax instável e tamponamento cardíaco, após o traumatismo de
tórax.
Na avaliação da cena devem-se observar as condições que levaram ao trauma, por
exemplo: em caso de colisão, deve-se observar se a criança estava sendo transportada
adequadamente.
O controle da cervical, após instalação dos dispositivos de imobilização, poderá
contar com a participação do responsável. Assim o mesmo poderá acompanhar a
avaliação da via aérea (A), avaliação da respiração (B) e avaliação da circulação (C).
Quanto a avaliação do nível de consciência, este é um excelente indicador de
traumatismo de crânio. O profissional poderá utilizar como parâmetro a variação da
pontuação na escala de glasgow adaptada para pediatria.

  58  
 As contusões abdominais, equimoses provocadas por cintos de segurança, dor
abdominal em pacientes pediátricos representam indicações de transporte rápido (load
and go).
Os sinais de alerta no traumatismo de tórax são:
- dispnéia;
- taquipnéia (crianças > 40 irpm) e (lactente > 60 irpm) – load and go;
- batimentos de asa de nariz;
- retrações supra-esternais, intercostais e subcostais.

CONDUTA PRÉ-HOSPITALAR
Adotar medidas de auto-proteção é fundamental, mesmo quando se tratar de
crianças. Lembre-se que o trauma pode gerar secreções, sangue e eliminações de fluidos
corporais.
Manter as vias aéreas abertas com manobras manuais e estabilização manual da
cabeça e pescoço e determinar após a abertura da via aérea, se a vítima apresenta
respiração adequada. O profissional deverá iniciar a assistência ventilatória com máscara,
caso a respiração esteja ausente ou inapropriada. As causas mais comuns de obstrução
de vias aéreas em crianças, vítima de trauma, são queda de língua e corpo estranho.
Estabilizar a cabeça e pescoço manualmente, o colar cervical só é aplicado no final
da avaliação rápida, em virtude da criança apresentar baixa tolerância a imobilização
cervical. Em crianças menores de um ano considerar necessidade de instalar um coxim
sob os ombros para promover alinhamento da cabeça, cervical e corpo.
Avaliar a respiração através da visão da expansão do tórax/abdome, ouvir sons
expiratórios e/ou sentir a expiração (ver, ouvir e sentir) e quando necessário avaliar a
freqüência observando a faixa etária que são: 20 irpm para pacientes menores que um
ano de idade e 15 a 20/min para crianças maiores e adolescentes. Não esquecer de
ofertar oxigênio se saturação estiver menor de 95%.
A avaliação da circulação deve ser feita através da palpação do pulso braquial, em
crianças, juntamente com a avaliação de hemorragias externas. os locais de sangramento
óbvios devem ser controlados para manter a circulação.
Como o volume sanguíneo da criança é de 80 a 90 ml/kg sangramentos com
perdas que seriam bem toleradas em um adulto podem causar o choque em crianças.
Assim, torna-se fundamental o controle da hemorragia para prevenir grandes perdas
sangüíneas e o choque.

  59  
16.2 TRAUMA NA GESTANTE:

As alterações que ocorrem, naturalmente, durante a gravidez são fundamentais

para o desenvolvimento do feto, bem como, para preparar a gestante para o parto.
Portanto, torna-se fundamental que sejam conhecidas pela equipe que atua em
emergência. Se a equipe não possui este conhecimento pode confundir situações
fisiológicas com situações patológicas e, com isso, realizarem interpretações equivocadas
dos dados apresentados e aplicarem condutas inapropriadas.

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS:
No primeiro trimestre da gravidez o útero encontra-se protegido pelos ossos da
bacia e a espessura das suas paredes está aumentada. No segundo trimestre o útero
deixa de ser protegido pela pélvis, passando a ser abdominal, porém o feto é protegido
por grande quantidade de líquido aminiótico. No terceiro trimestre o útero atinge as suas
maiores dimensões, as suas paredes tornam-se mais finas e a quantidade de líquido
aminiótico diminui, ficando então o feto mais susceptível ao trauma neste período. Em
relação à placenta, sabe-se que esta atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e a 38ª
semanas e que a quantidade de fibras elásticas é pequena, o que predispõe a falta de
adesividade entre a placenta e a parede uterina, induzindo a complicações como o
descolamento da placenta. O feto é considerado viável a partir da 28ª semana e é
considerado prematuro quando tiver menos de 2,5 Kg.
Quanto maior for a idade gestacional (aumento uterino) maior será a probabilidade
de trauma, mas a possibilidade de lesões de outros órgãos diminui, pois o útero funciona
como barreira protetora dos órgãos abdominais.

MECANISMO DA LESÃO:

} Penetrante
Musculatura uterina densa, feto e líquido amniótico absorvem energia Diminuem a
velocidade menor risco materno e maior risco fetal
} Fechado
O líquido amniótico é protetor fetal, mas golpes na parede abdominal causam:
- Traumatismos diretos na mãe;
- Traumatismos indiretos no feto;
- Compressão, desaceleração, contragolpe e cisalhamento;

  60  
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS CIRCULATÓRIAS:

Perda sanguínea materna se reflete primeiramente em sofrimento fetal. A

Hipervolemia por diluição deve ser monitorada.
- Aumentam: Volume circulante, Débito cardiac e Frequencia cardiac.
- Diminuem: Hematócrito, Albuminemia e Pressão sanguínea.

ATENÇÃO!
} Não confundir os sinais vitais normais da gravidez com sinais de choque. Lembre-
se que a gestante apresenta sinais vitais diferenciados, de acordo com o tempo de
gestação.
} Para que a gestante apresente sinais de choque hipovolêmico ela precisa perder
30% de sua volemia.

SÍNDROME DA HIPOTENSÃO SUPINA:

} O aumento uterino leva a compressão da veia cava

} Após 20ª semana de gravidez
} Reduz o retorno venoso e o débito cardíaco em 30%
} Hipotensão/síncope/bradicardia fetal
} Gestante sempre em decúbito lateral esquerdo (dle)

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS APARELHO DIGESTIVO:

O esvaziamento gástrico é lentificado, portanto deve-se ficar atento a presença de vômito

e riscos para broncoaspiração. O profissional deve considerar a necessidade de
aspiração de vias aéreas, lateralização, intubação orotraqueal (TOT) precoce e instalação
de sonda gástrica.

  61  
EXAME PRIMÁRIO

A abordagem a gestante politraumatizada deve seguir os passos utilizados para

avaliação de outros politraumatizados. Mas, respeitando as particularidades fisiológicas
para intervenção.

} A – vias aéreas com controle cerical;

} B – avaliação da respiração (ver, ouvir e sentir);
} C – avaliação da circulação e controle de hemorragias;
} D – avaliação neurológica;
} E – exposição para exame com cuidados quanto a hipotermia;
} Se necessário suporte ventilatório, considerar TOT e SNG;
} Sinais de hipovolemia são tardios;
} Cuidados com o feto;
} Reposição com cristalóides.

EXAME SECUNDÁRIO

} Sangramento vaginal;
} Lesões pélvicas maternas;
} Lesões útero/vagina;
} Sinais e Sintomas de DPP;
} Irritabilidade/sensibilidade/contratilidade uterine;
} Movimentação e Batimento cardíaco fetal.

Diagnóstico e tratamento Avaliação secundária

} Avaliação perineal
- Inspeção;
- Internação hospitalar;
- Sangramento, dor, amniorrexe, alteração do BCF, sinais de hipovolemia.

  62  
LEMBRAR:
• Gestante sempre em Decúbito Lateral Esquerdo.
• O melhor tratamento para o feto é o tratamento materno adequado.

16.3 TRAUMA NO IDOSO:

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS:

CARDIOVASCULAR
O miocárdio apresenta alterações importantes, pois ocorrem mudanças em sua
estrutura tal como: acumulo de gordura, que juntamente com outras alterações como a
calcificação das valvas compromete a resposta cardíaca quando há necessidade de
compensação.
A contração e a capacidade diminuem tanto em repouso como em atividade física
levando a diminuição na oferta de oxigênio para a massa cardíaca. Isto acende um alerta
quando necessário realizar reposição volêmica.

RESPIRATÓRIO
A freqüência respiratória diminui devido às alterações estruturais e funcionais.
A parede torácica sofre alterações devido à calcificação da cartilagem produzindo baixas
no volume e difusão do oxigênio, assim a resposta ventilatória e elasticidade pulmonar
diminuem.

  63  
 SISTEMA DIGESTÓRIO

Apresenta alterações estruturais de motilidade e da função secretória o que leva a

uma lentidão no esvaziamento do estômago. Este fato leva a aumento do risco de refluxo
e broncoaspiração.

APARELHO GÊNITOURINÁRIO

O rim sofre modificações importantes tais como: redução em seu peso, esclerose
em vasos renais, diminuição na capacidade de filtração glomerular ocasionando drástica
diminuição no volume filtrado.
A avaliação do idoso vítima de trauma não pode ser isolada, ou seja, avaliar somente
o evento e seus componentes. Portanto lembre-se das possíveis alterações que podem
agravar a clínica da vítima.

} Diminuição da atividade simpática

} Redução da complacência cardíaca e pulmonar

} Capacidade de difusão pulmonar diminuida

} Enfraquecimento muscular intercostal

} Redução da resposta renal à depleção de volume

CO – MORBIDADE

} Uso crônico de diuréticos

} Desnutrição

} Oclusão vascular por ateroesclerose

} Medicação vasodilatadora

} Beta-bloqueadores

} Marcapasso

  64  
MORBIDADE E MORTALIDADE

“O efeito do envelhecimento diminuindo a “reserva fisiológica” somado às patologias pré-

existentes aumenta a morbidade e a mortalidade pelo trauma”

REPOSIÇÃO VOLÊMICA

} O idoso tolera mal a hipotensão e tem mecanismos compensatórios menos

eficientes
} A tolerância à sobrecarga de volume também é pequena assim as margens para a
reposição volêmica tornam-se estreitas

RESPIRAÇÃO

} A disponibilização de oxigênio a nível pulmonar está antecipadamente reduzida no

idoso.
} Fraturas de costelas podem comprometer a dinâmica respiratória e gerar
atelectasias.

