RICARDO LOPES CRUZ JONATHAS DANIEL PAGGI CLAUS Reardo Lo Brasilires de Ciugjia Pistia ede Curia Craniomeani facia do Instituto Nacional de Traumatlogi cial Chef do Senco de Cina dla (NTO) 4s Daniel Paggi Claus - Crurgléo-Dentsta. Especilista em Cirurgia e Traumetologia Bucomeaxibfacial O traumatismo de face é uma condigao que apresenta varios fatores etioldgicos, os quais aca~ bam tendo diferentes distriuiodes de acordo com faixa etaria, padréo social, atividades profis- sional, fisica e esportiva. Acidentes automobilisticos e agressGes fisicas sao as causas mais freqiientes de traumatismos faciais, um significative numero de atendimentos emergenciais € de admissGes hospitalares. Especialistas em cirurgia maxilofacial, cirurgia plastica, otorrinolaringolagia e cirurgia de cabega e pescoco esto freqiientemente envolvidos no diagnéstico e no tratamento dessas condigdes. O tratamento do paciente serd coordenado pelo profissional com maior envolvimento, dependendo do diagndstico, da gravidade e da localizacao das lesdes © © trauma de face isolado ou em combinagéo com outras lesdes & responsavel por Antes da determinagdo da seqiiéncia de atendimento ao trauma de face, o paciente é primeiramen- te recebido em um setor de emergéncia, onde o suporte a vida é a condicao primordial. Esse atendimento deve ser iderado, via de regra, por um dos membros da equipe médica especialista em cirurgia geral. Além de considerar as prioridades absolutas, ou seja, o ABC da vida (Ainwa] vias aéreas, Breathing = respiracao, Circulation = circulago sangiinea), é fundamental que esse profissional tenha nogdes a respeito de trauma de face para convocar as demais especialidades & realizagao do diagnéstico e das condutas terapéuticas, SEMCAD PROACICONDUTANIGL NO PAGENTE COW TRAUUATNO DEACE |B Independentemente da responsabilidade do cirurgido geral com a condigao de vida do paciente, o profissional que se propde a tratar das fraturas de face também deve ter nogdes de suporte basico vida. Durante o exame de um paciente com traumatismo de face, alguns sinais e sintomias podem indicar alteragbes de outros sistemas. Para facitar a comunicagdo entre os profssionais, algumas escalas foram criadas, com base em localizagao anatémica, dados fisioldgicos, exame fisico ou combinagéo com outros fatores, Um exerplo tipico € a Escala Glasgow (Glasgow Coma Scale), utlizada para a avaliagao neurologi- ca inicial. A classificagao de Le Fort I, Ie Ill foi estabelecida pelo cirurgido francés René Le Fort em 1901, e permanece popular na descrigao dos traumas de tergo médio da face. Jé existe até mesmo escalas especificas destinadas a determinar a gravidade do traumatismo de face, utliza- das como ferramenta para estimar o tempo de intemago e a prioridade de atendimento, entre outros itens.'? extema. A rica vascularizacao faz com que o paciente com traumatismo de face apre- sente hemorragias e forte edema. O edema é de rapida instalagdo, sendo geralmente acompanhado de extensas equimoses ¢ hematomas periorbitarios. © Aface recebe um intenso aporte sangiiineo, principalmente alravés dos ramos da carbtida Dependendo da etiologia do trauma de face, também podem ocorrer lesdes dos tecidos moles. como cortes, abras6es e até mesmo laceragdes com perda de substancia que podem envolver es- truturas complexas, como onariz, as palpebras, a boca e as orelhas, Todos esses sinais geram um aspecto bizarro da face, o que acaba despertando a preocupagio da equipe de saiide. Entretanto, esse quadro nao deve desviar a atengao dos profissionais a fim de nao retardar a avaliagdo de outras lesGes associadas que podem coexistire trazer maior risco de vida ao paciente, OBJETIVOS Apés a leitura deste capitulo, espera-se que leitor seja capaz de: = conhecer a seqiiéncia de condutas a serem adotadas no pronto-atendimento de pacientes vit mas de traumatismo de face, priorizando sempre a manutengdo da vida; = compreender a gravidade de cada condigéo associada ao traumatismo de face e a prioridade das condutas para cada uma delas; m= reconhecer as lesdes espectficas que podem acometer as vitimas de traumatismo facial; w= atuar no atendimento primario ao paciente com traumatismo de face.ESQUEMA CONCEITUAL 1 Trauma pediatrico Aspectos gerais ‘Trauma geriatico Avaliagdo clinica iniial Manutengao das vias aéreas Epistaxe Condiuta inicial Rinorréia e otorréia no paciente LI eee Hematoma retrobulbar e