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IBMR - LAUREATE INTERNATIONAL UNIVERSITIES

Uly Rodrigues Defaveri

INFECÇÃO OPORTUNISTA CAUSADA PELO

TOXOPLASMA GONDII EM PACIENTES HIV+/SIDA

Rio de Janeiro

2017
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ULY RODRIGUES DEFAVERI

INFECÇÃO OPORTUNISTA CAUSADA PELO

TOXOPLASMA GONDII EM PACIENTES HIV/SIDA

Trabalho de conclusão de curso

apresentado ao IBMR – Laureate International
Universities como requisito para obtenção de
Bacharel em Biomedicina

IBMR – Laureate International Universities

Orientador: Eduardo Alves

Rio De Janeiro

2017
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ULY RODRIGUES DEFAVERI

Trabalho de conclusão de curso

apresentadaao IBMR – Laureate International
Universities como requisito para obtenção de
Bacharel em Biomedicina

Aprovada em ___ de _______de 2013.

BANCA EXAMINADORA

_____________________________________________

Prof. Dr. Julio Viana

IBMR - Laureate International Universities

_____________________________________________

Prof. Dr.Rodrigo Carvalho IBMR – Laureate International Universities

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Vivendo o homem num mar de Toxoplasma

NEVES,2010
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RESUMO

A sindrome da imunodeficiencia humana é o caso mais extremo de imunossupresão

causado por patogeno, o agente responsável é o vírus da imunodeficiencia humana que infecta
primordialmente os linfócitos TCD4, deixando o individuo num quadro de imunossupressão.
Nestas condições o paciente pode apresentar diferentes infecções oportunistas, que antes
tinham carater benigno e sem importancia clinica. Essas infecções podem ter diversos agentes
etiológicos (fungos, bactérias ou parasitas), dentres estes, o Toxoplasma gondii é um dos
parasitas com mais importância clínica envolvido da morbitalidade dos pacientes com SIDA.
O presente trabalho visa discutir, através da revisão de literatura, a relação entre a co-infecção
toxoplasmose e a SIDA com especial ênfase nos aspectos diagnósticos, e clínico. O
diagnóstico precoce da doença parasitária está intimamente ligado ao curso que esta irá tomar,
portanto quanto mais cedo ocorrer a detecção, mais fácil será para implementar um tratamento
eficaz, aliviando os sintomas, evitando intercorrências mais graves e assim aumentando a
sobrevida do paciente. Nos últimos anos existe uma busca por métodos diferenciados cada
vez mais sensíveis. Dentre eles as técnicas moleculares se destacam, demonstrando resultados
satisfatórios com alta sensibilidade. Os métodos de tratamento atuais muitas vezes podem ser
tóxicos, principalmente quando utilizados por um longo período de tempo, apresentando
efeitos adversos graves. Por isso medidas diferenciadas de tratamento também vem sendo
estudadas, dentre estas a nanotecnologia tem demonstrado bons resultados em testes murinos,
com desempenho focalizado no alvo, eliminando assim a toxicidade do tratamento. Sugere-se
que medidas de prevenção sejam tomadas com relação a todos os indivíduos com risco de
reativação, tais como: acompanhamento sorológico, evitar consumo de carne crua ou mal
passada, e evitar manusear quaisquer objeto que possa conter fezes de felinos.

Palavras-chave: “HIV”, “Toxoplasmose”, “co-infecção HIV e Toxoplasmose”,

”infecção oportunista”
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ABSTRACT

The human immunodeficiency syndrome is the most extreme case of

immunosuppression caused by pathogen, the agent responsible is the human
immunodeficiency virus that primarily infects the CD4 T lymphocytes, leaving the individual
immunosuppressed. Under these conditions the patient may present with different
opportunistic infections, which previously had a benign and non-clinically important
character. Toxoplasma gondii is one of the most clinically important parasites involved in the
morbidity of AIDS patients. These infections may have several etiologic agents (fungi,
bacteria or parasites). The present lierature review aims to discuss, through literature review,
the relationship between toxoplasmosis co-infection and AIDS with special emphasis on
diagnostic, and clinical aspects. Early diagnosis of parasitic disease is closely linked to the
course it will take, so the sooner detection occurs, the easier it will be to implement effective
treatment, relieving symptoms, avoiding more serious complications and thus increasing
patient survival. In recent years there has been a search for increasingly sensitive and
differentiated methods. Among them the molecular techniques stand out, demonstrating
satisfactory results with high sensitivity. Current treatment methods can often be toxic,
especially when used over a long period of time, with serious adverse effects. Therefore,
differentiated treatment measures have also been studied, among which nanotechnology has
demonstrated good results in murine tests, with performance focused on the target, thus
eliminating the toxicity of the treatment. It is suggested that preventive measures be taken
with respect to all individuals at risk of reactivation, such as: serological monitoring, avoiding
consumption of raw or underdone meat, and avoid handling any object that may contain feline
stools.

Key words: "HIV", "Toxoplasmosis", "HIV co-infection and Toxoplasmosis",

"opportunistic infection"
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Estrutura do HIV....................................................................................................20

Figura 2 : fases evolutivas do T. gondii ................................................................................25

Figura 3: Representação esquemática das formas de transmissão........................................26

Figura 4 : Representação do ciclo biológico do T.Gondii.....................................................28

Figura 5: Retinocoroidite.......................................................................................................31

Figura 6:Achados radiológicos de leões cerebrais em pacientes HIV+................................34

Figura 7: Retinocoroidite típica toxoplásmica cicatricial em paciente HIV+.......................35

Figura 8: Mapa mundial da prevalenciada infecção por T.gondii e HIV.............................36

Figura 9: Sensibilidade de detecção da da Cox-1 B1, AF146527, 18S Rrna.....................40

LISTA DE TABELAS

Quadro 1: Artigos selecionados referenteas as novas abordagens de tratamento e diagnóstico

utilizados na presente revisão bibliográfica.............................................................................36

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Curso clínico do HIV 1..........................................................................................20

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 10

2. OBJETIVOS ..................................................................................................... 12

3. JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 13

4. METODOLOGIA............................................................................................... 14

5. DESENVOLVIMENTO................................................................................... 15

5.1- VÍRUS DA IMUNO DEFICIENCIA HUMANA (HIV) ................................. 15

5.1.1 Aspectos Clínicos na infecção por HIV .................................................... 17

5.2. – TOXOPLASMA GONDII .................................................................................. 19

5.2.1 Formas evolutivas e formas de transmissão do Toxoplasma Gondii ...... 20

5.2.2 Ciclo Biológico ............................................................................................ 22

5.2.3 Patogenia .................................................................................................... 24

5.2.4 Resposta Imunológica ............................................................................... 25

5.2.5 Aspectos clínicos em imunocompetentes .................................................. 26

5.2.6 Diagnóstico em imunocompetes ............................................................... 28

5.3- HIV E INFECÇÃO PELO TOXOPLASMA GONDII ..................................... 28

5.3.1 Manifestações clínicas da toxoplasmose em pacientes HIV+ ................. 29

5.3.2 Epidemiologia da co-infecção HIV + Toxoplasmose ............................... 31

5.3.4 Métodos diagnótico utilizados atualmente ............................................... 33

5.3.5 Protocolo de Tratamento atual ................................................................. 33

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5.3.6 Medidas de prevenção ............................................................................... 34

5.4 NOVAS ABORDAGENS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ............... 34

5.4.1 Novas abordagens de diagnótico ............................................................... 36

Figura 9: Sensibilidade de detecção da da Cox-1 B1, AF146527, 18S rRNA ............ 37

5.4.2 Novas aboradagens de tratamento ........................................................... 38

6. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 39

7. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 41
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1. INTRODUÇÃO

O caso mais extremo de imunossupressão originada por patógeno é a Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (SIDA), causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Atualmente sabemos que existem pelo menos dois tipos de HIV, o HIV-1 e o HIV-2
(TIBÚRCIO et al., 2010). O primeiro é o mais recorrente em escala mundial, enquanto o
segundo está restrito a alguns países. Ambos os vírus aparentemente se disseminaram em
humanos a partir de primatas (TIBÚRCIO et al., 2010).

Segundo a última atualização da UNAIDS (Joint United Nations Program on

HIV/AIDS) feita em 2015, foi contabilizado um total de 36,7 milhões de pessoas no mundo
infectadas com o vírus HIV e cerca de 17 milhões de pessoas estão realizando o tratamento
antirretroviral (ONU, 2016). No Brasil, segundo o último boletim epidemiológico emitido em
2011, a incidência da AIDS é de 20.2 casos por 100.000 habitantes
(http://www.aids.gov.br/pagina/aids-no-brasil, acessado em 28/11/2016).

O HIV é um vírus da família retroviridae, possuindo um RNA que apresenta uma

enzima chamada transcriptase reversa, responsável por realizar a tradução do RNA viral em
DNA viral, e integrá-lo ao genoma do hospedeiro (RACHID, 2004). O DNA viral é transcrito
em RNA mensageiro que fará a transcrição de proteínas virais ocorrendo a montagem do
vírus e posteriormente a replicação (RACHID, 2004). O vírus infecta primordialmente:
células TCD4+ auxiliares, macrófagos e células dendríticas, existindo na superfície do
linfócito TCD4 receptores que viabilizam a invasão pelo vírus HIV (MERMIN et al., 2005).

A imunodepressão causada pela profunda diminuição do número de células TCD4+

além de proporcionar maior suscetibilidade à infecção por agentes oportunistas, também leva
a apresentação de sintomatologia mais grave. Sendo assim, a doença parasitária contribui para
o declínio abrupto da condição clínica do paciente com SIDA (BROOKER et al.,2006). Além
disto, o HIV altera a dinâmica populacional dos parasitos, podendo contribuir para o
surgimento de cepas mais resistentes à ação farmacológica, as quais terão a capacidade de
causar intercorrências clínicas de maior gravidade (LOYD-SMITH JO et al.,2008).
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Diversos agentes infecciosos podem apresentar caráter oportunista durante a

imunodepressão pelo HIV, com destaque para algumas doenças, como: pneumocistose,
neurotoxoplasmose, tuberculose, meningite criptocócica e infecção pelo citomegalovírus
(MATHUR et al., 2013).