TRAUMA DE CRÂNIO

O trauma de crânio no idoso tem o potencial de gerar HEMATOMAS cujo diagnóstico

pode ser difícil no paciente previamente comprometido neurologicamente, portanto
SUSPEITAR SEMPRE, especialmente quando há mudança no status mental do paciente

RESUMINDO

ü ABCDE
ü Nível de consciência
ü Imobilização cervical/Avalie coxim
ü Reposição volêmica cuidadosa e criteriosa
ü Reavalie periodicamente/Ausculta pulmonar
ü Oxigênio suplementar /100%
ü Mantenha monitorado

  65  
 17 SUPORTE BÁSICO DE VIDA:

Parada cardíaca súbita é a interrupção abrupta da função de bombeamento cardíaco

reversível com tratamento rápido e correto.
Suporte básico de vida tem como finalidade manter a viabilidade dos órgãos vitais até a
chegada do suporte avançado de vida.
O músculo cardíaco tem como função:
• BOMBEAR SANGUE PARA TODAS AS CÉLULAS DO CORPO
• LEVAR OXIGÊNIO E NUTRIENTES ÀS CÉLULAS.

Hemodinâmica
O termo hemodinâmica designa os princípios que governam o fluxo sanguíneo no
sistema cardiovascular. Conceitos de fluxo, pressão, resistência e capacitância ao fluxo
sanguíneo para o coração e do coração aos vasos sanguíneos.
Estudo dos movimentos e pressões da circulação do sangue

Eletrofisiologia
É a corrente elétrica, que se transmite entre os músculos e os faz contrair. Durante
a contração o coração lança sangue na corrente sanguínea. O músculo cardíaco
necessita de muito oxigênio para nutrir as células.

Ritmos da PCR:
Assistolia : ausência de atividade elétrica no músculo cardíaco.
Fibrilação Ventricular: desorganização total na condução dos estímulos elétricos
gerados no coração
Taquicardia Ventricular sem pulso: é uma sucessão desorganizada de batimentos
no ventrículo que não geram debito cardíaco, caracterizada pela ausência de pulso.
(conduta = RCP)
Atividade elétrica sem pulso: é uma arritmia, que tem presença de atividade elétrica
e ausência da atividade mecânica. (tratamento fazer RCP e descobrir as causa).

O Tempo é primordial em uma RCP

Parada cardiorrespiratória com até 4 minutos pode haver recuperação completa, pois há
oxigenação residual. Após 4 minutos começa a surgir lesão cerebral e dano do coração

  66  
 Fases da RCP
I. Fase elétrica
Corresponde aos quatro primeiros minutos do colapso cardíaco, neste período a
desfibrilação pode reverter o quadro e diminuir a chance das alterações metabólicas
deletérias.
II. Fase circulatória
Com duração média de dez minutos, representa a privação máxima dos substratos
necessários ao metabolismo normal. Caso não seja revertida, o paciente evoluirá óbito.
III. Fase metabólica
Representada por acidose e disfunção celular graves, com diminuta chance de
reversão do ritmo de parada e com evolução subsequente para assistolia e óbito.
O miocárdio oxigenado responde melhor à desfibrilação. Para que haja uma oxigenação
satisfatória é preciso uma compressão adequada.

CORRENTE DA SOBREVIVÊNCIA↓

Em qualquer situação de emergência, a primeira atitude do socorrista ou do bombeiro é o

exame preliminar. Este exame consiste em:
• Segurança da cena. (Só mover o paciente se a cena estiver insegura.)
• O que aconteceu
• EPI;
• Número de vitimas.

  67  
 Avaliação do nível de consciência
• Segurando pelo ombro perguntar: “Você está bem”? Avaliar a respiração
• Se estiver sozinho, dirija-se ao telefone mais próximo ou corra até outra pessoa e
solicite ajuda e o DEA.
• Se você estiver acompanhado, peça ao companheiro para pedir ajuda e o DEA.
• Checar o pulso central (pulso carotídeo), na ausência:
• Inicie imediatamente as manobras de reanimação

OBS: Como avaliar o pulso central

• Localizar a cartilagem tireóide
• Escorregar dedos médios e indicador até a borda do ECOM
• Palpar o pulso por 5/10 segundos
• Na ausência de Pulso iniciar Compressões

Reanimação cardiopulmonar: C A B D

• C – Circulação - Iniciar compressão torácica, se necessário

• A - vias Aéreas - Inclinação da cabeça
• B – Boa respiração - Fornecer 02 ventilações
• D – Desfibrilação - Precoce

C – Circulação – ativar mecanicamente a bomba cardíaca.

Técnica da compressão:
• Localização do ponto de compressão
o Sobre o esterno (Linha intermamilar)
• Posicionamento das mãos:
o Colocar a região tênar e hipotênar de uma das mãos no ponto da compressão
o Colocar a outra mão sobre a primeira
• Realizar 30 compressões
o Manter braços esticados
o Utilizar peso do tronco, formando ângulo de 90°
o Deprimir esterno 5 cm
• Rapidez das compressões: no mínimo 100 // minuto

  68  
• O tórax tem que voltar a posição de repouso
• Tempo de compressão = Tempo de relaxamento

Importância da compressão
• Manter fluxo de sangue para oxigenar os órgãos vitais
• Mantém mais tempo a “vitalidade” do coração, prolongando a fibrilação.
• Aumenta em até 300% a chance da resposta ao choque

A - vias Aéreas - Inclinação da cabeça; a finalidade é liberar vias aéreas devido a

obstrução da mesma pela queda de língua assim permitindo uma ventilação eficaz.

B – Boa respiração - Fornecer 02 ventilações

Tipos de ventilação:
• Boca/boca (não está proibida, porém é desaconselhado)
• Boca/mascara (mais comum pocket mascara);
• Ressuscitador manual (bolsa-válvula-mascara).

Bioproteção
• O ideal é utilizar a barreira de bioproteção, porém a maioria não impede a contaminação
do socorrista.
• A colocação de uma barreira de bioproteção não pode retardar o início da reanimação.
• Na ausência de barreira de bioproteção deve-se iniciar o RCP e manter a compressão.
• Na presença de um segundo socorrista o mesmo deve abrir vias aéreas.

Ciclos da RCP
• Realizar 30 compressões e 02 ventilações
• Quando houver 2 ou mais socorristas, trocar o socorrista “compressor” a cada 5 ciclos de
30 compressões X 2 ventilações
• Todos os socorristas devem revezar

  69  
 Quando posso parar de realizar a RCP
• Na hora do choque
• Quando o paciente apresentar movimento
• Quando chegar a ajuda solicitada
• Quando o socorrista ficar esgotado

OBS: NÃO INTERROMPER A COMPRESSÃO POR MAIS DE 10 SEGUNDOS

Erros comuns na RCP:
• Não solicitar apoio avançado.
• Interrupções freqüentes.
• Compressão ineficaz.
• Não abertura adequada de vias aéreas.
• Excesso do pessoal/desorganização.
• Falta de liderança.
• Falta de habilidade técnica.
• Erro na seqüência.
Importante:
Iniciar RCP até o desfibrilador chegar
DEA definição: é um desfibrilador semi-automatico cujo a função é analisar e detectar
arritmias chocáveis (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.)
Deve ser utilizado sempre que disponível.

Sequência do Procedimento:
1 - Ligar o aparelho.
2 - Colocar os eletrodos no local correto tórax do paciente.
3. Interromper RCP
4. Seguir orientação
5. Chocar se indicado
Cuidados especiais na colocação dos eletrodos

  70  
 ATENÇÃO:
• Secar Tórax molhado
• Retirar Adesivo de medicamentos e pirceng
• Portadores de marca - passo (não colocar eletrodo sobre o marca - passo, pois pode
queimar a fonte geradora)
• Remover excesso de pelos.

Antes de deflagrar o choque, Tenha certeza que ninguém esteja encostado na vitima

Não leve nem dê choque em ninguém

Resumo:
• Choque é o único tratamento da FV e TV sem pulso, juntamente com a reanimação
cardiopulmonar.
• Melhor resposta ocorre quando o miocárdio está oxigenado.
• A oxigenação miocárdica se dá pela compressão-ventilação
• Melhora na eficácia da RCP.

  71  
18 ABORDAGEM E MANEJO DE VIA AÉREA DEFINITIVA:

No atendimento ao paciente com trauma, a prioridade é sempre se obter via aérea

pérvia e protegida. Em muitos casos, a intubação traqueal por laringoscopia direta não
será possível, como no trauma maxilo-facial extenso, onde a anatomia se encontra
distorcida.
O trauma da laringe não é de fácil diagnóstico, mas deve-se suspeitar deste,
especialmente quando o paciente apresentar rouquidão, estridor laríngeo, enfisema
subcutâneo, dispnéia, disfagia,dor com edema na região cervical anterior e deformidade
na cartilagem tireóide ou cricóide.
Como agravante a qualquer conduta no manuseio da VA, os pacientes de trauma
são sempre considerados de alto risco para aspiração do conteúdo gástrico.

Trauma de coluna cervical

Todos os pacientes de trauma devem ser tratados como portadores potenciais de
lesão na coluna cervical até que os exames de RX e tomografia descartem essa
possibilidade.
Caso necessitem de intubação traqueal, o pescoço deve ser estabilizado por um
auxiliar ou com o uso de colar cervical, evitando-se assim seu movimento durante a
laringoscopia

Teste de Mallampatti
Mallampati e cols.em 1985 demonstraram que em indivíduos onde apenas o palato
mole é visível quando em abertura máxima da boca e protusão total da língua(sem
fonação), a intubação seria provavelmente difícil. Por outro lado, naqueles em que, sob as
mesmas condições é possível se observar ainda a úvula e os pilares amigdalianos, a
intubação traqueal seria provavelmente fácil.
Para uma avaliação correta, é importante que este exame seja realizado em
condições adequadas, ou seja, com o paciente em posição sentada, abertura máxima da
boca e protusão da língua, sem fonação. O examinador se coloca de frente ao paciente e
na linha de seus olhos.
Este teste visa relacionar o tamanho da língua com a orofaringe (Imagem 13).
Mallampati propôs 3 classes de exposição orofaríngea que posteriormente foram
modificadas para 4 classes por Sansoon e Young.

