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Apelido ……………………….…………………………………………….…………………..…………………………………………
Nomes …………………………………………………………………..……………..………..……....……………..…………………
Endereço ………...............................…………………………………………………………………...............................................
Nome da pessoa que terá o direito de receber o valor do Seguro de Funeral em caso
Data: ………/…………/………………..