O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório parasita que pode

infectar todos os animais de sangue quente incluindo seres humanos, causando intercorrencias
clinicas graves quando em sua forma congênita e em pacientes imunocompremetidos
(MONTOYA & LIESENFELD, 2004). Em inviduos imunocompetentes a infecção é
tipicamente assintomática. A reativação da infecção latente pode levar a encefalite em pessoas
imunocomprometidas, especialmente naqueles com infecção por HIV (HALONEN & WEISS,
2013). Sendo os sinais neurológicos um dos mais comuns apresentados pelos pacientes
portadores do HIV, incluindo dor de cabeça, desorientação, sonolência, hemiparesia,
mudanças de comportamento e convulsões (BARRATT et al., 2010) Outros sinais como
neumonia, retino-coroidite e infecção de forma disseminada também podem ocorrer. A
infecção por T gondii está se tornando uma das principais causas de morbidade e mortalidade
em portadores do HIV (ROBERT-GANGNEUX & DARDÉ, 2012).

Uma vez que este parasita causa sintomas clínicos graves em pacientes
imunocomprometidos, o diagnóstico precoce de toxoplasmose é essencial (DEROUIN &
PELLOUX, 2008). Sendo o teste sorológico um pouco limitado pois em estados estremos de
imunodefiencia há dificuldade de detectar anticorpos (IgM) que caracterizam a reativação da
infecção (NOGUI et al.,2009).
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2. OBJETIVOS

2.1- OBJETIVO GERAL

Apresentar uma revisão de literatura sobre a interação entre a SIDA e a toxoplasmose

2.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Revisar os aspectos básicos da imunodepressão em pacientes HIV + / SIDA;

• Discorrer sobre o papel da toxoplasmose na morbimortalidade entre os pacientes

HIV+;

• Discutir a importância do diagnóstico precoce da toxoplasmose em pacientes HIV + / SIDA;

• Dissertar sobre os novas abordagens de tratamento e diagnóstico da toxoplasmose em

pacientes HIV + / SIDA.
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3. JUSTIFICATIVA

Os dados estatísticos mostram a existência de um número grande de indivíduos

infectados pelo vírus HIV, esses são atingidos por um grave evento de imunossupressão, e
poderão ser vítimas de infecções oportunistas, tais como reativação de infecções antigas, entre
estas a toxoplasmose gera grandes taxas de morbimortalidade entre os indivíduos com SIDA,
sendo a doença neurológica causada pelo T.gondii uma das principais enfernidades que
acomentem os indivíduos HIV+. Diante deste quadro é de suma importância o entendimento
da co-infecção toxoplasma gondii e HIV, afim de que medidas de prevenção sejam tomadas,
assim o acompnhamento de pacientes HIV+ - IgG+ para que o devido tratamento seja feito o
mais rápido possível em casos de reativação da infecção. Além desses fatores, a busca de
alvos mais sensíveis para o diagnóstico precoce também estão diretamente ligados com a
melhora de qualidade de vida do paciente HIV+, dimuindo assim a morbidade e mortalidade
dos pacientes com SIDA.
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4. METODOLOGIA

O presente estudo consiste numa revisão de literatura científica e foi realizado através
de busca nas bases de dados PUBMED/NCBI (National Center for Biotechnology
Information) e SciELO (Scientific Eletronic Library Online). Os termosutilizados na pesquisa
foram “HIV”, ”SIDA”, ”doença oportunista”, ”Toxoplasmose”, “AIDS”, “Toxoplasmosis”,
“early diagnosis”, ”opportunistic disease among HIV pacients”,“neuotoxoplasmosis among
HIV pacients” e “soroprevalence of toxoplasmosis in AIDS pacients”.Os artigos selecionados
passaram inicialmente por uma leitura de reconhecimento, cujo objetivo foi a aproximação
dos conceitos que envolvem o trabalho, ou seja, a relação entre a infecção pelo toxoplasma
gondii e pacientes HIV/SIDA. Após esta leitura, foram selecionados aqueles artigos que
abrangiam a temática principal.
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5. DESENVOLVIMENTO

5.1- VÍRUS DA IMUNO DEFICIENCIA HUMANA (HIV)

Os primeiros relatos da SIDA foram publicados em 1981 nos Estados Unidos pelo
Center of Disease control and Prevention (CDC,1981). Foi então constatado que os pacientes
apresentavam doenças características de imunossupressões severas, tais como Sarcoma de
Kaposi, pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci, e infecções oportunistas múltiplas
(KROLL et al.,1999). Dois anos após o vírus foi identificado e descrito como um lente vírus
dos retrovírus humanos do gênero retroviridae (BARRE-SINOUSSI et al., 1983).

No ano de 1983, em Paris no Instituto Pasteur, uma equipe liderada por Montagnier,
isolou o vírus das linfadenopatias (LAV) em gânglios de pacientes franceses infectados pelo
HIV. No mesmo momento Robert Gallo e sua equipe isolaram o vírus que chamaram de
HTLV III dos mesmos produtos biológicos. Ambos eram o mesmo vírus, que futuramente
designaria o HIV-1 (PETTIT et al., 1998).

Em Portugal no Hospital Egas Moniz, Champalimaud fazia testes anti-HIV em

enfermos que apresentavam toda a sintomatologia dos doentes com SIDA. Champalimaud
veio a constatar que em doentes portugueses essestestes eram positivos, porém eram negativos
em doentes caboverdianos. Foi então que em 1985 o HIV-2 foi descoberto a partir das
amostras desses pacientes (WIIG & SMITH, 2007)

O HIV é transmitido principalmente através de relação sexual sem proteção com

indivíduos infectados, por meio de transfusão sanguínea, seringas e agulhas contaminadas
(recorrência significativa entre os usuários de drogas injetáveis), verticalmente (durante o
parto) ou aleitamento (CONNOR et al., 1994).

Estudos filogenéticos indicam que os vírus HIV1 e HIV2 tiveram origem do vírus
da imunodeficiência símia, vários subtipos de vírus causadores da símia em primatas tem sido
identificados em macacos na África Subsaariana (BIBOLLET-RUCHE et al.,2004).
 16

Estudos antropológicos foram feitos numa tribo oriunda do Zaire e propõem a hipótese
de que o vírus foi introduzido na espécie humana através de rituais religiosos, onde havia
sacrifício animal e ingestão do sangue do mesmo. Acredita-se que o vírus tenha sofrido
mutação e assim infectado o homem (KUBY,2003)

Os vírus HIV-1 e HIV-2 são bastante parecidos no aspecto morfológico, a região

mais externa é constituída por uma bicamada lipídica que inclui glicoproteínas virais, sendo
elas: glicoproteína externa gp120 no HIV-1, gp105 no HIV-2, glicoproteína transmembranar
gp41no HIV-1 e gp36 no HIV-2 (BRENCHLEY, et al.,2004 ). Essas glicoproteínas
organizam-se em heterodímeros com estrutura trimérica formando as espículas virais. O vírus
é revestido internamente pela proteína de matriz chamada MA ou p17,que envolve um
capsídeo formado pela proteína p24 no HIV-1 ou p26 no HIV-2 (ZHU et al.,2006). No
interior do capsídeo estão presentes as enzimas protease (PR ou p15), transcriptase reversa
(TR ou p51) e integrase (IN ou p31) (ALEXAKI et al., 2008). O HIV codifica proteínas
regulatórias, como a transativador transcricional (Tat), regulador da transcrição (Rev) do gene
viral, proteínas acessórias como,Vpr, Vpu, Nef e Vif. Essas proteínas são importantes para o
processo de transcrição viral e, conseqüentemente, na patogênese no hospedeiro (figura 1)
(FARR, 2002).

Figura 2: Estrutura do HIV

Fonte: Bismara (2006)

 17

O HIV apresenta três genes estruturais: gag, que é responsável pela síntese do
capsídeo viral; pol (polimerase), codifica as proteínas TR, IN e PR e o env (envelope), que
tem como função a síntese das glicoproteínas da superfície viral (LARDER et al., 2001). O
HIV também apresenta dois genes regulatórios: taf e rev,e quatro genes acessórios ,vpr, vpu,
nef e vif (LARDER et al., 2001).

Segundo Manavi (2006) na infecção o vírus utiliza de receptores e co-receptores

presentes na superfície de linfócitos T CD4 ou macrófagos para que haja adsorção do vírus e
assim iniciar um processo de infecção. A interação com co-receptores (receptores de
quimiocina) é importante para o reconhecimento e entrada do vírus, esses estão adjacentes
aos receptores T CD4, sendo as moléculas CCR5 (receptor 27 β-quimiocina) e CXCR4
(receptor α-quimiocina) as mais pertinentes. Após o estabelecimento dessas interações
moleculares, o núcleo capsídeo viral entra no citoplasma da célula hospedeira para que ocorra
o processo de replicação do genoma viral.

5.1.1 Aspectos Clínicos na infecção por HIV

A infecção pelo HIV é basicamente crônica, uma vez que o hospedeiro infectado fica
incapacitado de destruir o vírus. Após a exposição ao HIV o percurso patogênico passa por
três etapas principais: fase inicial ou primária, fase assintomática ou de latência clínica e fase
sintomática (Gráfico 1) (COSTIN,2007).
 18

Gráfico 1: Curso clínico do HIV 2

Fonte: Costin, 2007.