  72  
 Imagem 13: Exame relacionando tamanho da língua com a orofartinge.

A- Classe I - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;

B- Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis;
C- Classe III - palato mole e base da úvula visíveis;
D- Classe IV - palato mole totalmente não visível

A definição de via aérea difícil é a situação na qual um médico treinado tenha

dificuldades em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara ou ambos.
A ventilação sob máscara é definida como difícil quando é impossível para apenas
um operador, mantiver a saturação de oxigênio acima de 90% usando fração inspirada de
oxigênio de 100%.
A intubação orotraqueal é definida como difícil quando há necessidade de mais de
3 tentativas ou mais de 10 minutos para o posicionamento do tubo orotraqueal sob
laringoscopia convencional.
Uma via aérea difícil deve ser pensada em pacientes com antecedentes de via
aérea difícil, Mallampatti > 2, distância tireomentoneana < 6 cm,abertura de boca < 35mm
e IMC > 35, já a ventilação difícil sob máscara ocorre com frequência em pacientes acima
de 55 anos,IMC > 26,ausência de dentes,limitação da protusão mandibular,roncos e
apnéia noturna e uso de barba.
O aprendizado mostra que após dez tentativas de ventilação sob máscara, o
insucesso ainda ocorre em 50% dos pacientes, já a intubação orotraqueal apresenta

  73  
sucesso de 90% após 57 tentativas e com uso de máscara laríngea o sucesso ocorre em
94% na primeira tentativa e 97% na segunda tentativa.
A ventilação sob máscara pode ser realizada com maior facilidade utilizando-se
duas pessoas, enquanto uma segura a máscara sob a face a outra ventila.
A lista mínima de equipamentos para intubação difícil é composta por:
laringoscópio, guias maleáveis e máscara laríngea. (Imagem 14)

Imagem 14: Equipamentos para a intubação.

Inicialmente empregada apenas para acessar a via aérea em anestesia
convencional, a máscara laríngea rapidamente se consagrou como equipamento
indispensável para o manuseio da via aérea difícil.
A vantagem da máscara laríngea é que dispensa laringoscópio para sua inserção
e sua colocação é rápida além de ser fácil o seu aprendizado.
Uma vez inserida a máscara laríngea se acomoda na hipofaringe com sua face
convexa posterior em contato com a parede da faringe e a anterior na forma de uma
pequena máscara inflável se sobrepondo à laringe.
Deve sempre se proceder com suplementação de oxigênio em pacientes de trauma
isso permite maior tempo para realização de manipulação de vias aéreas, pois evita a
hipoxemia. (Imagem 15)

  74  
 Imagem 15: Suplementação de oxigênio.

  75  
 19 EVENTOS RESPIRATÓRIOS:
Definição: Acúmulo de líquido intersticial e alveolar pulmonar que supera a capacidade de
drenagem linfática pulmonar. O edema pulmonar geralmente é causado por insuficiência
cardíaca. Devido à insuficiência cardíaca, a pressão nas veias pulmonares aumenta. À
medida que a pressão nesses vasos sanguíneos aumenta, o líquido é empurrado para
dentro dos espaços aéreos dos pulmões (alvéolos). Esse líquido interrompe o fluxo
normal de oxigênio nos pulmões, resultando em falta de ar.

O edema pulmonar pode ser causado por:

• Lesões pulmonares causadas por gases venenosos ou infecções graves;

• Alguns medicamentos;
• Lesões graves;
• Insuficiência renal;
• Exercícios em altitudes extremas;
• Ataque cardíaco;
• Vazamento ou estreitamento das válvulas cardíacas (válvulas mitral ou aórtica)
• Qualquer doença cardíaca que resulte em enfraquecimento ou rigidez do músculo
cardíaco (cardiomiopatia)

Apresentação Clínica:

• Dispnéia súbita ou rapidamente progressiva;

• Tossir sangue ou uma espuma com sangue;
• Sensação de afogamento ou “falta de ar” (quando isso acontece subitamente,
interrompendo o sono e fazendo com que você se levante para conseguir respirar, é
chamado "dispneia paroxística noturna")
• Intolerância a decúbito dorsal;
• Sudorese; palidez cutânea; cianose;
• Utilização da musculatura acessória;
• Sons sibilantes, borbulhantes ou chiados ao respirar.
• Incapacidade de falar frases inteiras por causa da falta de ar;
• Turgência Jugular;

  76  
 Intervenções Imediatas no APH: no Suporte Básico de Vida

• Atentar para manutenção das etapas do suporte básico de vida;

• Manter o paciente sentado com MMII pendentes ou semi-fowler;
• Monitorização constante, oximetria de pulso, monitoramento automatizado da pressão
arterial não invasiva (PNI);
• Oxigênioterapia em alto fluxo (10 e 15L/min);
• Acesso venoso para administração de medicação;

Intervenções Imediatas no APH: no Avançado Básico de Vida

• Diurético de alça;
• Morfina;
• Vasodilatadores;
• Diagnóstico diferencial;
• Tratamento da etiologia (Tratamento hospitalar).

19.1 ASMA:

Definição: A asma cursa com obstrução crônica das pequenas e grandes vias
aéreas. Inicialmente ocorrem broncoespasmo e produção exacerbada de muco.
Posteriormente, hipertrofia do músculo liso brônquico e glândulas mucosas e um infiltrado
inflamatório. Logo, a asma é a inflamação dos brônquios, que sofrem inchaço e
estreitamento, ou seja, a passagem do ar fica mais difícil porque o tamanho interno dos
brônquios fica diminuído. Os brônquios são vias por onde entra e sai o ar que respiramos.
O estreitamento pode ocorrer por: inchaço da parede dos brônquios provocado
pela inflamação; contração dos músculos que estão ao redor dos brônquios e aumento da
produção de escarro, também provocado pela inflamação. A asma é uma doença
inflamatória crônica que afeta indivíduos de todas as idades É erroneamente chamada de
bronquite alérgica. É uma doença comum, afetando cerca de 10% a 20% da população.
Apresentação Clínica:

O diagnóstico depende de uma história prolongada de sintomas asmáticos: sibilos

crônicos ou prolongados, tosse e dispnéia.

A tosse não produtiva pode ser a manifestação isolada da asma, sem o broncoespasmo.

  77  
 Associação frequente com sintomas alérgicos: rinite, obstrução nasal e conjuntivite.

Em geral, podemos encontrar: tosse, chiado, “falta de ar”, sensação de aperto no peito ou
opressão.

Deflagradores comuns da ASMA:

• Infecções respiratórias virais;

• Alérgenos ambientais: poeira de ácaro doméstico, fumo, pelo de animais, baratas, mofo e
polens.
• Exercício, temperatura e umidade;
• Alimentos, medicamentos (AAS, corantes e betabloqueadores)
• Emoções.
• Mudanças de clima

Intervenções Imediatas no APH:

• Avaliar o nível de consciência;

• Abrir via aérea;
• Verificar respiração;
• Administrar oxigênio suplementar sob máscara 10 a 15 litros por minuto;
• Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de PNI e oxímetro de pulso;
• Obter acesso venoso periférico com cateter calibroso;
• Assistir ventilação caso necessário com bolsa antes de proceder a intubação;
• Empregar broncodilatadores por via inalatória para reverter broncoespasmo, os mais
utilizados no ambiente extra-hospitalar são os agonistas beta adrenérgicos seletivos por
via inalatória;
• Iniciar ventilação assistida caso necessário;
• Manter continuamente monitorizados o ritmo cardíaco, oximetria e pressão arterial não
invasiva.

  78  
 19.2 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA:

Definição: pode ser consequência de anormalidades em qualquer componente do sistema

respiratório, como por exemplo: sistema nervoso central e/ou periférico, músculos da
respiração, parede torácica, vias aéreas e alvéolos. A insuficiência respiratória é uma
condição clinica na qual os pulmões não conseguem desempenhar adequadamente sua
principal função, a troca gasosa, ou seja, a captação de oxigênio e liberação de CO2 está
prejudicada. Desta forma, o sistema respiratório torna-se incapaz de manter os valores da
pressão parcial de O2 no sangue arterial (PaO2) e da pressão parcial de CO2 no sangue
arterial (PaCO2) dentro dos limites adequados para manter o metabolismo tecidual. Sendo
assim, caracteriza-se insuficiência respiratória quando a PaO2 é menor ou igual que 60
mm de Hg e a PaCO2 é maior que 45 mm Hg, considerando que o individuo respira em ar
ambiente e ao nível do mar.

Classificação: A insuficiência respiratória do tipo I compreende doenças que afetam

primariamente vasos, alvéolos e interstício pulmonar. Exemplos dessas situações seriam
pneumonias extensas ou da síndrome da insuficiência respiratória aguda (SARA). Na
insuficiência respiratória do tipo II ocorre diminuição da ventilação alveolar e consequente
hipercapnia (aumento da PaCO2) associada a hipoxemia. Esse tipo de insuficiência
respiratória também é chamada de insuficiência ventilatória. Pode estar presente em
pacientes com pulmão normal, como por exemplo, na presença de depressão do sistema
nervoso central e nas doenças neuro-musculares. Logo, a insuficiência respiratória pode
ser classificada com sendo do Tipo I (hipoxêmica) ou do Tipo II (hipercápnica).

Apresentação Clínica:

• Falta de ar;
• Elevações da freqüência respiratória e cardíaca;
• Cianose;
• À medida que a hipoxemia acentua-se, manifestações neurológicas, tais como diminuição
da função cognitiva, agressividade, incoordenação motora e mesmo coma e morte podem
surgir.
• O aumento do PaCO2 pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia
crônica, além de cefaléia, distúrbios do sono e irritabilidade.

  79  
 Sinais Clínicos da IRA:

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

Palidez, sudorese Narcose, coma

Taquicardia, hipertensão Taquicardia

Bradicardia, choque Hipo ou hipertensão

Agitação psicomotora Cefaléia

Torpor, coma Abalos musculares

Fatores Precipitantes que levam à IRA:

• Infecção viral ou bacteriana;

• Medicamentos: sedativos, narcóticos, anestésicos,
• Inalação ou aspiração de irritantes, vômitos, corpo estranho;
• Distúrbios cardiovasculares: insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, choque;
• Fatores mecânicos: traumas torácicos, derrame pleural, distensão abdominal;
• Trauma, incluído cirurgia;
• Anormalidades neuromusculares;
• Aumento da demanda de oxigênio: febre, infecção
• Fadiga da musculatura inspiratória;

Diagnóstico de IRA: avaliação clínica, gasométrica, classificação do tipo de IRA e

avaliação da etiologia.

