Número:

Formulário para solicitação de ATD-FOR

Desistência de Matrícula com Aprovação:

Reembolso CRA
VERSÃO:01

Por meio do presente requerimento, eu, ________________________________ portador da Cédula de

Identidade nº______________________________, e inscrito no CPF/MF sob o nº.
___________________________, responsável pelo aluno ____________________________, portador
da matrícula __________________ do curso _____________________ da Unidade
_______________________ dessa Instituição de Ensino Superior, VENHO REQUERER:

Nível: Motivo:
( ) GRADUAÇÃO PRESENCIAL ( ) Financeiro
( ) PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU PRESENCIAL ( ) Pessoais
(Especialização/ MBA) * A esse público só se aplica o cancelamento. ( ) Transferência
Solicitação:
( ) Trancamento de matrícula a partir do semestre:
( ) Cancelamento de Curso
( ) Outros (especificar):

Parecer do Coordenador
Data de Início das aulas ____/_____/________ ( ) Turma Não Formada
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Dados Bancários do Responsável Financeiro para Reembolso

Nome do Responsável Financeiro _________________________________________________________
CPF do Responsável Financeiro ___________________
Agência ____________________
Conta Corrente ou Conta Poupança _______________
Banco ____________________

I. Informar os dados de uma CONTA-CORRENTE ou CONTA-POUPANÇA, não será possível realizar

reembolso em CONTA-SALÁRIO;
II. Nos casos de pagamento efetuado com cartão de crédito, o reembolso ocorre mediante estorno
junto a operadora de Cartão de Crédito;
III. Ciente que o preenchimento incorreto das informações bancárias, é passível de indeferimento da
solicitação, quando ocorrer devolução do banco alegando divergência ou não-preenchimento de
informações obrigatórias para transações de DOC e/ou TED;
IV. Nos casos de depósito em conta de terceiros, é obrigatório anexar autorização expressa autenticada
em cartório, do Responsável Financeiro, conforme modelo disponível no atendimento CRA.

Declaro, desde já, estar ciente sobre os termos do Contrato de Prestação de Serviços Educacionais, no
que se refere às cláusulas que regem a presente solicitação, tendo realizado, nesta mesma data,
releitura sobre os seus termos, com os quais concordo expressamente.

_______________, ___/____/________
_____________________________________
Assinatura do Aluno