A infecção primária ou aguda é definida pelo período de tempo entre a infecção

inicial e o desenvolvimento da resposta imunológica, tendo uma duração de duas ou três
semanas (MIRANDA 2003). A infecção evolui com um quadro clínico semelhante ao da
gripe ou da mononucleose, onde o paciente tipicamente apresenta sintomas agudos
caracterizados por febre, letargia, mal-estar geral, mialgias, diarréia, vômitos, cefaléias,
faringite, linfoadenopatias, rash, entre outros (SIERRA et al., 2005). A gravidade e a duração
dos sintomas tem grande valor prognóstico uma vez que quanto mais prolongados e graves
esses sintomas forem, mais rápida é a progressão da doença para SIDA (VANHEMS et al.,
2000). Nesta fase ocorre uma intensa replicação viral (com valores de víremia até 108 cópias
de RNA/mL de plasma), com disseminação visceral pelos tecidos linfóides, acompanhada de
uma queda acentuada dos linfócitos T CD4+ e uma ausência de resposta imunológica por
parte do hospedeiro (MIRANDA,2003).

Após a fase aguda ocorre a fase assintomática, com uma resposta imune do hospedeiro
resultando na redução da replicação viral (DOUEK,2007). Nessa fase que ocorre a soro
conversão, com desenvolvimento de anticorpos que persistem no organismo durante toda a
vida. De forma geral pode-se concluir que nessa fase há um equilíbrio entre a replicação viral
e a resposta imunológica do hospedeiro (COOPER et al.,1985). A duração dessa fase está
relacionada com a carga viral e a contagem de LTCD4+ estabelecidos no ponto de equilíbrio
(COURA,2013).
 19

Por fim, a fase sintomática é caracterizada pela intensa replicação viral e diminuição
da resposta imunológica, ocorrendo uma diminuição gradual dos linfócitos T CD4+, quando
limiares inferiores a 200 células/mm³ são atingidos, ocorre o aparecimento de neoplasias e
infecções oportunistas graves de potencial letal (BARLET & GALLANT, 2004). Este período
pode durar alguns meses ou vários anos (FORSMAN et al, 2008)

A disfunção na imunidade deixa os indivíduos contaminados muito susceptíveis a

vários padrões de infecção, dentre elas, as infecções oportunistas. A maioria desses
patógenos são de baixa virulência, e muitas vezes fazem parte da microbiota residente de
nossas cavidades naturais, assim como a reativação de infecções antigas, como por exemplo a
toxoplasmose.(COURA,2013).

5.2. – TOXOPLASMA GONDII

O Toxoplasma é um esporozoário Apicomplexo que parasita animais de sangue

quente. O Toxoplasma gondii foi inicialmente descrito em Túnis, no ano de 1908 por Nicolle
e Manceaux nos tecidos do gondi (Ctenodoactylus gundi) e no Brasil também em 1908 por
Splendore nos tecidos de um coelho (WEISS & DUBEY, 2009).
Quinze anos após a descrição de T. gondii por Nicolle e Manceaux, foi relatado por Jankuum
um caso fatal de toxoplasma em uma criança. Em 1939, Wolf, Cowen e Paige foram os
primeiros a identificar de forma conclusiva T. gondii como uma causa de doença humana
(WEISS & DUBEY, 2009). Wolf e Cowen foram os primeiros a descrever a toxoplasmose
congênita relatando a ocorrência de toxoplasmose fatal em um recém-nascido com encefalite,
meningite, e mielite. Posteriormente os dois pesquisadores comunicaram a existência de
toxoplasmose em lesão do sistema nervoso central de uma criança falecida com um mês de
vida (NEVES et al, 2010).

O número de pessoas com sorologia positiva para T. gondii é vasto, sendo o

protozoário mais difundido entre a população humana e animal (excluindo apenas animais de
sangue frio) (DUBEY, 2008).

Diferentes cepas de T. gondii têm sido isoladas e são geralmente classificadas como
virulentas ou avirulentas tomando-se por base sua patogenicidade e/ou antigenicidade para o
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modelo experimental. Após a realização de estudos da estrutura genética populacional do T.

gondii, foi demonstrada a existência de três linhagens clonais predominantes, designadas
como tipos I, II e III, que diferem quanto à virulência e à epidemiologia (HOWE &
SIBLEY,1995). As cepas tipo I são observadas em pacientes com doenças congênitas, as
cepas tipo II têm sido isoladas de pacientes imunocomprometidos com reativação da infecção
crônica, e as cepas do tipo III, em sua maioria, têm sido isoladas de animais (HOWE &
SIBLEY, 1995). Essa classificação também é importante para a caracterização
epidemiológica, pois permite a investigação da distribuição e da virulência de diferentes cepas
do parasito isolados de animais e humanos (KONG et al, 2003).

5.2.1 Formas evolutivas e formas de transmissão do Toxoplasma Gondii

Existem três estágios infecciosos do T. gondii: taquizoíto, bradizoíto e esporozoíto

(ROOS et al., 1999). Os taquizoítos são a forma invasiva (Fig. 2.A), capazes de invadir
praticamente todos os tipos de células vertebradas, onde se multiplicam num vacuolo
parasitóforo até romperem a célula (FERGUSON, 2004). Os bradioítos resultam da conversão
dos taquizoítos em estágio de divisão lenta na forma de cistos teciduais (Fig. 2.B)
(FERGUSON, 2004). Esses cistos possuem morfologia mais esferoide nas células cerebrais e
mais alongadas nas células musculares (FERGUSON, 2004). Bradizoitos têm um
metabolismo latente, bem adaptado para a sobrevivência a longo prazo (MAI et al., 2009). Os
cistos permanecem dentro das células ao longo de suas vida útil. A morte da célula hospedeira
pode desencadear a ruptura da parede do cisto e a consequente liberação dos bradiozoítos
(MAI et al., 2009). Os esporozoítos estão localizados em oocistos maduros,onde encontram-
se dois esporocistos, cada um contendo quatro esporozoítos (Fig. 2C e D) (MAI et al., 2009).
O oocisto possui uma parede extremamente robusta que protege o parasita de danos
mecânicos e químicos, permitindo assim a sobrevivencia do parasita por longos períodos no
meio ambiente (MAI et al., 2009)
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figura 2 : fases evolutivas do T. gondii

A-Taquizoítos;B-Bradizoíos no cisto tecidual;C/D- esporozoítos

Fonte: Gangneux & Dardé (2012)

A transmissão ocorre por meio das três formas evolutivas do T. gondii: cistos
teciduais, oocistos e taquizoítos (figura 3) (BONFIOLI & ORÉFICE,2005). A principal forma
de contaminação é através da ingestão de cistos teciduais provenientes do consumo de carnes
cruas ou mal passadas ou pela ingestão de alimentos ou água contaminados pelos oocistos
(GARCIA et al, 2004). Existem outros veículos comuns de disseminação do T, gondii, como:
moscas, minhocas, formigas, ovos de galinha cru ou mal cozido, leite não pasteurizado,
contaminação por taquizoítos através de lambedura ou perdigotos, deposição de taquizoítos na
mucosa vaginal junto com o esperma, acidentes laboratoriais e transplante de órgãos
(ORÈFICE & BAHIA-OLIVEIRA, 2005).

A única forma de transmissão comprovada de toxoplasmose entre seres humanos até o

momento é a que ocorre a passagem de taquizoítos pela placenta, ocorrendo nessa situação
infecções que podem ser extremamente graves para o feto, resultando geralmente em aborto,
morte intra-uterina ou em lesões neurológicas e oftalmológicas que deixam graves seqüelas
(AJZENBER et al,2002)
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Figura 3: Representação esquemática das formas de transmissão

Fonte: Adaptado de Gangneux & Dardé (2012)

5.2.2 Ciclo Biológico

O T.gondii possui ciclo heteroxênico, que ocorre em duas fases: a fase sexuada e a
assexuada (AFONSO et al, 2006). A fase sexuada ocorre exclusivamente nas células do
epitélio intestinal dos felinos, sendo eles o hospedeiro definitivo (AFONSO et al., 2006).
Portanto, um gato jovem e não-imune, infectando-se oralmente por oocistos, cistos ou
taquizoítos, desenvolverá o ciclo sexuado ou coccidiano (NEVES et al, 2010). Quando a
contaminação é oriunda da ingestão de cistos teciduais, ou seja, ingestão de bradizoítos,
ocorre um processo de destruição da parede do cisto por enzimas digestivas, logo após os
bradizoítos são liberados no estômago ou no intestino, onde penetram nas células intestinais e
iniciam uma reprodução assexuada, originando os merozoítos, cujo conjunto dentro do
vacúolo parasitóforo citoplasmático é denominado esquizonte ou meronte (TENTER 2000).
As células se rompem e há a liberação dos merozoítos, que invadem outras células e
 23

transformam-se em gametócitos. Após a maturação, os microgametas masculinos fecundam

os macrogametas femininos, formando o zigoto, que evolui para formar os oocistos (DUBEY,
2009). A eliminação de oocistos nesse caso ocorre entre três a seis dias, enquanto que no caso
de contaminação por oocistos, a sua eliminação ocorre entre 20 e 24 dias após a infestação
(DUBEY, 2009). Um gato durante a infecção aguda pode liberar aproximadamente 100
milhões de oocistos por dia. Após cinco dias de exposição ao ar e temperatura ambiente, o
oocisto esporula e produz dois esporocistos, contendo quatro esporozoítos cada, que são
altamente infectantes e podem ficar no meio ambiente por vários anos, podendo ser ingeridos
por outros animais, até mesmo pelo ser humano (MONTOYA & LIESENFELD, 2004).