Confirmação por gasometria arterial: PaO2 <60 mmHg e PaCO2 >50 mmHg;

Exame Físico: respiratório, cardiovascular, neurológico, músculo esquelético, avaliar

sistemas quanto à infecção.

  80  
 Intervenções Imediatas no APH:

• Realize avaliação inicial e dirigida;

• Faça uma avaliação inicial do paciente, identificando a causa da insuficiência respiratória;
• Verifique se existem peças de roupa que possam estar dificultando a respiração.
• Elimine a obstrução das vias aéreas superiores;
• Manter trocas gasosas em níveis seguros até a compensação da causa;
• Oxigenação – fundamental
• Eliminação do CO2, normalização do pH;
• Manter a segurança das vias aéreas – via aérea definitiva;
• Evitar o trabalho respiratório excessivo, que pode contribuir para a descompensação
cardiovascular e fadiga muscular respiratória;

Tratamento da IRA:

Tipo I – hipoxêmica:

• Elevar a PaO2 e a SaO2;

• Tentar reverter a causa da hipoxemia

Tipo II – ventilatória:

• Elevar a PaO2 e SaO2;

• Reverter a acidose respiratória (pH normal)
• Tentar reverter a causa da hipoventilação

  81  
 20 EVENTOS CARDIOLÓGICOS:
(Tromboembolismo Pulmonar e Síndrome Coronariana Aguda)

20.1TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

O Tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave que ocorre devido a

migração de um ou vários trombos do sistema venoso até o leito vascular pulmonar.
Quando ocorre a oclusão do leito vascular pulmonar em mais de 30% a 50%, ocorrem
sérias repercussões hemodinâmicas devido ao aumento da pressão na artéria pulmonar
e consequente sobrecarga pressórica no ventrículo direito ,ocasionando diminuição do
débito cardíaco, e posteriormente parada cardíaca por dissociação eletro-mecânica.

Fatores de risco:

O reconhecimento dos fatores de risco é primordial em pacientes com suspeita de

TEP, e são eles:

• Idade maior que 40 anos

• Cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses
• Neoplasias
• História prévia de trombose venosa ou TEP
• Imobilização
• Varizes de membros inferiores
• Gestação e puerpério
• Terapia com estrogênios
• Acidente vascular cerebral
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Obesidade
• Tabagismo

  82  
 Quadro clínico:

No TEP, o paciente pode apresentar desde sintomas inespecíficos até um colapso

circulatório levando à Parada cárdio-respiratória, dependendo do tamanho do trombo e a
área pulmonar acometida. Os sintomas mais comuns são:

• Dispnéia de início súbito

• Taquipnéia
• Taquicardia
• Dor torácica
• Cianose
• Tosse
• Hemoptise

Abordagem Geral:

O tratamento inicial do TEP visa a estabilização do quadro ventilatório e

circulatório, sendo assim o profissional deverá:

• Garantir a permeabilidade das vias aéreas e boa ventilação pulmonar.

• Oxigenioterapia para garantir SPO2 maior que 90%
• Monitorização não invasiva dos Sinais vitais

• Se preparar para realizar manobras de reanimação cárdio-pulmonar e desfibrilação

• Trasporte rápido para hospital de refêrencia.

20.2 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA:

A Síndrome Coronariana Aguda é um conjunto de sinais e sintomas decorrentes de

uma diminuição do fluxo sanguíneo, através das artérias coronárias, que desencadeia um
desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio. Essa condição
engloba o Infarto Agudo do miocárdio com supradesnivelamento do seguimento ST
(IAMCST), o IAM sem supradesnivelamento do seguimento ST (IAMSST) e a Angina
Instável.

Segundo dados do Framingham Heart Study e do National Heart, Lung and Blood
Institute, 50% dos homens e 64% da mulheres que morrem subitamente de doenças

  83  
cardiovasculares não apresentam sintomas prévios. Assim, a importância do
reconhecimento e intervenção precoce, tanto pela população quanto pelo Sistema médico
de urgência.

Apresentação clínica:

O desconforto torácico é o sintoma mais comum da SCA, e sua forma

característica é dor opressiva intensa, com irradiação para membro superior esquerdo,
pescoço, dorso ou região superior do abdome, com duração maior que 20 minutos em
repouso,pode vir associada ou não com sudorese, tontura e vômitos.

Alguns pacientes podem não apresentar dor torácica, mas apresentam outros
sintomas que chamamos de equivalentes isquêmicos ou anginosos:

- Dificuldade respiratória

- Tontura

- Arritmias

- Sudorese

- Fadiga

- Fraqueza generalizada

- Dor isolada no braço ou na mandíbula

- Palpitação

- Síncope

- Náuseas e vômitos.

Observe abaixo algumas características da dor isquêmica (Imagem 16):

  84  
 Imagem 16: quadro de dor isquêmica.

O reconhecimento de fatores de risco é importante para aqueles pacientes que

apresentam um quadro clínico inespecífico, e são eles:

- Indivíduos do sexo masculino com idade maior que 45 anos.

- Indivíduos do sexo feminino com idade maior de 55 anos

- História familiar

- Obesidade

- Sedentarismo

- Dislipidemias

- Hipertensão arterial

- Diabetes Melitus

- Tabagismo

  85  
 FUNÇÃO DO SME:

A função do Sistema médico de emergência é basicamente identificar

precocemente os casos suspeitos, manter as medidas de suporte básico de vida e
encaminhar o paciente para uma unidade com capacidade para intervenção coronariana,
sendo assim o profissional de emergência pré-hospitalar deve:

• Detectar precocemente os sintomas de angina.

• Determinar horário de início dos sintomas.

• Identificar grupos / fatores de risco.

• Atuar preventivamente nos casos suspeitos.

• Estratificação de prioridades (ABC).

• Reconhecer e tratar arritmias que causam morte súbita.

• Orientar para serviço com capacidade de intervenção coronária imediata.

• Educação da comunidade & treinamento (DEA).

CONDUTA INICIAL:

• Garantir a permeabilidade da via aérea e uma boa ventilação pulmonar, mantendo a

SPO2 acima de 94%.

• Colocar o paciente em repouso em posição confortável.

• Monitorização não invasiva dos sinais vitais

• Se preparar para realizar manobras de reanimação cárdio-pulmonar e desfibrilação

• Se disponível, realizar ECG de 12 derivações

Caso disponível e devidamente autorizado pela regulação médica, o profissional

socorrista poderá administrar:

• Oxigênio – Se SPO2 for menor que 94%

• Nitrato - vasodilatador coronariano, geralmente via sublingual ou venosa.

  86  
 Contra indicação - PAS < 90 mmHg.

Cuidado com uso prévio (24h) de vasodilatadores urológicos.

• Morfina – Em casos de dor refratária ao nitrato, ela proporcionará o alívio da dor,

sedação e melhora do retorno venoso.

Contra indicação - PAS < 90 mmHg.

• Aspirina - 200 - 325 mg VO mastigado.

Contra indicação - alergia à aspirina.

Fique atento para alguns de sinais de agravamento do quadro:

• Alteração do nível de consciência.

• Piora da dor apesar da medicação já administrada.

• Hipotensão e choque.

• Sudorese, lipotimia

• Dificuldade respiratória.

• Aparecimento de arritmias.

  87  
 21 EVENTOS NEUROLÓGICOS
(AVE, Coma, Crise Convulsiva e Hipoglicemia)

21.1 CRISE CONVULSIVAS:

As convulsões são movimentos musculares súbitos e involuntários, que ocorrem de

maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. Há dois tipos fundamentais de
convulsão: tônica e clônica, além de um tipo que é a soma dos outros dois: tônico-
clônicas. As contrações tônicas se caracterizam por serem sustentadas e imobilizarem as
articulações. As clônicas são rítmicas, alternando-se contração e relaxamento.

A convulsão é uma resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. Uma

parcela dos pacientes que apresentam uma crise jamais voltam a apresentá-la, enquanto
o outro grupo continuará a apresentá-las repetidamente (epilepsia). O que ocorre
exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela
descarga.

Causas de convulsões

Não existe um fator único no desenvolvimento das convulsões. Há de fato, fatores

desencadeantes (específicos ou não) de crises convulsivas.

É conhecida a participação do álcool, drogas, distúrbios metabólicos e outros

fatores, como desencadeantes de crises. As causas variam, como por exemplo, febre
alta, insolação, infecções do cérebro, AIDS, malária, raiva, sífilis, tétano, toxoplasmose,
insuficiência renal ou hepática, distúrbios metabólicos, níveis alterados de glicose, sódio,
cálcio, magnésio, oxigenação insuficiente ou fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro,
intoxicação por monóxido de carbono, hipertensão, afogamento ou sufocação parcial,
AVC, destruição do tecido ou tumor cerebral, TCE, hemorragia intracraniana, exposição a
drogas ou substâncias como álcool ou cocaína, entre outras causas.

Principais causas:

• Epilepsia
• Hipoglicemia
• Overdose de drogas ilícitas
• Abstinência alcoólica
  88  
• Meningite
• Tumores
• AVE
• TCE
• Eclampsia
• Febre alta (em crianças)

Quadro Clínico

Perda da consciência ou alteração da mesma acompanhada por alterações de

comportamento;

Presença de atividade motora involuntária, incluindo contrações tônico clônicas e

automatismos (piscar de olhos);

Perda de tônus motor (resultando em queda);

Incontinência esfincteriana

O estado de mal epiléptico, ou seja, ocorrência de dois ou mais episódios de

convulsão sem que a vítima recobre a consciência ou convulsões generalizadas com mais
de trinta minutos de duração, constitui uma emergência médica, pois pode levar ao óbito
por arritmias cardíacas ou dano cerebral devido a hipoxemia.

No estado pós-comicial, deve ser analisado se a recuperação do paciente é

imediata e se o mesmo já apresentava história prévia de epilepsia, pois são indicadores
de bom prognóstico. Contudo, se o paciente apresenta suspeita de lesão estrutural,
alterações ao exame neurológico e crise convulsivas com início focal, o prognóstico torna-
se mais desfavorável.