cegueira dataca Aspectos especticos LLesbes intracranianas, +|__ Trauma dos tecidos moles Caso Clinico Traumatismos por arma de fogo Trauma da glandula parétida Concluso c Llesbes laringotraqueais Ht ASPECTOS GERAIS O trauma facial acomete mais os pacientes adultos. O impacto da doenga “trauma” é agravado quando atinge individuos com capacidade inferior de resisténcia. Por essa razdo, algumas consi- deragées so feitas para o trauma em criancas e idosos. TRAUMA PEDIATRICO O trauma é a maior causa de morbidade e mortalidade em criangas.” Na avaliagao do trauma ma- xilofacial pediatrico, observa-se que a maior parte dos casos envolve trauma dentoalveolar e le- Ges dos tecidos moles (Figuras 1Ae B), enquanto a freqiléncia de fraturas dsseas permanece baixa quando comparada aquela observada em adultos. Uma reviséo da literatura realizada por Gassner e colaboradores® evidencia grande variagao es- tatistica relacionada ao trauma maxilofacial pedidtrico. Estima-se que o indice de fraturas faciais varia entre 1 € 14% em vitimas menores de 16 anos. Esse indice cai para cerca de 1% em pacien- tes com menos de 6 anos. | PROACI | SEMCAD | 83CONDUTANIGL NO PAGENTE COW TRAUUATNO DEAGE | $3 Figura 1 — Crianga de 9 anos vitima de acidente ciclstico: A) Aspecto extra-oral com laceragées dl tecido mole. B) Aspect intra-oral com a presenga de traumatismo dentoalveolar. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. ‘Aanalise do trauma maxilofacial em criangas foi realizada por Gassner e colaboradores® entre 1991 2000. Os dados de 3.585 criangas menores de 18 anos, totalizando 6.060 lesdes maxilofaciais, foram registrados e divididos em trés grupos, conforme o tigo do trauma, Um total de 389 pacientes (11.5%) sotreu 615 traturas, 2.581 pacientes (76,3%) sofreram 3,384 traumatismos dentoalveoiares @ 1.697 pacientes (50,1%) sotreram 2.061 lesdes dos tacidos moles. A incidéncia das lesdes foi menor em meninas do que em meninos, com uma relagdo de 3:5. A etiologia do trauma em 58,2% dos casos foi em atividades recreativas, 31,8% em esportes, 5% em acidentes de transito e 3,9% por agressaio fisica Independentemente da presenca de lesdo craniomaxilofacial, em geral, o manejo da crianga apés 0 trauma requer atencao especial por varias diferencas crticas em relagao aos adultos, tais como 1 3 criangas so mais propensas @ hipotermia, devido a uma maior érea de superficie corporea em relagdo & massa corporal; 1= as criangas podem manter um nivel de press&o arterial normal ou borderline mesmo com a per- da de fluidos, razo pela qual podem rapidamente descompensar, 1 otamanho eo volume da cavidade abdominal séo relativamente menores nas criangas; por isso. as hemorragias internas resultam em répidas alteragdes do tamanho do abdome, e o aumento da presséo intra-abdominal pode causer lesdes maiores; = as criangas geralmente engolem ar quando traumatizadas ou amedrontadas, o que resulta em dilatago géstrica - isso pode ser origem de confusdo na avaliagdo para descartar abdome agudo; sas criangas apresentam parede torécica flexivel; em decorréncia disso, lesdes torécicas maiores podem ocorrer sem deixar sinaisnitidos de trauma toracico externo; = as ctiangas sdo respiradores nasais com vias aéreas relativamente estreitas, as quais podem ser facilmente obstruidas por codgulos, corpo estranho, ele.‘raumatismo de face. O pequeno tamanho, 0 baixo grau de desenvolvimento eo pequeno grau de pneumalizagéo dos seios paranasais tomam o diagnéstico do trauma mavilofacial pelo exame radiografico muito mais dificil em criancas do que em adultos. A avaliagao clinica e a palpagao também so menos sensiveis em criangas. © Existe maior dificuldade de realizar o exame clinico e radiografico de uma crianga com ‘Amaxila e a mandibula de uma crianga tém dentes néo-erupcionados, ou esto na fase de den- tigdo mista. Isso confere uma maior dificuldade de fixagdo tanto por via interna quanto por via in- termaxilar. A pneumatizacao reduzida, 0 osso em desenvolvimento e a denticao mista contribuem pata que haja establidade e elasticidade, requerendo uma forga maior para produzir fratura. Por isso, leses intracranianas e outras lesées podem acompanhar o trauma maxilofacial mais co- mumente em crianga do que em adultos. te do que em um adulto, a estabilzagio é requerida por menores periodos de tempo, usualmente dentro de cinco dias. Intervengdes cirurgicas inadequadas ou manipulagdes