A fase assexuada pode ocorrer nos tecidos de quaisquer hospedeiros intermediários

(ou acidentais), inclusive o homem. Dentro do vacúolo parasitóforo, multiplicam-se e são
liberados vários taquizoítos, que vão penetrar em outras células. Os taquizoítos livres são
transportados pela linfa, sangue ou dentro dos leucócitos, caracterizando a fase aguda da
doença (MONTOYA & LIESENFELD, 2004). A evolução da doença pode resultar na morte
do hospedeiro, sendo fetos ou indivíduos imunocomprometidos, os mais susceptíveis a essa
fatalidade, ou cessar pelo aparecimento da resposta imune específica (NEVES et al, 2010).
Com o aparecimento da imunidade, os parasitos extracelulares desaparecem do sangue, da
linfa e dos órgãos viscerais, ocorrendo uma diminuição do parasitismo. Alguns parasitos
evoluem para formação de cistos. Essa fase cística, com a diminuição da sintomatologia,
caracteriza a fase crônica, que pode permanecer por um longo período. Mecanismos ainda não
totalmente esclarecidos (diminuição da imunidade ou da resistência, alteração hormonal, etc)
podem ocasionar reagudização, com sintomatologia semelhante a primoinfecção (NEVES et
al,2010). O ciclo do T. gondii com suas respectivas formas infectantes é observado na figura
4.
 24

Figura 4: Representação do ciclo biológico do T.Gondii em seu hospedeiro definitivo e hospedeiro

intermediário

Fonte: Adaptado de Robert-Gangneux & Dardé (2012)

5.2.3 Patogenia

A patogenia na espécie humana está ligada a alguns fatores importantes, como cepa do
parasito, resistência do hospedeiro e o modo pelo qual ele se infecta. Entretanto, a transmissão
congênita é a mais grave (NEVES et al, 2004). Após a ingestão de cistos ou oocistos, as
respectivas formas, invadem rapidamente o epitélio do intestino delgado, onde se convertem
em taquizoítos. Os primeiros passos da infecção intestinal dos seres humanos não são bem
caracterizados, mas o estabelecimento de infecção depende das propriedades intrínsecas dos
parasitas, como, mobilidade de taquizoítos (LAMBERT & BARRAGAN, 2010). A
patogenicidade da toxoplasmose humana depende muito da virulência da cepa. Alguns
experimentos realizados com o T gondii oriundos de casos humanos e inoculados em animais
de laboratório comprovam este fato: há cepas que matam os animais (camundongos, hamsters,
ratos, coelhos, cobaias) em poucos dias; outras apenas provocam emagrecimento, anemia,
queda de pêlo com posterior estabelecimento do animal (NEVES et al,2010).
 25

5.2.4 Resposta Imunológica

O T.gondii estimula a resposta imunológica celular e humoral, normalmente os

anticorpos controlam os níveis de parasitas extracelulares na circulação e fluidos teciduais,
enquanto a resposta celular é direcionada contra parasitas intracelulares (TIZARD,2006). O T.
gondii é um parasita intracelular obrigatório, cujos taquizoítos crescem dentro das células.
Assim que o número de taquizoítos intracelular se excede, a célula infectada se rompe
liberando-os para invadir outras células (TIZARD,2006). Os taquizoítos não são destruídos ao
adentrarem nos macrófagos, uma vez que podem bloquear a fusão do fagolisossomo, o que
possibilita seu crescimento em um ambiente livre de anticorpos e enzimas lisossomais
(TIZARD,2006). Os elementos imunes mais importantes na infecção por T. gondii são:
imunidade celular, macrófagos, “natural killers” (NK) e citocinas (MAUBON et al., 2008).
Os macrófagos são importantes para a destruição de micro-organismos intracelulares já que
produzem óxido nítrico (NO), substância letal para alguns protozoários. Contudo,
protozoários podem sobreviver dentro dos macrófagos, sendo que o Toxoplasma induz a
apoptose dessas células (TIZARD,2006).

Os anticorpos junto com o sistema complemento destroem organismos extracelulares.

Eles então diminuem o número de microorganismos entre as células, mas terão pouca ou
nenhuma influência nas formas intracelulares do parasita. Esse mecanismo de destruição
ocorre quando as células T sensibilizadas secretam interferon gama (IFN-γ) que ativa os
macrófagos, capacitando-os para matar micro-organismos intracelulares por permitir a fusão
do fagossomo e lisossomo. Algumas células T secretam citocinas que agem diretamente na
replicação do Toxoplasma (TIZARD, 2006). A interleucina 12 (IL-12) estimula diretamente a
NK a produzir IFN-γ, que é um importante inibidor da multiplicação intracelular do parasita
(INNES et al., 2009). Além disso, as células T citotóxicas podem destruir taquizoítos e
células infectadas por Toxoplasma. Assim, as respostas imunes mediadas por células e
anticorpos atuam juntas para assegurar a eliminação do estágio de taquizoítos desse
organismo. Entretanto, taquizoítos de Toxoplasma podem se transformar em cistos teciduais
contendo bradizoítos, tais cistos não estimulam a resposta inflamatória (TIZARD, 2006).

A produção de imunoglobulinas da classe IgM aparece inicialmente seguida de

IgG.No entanto a IgM sérica só aparece no final da primeira semana após a infecção. Essas
 26

imunoglobulinas são os melhores ativadores do sistema complemento, permitindo excelente

aglutinação e tem um alto nível de citotoxicidade (PINON et al. 1991). IgG são as segundas
imunoglobulinas a aparecer em resposta a toxoplasmose. Existem quatro sub-classes que
aparecem em proporções desiguais durante a toxoplasmose. Considera-se que IgG1, G2 e G3
são predominantes. Essas desempenham um papel importante na proteção do feto porque são
capazes de atravessar a placenta ( FILISETTI & CANDOLFI, 2004).

Após estabelecer um foco de infecção, ocorre uma conversão da forma taquizoíto para
bradizoíto e encistamento aparentemente induzidos pelo sistema imune do hospedeiro
(ROTHOVA, 2003).

5.2.5 Aspectos clínicos em imunocompetentes

A infecção adquirida é assintomática em mais de 80% dos casos de indivíduos

imunocompetentes. Nos casos sintomáticos são observados quadros como, febre ou
linfadenopatia cervical, às vezes associada a mialgia, astenia ou outros sinais clínicos
inespecíficos. A linfadenopatia e a astenia podem persistir por várias semanas, semelhante
mononucleose infecciosa, especialmente há monocitose em esfregaços de sangue
(GANGNEUX & DARDÉ 2012).

Em imunocompetentes a forma sintomática mais comum é a toxoplasmose ocular, que

pode se apresentar em duas formas: retino-coroidite e uveíte. A retino-coroidite
toxoplasmática representa 30-50% de todos os casos oculares (METS et al. 1996), contribuem
para a patogênese da retinocoroidite toxoplasmática a capacidade do toxoplasma de infectar
células do olho e persistir nessa em cistos. Estes podem então dar origem a taquizoítosque se
multiplicam e destroem os tecidos oculares. Além disso, a resposta imune atua prevenindo a
reativação da doença e controlando a multiplicação dos parasitas (ROBERTS &
MCLEOD,1999)

A lesão ocular (figura 5) ativa consiste em um foco coagulativo e necrótico bem

definido da retina, além disso, pode estar presente uma inflamação difusa da própria retina e
da coróide (NEVES et al, 2004). As uveítes são caracterizadas por uma inflamação do trato
 27

uveal, que é composto pela íris, corpo ciliar e coróide, podendo também designar inflamações
que acometem a retina, o nervo óptico e o corpo vítreo (ATACAMA et al, 2004)..

Figura 5: Retinocoroidite A)Retinocoroidite toxoplasmática ativa em paciente com infecção adquirida

aguda. B)cicatriz retinocoroidal em paciente infectado congênito

Fonte:(McLeod, 1999)

A Toxoplasmose pode desenvolver-se em uma doença sistêmica grave quando em sua

forma congênita, na qual a mãe, quando infectada pela primeira vez durante a gravidez, pode
apresentar uma parasitema temporária com lesões focais geradas na placenta, infectando
assim o feto (DUBEYet al, 1977). O parasita atinge o feto transplacentariamente, causando
danos que dependem da virulência do parasita, resposta imune da mãe, e o período de
gestação da mulher quando infectada, podendo resultar na morte fetal ou em sintomas
clínicos graves (SPALDING et al, 2003). Também pode ocorrer o nascimento de crianças
normais que mais tarde desenvolverão a doença, podendo apresentar retino-coroidite,
alterações mentais e distúrbios psicomotores (DUBEY et al, 1977). De acordo com Meenken
et al (1995) aproximadamente 80% das crianças diagnosticadas com a infecção subclínica
apresenta sequêlas oculares em algum ponto da vida. As lesões na retina estão entre as mais
freqüentes, esses sintomas indicam que possivelmente existam sinais neurologicos presentes
(MEENKEN et al,1995). Um estudo clássico de Sabin,(1942) descreve o tetrade dos sintomas
clínicos congênitos da toxoplasmose: microcefalia ou anencefalia, calcificação intracraniana,
anormalidades mentais e coriorretinite (MELAMED et al ,2001)

A neurotoxoplasmose é um evento raro em pacientes inunocompetentes, nesses casos

raros a infecção geralmente se expressa por encefalite ou meningoencefalite, com sintomas
inespecíficos e sem manifestações neurológicas focais. O início pode ser marcado por
cefaléia, sonolência e mudança de comportamento, com duração variável de dias ou semanas,
 28

seguido por coma, convulsões, paralisias oculares e transtornos psíquicos (SILVA et al,
2001).

5.2.6 Diagnóstico em imunocompetes

Como a infecção é frequentemente assintomática, o diagnóstico serológico

geralmente é retrospectivo e usado para determinar o estado imunológico em algumas
situações, como:

1. Mulhres grávidas, preferencialmente no estágio inicial da gravidez;

2. Paciente com uveíte ou retino-coroidite sem história conhecida de infecção congênita;
3. Doadores de órgãos ou receptores de transplante;

Além disso, em pacientes com febre ou linfadenopatia, o teste sorológico é uma boa
ferramenta de diagnóstico, pois permite a diferenciar infecções causadas pelo vírus CMV,
vírus Epstein-Barr ou HIV, e também outras doenças associadas à linfadenopatia, seja ela
infecciosa ou não como por exemplo doenças malignas hematológicas (FOUDRINIER et al.,
2003).

