PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS

Curso de graduação em Medicina

Hertiquiano Jerônimo dos Santos Souza

CASO CLÍNICO I

Betim
2021
Hertiquiano Jerônimo dos Santos Souza

CASO CLÍNICO I

Atividade acadêmica do Curso de

Medicina da Pontifícia
Universidade Católica de Minas
Gerais, referente à disciplina de
Integração Serviço, pesquisa,
comunidade IV.

Professor: Pf. DR. Vinícius P. Souza

Betim

2021
CASO CLÍNICO I

Paciente FSS, sexo masculino, 65 anos, é admitido em de um serviço médico

de emergência muito bem estruturado, com todos os recursos à disposição.
Paciente relata que há dois dias iniciou quadro de mal estar acompanhado de
febre termometrada (38o C em duas aferições noturnas) e que obteve melhora
da febre após uso de dipirona. No entanto, quadro vem se agravando no último
dia e a sensação de mal-estar e a febre têm aumentado, por isso buscou o
pronto-atendimento. O paciente relata ser portador de hipertensão arterial
sistêmica, fazendo uso regular, diário de hidroclorotiazina 25mg/dia e losartana
50mg/dia. Paciente ainda relata que está aguardando marcação de
colecistectomia eletiva em função de colelitíase. Nega etilismo. Em uma breve
revisão dos sistemas, paciente relata quadro de disúria nos últimos dias, tendo
notado também escurecimento de sua urina hoje pela manhã. O exame físico,
revela paciente em regular estado geral, consciente, orientado, desidratado
(2+/4+), hipocorado (+/4+), anictérico, acianótico, temperatura axilar de 39,2 C.
A frequência respiratória é de 22 irpm, sons respiratórios discretamente
reduzidos em base. O ritmo cardíaco é regular em dois tempos, bulhas
taquicárdicas, frequência cardíaca é de 120bpm. A pressão arterial é de
80/60mmHg. Abdome globoso, está livre, indolor à palpação superficial e
profunda. Sinal de Murphy e Blumberg negativos. Paciente refere dor à punho
percussão em flanco direito. Sem déficits focais ao exame neurológico. São
solicitados exames complementares que revelam: Hb: 11,3g/dL Ht: 44,8% LG:
18.100/mm3 com 362 (2%) bastonetes PLQ:138.000 - Bilirrubinas totais: 1,8
mg/dL -BD: 1,1 mg/dL - BI: 0,7 mg/dl - Glicemia: 90 mg/dl - PCR: 126,6 – Teste
rápido para dengue não reagente - AST:19,0 - ALT:45 - Urina rotina:
ligeiramente turvo, densidade 1,025, pH6, Nitrito positivo, urobilinogênio
presente, algumas células epiteiliais, numerosos leucócitos, cilindros ausente.
Gasometria arterial: pH: 7,30 paO2: 60 mmHg; paCO2: 21 mmHg; HCO3-: 14
mEq/L; BE: -8; SaO2: 88%; Lactato: 4 mmol/L - Na+:135 mEq/L; K+:4,7 mEq/L;
Cl-:103 mEq/L - Atividade de protrombina: 80 - Raio-X de tórax: pulmões
normotransparentes. ECG: taquicardia sinusal. - Oximetria de pulso: SpO2:
86%.
1. Descreva o seu raciocínio clínico acima, evidenciando as hipóteses diagnósticas
clínicas e o diagnóstico sindrômico para a condução do caso.

Segundo o que foi apresentado no caso clínico, levando em consideração anamnese,

exame físico, exame laboratoriais e exames de imagem podemos chegar em:

• Hipótese diagnóstica: Pielonefrite?

Essa HD se deve ao fato do paciente possuir quadro de febre alta, disúria, com uma
leucocitose, PCR aumentado e presença de nitrito na urina. Há também um
escurecimento da urina, que pode ser correlacionado com hematúria. Além disso,
tivemos sinal de Giordano positivo.

• Diagnóstico sindrômico: Sepse.

Esse diagnóstico pode ser inferido uma vez que o paciente apresenta quadro de febre,
taquicardia, taquipneia e leucocitose. Além de achados de infecção como o PCR
aumentado, presença de nitrito e numerosos leucócitos na urina, paCO2/paO2 baixa.
Pode-se observar também uma diminuição da PA, sem queda da temperatura corporal.
Paciente apresenta uma queda na saturação. Com isso o paciente pontua mais que dois
pontos nos critérios de SOFA.

EVOLUÇÃO DO CASO

Condutas adotadas pelo plantonista:

- Ofertado O2 por cateter nasal a 4 l/min sem melhora. - Cateterismo de artéria

radial para PA contínua – PAM: 55 mmHg. - Sondagem vesical de demora:
diurese residual de 20 ml muito concentrada. - Puncionado acesso venoso
central em veia subclávia D: PVC: 2 mmHg - SvcO2: 55%. - Realizada
expansão volêmica por meio do cateter venoso central. Em 2 horas foram
administrados 600 ml de soro glicosado a 5%. Evolução do paciente: após 4
horas de observação, a paciente apresentou piora do padrão respiratório e
rebaixamento do nível de consciência. Foi intubado e colocado em ventilação
mecânica controlada. Houve piora da PA após intubação, 50/30 mmHg. A
seguir, parada cardíaca em AESP (atividade elétrica sem pulso). Realizadas
manobras de ressuscitação por 40 minutos, sem sucesso.

2. Critique ou justifique as condutas que foram adotadas pelo plantonista.

Descreva outras condutas que poderiam ser adotadas e que você julgar pertinente,
assim como três possíveis causas da parada cardiorrespiratória

• A conduta do plantonista foi parcialmente correta para o quadro clinico que o paciente
apresentava, pois inicialmente estabeleceu um suporte de oxigênio e posteriormente
com a piora do quadro iniciou a ventilação pulmonar. Estabeleceu um acesso venoso e
iniciou reposição volêmica. Quando foi necessária iniciou ressuscitação
cardiopulmonar. Contudo, errou ao não iniciar antibioticoterapia com medicação de
amplo espectro e consequentemente controle da origem do quadro séptico. E no
processo de reposição volêmica não forneceu o volume necessário, que é de 30ml/kg de
SF à 0,9% nas primeiras 4/6 horas. Poderia ter iniciado noradrenalina para melhora de
débito cardíaco, mas não o fez. Durante o processo de RCP poderia ter entrado com
adrenalina para tentar uma reversão do quadro, o que não ocorreu.

• As possíveis causas para a PCR podem ser : acidose metabólica, hipovolemia ou

choque séptico.