Conduta

• Avaliar a cena;
• Usar equipamento de proteção individual (EPI);
• Verificar o nível de consciência e a persistência de convulsões
• No adulto jovem, procurar por sinais de: trauma, consumo de drogas
• ou envenenamento.
• No adulto acima de 35 anos, o diagnóstico mais provável de um primeiro

  89  
 evento de crises convulsiva é a doença cerebrovascular (AVE, ataque isquêmico
transitório), devem ser afastadas como causas também frequentes o tumor cerebral,
distúrbio metabólico e uso de álcool.
• Não introduzir objetos na boca do paciente durante as convulsões.
• Proteger a cabeça da vítima de traumatismos secundários;
• Não conter a vítima;
• Resfriar crianças febris com toalhas molhadas com água na temperatura
• Ambiente;
• Abrir a via aérea empregando manobras manuais durante o estado pós
• comicial ou utilizando em paciente com trismo;
• Assistir caso necessário a ventilação com máscara.
• Administrar oxigênio sob máscara 10 a 15 litros por minuto.
• Manter a saturação acima de 92%.

21.2 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO:

Definição: Disfunção neurológica causada por interrupção no suprimento sanguíneo

encefálico.

O cérebro por ser a maior estrutura presente no sistema nervoso central, este tipo de
acidente circulatório acomete mais o tecido cerebral, no qual temos a maior ocorrência
dos acidentes vasculares cerebrais (AVC).

Estas situações resultam da diminuição ou ausência do fluxo de sangue e,

consequentemente, de oxigênio ao nível dos tecidos das estruturas encefálicas

Como resultado das alterações da circulação do sangue oxigenado nas estruturas

encefálicas (cérebro, cerebelo e tronco cerebral), estas entram em sofrimento decorrente
da isquemia, sendo a situação agravada de acordo com a extensão da área afetada.

Essa alteração no suprimento sanguíneo também pode ocorrer por rompimento das
artérias que fazem parte da circulação encefálica, que além de interromper o fluxo de
sangue, também comprimem as estruturas cerebrais por compressão. O que transforma
esse quadro com mais gravidade em relação aos eventos isquêmicos.

  90  
 Portanto consideram-se dois grandes tipos de AVC:

• Isquêmicos;
• Hemorrágicos.

Quando suspeitar?

Considerar essa situação clínica em qualquer indivíduo com déficit neurológico

focal ou alteração do nível de consciência.

Sinais e Sintomas:

• Perda brusca do conhecimento;

• Descoordenação, descontrole ou mesmo incapacidade de realização de movimentos;
• Dores de cabeça (cefaléias) fortes (associados à hemorragia cerebral);
• Agitação e Ansiedade;
• Dificuldade na articulação das palavras;
• Pupilas anisocóricas (com diâmetros diferentes, estando mais dilatada a do lado da
lesão);
  91  
• Paralisia Facial;
• Insensibilidade aos estímulos táteis;
• Palidez;
• Sudorese;
• Hemiplegia (paralisia de metade do corpo).

Conduta:

Após suspeitar do diagnóstico o socorrista deve encaminhar o paciente para o hospital

o mais rápido possível, pois o sucesso no tratamento deste paciente dependerá da
celeridade no qual o diagnóstico, o exame de imagem e a terapêutica indicada, for
iniciada.

Portanto o socorrista deve:

• Reduzir tensão emocional;

• Avaliar nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow)
• Avaliar possibilidade de AVE ( Escala de Cincinatti)
• Promover o estímulo cerebral;
• Manter a via aérea permeável;
• Colocar a vítima em uma posição confortável de acordo com o seu grau de consciência
(cabeceira elevada);
• Oferecer oxigênio sob máscara se respiração estiver presente (10 a 15 litros por minuto);
• Caso respiração com alteração ventilar o paciente.
• Realizar um acesso venoso com solução fisiológica, com controle do gotejamento lento
(sete gotas por minuto)
• Aquecer a vítima;
• Avaliar as funções vitais;
• Promover o transporte para o hospital.

21.3 PERDA DA CONSCIÊNCIA:

A perda da consciência de um paciente em qualquer situação ou ambiente

sempre deve induzir o socorrista a pensar em um pior prognóstico, pois diversos são os
fatores que levam a essa alteração neurológica, podendo ir aos extremos de gravidade
que vão da lipotímia ao estado de coma.

A lipotímia ou pré desmaio é a sensação de perda dos sentidos, caracterizada

  92  
pelo enegrecimento visual e diminuição da força motora (parestesia), porém o paciente
não perde a consciência.

A síncope é o desmaio propriamente dito, sendo a interrupção aguda do nível de

consciência. Geralmente ocorrem em situações que possam gerar baixo débito cardíaco
como as arritmias cardíacas ou estado de hipovolemia. Apresenta-se com perda dos
sentidos e ocasionando um trauma adicional, pois a vítima que faz uma síncope cai ao
solo sem defesa e acaba traumatizando a cabeça com conseqüente reflexo na coluna
vertebral.

Por isso, toda pessoa encontrada desacordada sem que alguém relate a
cinemática de como ela caiu, deve ser tratada pelo socorrista como traumatismo crânio
encefálico e raquimedular, até que a vítima seja encaminhada a um centro especializado
de trauma e tenha exames de imagem que comprovem a integridade do sistema nervoso
central.

É indispensável à utilização de manobras de mobilização em bloco da vítima e

imobilização em prancha longa, com o uso do colar cervical e do protetor lateral de
cabeça, com a vítima presa por pelo menos três cintos a prancha.

Toda vítima de perda da consciência deve ter o aspecto neurológico avaliado

semiologicamente abordando e analisando a fala, motricidade, sensibilidade, lucidez e
realização de comandos simples.

Essa vítima deve além da conduta de imobilização ter um suporte de

oxigenioterapia sobre máscara com reservatório de cinco a dez litros por minuto.

Caso esteja com déficit ventilatório considerar a ventilação com bolsa máscara
enriquecido com oxigênio a quinze litros por minuto até a possibilidade de uma
intervenção definitiva.

Saindo do aspecto traumático a perda da consciência pode ser o pior diagnóstico

que podemos encontrar em situações de emergência, que é a parada cardiopulmonar
(PCR). Uma vez suspeitado, de acordo com o que é preconizado pela American Heart
Association (AHA 2010), iniciar as manobras de reanimação imediatamente se faz mister,
bem como o suporte medicamentoso e tecnológico para o procedimento como a utilização
do desfibrilador externo automático (DEA).

  93  
 21.4 HIPOGLICEMIA:

A Hipoglicemia compreende o baixo nível de glicose no sangue. Quando a glicemia

está abaixo de 60 mg/ dl, com grandes variações de pessoa a pessoa, podem ocorrer
sintomas de uma reação hipoglicêmica, que são:

• Sensação de fome aguda;

• Dificuldade para raciocinar;
• Sensação de fraqueza com um cansaço muito grande;
• Sudorese intensa;
• Tremores de extremidades;
• Bocejamento;
• Sonolência;
• Visão dupla;
• Confusão mental que pode evoluir para a perda total da consciência, ou seja, estado de
coma.

Causas que favorecem o aparecimento da hipoglicemia

• Erro no uso das medicações usadas no tratamento da Diabetes, principalmente a insulina;

• Atraso em se alimentar ou pouco balanceada;
• Exercício exagerado

Conduta:

• Colher a história do paciente, caso ele ainda esteja consciente;

• Colocar a vítima em decúbito dorsal com cabeceira elevada, caso esteja consciente e
ofertar oxigênio sob máscara;
• Em inconsciência, realizar o exame primário do suporte básico de vida, com atenção a
queda de língua e obstrução de vias aéreas;
• Realizar o hemoglucotest para medir o nível de glicemia capilar;
• Realizar acesso venoso com solução glicosada.
• Encaminhar ao hospital de referência

  94  
 22 ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS:

22.1Problematizando o atendimento nos Acidentes com Múltiplas Vítimas:

Quando abordamos o trauma, temos a necessidade de nos remeter aos protocolos

internacionais de atendimento pré e intra hospitalar, pois os mesmos nos direcionam a
buscar as possíveis gravidades nos pacientes, de acordo com a cinemática do trauma
envolvido.

Considerando a cena e um local seguro para o atendimento, é necessário avaliar o

nível de consciência do paciente e a partir dele realizar o exame primário.

Começando por permeabilidade de vias aéreas; observar expansão

torácica/necessidade de ventilação e se hemodinamicamente o paciente mantém sua
circulação presente.

Neste momento em que racionalizamos o nosso atendimento, iniciamos condutas e

tomadas de decisão que vislumbram somente a uma vítima. Agora perguntamos: E se
colocarmos nesse cenário dez pacientes, ao invés de um? A conduta é a mesma,
realizamos o exame primário?

Essas dúvidas são muito freqüentes em profissionais que trabalham com

emergência, pois muitas vezes não planejam ou não se preparam para situações de
desastres envolvendo múltiplas vítimas.

Necessitamos neste momento usar ferramentas semiológicas apropriadas para

essas ocasiões, pois o atendimento em desastres inicialmente é para quem apresenta
maior possibilidade de sobrevivência, reduzindo assim a morbi-mortalidade dos pacientes,
do que atender primeiramente o paciente mais grave.

A avaliação de desastres é baseada em atendimentos de guerra, onde o lema é:

“fazer o melhor para o maior número possível de vítimas”.

  95  
 Organizamos o atendimento pré hospitalar em três etapas, chamadas de “Três Ts”
que compreendem em: Triagem, Tratamento e Transporte.

22.2.TRIAGEM:

Protocolo Internacional de Triagem em Acidente com Múltiplas Vítimas: Método

S.T.A.R.T.

O método S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid Treatment) é o método de triagem

mais difundido e aplicado no mundo de acordo com a Organização Mundial de Saúde
(OMS) e que pode ser feita por profissionais de saúde, socorristas e até leigos, desde
que sejam devidamente treinados.

Avalia-se a vítima e classifica a mesma por prioridade destacando-a por uma forma
padronizada de cores reconhecida internacionalmente onde:

Vermelho classifica-se em uma vítima grave;

Amarelo vítima estável que apresenta potencial gravidade e que não deambula;

Verde sem gravidade aparente, com lesões superficiais e que deambula;

Preta considerada em óbito ou fora de possibilidades terapêuticas.