Para a realização do diagnóstico sorológico dois testes são comumente utilizados: o

teste do corante de Sabin-Feldman e o teste de imunofluorescência indireta. Independente do
método usado é importante o emprego de amostras colhidas com intervalo de duas semanas
para determinar a soroconversão, indicativo de infecção recente (HILL & DUBEY, 2002). O
teste de imunoadsorção enzimática (ELISA), permite a detecção de resposta de IgM
compatível uma infecção ativa recente(fase aguda), enquanto a resposta do IgG é geralmente
alta e pode persistir por vários dias, indicando assim uma exposição anterior, ou seja
caracteristico de casos crônicos (McCANDLISH, 2001).

5.3- HIV E INFECÇÃO PELO TOXOPLASMA GONDII

Conforme a contagem de células TCD4+ diminui pode ocorrer a reativação de

infecções antigas, como a toxoplasmose (BRASIL,2008). A reativação da doença pode
ocorrer em diversos tecidos, como sistema nervoso central, pulmão, miocárdio, retina ocular,
medula óssea e até mesmo de maneira disseminada (KATLAMA et al., 1996). Podendo
 29

ocorrer também manifestações incomuns, como: pan-hipopituitarismo (diminuição dos

hormônios pituitários), síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, orquite
(inflamação nos testículos ) ou toxoplasmose gastrointestinal (GANJI et al., 2003)

Em pacientes infectados pelo HIV, a sorologia para Toxoplasma gondii é positiva em

84% dos casos (FLUST et al,2002). Sendo assim o perfil sorológico dos pacientes com AIDS
e neurotoxoplasmose é semelhante ao da população geral, com infecção inativa (MESQUITA
et al., 2010).

5.3.1 Manifestações clínicas da toxoplasmose em pacientes HIV+

A neurotoxoplasmose clinicamente se manifesta de forma similar às outras

enfermidades oportunistas que acometem o sistema nervoso central de pacientes com HIV
(SAN-ANDRES et al., 2003). A apresentação clínica varia de acordo com a topografia e
quantidade de lesões cerebrais, bem como com a presença de hipertensão intracraniana
(BRASIL,2013). Os parasitas atacam células nervosas, provocando lesões focais múltiplas,
principalmente no hemisfério cerebral (área frontoparietal) ou no gânglio basal e cerebelo
(figura 6) (NEVES et al, 2004). Comumente se apresenta de forma subaguda, com duração de
2-3 semanas, sendo os sintomas intimamente ligados a região cerebral acometida (SAN-
ANDRES et al., 2003). Os achados mais freqüentes são: 60% dos casos apresentam
hemiparesia, cefaléia (52%), confusão mental (51%), letargia (47%) e convulsões (29%),
também podendo ocorrer paralisia de nervos cranianos (SAN-ANDRES et al., 2003).
Acidentes vasculares encefálicos concomitantes ocorrem em 30% dos casos e sinais de
irritação meníngea em menos de 10%. Febre é uma queixa comum (47%) (SACKTOR et al.,
2001).
 30

Figura 6: Imagens de tomografia computadorizada que mostram o espectro de achados radiológicos de

toxoplasmose cerebral em pacientes infectados pelo HIV. As setas mostram as anormalidades.
Lesão hipodensa com reforço do halo e edema perilesional (A); edema nodular e edema perilesional (B); sem
aumentar o contraste e com efeito expansivo (C). A tomografia computadorizada com aumento de contraste sem
anormalidades (D) Ressonância magnética ponderada T2 com múltiplas lesões focais nos gânglios basais, com
alta intensidade sinais (E). A MRI ponderada em T1 com uma lesão cerebral com aumento do halo com nódulo
assimétrico ao longo da parede da lesão (F)

Fonte: Pereira-Chioccola et al., 2009

Outra manifestação freqüente causada pelo toxoplasma em pacientes com SIDA é a

Retinocoroidite, podendo ser até mesmo a manifestação inicial da doença (MASSIN et
al.,1992). É a terceira retinopatia infecciosa mais freqüente, correspondendo a 1% a 3% das
infecções oculares em pacientes com SIDA (RODGERS & HARRIS, 1996). As lesões
oculares podem ser a primeira manifestação da neurotoxoplasmose ou disseminada, porém
podem também se manifestar sem o comprometimento neurológico (HOLLAND et al.,1996),
cerca de metade dos casos de SIDA e toxoplasmose ocular apresenta simultaneamente
manifestações neurológicas. Em contrapartida, os pacientes portadores de neurotoxoplasmose
têm 10% a 20% de chance de apresentar o quadro ocular (COCHEREAU-MASSIN et al.,
1992).
 31

Na SIDA, a retinocoroidite toxoplásmica (figura 8) se caracteriza habitualmente pela

presença de lesões branco-floconosas, com pouquissíma inflamação vítrea ou hemorragia
retiniana, sendo as lesões cicatriciais pouco pigmentadas (CUNNINGHAM et al., 1998),
podendo assumir forma bilateral, extensiva ou multifocal (MOSHFEGHI et al., 2004). Esse
aspecto é o que diferencia da lesão ativa que acomete os imunocompetentes, caracterizada por
foco solitário, exsudativo, necrosante de retinocoroidite, adjacente a uma lesão cicatricial,
acompanhada de reação vítrea inflamatória moderada a grave (WEINER & BENEZRA
,1991).

Figura 7: Retinocoroidite típica toxoplásmica cicatricial em paciente com SIDA e neurotoxoplasmose

Fonte: ALVES et al.,2010

5.3.2 Epidemiologia da co-infecção HIV + Toxoplasmose

A toxoplasmose e a SIDA são grandes preocupações mundiais de saúde pública, com

sobreposições nos modos de transmissão e populações afetadas. A co-infecção com T. gondii
e HIV afeta a transmissão e a história natural da infecção por T. Gondii, a eficiência da
infecção pelo toxoplasma aumenta na presença de infecção pelo HIV, e a infecção é fatal em
pacientes com SIDA que não recebem tratamento (LU et al.,2015).

A prevalencia da toxoplasmose com base em testes sorológicos indicam que cerca de

25 a 30% da população humana mundial seja infectada por T. gondii (ROBERT-
GANGNEUX & DARDE, 2012). Em países da América do norte e Sudeste Asiatico
encontram-se as prevalências mais baixas (10- 30%). Em países do sul e da região central da
Europa a prevalência é de 30-40%, enquanto na América do Sul e nos países tropicais da
 32

África a prevalência é alta (30-40%), podendo chegar a 80% em algumas regiões da Africa
(PAPPAS et al., 2009).

As diferentes taxas de soroprevalência de T. gondii nas diferentes regiões podem ser

justificadas, com as condições climáticas de cada região que afetam diretamente a viabilidade
dos oocistos que são liberados no ambiente, e assim consequentemente são trasmitidos para os
seres humanos, ou para animais utilizados na produção de carne para consumo humano,
assim como os hábitos alimentares, os hábitos sociais e culturais, e a qualidade da água
destinada ao consumo humano (TENTER, 2009)

Uma revisão sistemática sobre os dados epidemiológicos em escala mundial da co-

infecção HIV e T. gondii foi refeita por Wang et al., 2017, sendo os estudos identificados
realizados em 34 países. Os dados encontrados podem ser observados na figura 8.

Figura 8: Mapa da infecção por Toxoplasma gondii em pessoas infectadas pelo HIV em todo o mundo

Fonte: Adaptado de Wang et al., 2017

 33

5.3.4 Métodos diagnótico utilizados atualmente

A infecção por T gondii pode ser diagnosticada indiretamente com métodos sorológicos,
sendo a presença de anticorpos IgG em pacientes imunocomprometidos permite detecção de
possível reativação da infecção, e diretamente por PCR, hibridização, isolamento e histologia
(PATRAT-DELON et al., 2010). Considerando que o diagnóstico definitivo em pessoas
imunocomprometidas é principalmente realizada por detecção direta do parasita, essa
demonstração direta pode ser feita atraves da inoculação em murinos, cultura celular ou
Reação da cadeia da polimerase (PCR) para detecção do DNA de T. gondii, através das
amostras biológicas de líquido cefalorraquidiano, sangue e urina (PATRAT-DELON et al.,
2010).

5.3.5 Protocolo de Tratamento atual

O tratamento para toxoplasmose só é eficaz na fase aguda da doença contra

taquizoítos, sendo assim não atuam sob os cistos na fase crônica da doença (NEVES et al.,
2010) Atualmente, o tratamento mais eficaz da toxoplasmose é a combinação de pirimetamina
e sulfadiazina, que atuam sinergicamente inibindo a biosintese de acido folico. No entanto,
esta terapia é toxica em usos prolongados, podendo apresentar diversos efeitos adversos, tais
como: hipersensibilidade, supressão da medula óssea e teratogenicidadee obrigando a
administração de ácido folínico para impedir a depleção da medula óssea (PETERSEN,2007).

Quando a sulfadiazina não pode ser tolerada pelo paciente a clindamicina é uma droga
que pode substituir a sulfadiazina. Em pacientes que não conseguem tolerar sulfadiazina e
clindamicina é utilizada a Atovaquona (MONTOYA & REMINGTON, 2008).

Nos casos de toxoplasmose ocular é administrado um anti-inflamatório juntamente

com a pirimetamina e sulfadiazina, dimuindo assim a propagação dos danos na retina
(MORAIS et al., 2016).
 34

5.3.6 Medidas de prevenção

Em situações domésticas a prevenção da infecção requer a limpeza diária dos locais

usados pelos gatos e a remoção adequada das fezes dos mesmos (HILL & DUBEY, 2002).
Donos de gatos e que pertencem a grupos de risco, como gestantes não imunes e pessoas
imunocomprometidas, devem ter seus gatos examinados quanto à infecção por T. Gondii,
assim como essas pessoas que se encaixam no grupo de risco devem evitar a tarefa de limpar
os dejetos do gato na caixa de areia (OPSTEEGH et al., 2015). Também devem ser tomadas
precauções higiênicas, como lavar as mãos antes de comer e o uso de luvas em jardinagem,
pois os canteiros de flores e de verduras são áreas de defecação prediletas dos gatos (HILL &
DUBEY, 2002). Vegetais e alimentos precisam ser muito bem lavados para que a
contaminação por oocistos seja evitada, assim como é importante um adequado fornecimento
e vigilância da água que chega as casas e aos reservartórios (TORREY & YOLKEN, 2013).
Por fim evitar o consumo de carne crua ou mal- passada, sendo a ingestão de cistos teciduais
provenientes desse hábito alimentar uma das principais forma de transmissão do T. gondii
(HILL & DUBEY, 2002)

5.4 NOVAS ABORDAGENS DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Quadro 1: Artigos selecionados referente as as novas abordagens de tratamento e

diagnóstico utilizados na presente revisão bibliográfica

Autores/Periódico/An Título Referencial teórico

o
Morais FB., Faria F., Current Practices in Descrição das
& Muccioli C. Ocular Ocular Toxoplasmosis: A práticas de tratamento para
Immunology & Survey of Brazilian Uveitis toxoplasmose ocular
Inflammation, 2016 Specialists
Gaafar M.R., Mady Chitosan and silver Verificação da ação
R.F. , Diab R.G., Shalaby nanoparticles: Promising anti- das nanoparticulas de prata e
Th.I. Experimental toxoplasma agents quitosano contra Toxoplasma
Parasitology maio 2014 gondii
Johnston M.J.W., Characterization of Avaliação da
Semple S.C., Klimuk S.K., et the drug retention and utilidade das nanopartículas
al., . Biochimica et pharmacokinetic properties of lipossomais como carreadoras
Biophysica Acta 2007 liposomal nanoparticles de drogas e moléculas
containing
 35

dihydrosphingomyelin

Pramyothin P., Hepatotoxic effect of Avaliação da

Janthasoot W., (+) usnic acid from Usnea hepatotoxicidade do ácido
Pongnimitprasert N., siamensis Wainio in rats, úsmico no fígado de amostras
Phrukudomc S., Ruangrungsi isolated rat hepatocytes and murinas
N. Journal of isolated rat liver mitochondria
Ethnopharmacology 2004
Wahab T, Edvinsson Comparison of the Comparação entre a
B, Palm D, & Lindh J . AF146527 and B1 Repeated sensibilidade dos fragmentos
Journal of Clinical Elements, Two Real-Time AF146527 e B1 para
Microbiology, 2010, p. 591– PCR Targets Used for amplificação em PCR- tempo
592 Detection of Toxoplasma real
gondii
Feng X, Norose K, Utility of the Avaliação da
Li K, & Hikosaka K . Journal cytochrome c oxidase subunit utilidade da subunidade I do
of Microbiological Methods,. I gene for the diagnosis of citocromo como gene alvo
2017 toxoplasmosis para amplicação em PCR no
diagnóstico precoce da
using PCR toxoplasmose
Holec-Gąsior L., Toxoplasma Revisão dos estudos
Clin Vaccine Immunol, 2013 gondii Recombinant Antigens atuais sobre a aplicação e
as Tools for Serodiagnosis of utilidade de diferentes
Human Toxoplasmosis: antígenos recombinantes de
Current Status of Studies T. gondii em testes
sorológicos para o
diagnóstico de toxoplasmose
humana.

Kim K. & Weiss Toxoplasma: the next Avanços recentes na

LM., Microbes Infect, 2008 100 years compreensão sobre a biologia
do desenvolvimento e as
relações patogênicas do
hospedeiro e T. gondii

Santana S. et al. Front CCp5A Protein Demonstração da

Microbiol, 2015 from Toxoplasma gondii as a utilidade da proteína CCp5A
Serological Marker of como uma nova ferramenta
Oocyst-driven Infections in para identificar o estágio
Humans and Domestic parasitário da infecção por T.
Animals gondii
 36

5.4.1 Novas abordagens de diagnótico

A toxoplasmose cerebral ocorre em estádios avançados de imunodeficiência, e a

ausência de anticorpos anti-toxoplasmose pelo método de imunofluorescência dificulta o
diagnóstico (NOGUI et al.,2009). Uma vez que este parasita causa sintomas clínicos graves
em pacientes imunocomprometidos, o diagnóstico precoce de toxoplasmose é essencial
(DEROUIN & PELLOUX, 2008). O método de detecção molecular, baseado na reação em
cadeia da polimerase (PCR), concentra-se na detecção do DNA de T. gondii, tornando-o
aplicável a todas as amostras clínicas (CONTINI et al., 2005). No entanto, O PCR usa
fragmentos do gene do T.gondii, que pode produzir resultados instáveis, portanto pode se
considerar que não ha um consenso sobre o método mais efetivo para amplificação por PCR
do DNA do Toxoplasma, destacando a necessidade de um alvo mais efetivo e sensível para
detecção (WAHAB et al., 2010). Devido a isso pesquisadores vem testando o uso do DNA
mitocondrial cujo o número de cópia é por genoma nuclear haploide é considerado
relativamente alto (HIKOSAKA et al., 2013).

Feng et al., (2017) consideraram a utilidade do gene da subunidade I do citocromo

(cox1), que é codificado no DNA mitocondrial deste parasita, como um novo alvo de PCR
para o diagnóstico de toxoplasmose . O estudo constatou que o PCR usando iniciadores cox1
era mais eficiente na amplificação do DNA de Toxoplasma do que o PCR comum utilizando
fragmentos de seu DNA. A figura 9 demonstra os resultados obtidos comparando gene cox1,
com os fragmentos gene B1, AF146527, 18S rRNA em diferentes taxas de diluição
 37

Figura 9: Sensibilidade de detecção da da Cox-1 B1, AF146527, 18S rRNA

Fonte: Feng, et al., 2017

Com relação aos testes sorológicos maioria dos kits diagnósticos utilizados na rotina
laboratorial utilizam antígenos nativos preparados a partir de taquizoítos mantidos na
cavidade peritoneal de murinos ou cultivados em cultura de células, porém nesse método pode
haver contaminação com antígenos extra-parasitários, oriundos da cultura celular ou das
células do camundongo, dificultando assim a especificidade do teste (HOLEC-
GASIOR,2013). Frente a esta situação as técnicas de bioinformática vem buscando por novas
preparações antigênicas para o diagnóstico da toxoplasmose (KIM & WEISS,2008).

Há diversas vantagens na utilização destes compostos para o diagnóstico, tais como,

total conhecimento da composição do antígeno que está sendo utilizado no teste, a
possibilidade de utilizar de mais de um antígeno, o que aumenta a senbilidade e especificidade
do teste, a facilidadede padronizar o método,e diminuição dos custos para manutenção do
antígeno podem ser menores que a manutenção do parasito vivo em camundongos ou cultura
celular. Além do mais, antígenos específicos podem, ser selecionados dependendo do cada
estágio infeccioso (taquizoíto, bradizoíto ou esporozoíto), permitindo assim diferenciação das
fases da infecção e/ou das vias de infecção (SANTANA et al., 2015)
 38

5.4.2 Novas aboradagens de tratamento

Devido a essas limitações do tratamento e possivelmente cura da toxoplasmose,

estudos nanotecnólogicos vem sendo realizados, onde são utilizados nanomateriais com
núcleo metálico, polimérico ou de natureza lipídica, de tamanho inferior a 1000 nm
(GUTIÉRREZ, 2016).

Gaafar et al. 2014 analisaram a funcionalidade de nanopartículas de quitosano (amino

polissacarídeo natural derivado de quitina) e nanopartículas de prata em modelos murinos
infectados com taquizoítos de T. Gondii, da cepa RH, sendo esta muito virulenta. Como
resultado observou-se diminuição dos parasitos no figado e baço. Alem disso esse tratamento
proporcionou a paralisia do movimento dos parasitas e causou deformidade em taquizoítos do
exsudado peritoneal.

Outro avanço tecnológico na area de nanomedicina é o uso de lipossomas, que são

amplamente utilizados como transportadores de drogas e/ou moléculas, tanto hidrofilicas
quanto lipofílicas (JOHNSTON et al., 2007). O Acido usnico é composto natural encontrado
em algumas espécies de liquen do gênero Usnea, tem uma variedade de efeitos biológicos,
incluindo contra protozoarios (PRAMYOTHIN et al., 2004). Devido a sua toxicidade e baixa
solubilidade na água, a utilização de lipossomas pode melhorar o transporte para as células
alvo. Si et al. (2016) realizou estudos com ratos suíços infectados com com taquizoítos do RH
por via intraperitoneal de T. Gondii ,verificando maiores taxas de sobrevivência em
camundongos.
 39

6. DISCUSSÃO

O toxoplasma gondii é considerado um dos parasitas mais cosmopólito do mundo,

possuindo muitas rotas de infecção onde os dados epidemiológicos não conseguem afirmar
qual meio de transmissão ocorre o maior número de contaminação. O que se pode afirmar é
que os habitos alimentares éo principal meio, porém isso implica na contaminação através
formas evolutivas diferentes do T. gondii, isso explica o não fechamento dos dados
epidemiológicos. Essa contaminação pode acontecer através da ingestão dos cistos teciduais
provenientes de carne crua ou mal passada, alimentos contaminados com oocistos, ou água
também contaminada com oocistos (TENTER et al., 2000). O T. gondii possui muitos
hospeideros possíveis, parasitando qualquer animal de sangue quente, sendo os felídeos seu
hospedeiro definitvo, onde ocorre portanto a fase sexuadado seu ciclo evolutivo. Sendo assim
esse fator também pode explicar sua fácil disseminação pelo mundo, levando em consideração
que os gatos são animais domésticos, e liberam oocistos nas fezes que são capazes de
contaminar o solo, podendo assim contaminar outros animais, e alguns desses animais são
consumidos pelo homem, onde, dependo da região geográfica, o consumo de carne mal
passada é um habito.