No método START, as ferramentas semiológicas utilizadas são avaliadas através

de três manifestações clínicas, chamadas de R.P.M. onde se avalia parâmetros de:
Respiração, Perfusão e status Mental. Trata-se de uma avaliação rápida, preconizada
que seja feita em até sessenta segundos.

  96  
 Avaliação START Referências Referências
Semiológicas de Semiológicas com
Normalidade Alteração

RESPIRAÇÃO Abaixo de 30 incursões Acima de 30 incursões

por minuto por minuto

PERFUSÃO CAPILAR Abaixo de 2 segundos Acima de 2 segundos

STATUS MENTAL / Lúcido e orientado Desorientado ou

NÍVEL DE atendendo as Inconsciente
CONSCIÊNCIA solicitações

22.3 Avaliação R.P.M.:

Respiração:

Observar movimentos inspiratórios e expiratórios que estejam em até 30 incursões

por minuto.

Em situações traumáticas, todo e qualquer paciente que esteja taquipneico entrará

em um quadro de fadiga respiratória, havendo a necessidade de suporte ventilatório
imediatamente.

Lembre-se: suporte ventilatório não é oferta de oxigênio, é conduta de oferta de

pressão positiva através de ventilação bolsa-máscara ou intubação orotraqueal.

Em casos de bradipnéia ou de respiração com assimetria torácica, considerar

gravidade e necessidade de suporte ventilatório.

Perfusão Capilar:

Pressionar a polpa digital ou o leito ungueal e soltar rapidamente.

Se a perfusão voltar em até dois segundos considerar normal.

Caso o paciente apresente uma perfusão lentificada, devemos considerar a

diminuição de perfusão por hipotensão.

  97  
 No trauma hipotensão é déficit circulatório por provável hipovolemia ou mecanismo
de bomba cardíaca lesionada.

Status Mental:

Avaliar nível de consciência.

Quaisquer alterações no sensório em pacientes politraumatizados direcionarão o

diagnóstico para baixo débito cerebral (hipovolemia) ou lesão direta no encéfalo (edema
ou sangramento).

Portanto, em grande resumo classificamos as vítimas da seguinte forma:

1) Vítima que deambula é classificada como verde, pois entende-se que o R.P.M.
está mantido em uma vítima que anda.

É necessário lembrar que a avaliação pelo método START é uma triagem de

prioridade de atendimento em situações de desastres, portanto neste momento de
avaliação não cabe diagnóstico diferencial nem tão pouco ser usado em rotina de
atendimento clínico ou em um atendimento individualizado.

2) Vítima que respira normalmente, e que apresenta uma perfusão periférica sem
alterações, esteja lúcida, mas não deambula é classificada como amarela.

3) Vítima que apresenta alterações na respiração principalmente taquipnéia e/ou

que esteja com perfusão periférica lentificada e/ou que apresente alteração neurológica é
classificada como vermelha.

4) Vítima que não respira, abre-se a via aérea e mesmo assim não apresenta
reflexo respiratório ou com lesões incompatíveis com a vida ou fora de possibilidade
terapêutica é classificada como preta.

  98  
 Abaixo o fluxograma do método START:

Tratamento:

É o local que deve ser direcionado as vítimas após a triagem e estabelecida em uma
área segura.

Na área de tratamento devemos realizar o que chamamos de “triagem secundária”, pois

se houver alguma não conformidade no momento da triagem ou uma mudança no quadro
clínico da vítima até a chegada a área de tratamento, a mesma deverá ser reclassificada
pelo método START.

Na área de tratamento, devemos manter uma distância visual entre vítimas conscientes
em relação a vítimas graves ou mortas, com o intuito de manter um controle emocional na
cena.

O modelo em cruz é o recomendado, mas a adaptação a esta regra dependerá única

exclusivamente da cena do desastre e da manutenção da segurança.

  99  
22.4 MODELO EM CRUZ:

Os cuidados e intervenções na área de tratamento são necessárias para estabilizar

a vítima em suas lesões mais críticas. O exame primário do politraumatizado deve ser
realizado e devemos preparar a vítima para a próxima e última etapa que é o transporte
da vítima.

22.5TRANSPORTE:

Após a estabilização da vítima, conduzi-la por meios adequados é uma outra forma
de minimizar os problemas ocasionados pelos desastres.

A regra é simples: Vítima grave deve ser levada por recurso avançado (ambulância
ou transporte aéreo, quando este recurso estiver disponível) e vítimas de menor
gravidade em recurso intermediário ou básico.

Essa regra modifica dependendo dos recursos disponíveis em cada situação

específica de desastre, onde a falta de recursos é uma característica a ser considerada.

  100  
 As vítimas verdes podem ser transportadas em veículos comuns como: carros de
passeio, vans e ônibus, desde que tenham sido classificadas pelo método START e
reavaliadas na área de tratamento verde. Após esse respaldo, as vítimas verdes devem
ser acompanhadas neste transporte por um profissional de saúde, devidamente
capacitado em atendimento pré hospitalar.

  101  
23. AFOGAMENTO

Introdução:

Propusemos uma adequação do Protocolo START, o qual é utilizado nas situações

de AMV, para classificarmos também as vítimas de afogamento.
Baseados num levantamento especializado, concluímos que associar a gravidade
do afogamento com o referido protocolo de cores, internacionalmente aceito, facilitaria o
processo de avaliação dessas vítimas pelos guarda-vidas, concorrendo assim para o
sucesso na terapêutica que venha a ser instituída pelo profissional de saúde que estiver
conduzindo o tratamento.

A- Definição:

Em agosto de 2000, com a edição do novo “Guidelines” da “American Heart

Association” e com a realização do Congresso Mundial de Afogamento em 2002 realizado
na Holanda, definiu-se como afogamento (drowning) a aspiração de líquido não-corporal
por submersão ou imersão.
Acordaram também que a situação conhecida como “afogado seco” provavelmente
não existe. Considerando que se a necropsia não evidenciar água no pulmão, a vítima
provavelmente não estava mais com vida quando entrou na água.Todas as pessoas que
se afogam aspiram água em alguma quantidade.Estatisticamente menos de 2 dos óbitos
parecem ocorrer por uma asfixia secundária ao laringoespasmo portanto, sem aspiração
significativa de líquido.

B- Classificação

A classificação de afogamento leva em consideração o grau de insuficiência

respiratória que indiretamente está relacionado à quantidade de líquido aspirado,
determinando a gravidade do caso.
O quadro clínico do afogado é altamente dinâmico, com piora ou melhora clínica,
seguido de um período de estabilização e posterior recuperação, como uma fase mais
lenta.

  102  
 A classificação deve ser feita ainda no local do socorro, vindo a demonstrar a real
gravidade da vítima e a indicar a terapêutica apropriada.
O encaminhamento ao CRA está indicado na maioria dos casos de afogamento,
porém a necessidade de hospitalização ficará a critério da equipe de saúde que estiver
conduzindo o atendimento.

C- Fisiopatologia do afogamento

Existem variações fisiopatológicas entre os afogamentos em água do mar e água

doce. Apesar de cada um ter especificamente suas características, as variações são de
pequena monta do ponto de vista terapêutico. Os órgãos primariamente comprometidos
são os pulmões. A aspiração de água promove insuficiência respiratória e conseqüente
alteração na troca gasosa alvéolo-capilar, seguido de desequilíbrio ácido-básico.
Quanto à temperatura da água, muito se relata também sobre o melhor prognóstico
dos afogamentos em água gelada (< 15°C), pela ocorrência de hipotermia (abaixo de
35°C). Existem registros de vários casos de recuperação completa após prolongada
submersão em água gelada.
Mesmo no Brasil, sob o clima tropical, tem sido relatado por vários autores também
a ocorrência de hipotermia em todos os casos de afogamento em água considerada
quente (>15°C) e o sucesso nas manobras para reanimação (RCP).
A presença de vômitos é bastante freqüente, e nos casos de ocorrerem nas vítimas
submetidas à RCP, estes permanecem como principal fator de complicação da manobra e
pode ser reduzido evitando-se comprimir o abdome, realizando a ventilação da forma
correta evitando a distensão gástrica ou mesmo realizar a Manobra de Heimlich.
Uso do DEA:
Alguns serviços de salvamento aquático nos EUA, Austrália e Brasil iniciaram a
utilização de desfibriladores automáticos externos (DEA) pelos guarda-vidas. Contudo
deve-se dar atenção especial à temperatura corporal do paciente, uma vez que o sucesso
da desfibrilação fica comprometido na vigência de hipotermia. Outro cuidado que também
deverá ser observado é quanto ao corpo molhado da vítima, pela possibilidade de
condução da corrente elétrica para o socorrista.Outrossim também atentar para a
remoção de resíduos de areia do tórax da vítima no momento da manobra.

D-Tratamento Pré Hospitalar

  103  
 É de consenso na literatura especializada que está indicado o protocolo de
Suporte Básico de Vida (SBV), tanto para o salvamento em praias quanto para rios,
lagos, açudes ou piscinas.
Em praias inclinadas, a vítima deve ser colocada em posição paralela à água, de
forma que o tronco e a cabeça fiquem na mesma posição horizontal, permitindo o início
da checagem da respiração e a instituição da RCP (reanimação cardio-pulmonar) se
necessário.

E- Prognóstico
A determinação do prognóstico nos casos de afogamento é dependente
principalmente da existência ou não de lesão neurológica do sistema nervoso central
(SNC), relacionada diretamente ao tempo e ao grau de hipóxia.Fisiologicamente as
crianças, por possuírem boa condição cardiovascular prévia respondem bem à RCP,
porém apresentam mais facilmente lesão neurológica.