A contaminação no homem inumocompetente geralmente é de curso benigno as vezes

até mesmo assimtompático, nesses casos a fase aguda da infecção caracteriza-se por sintomas
brandos. Em seguida ocorre a fase crônica da doença, quando o sistema imunológico reage
contra o parasita, produzindo IgG induzindo assim a formação de cistos teciduais, os quais
permenecerão no corpo do inviduo pelo resto da vida.

Nos casos de imunossupressão, como por exemplo a causada pelo HIV, pode ocorrer
reativação da doença, isto é, rompimento desses cistos teciduais liberando os taquizoitos,
(forma evolutiva infectante) essa reativação está estreitamente relacionado com a contagem de
células T CD4+, com um risco crescente quando o número cai de células CD4 caem abaixo de
100 células mm³. Uma das intercorrencias clínicas mais comuns nesses pacientes que sofrem
reativação da toxoplasmose é a neurotoxoplasmose, caracterizada por um quadro clínico com
sintomas que vão desde dor de cabeça, letargia,e ataxia, à hemiparesia, perda de memória,
demência ou convulsões motoras (LUFT & REMINGTON, 1992). A reativação pode também
pode acontecer de forma dissemida, acomentendo diversos orgãos do corpo, como miocardio,
pulmões, olhos, fígado ou medula óssea. Sendo a forma ocular também muito comum,
 40

podendo ser a primeira manifestação da neurotoxoplasmose, ou da toxoplasmose dissemada,

entretanto a forma ocular também pode acontecer de maneira isolada (ARNOLD et al., 1997).

O curso da infecção pelo T.gondii esta muito ligado a cepa, a virulência é demosntrada
em estudos experimentais e geralmente é definida através de um modelo murino após a
inoculação intraperitoneal de um determinado número de taquizoítos. Os isolados de Tipo I
são altamente virulentos, levando os ratos a morte em menos de 10 dias após a inoculação de
10 taquizoítos, enquanto cepas tipo II ou III são consideradas cepas avirulentas, permitindo
maior sobrevivência após a inoculaçãode 103 taquizoítos (DARDE,2008).

O procotolo de tratamento é limitando só tendo efeito na fase aguda da infecção,

contra os taquizoítos, alem do mais o mesmo possui efeitos adversos graves, podendo levar a
supressão da meluda óssea. Esse fato destaca a necessidade de novas abordagens de
tratamento, menos tóxicas e mais direcionadas, evitando os efeito adversos e
conbsequentemente gerando uma qualidade de vida melhor aos pacients com a co-infecção
HIV- T. gondii. A mesma necessidade de maior sensibilidade também se aplica ao
diagnóstico, cujo feito precocemente resultaria numa instauração imediata de tratamento,
dimuindo a morbidade desses pacientes.

Por hora, as medidas preventivas devem ser aconselhadas a todos os pacientes com
HIV, principalmente a questão dos hábitos alimentares e hábitos de hiegne em populações
mais humildes, cujo os dados epidemiológicos mostram maiores incidências da co-infecção
(WANG et al., 2017)
 41

7. CONCLUSÃO

Os dados levantados pelo presente estudo, indicam uma importante relação da co-
infecção entre Toxoplasmose e SIDA, onde o T.gondii tem papel relevante na morbidade e
mortalidade desses pacientes. Muitos dos estudos atuais visam o desenvolvimento de métodos
diagnósticos mais sensíveis e eficazes que permitam a detecção precoce e instauração do
tratamento o mais breve possível. Dentre as técnicas diagnósticas, aquelas baseadas em
biologia molecular são bastante promissoras, com a busca de novos alvos no genoma do
parasito para detecção. Paralelamente, são realizados estudos que buscam novos
medicamentos que apresentem menor toxicidade (diminuindo os efeitos colaterais) enquanto
possuem maior eficácia. A revisão literária apresentou resultados estatísticos contrastantes,
que podem ser justificados pela principalmente área geogpráfica, hábitos alimentares, hábitos
de higiene, saneamento básico, educação sanitária.

Sugere-se que um rastreamento sorológico de rotina para toxoplasmose deva ser feita
em todas as pessoas portadoras do HIV. Essas também devem ser instruidas quanto as
medidas de prevenção, principalmente eviter carne crua ou mal passada, assim como evitar
manusear quaisquer objetos que podem estar contaminados com dejetos de felideos.
 42

REFERÊNCIAS

AFONSO, E. THULLIEZ, P. E. GILOT-FROMONT. Transmission of Toxoplasma gondii

in an urban population of domestic cats (Felis catus). Int. J. Parasitol. 2006.

AJZENBERG, D. et al. Genotype of 86 Toxoplasma gondii isolates associated with

human congenital toxoplasmosis, and correlation with clinical findings. J Infect Dis.
2002.

ALEXAKI, A., LIU, Y., WIGDAHL, B. Cellular Reservoirs of HIV-1 and their Role in
Viral Persistence. Curr HIV Res. 2008

ANDRADE et al., parasitoses intestinais: uma revisão sobre seus aspectos sociais,
epidemiológicos, clínicos e terapêuticos ,2010

5. ASHBURN, D., M. M. DAVIDSON, A. W. JOSS, T. H. PENNINGTON, AND D. O.

HO-YEN.. Improved diagnosis of reactivated toxoplasmosis. Mol. Pathol. 1998

ASSOB et al., Toxoplasma antibodies amongst HIV/AIDS patients attending the

university teaching hospital Yaounde, in Cameroon. AFR. J Clin Exp Microbiol 2011

ATAMACA, L.S.; SIMSEK, T.; BAATIOGLU, F. Clinical features and prognosis in

ocular toxoplasmosis. Jpn J Ophthalmol, 2004.

ARNOLD SJ, KINNEY MC, MCCORMICK MS, DUMMER S, SCOTT MA. .

Disseminated toxoplasmosis. Unusual presentations in the immunocompromised
host. Arch. Pathol. Lab. Med. 1997

BAIN BJ. The hematological features of HIV infection. British J Hematol 1997

BARRATT JL, HARKNESS J, MARRIOTT D, ELLIS JT, STARK D. Importance of

nonenteric protozoan infections in immunocompromised people. Clin Microbiol Rev
2010.

BARRÉ-SINOUSSI F et al., Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at

risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). 1983 Rev Invest Clin 2004

BARTLETT & GALLANT Medical Management of HIV Infection Divisão de Doenças

Infecciosas e Serviço de AIDS Universidade John Hopkins 2004

BIBOLLET-RUCHE F et al., New simian immunodeficiency virus infecting De Brazza's

monkeys (Cercopithecus neglectus): evidence for a cercopithecus monkey virus clade J
Virol. 2004 .

BONFIOLI AA & OREFICE F.Toxoplasmosis. Semin Ophthalmol. 2005

 43

BOURATBINE et al., Seroepidemiological profile of toxoplasmosis in Northern Tunisia.

Parasite Immunol 2001

BRASIL, Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de

DST e Aids. Critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças. Brasil. 2004

BRASIL, Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de DST, Aids e Hepatites Virai

Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo hiv em adultos,2013

BRASIL,Ministério da saúde http://www.aids.gov.br/ , acessado em 11 de nobembro de 2016

BRENCHLEY, et al., CD4+ T cell depletion during all stages of HIV disease occurs
predominantly in the gastrointestinal tract. J Exp Med. 2004

BRUM, .et al, Parasitoses oportunistas em pacientes com o Vírus da Imunodeficiência

Humana. Rev. Bras. Clin. Med., 2013

CARDOSO et al., Enteric parasites in HIV-1/AIDS-infected patients from a

Northwestern São Paulo 69 reference unit in the highly active antiretroviral therapy era.
Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 2011

COCHEREAU-MASSIN I et al. Ocular toxoplasmosis in human immunodeficiency virus-

infected patients. Am J Ophthalmol 1992.

CONTINI et al.,Evaluation of a Real-time PCR-based assay using the lightcycler system

for detection of Toxoplasma gondii bradyzoite genes in blood specimens from patients
with toxoplasmic retinochoroiditis. Int. J. Parasitol.2005

COOPER et al. Acute AIDS retrovirus infection. Definition of a clinical illness associated
with seroconversion. Lancet 1985

COSTIN, J.M. Cytopathic Mechanisms of HIV-1. Virology Journal. 2007.

COURA, Dinâmica das doenças infecto parasitárias volume 2 , edi Guanabara koogan p.
1922,2013

CROWE, S. AIDS e outras infecções virais do sistema imunológico. In: PARSLOW, T. G.

et al. Imunologia médica. Ed 10º Guanabara Koogan, p. 553- 571, 2004

CUNNINGHAM ET JR, MARGOLIS TP. Ocular manifestations of HIV infection. N Engl

J Med. 1998

DEROUIN, F. AND PELLOUX, H., Prevention of toxoplasmosis in transplant patients.

Clin. Microbiol. Infect. 2008

DOUEK, D. HIV disease progression: immune activation, microbes and a leaky gut. Top
HIV Med. 2007
 44

DUBEY J.P. Toxoplasma, Hammondia, Besnoitia, Sarcocystis and other tissue cyst-
forming coccidia of man and animals. In: Kreier, J.P. Parasitic Protozoa. New York;
Academic Press,2007

DUBEY, J. P. History of the discovery of the life cycle of Toxoplasma gondii. International
Journal for Parasitology, 2009.