F- Protocolo Start

F1- Definição
F2- Processo de triagem
F3- Aplicabilidade no afogado

O Método START é o método de triagem mais difundido entre as escolas de

treinamento e equipes de resgate em todo o mundo. Foi utilizado em grandes eventos de
catástrofe da atualidade, como p.ex. no atentado às Torres Gêmeas e no Pentágono, nos
EUA em 2001; no terremoto do Iraque em 2003; no terremoto do Haiti em 2010; no
tsunami do Japão em 2011 e mais recentemente na Maratona de Boston, também nos
EUA.
Como os voluntários de diversas nações poderiam se comunicar em ambientes de
catástrofe como aqueles?
A grande vantagem desse método está baseada na linguagem universal que ele
propõe, as cores.
No Brasil, pela ocorrência de grandes eventos de repercussão mundial, desde 2012
por ocasião da Copa das Confederações, os voluntários vem sendo treinados para agirem

  104  
em situações de resposta crítica em desastres, dentro do protocolo estabelecido, ICS
(sistema de comando de incidentes).
Contam com a participação e colaboração da FN-SUS ( Força Nacional do Sistema
Único de Saúde), dos Corpos de Bombeiros, dos estados (ex. SIATE no Paraná) e
municípios (SAMU 192), todos articulados com o Ministério da Defesa.
Atualmente o modelo START é adotado pela Associação dos Chefes de Bombeiros da
Califórnia, nos EUA.
START é a abreviatura de Simple Triage And Rapid Treatment ( triagem simples
e tratamento rápido). Permite triar uma vítima em menos de 1 minuto.
Esse método foi desenvolvido para o atendimento de ocorrências com múltiplas
vítimas (AMV), pois permite a rápida identificação daquelas vítimas que estão em risco de
vida, seu pronto atendimento e a prioridade de transporte dos envolvidos mais
gravemente feridos.

CÓDIGO DE CORES NO PROCESSO DE TRIAGEM:

Cor Vermelha:
Significa primeira prioridade ou prioridade primária; as vítimas apresentam sinais e
sintomas que demonstram um estado crítico e necessitam de atendimento e transporte
imediato.

Cor Amarela:
Significa segunda prioridade ou prioridade secundária; as vítimas apresentam
sinais e sintomas que permitem adiar a atenção e podem aguardar pelo transporte,
naquele momento.

Cor Verde:
Significa terceira prioridade ou prioridade tardia; as vítimas apresentam lesões
menores ou sinais e sintomas que não requerem atenção imediata; não são isentas de
lesão, porém deambulam e não são prioritárias naquele momento.

Cor Preta:
Significa prioridade zero (morte clínica); As vítimas apresentam lesões obviamente
incompatíveis com a vida ou em situações de grande dificuldade para reanimação.

  105  
 Atentar para o fato de que vítimas são todas as pessoas envolvidas num
incidente, independendo das queixas ou lesões apresentadas; nunca podemos deixar de
triá-las.
Na cena do desastre, a triagem deve ser considerada como um processo dinâmico,
contínuo, ou seja, deve ser constantemente reavaliada em cada vítima, pois a situação
clínica pode alterar-se e uma vítima até então estável pode subitamente agravar-se.

Aplicabilidade no afogamento:

Situação da vítima Protocolo Start Conduta do G.V.

Ansiosa, com tosse, Tranqüilizar e aquecer a
queixa de cefaléia, pode vítima; considerar a
Vítima verde
estar c/ hipotermia. possibilidade de liberá-la
no local.

Consciente, com alguma Aquecer, fornecer

espuma na boca ou nariz oxigênio nasal ou sob
máscara, encaminhar
Vítima amarela para o CRA ou aguardar
no local a chegada do
socorro médico.

Inconsciente, podendo Solicitar apoio do

estar em parada socorro médico e iniciar
respiratória isolada ou em RCP.
PCR. Vítima vermelha

*independe do tempo de
submersão

Em rigidez cadavérica, Vítima preta Informar ao Centro de

com livores ou em Operações e aguardar
decomposição corporal policiamento no local.

  106  
Extricação:

1- Definição:

Extricação é a remoção de uma vítima do local de onde ele não possa ou não deva sair
por meios próprios, a fim de não agravar possíveis lesões devido ao esforço físico ou
movimentação. Todo cuidado dispensado à vítima tem como objetivo principal resguardar a
coluna vertebral, bem como evitar danos ou agravamento de possíveis lesões existentes na
medula espinhal.

Os equipamentos básicos utilizados para extricação de vítimas são:

1. Colar cervical;

2. Prancha longa com estabilizador lateral de cabeça (head block);

3. KED (Kendrick Extrication Device);

Figura 1 - Equipamentos de imobilização

  107  
24 TÉCNICAS DE EXTRICAÇÃO:

Extricação padrão:

É indicada para pacientes com suspeita de trauma na coluna, sem fatores de riscos na
avaliação da CENA, sem alteração no nível de consciência ou no ABC. São utilizados a prancha
longa, o colar cervical e o KED.

- Rolamento para colocação na prancha longa:

As vítimas a serem extricadas nem sempre estarão ao solo na posição ideal para serem
colocadas na prancha. Algumas estarão totalmente desalinhadas, devendo ser posicionadas
adequadamente antes de prosseguir com a colocação dos equipamentos de extricação. Lembre-
se de movimentá-las sempre segurando nas articulações.

A pessoa que faz a estabilização da cabeça (socorrista número 1), será o responsável pelo
comando dos movimentos. Este será o membro da equipe que, em todo o tempo, terá o melhor
ângulo de visão do todo, bem como estará responsável pelo segmento do corpo que requer mais
cuidado. Logo, sua preocupação deverá ser estabilizar a coluna cervical e coordenar a ação em
conjunto, cuidando para que a vítima seja sempre mobilizada por inteiro, em bloco.

Figura 2 - Rolamento para colocação na prancha longa

A estabilização manual da cabeça só poderá ser dispensada quando a vítima estiver

completamente imobilizada na prancha com colar cervical e estabilizadores laterais de cabeça
(head block).

O auxiliar (socorrista número 3) estará responsável por disponibilizar os equipamentos

  108  
necessários, manuseio da pelve (quadril) e dos membros inferiores.

Para que haja sincronismo no ato de rolar a vítima, os braços dos socorristas deverão
estar intercalados em “X”, possibilitando assim uma comunicação tátil entre eles.

Para a colocação da vítima na prancha longa, podem ser utilizadas diferentes técnicas de
rolamento. Serão descritos a seguir os rolamentos de 90°, rolamento de 180°, elevação a
cavaleiro e imobilização em pé.

Figura 3 - Rolamento de 90°

Indicado para vítimas que se encontram em decúbito dorsal, desde que haja espaço para
circulação dos Socorristas ao seu redor. Deve ser feito preferencialmente para o lado em que a
vitima não apresente suspeita de lesão ou fratura.

Para a realização desta técnica, a prancha deverá ser colocada do mesmo lado em que se
encontra a lesão. O Socorrista nº1 deve se colocar o mais próximo possível da cabeça da vitima e
os demais se posicionarem no lado oposto da prancha.

Ao realizar o rolamento de 90°, no caso de haver o líder e dois auxiliares, o socorrista nº 3 é

quem deve posicionar a prancha.

  109  
 Figura 3 - Rolamento de 90°

- Rolamento de 180° Figura 4

Indicado para vítimas encontradas em decúbito ventral (barriga para baixo), desde que
haja espaço para circulação dos Socorrista ao seu redor.

Para que as mãos não fiquem invertidas no decorrer do movimento, é muito importante
que o socorrista nº1, ao proceder com a estabilização da coluna cervical, segure a cabeça da
vítima com os polegares apontados na direção do nariz da vítima.

A prancha deverá ser posicionada do lado oposto ao rosto da vítima, afastada dessa,
cerca de 10 cm. Os Socorristas 2 e 3 se colocarão posicionados sobre a prancha.

Esta técnica é realizada em dois tempos de 90°, atentando para o fato de que, no primeiro
movimento, a cabeça permaneça imóvel para ser alinhada ao corpo. Assim, no segundo
movimento, a vítima será rolada em bloco.

Figura 4 - Rolamento de 180 0

Figura 5 - Elevação a cavaleiro

  110  
 Esta técnica é comumente indicada para vítimas com suspeita de fratura bilateral de fêmur,
pelve e ainda em ambientes onde se tornam inviáveis as técnicas de rolamento.

Neste caso, especificamente, não é a vítima que será colocada sobre a prancha, mas a
prancha será colocada sob a vítima.

O socorrista número 1 ficará responsável pela fixação da cabeça, o número 2 se posiciona

na altura do tórax, o número 3 na altura do quadril e o número 4 na altura da panturrilha (batata da
perna). O socorrista número 1 coordena a contagem para elevação da vítima em bloco, cerca de
15 cm acima do solo. Um quinto Socorrista introduz a prancha por baixo da vítima.

Figura 5 - Elevação a cavaleiro

Extricação em pé – figura 6

Error! Reference source not found. – Extricação em pé

O socorrista que primeiro aborda a vítima deve explicar o que irá fazer e o motivo do
procedimento. Em seguida, imobiliza a cabeça e a região cervical da vítima ainda em pé, de frente
para a mesma, com ambas as mãos, polegares para cima.

O segundo socorrista deverá trazer a prancha longa e colocá-la em pé por trás e ao longo
do corpo da vítima. Nesse momento, o terceiro socorrista irá se colocar ao lado direito da vítima e
utilizará sua mão esquerda para manter a estabilização da cabeça da vítima e ao mesmo tempo
liberar a mão esquerda do primeiro socorrista. Sua mão direita passará sob a axila da vítima e
segurará a borda lateral direita da prancha. O primeiro socorrista, que neste momento está com a
mão esquerda livre, fará o mesmo movimento, passando sua mão esquerda sob a axila da vítima
segurando a borda lateral esquerda da prancha. Sua mão direita continua estabilizando cabeça e
pescoço da vítima.

Neste momento, dois socorristas estão estabilizando cabeça e pescoço e “fixando”

manualmente a prancha ao longo do dorso da vítima, cada um de um lado, sendo que os

  111  
socorristas estão em direção oposta a da vítima. Uma lenta caminhada de 3 passos permitirá aos
socorristas posicionar a prancha, e consequentemente a vítima, no solo.

- Colocação do colar cervical:

O colar antes de ser instalado, deverá ser medido Figura 6 tendo como ponto de
orientação a base da mandíbula e do pescoço. Uma vez aferida esta medida, o socorrista deverá
compará-la com o colar, tomando por base o pino preto e a parte rígida lateral. Após a colocação
do colar Figura 7, será fixado o estabilizador lateral de cabeça (Head Block) e, posteriormente, os
seus tirantes Figura 8.

Figura 6 – mensuração do colar cervical

Figura 7 - Colocação do colar cervical em vítima deitada

  112  
 Figura 8 - Uso correto do “Head-block”

Enquanto isso, o outro Socorrista cuidará do fechamento e ajuste dos cintos, que deverão
ser colocados na altura das axilas, por baixo dos braços, sobre o quadril e dois dedos acima do
joelho.

- Colocação do KED (KendrickExtrication Device):

Figura 9 - KED

  113  
1- Um socorrista manterá a imobilização manual da cabeça e alinhamento da vitima, enquanto
um outro fará a colocação do colar cervical. A imobilização manual da cabeça deverá ser mantida
durante o processo Figura 10.

Figura 10 – colocação do colar cervical

2- Introduzir lateralmente o colete imobilizador, fazendo-o deslizar pelas costas da vitima de

forma que as abas e presilhas passem para o outro lado, alinhando-posteriormente à coluna
Figura 11.

Figura 11 – colocação do KED em região posterior do tronco

 

  114  
3- Ajustam-se as abas às axilas e ao tórax e fixa-se primeiro a presilha do meio, em seguida a de
baixo e, por último, a superior, evitando-se assim que os tirantes se entrelacem. Neste ajuste
inicial, devem-se manter os tirantes frouxos. Por fim, realizar o aliamento do KED na altura
das axilas fazendo o ajuste de todos os tirantes de cima para .

Figura 12 – colocação do KED

Figura 13 - Fechamento dos tirantes

4- Colocam-se as presilhas das extremidades inferiores por baixo das coxas no sentido do
meio dessas, fazendo-as deslizar até a raiz e atando-as no conector do mesmo lado
5- Figura 14. (Nota: O uso das presilhas das pernas não é recomendado em caso suspeito de
fratura pélvica ou do fêmur).

  115  
 Figura 14 - Colocação dos tirantes inferiores

6- Se necessário, para preencher o espaço entre o colete imobilizador e a coluna, utilizar a

almofada que poderá inclusive ser dobrada.

Figura 15 - colocação e almofada (opcional)

6- Posicione as abas da cabeça redor da mesma. Evite qualquer movimento do pescoço.

Aplicam-se em seguida as presilhas, começando pelo frontal, de forma que esta prenda em baixo,
e depois a do mento, que envolve o colar cervical, prenda em cima.

  116  
 Figura 16 - Posicionamento e fixação das abas da cabeça

A vítima estará pronta para ser removida. Mantenha um profissional à cabeça e mais dois, um a
cada lado da vítima, que deverá ser mobilizada pelas alças laterais do dispositivo.

Extricação Padrão:

Figura 17 - Extricação padrão

  117  
 Figura 18 - Extricação padrão

- Elevação e deslocamento da prancha

A prancha, idealmente, deverá ser transportada por no mínimo três Socorristas, porém,
dependendo do peso da vítima, dos obstáculos a serem vencidos, do número de pessoas
disponíveis e da distância a ser percorrida, este número poderá ser maior. A fim de evitar danos
para a coluna dos Socorristas, tanto para elevar a prancha, como também para colocá-la no solo,
a ação deve ser dividida em dois tempos.

A musculatura das costas está propensa a lesões secundárias a esforços, portanto, os

músculos que devem ser utilizados quando se deseja elevar um objeto pesado são os da coxa.
Por isso, o Socorrista deve:

- Manter sempre a coluna ereta antes de elevar a vítima;

- Dobrar os joelhos;

- Posicionar-se de cócoras;

- Ficar bem próximo da vítima;

- Movimentar-se sempre em conjunto com os outros Socorristas;

  118  
 Sempre que possível, o deslocamento deverá ser feito na direção dos pés da vítima. Isso
contribui para reduzir seu grau de ansiedade, pois poderá perceber o que se passa a sua frente.
Além disso, sabe-se que o risco maior de queda incorre nos socorristas que guiam o movimento,
neste caso os que apoiam os pés. Assim, as partes da cabeça e tronco ficariam menos
vulneráveis.

Durante o deslocamento, caso seja necessário passar por terreno acidentado, ladeiras ou
escadas, é importante atentar para o nivelamento da prancha, ou seja, a cabeça e os pés da
vitima devem andar num mesmo plano. Havendo a necessidade de se passar por lugares
estreitos, a prancha poderá ser lateralizada ou mesmo colocada de pé.

Figura 19 - - Deslocamento com a prancha

a) Extricação rápida:

Esta técnica deve ser utilizada como alternativa da extricação padrão, quando houver
alguma alteração do nível de consciência, respiração ou quando forem detectados sinais de
choque hemorrágico. A utilização desta técnica requer apenas o uso de prancha e colar.

  119  
 Figura 20 - Extricação rápida

b) Técnicas de extricação sem equipamento:

São técnicas utilizadas quando o número de vítimas excede os recursos disponíveis,

quando não existe suspeita de trauma de coluna ou em situações de risco iminente de morte no
local do sinistro. São ilustradas abaixo:

  120  
 Figura 21 - Transportes diversos

c) Retirada de capacete:
Atualmente no Brasil, não há protocolo que regulamente a retirada do capacete pelo não
profissional de saúde. Em vítimas que apresentem potencial para lesões graves de coluna,
sugere-se que o mesmo só seja retirado em último caso, ou seja, quando houver
comprometimento do nível de consciência, via aérea (A), respiração (B) ou circulação (C).

Segue abaixo a técnica para realização do procedimento. São necessários dois

profissionais de saúde para aplicá-la:

- Um socorrista mantém a imobilização alinhada, colocando

as mãos em cada lado do capacete com os dedos na
mandíbula da vítima. Essa posição impede o deslocamento
do capacete se a correia está solta;

- Um segundo socorrista corta ou afrouxa o tirante fixador do

capacete;

- O segundo socorrista coloca uma mão no ângulo da

mandíbula, o polegar de um lado, o os outros dedos do
outro. Com a outra mão, ele estabiliza a região occipital.
Essa manobra transfere a responsabilidade para a
imobilização e alinhamento da coluna cervical para o
segundo socorrista.

  121  
 - O socorrista posicionado na parte posterior da cabeça
da vítima retira o capacete. Três fatores devem ser
mantidos em mente:

• O capacete é em forma de ovo e, portanto, deve ser

expandido lateralmente para manter livre as orelhas.

• Se o capacete oferece cobertura facial completa, os

vidros e viseiras devem ser removidos antes de sua
retirada.

• Se o capacete oferece cobertura facial completa, o

nariz pode dificultar a remoção. Para livrar o nariz, o
capacete deve ser ligeiramente inclinado para trás.

- Durante o processo de remoção, o segundo socorrista

mantém a imobilização e alinhamento da coluna cervical para
impedir o movimento do pescoço

- Depois que o capacete for removido, o socorrista no topo

da cabeça substitui as mãos do secundo socorrista em cada
lado da cabeça da vítima com as palmas das mãos sobre as
orelhas.

- A imobilização manual é mantida até que os dispositivos de

imobilização cervical sejam aplicados.

  122  
25. GLOSSÁRIO:

SIGLAS:
PAF: Perfuração por arma de fogo

APHE: Atendimento pré hospitalar e emergência

CEPAP: Centro de Educação Profissional em Atendimento Pré-hospitalar

EPI: Equipamento de proteção individual

ASE: American Society of Echocardiography

COCB: Clube dos Oficiais do Corpo de Bombeiros

DEA: desfibrilador externo automático

ABIQUIM: Associação  Brasileira  da  Indústria  Química

ABNT: Associação Brasileira de Normas Técnicas

CETESB: Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental

IMCO: Intergovernmental Maritime Consultative Organization

TCE: Traumatismo Crânio Encefálico

FISPQ: Fichas de Informações de Segurança de Produtos Químicos

IMC: índice de massa corporal

SARA: síndrome da insuficiência respiratória aguda

DPP: Descolamento prematuro da placenta

IAM: Infarto agudo do miocárdio

AVE: Acidente Vascular Encefálico

SCA: Síndrome Coronariana Aguda

ECG: Eletrocardiograma

TEP: Tromboembolismo pulmonar

  123  
CONCEITOS:

Triagem: Processo utilizado em situações onde a emergência ultrapassa a capacidade de

resposta da equipe de socorro. Utilizado para alocar recursos e hierarquizar o
atendimento de vítimas de acordo com um sistema de prioridades, de forma a possibilitar
o atendimento e o transporte rápido do maior número possível de vítimas.

Flares- Tradução: Sinalizador. É um tipo de instrumento pirotécnico que produz uma luz
brilhante ou um calor intenso sem explosão. Sinalizadores são usados para sinalizar,
iluminar ou para contra-medidas de defesa em aplicações civis ou militares.

Rabidomiólise: Ruptura das fibras musculares que causa a liberação do conteúdo

dessas fibras(mioglobina) na corrente sanguínea. A mioglobina é prejudicial para os rins
e, geralmente, causa doenças renais.

Pneumotórax: Presença ou acúmulo de ar na cavidade pleural.

Apnéia: Suspensão da ventilação.

Bradipnéia: Diminuição do número de movimentos respiratórios, respiração lenta, abaixo

da normalidade.

Dispnéia: Termo usado para designar a dificuldade respiratória.

Taquipnéia: Aumento da frequência respiratória acima dos valores normais.

Disfagia: Dificuldade de deglutição.

Estridor: Som respiratório de tom variável produzido por um fluxo de ar turbulento através
de uma vai traqueal ou laríngea parcialmente obstruída.

Pericardiocentese: Retirada de fluido do espaço pericárdico.

Extricação: Conjunto de manobras que tem como objetivo retirar o indíviduo de um local
de onde ele não pode ou não deve sair por seus próprios meios.

Hipervolemia: Aumento da volemia.

Hipercapnia: aumento do gás carbônico no sangue arterial que pode ser provocada por
uma hipoventilação alveolar.

Hipoxia: estado de baixo teor de oxigênio nos tecidos orgânicos.

Hipoxemia: Hipoxemia é a baixa (hipo) concentração de oxigênio no sangue arterial.

  124  
Hipotermia: Ocorre quando a temperatura corporal do organismo cai abaixo do normal
(35°C), de modo não intencional, sendo seu metabolismo prejudicado.

  125