FARR S.A et al., Mechanisms of HIV type 1-induced cognitive impairment: evidence for
hippocampal cholinergic involvement with overstimulation of the VIPergic system by
the viral coat protein core AIDS Res Hum Retroviruses. 2002

FERGUSON DJ. Use of molecular and ultrastructural markers to

evaluate stage conversion of Toxoplasma gondii in both the intermediate
and definitive host. Int. J. Parasitol. 2004

FENG et al., Utility of the cytochrome c oxidase subunit I gene for the diagnosis of
toxoplasmosis using PCR,2017

FOUDRINIER F, et al. Clinical value of specific immunoglobulin E

detection by enzyme-linked immunosorbent assay in cases of acquired
and congenital toxoplasmosis. J. Clin. Microbiol. . 2003

FLUST et al. Prevalence and predictors of Toxoplasma seropositivity in women with

and at risk for human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis 2002

GANJI et al., Gastric toxoplasmosis in a patient with acquired immunodeficiency

syndrome. A case report and review of the literature. Arch Pathol Lab Med. 2003

GRANT IH et al.,. Toxoplasma gondii serology in HIV-infected patients: The

development of central nervous system toxoplasmosis in AIDS. AIDS 1990

GUTIÉRREZ V, SEABRA AB, REGUERA RM, KHANDARE J, CALDERÓN M

New approaches from nanomedicine for treating leishmaniasis. Chem Soc Ver ,2016

HALONEN SK, WEISS LM. Toxoplasmosis. Handb Clin Neurol 2013

HIKOSAKA, K., KITA, K. AND TANABE, K., Diversity of mitochondrial genome

structure in the phylum Apicomplexa. Mol. Biochem. Parasitol. 2013

HILL, D.; DUBEY, J. P. Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clinical
Microbiology and Infection, 2002.
HIRSCH VM et al., An African primate lentivirus (SIVsm) closely related to HIV-2.
Nature. 1989

HOLLAND GN, O’CONNOR GR et al., Ocular infection and immunity. Philadelphia:

C.V. Mosby; 1996.

HOWE DK, SIBLEY DL. Toxoplasma gondii comprise three clonal lineage: correlation of
parasite enotype with human disease. J Infect Dis, 1995.
 45

INNES, E. A. et al. Ovine toxoplasmosis. Parasitology, 2009.

KATLAMA C. Diagnosis and treatment of toxoplasmosis of the CNS in patients with

AIDS. CNS Drugs. 1996

KONG et al.,. Serotyping of Toxoplasma gondii infections in humans using synthetic

peptides. J Infect Dis, 2003.

LAMBERT H, BARRAGAN A. Modelling parasite dissemination: host

cell subversion and immune evasion by Toxoplasma gondii. Cell. Microbiol. 2010

LARDER B Mechanisms of HIV-1 drug resistance. AIDS. 2001.

LOYD-SMITH JO, POSS M, GRENFELL BT. HIV-1/parasite co-infection and the

emergence of new parasite strains. Parasitology,2008

LOCKWOOD, D. N. WEBER, J. N. Parasite infections in AIDS. Parasitol Today. 1989.

LOPES et al., Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Braz J Infect Dis. 2007

LUFT BJ, REMINGTON JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin.

Infect. Dis. 1992

MAI K, et al., Oocyst wall formation and composition in coccidian

parasites. Mem. Inst. Oswaldo Cruz,2009

MANAVI K A review on infection with human immunodeficiency virus. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaeco 2006

MAUBON, D. et al. What are the respective host and parasite contributions to
toxoplasmosis? Trends in Parasitology, 2008.

MEENKEN et al. Long term ocular and neurological involvement in severe congenital
toxoplasmosis. Br J Ophthalmol 1995

MELAMED J., DORNELLES F., ECKERT G.U. Cerebral CT scan alterations in children
with ocular lesions caused by congenital toxoplasmosis. J Pediatr 2001

MERMIN J et al., Developing an evidence-based, preventive care package for persons

with HIV in Africa. Trop Med Int Health. 2005

MESQUITA et al., Real-time quantitative PCR in cerebral toxoplasmosis diagnosis of

Brazilian human immunodeficiency virus-infected patients. J Med Microbiol 2010

METS, M. et al. Eye manifestations of congenital toxoplasmosis.

MIRANDA, A. Evolução Natural da infecção por HIV – Aspectos clínicos. Rev Port Clin
Geral, 2003
 46

MONTOYA JG, LIESENFELD O. Toxoplasmosis. Lancet 2000

MONTOYA, J. G. Laboratory diagnosis of Toxoplasma gondii infection and

toxoplasmosis. J. nfect. Dis, 2002.

MONTOYA, J. G. LIESENFELD, O. Toxoplasmosis. Lancet, 2004.

MONTOYA, J. G.; REMINGTON, J. S. Management of Toxoplasma gondii infection

during pregnancy. Clinical Infectious Diseases, 2008

MOSHFEGHI DM et al., Diagnostic approaches to severe, atypical toxoplasmosis

mimicking acute retinal necrosis. Ophthalmology. 2004

MCCANDLISH, I. A. P. In: Infecções específicas caninas. DUNN, J. K.ed. Tratado de

medicina de Ciência Animal,. São Paulo: Roca, p. 946-947, 2001.

NEVES,Parasitologia humana Ed 11º, edi Atheneu, 2010 p.163-171 p.177, p.447

ONADEKO et al., The prevalence of toxoplasma antibodies in pregnant Nigerian women

and the occurrence of stillbirth and congenital malformation. Afr J Med Med Sci 1996

OPSTEEGH, M. et al. Intervention strategies to reduce human Toxoplasma gondii disease

burden. Clinical Infectious Diseases, 2015.

ORÉFICE, F& BAHIA-OLIVEIRA, L. M. G. Toxoplasmose: Uveíte clínica e cirúrgica. 2º.

ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica. v.2 p.699-703, 2005

PAPPAS G, ROUSSOS N, FALAGAS ME Toxoplasmosis snapshots: global status of

Toxoplasma gondii seroprevalence and implications for pregnancy and congenital
toxoplasmosis. Int J Parasitol,2009

PATRAT-DELON S, et al. Correlation of parasite load determined by

quantitative PCR to clinical outcome in a heart transplant patient with
disseminated toxoplasmosis. J. Clin. Microbiol. 2010.

PETTIT SC et al., HIV type 1 protease inhibitors fail to inhibit HTLV-I Gag processing
in infected cells. AIDS Res Hum Retroviruses. 1998

RAMANA KV, MOHANTY SK. Opportunistic intestinal parasites and TCD4+ cell
counts in human immunodeficiency virus seropositive patients. J Med Microbiol. 2009

REY, Bases da parasitologia médica, Ed 3º Edit Guanabara koogan, 2010 p 109, p 113

RODGERS CA & HARRIS JR. Ocular toxoplasmosis in HIV infection. Int J STD AIDS.
1996

ROOS DS, et al. Origin, targeting, and function of the apicomplexan plastid.. Microbiol.
1999
 47

ROTHOVA, A. Ocular manifestations of toxoplasmosis. Current Opinion in Ophtalmology,

2003.

SACKTOR et al. HIV-associated neurologic disease incidence changes: Multicenter

AIDS Cohort Study, 1990-1998. Neurology ,2001

SAN-ANDRES et al. Incidence of acquired immunodeficiency syndrome associated

opportunistic diseases and the effect of treatment on a cohort of 1115 patients infected
with human immunodeficiency virus, 1989-1997. Clin Infect Dis,2003

SIERRA, S., KUPFER, B., KAISER, R. Basics of the virology of HIV-1 and its replication.
J. Clin. Virol., 2005

SPALDING et al., Serological screening and toxoplasmosis exposure factors among

pregnant women in South of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop 2005

SPONSELLER, J. K., GRIFFITHS, J. K., TZIPORI, S. The Evolution of Respiratory

Cryptosporidiosis: Evidence for Transmission by Inhalation. Clin. Microb. Reviews, 2014

TERTER, AM; HECKROTH, AR; WEISS, LM. Toxoplasma gondii: from animals to
humans. Int J Parasiltol,2000

TENTER Toxoplasma gondii in animals used for human consumption. Mem Inst
Oswaldo Cruz ,2009

TIBÚRCIO et al., Superinfecção pelo HIV-1: uma breve revisão da literatura. DST – J.
Bras. Doenças Sex Transm, 2010.

TIZARD, I. R. Imunologia Veterinária: uma introdução. 6 ed. São Paulo: Roca, 2002

TORREY, E. F.; YOLKEN, R. H. Toxoplasma oocysts as a public health problem. Trends in

Parasitology, 2013.

UKWAH et al.,Cryptosporidium species and subtypes in diarrheal children and HIV

infected persons in Ebonyi and Nsukka, Nigeria J Infect Dev Ctries. 2017

UNAIDS, Global aids update, 2016

VANHEMS et al. Incubation time of acute human immunodeficiency virus (HIV)

infection and duration of acute HIV infection are independent prognostic factors of
progression to AIDS. J Infect Dis. 2000

VERA LUCIA PEREIRA-CHIOCCOLA , JOSÉ ERNESTO VIDAL & CHUNLEI SU

Toxoplasma gondii infection and cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients, Future
Microbiology 2009

VIDIGAL, P. V. T. et al. Prenatal toxoplasmosis diagnosis from amniotic fluid by PCR.

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 2002.
 48

WAHAB, et al., Comparison of the AF146527 and B1 repeated elements, two real-time
PCR targets used for detection of Toxoplasma gondii. J. Clin. Microbiol. 2010

WEINER A & BENEZRA D. Clinical patterns and associated conditions in

chronic uveitis. Am J Ophthalmol. 1991

WIIG & SMITH J An exploratory investigation of dietary intake and weight in human
immunodeficiency virus-seropositive individuals in Accra, Ghana Am Diet Assoc. 2007 .

WILHELM, C. L; YAROVINSKY, F. Apicomplexan infections in the gut. Parasite

Immunology, 2014.