incorretas de hematomas, lesdes de cartilagens e seromas podem resultar em defeitos € deformidades em criancas; portanto, esse grupo requer cuiddados peculiares no tratamento do trauma maxilofacial © Devido ao fato de que os ossos faciais em uma crianga sao reparados mais rapidamen- TRAUMA GERIATRICO ‘A populagao idosa ver crescendo mundialmente em decorréncia do aumento na expectativa de vida. Esse fato merece consideragdes especiais para possibilitar que os governos estejam pre- parados para atender a essa demanda populacional, 0 trauma é a sétima causa mais comum de morte na populagao acima de 65 anos, e os centros de atendimento tém observado um aumento na porcentagem da populagao idosa que ¢ vitima de trauma, ‘Alem de haver um aumento da incidéncia de trauma em idosos, esse grupo requer maiores cuida- dos, freqiientemente necessitando de intemagdes hospitalares e apresentando maior nimero de complicagdes e menor taxa de sobrevivéncia do que os pacientes jovens com lesdes similares. O estudo de Gray e colaboradores* avaliou 196 pacientes, com idade superior a 55 anos, recebidos ‘em um centro de atendimento ao trauma tanto para simples consultas quanto para intervenges ci- rurgicas na regiao maxilofacial. O objetivo do estudo consistiu em analisar as razdes e as variaveis envolvides na necessidade de admiss6es hospitalares em casos de trauma maxilofacial em idosos. Ontmero de complicagées apds a lesdo, seguido pela gravidade do trauma, foi o maior responsével por longos periodos de internagao. Infecgdes e complicagées respiratérias e hematologicas foram as causas de maior correlagao em pacientes com necessidade de internagdes prolongadas. | PROACI | SEMCAD |CONDUTANGAL NO PANT COW TRAUUATNO DEACE | $3 AVALIAGAO CLINICA INICIAL Alguns cuidados devem ser tomados durante a avaliagéo clinica inicial com vistas a garantr 0 bem-estar geral do paciente. Muitas vezes, o cirurgiéo € chamado para avaliar um paciente com traumatismo de face, mas podera veriicar a presenca de outros sinals e sintomas de grande im- portancia. A equimose retroauricular é conhecida como sinal de Batle e pode sugerir fratura do ‘sso temporal ou da base do cranio, principalmente quando associada com otorragia. A otorragia isolada, por sua vez, deve ser avaliada por otoscopia para que seja afastada a possibiidade de lesdo de mucosa do meato acistico, ‘Quando houver evidéncias de impacto lateral na cabega, sobretudo na regido temporoparietal, deverd ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria meningea media por fratura nessa regido. Esses pacientes podem dar entrada no hospital estando completamente licidos e vir a desenvol- ver sinais de localizagdo neurol6gica poucas horas depois, devido a fendmenos de compressao pela instalagao de hematoma extradural em expansdo. Por essa razao, tais pacientes devem ser submetidos a um periodo de observagéio hospitalar que varia de 48 a 72 horas. com prioridade devido a preocupagdo com a vida do paciente ser mais importante que o ‘trauma maxilofacial propriamente dito. E 0 caso do traumatismo raquimedular por fratura- luxagao de vertebra cervical, do pneumotérax, do térax instavel por multipias fraturas de costelas, das rupturas de viscera abdominal, da fratura de ossos longos, etc. No que diz respeito ao traumatismo de face em si, as condigdes de emergéncia que podem levar & morte so obstrugdo de vias aéreas superiores e hemorragia, © Aigumas lesdes podem estar associadas e, dependendo da gravidade, devem ser ratadas © 1. Sao caracteristicas especificas do trauma peditrico: A) A preocupagao com hipotermia e a fiexibilidade da cavidade toracica 8) As ctiangas apresentam melhores mecanismos de resposta frente as lesdes por trauma C) A fase de denticao mista nao traz preocupagéo com a manutengao dos dentes deciduos. D) As criangas freqiientemente apresentam fraturas ésseas Resposta no final do capitulo 2. Quais s40 as especificidades do trauma facial no idoso?3. Durante @ avaliagéo clinica inicial do traumatismo de face, deve-se considerar o seguinte A) os pacientes devem ser mantidos em observacao por um periodo de 24 horas, tempo maximo para a formagdo de hematomas intracranianos, 8) o hematoma retroauricular deve ser relacionado com a possibilidade de fratura do céndilo mandibular C) osimpactos laterais podem causar hemorragia e trauma vascular da artéria maxilar interna, D) as condigdes que podem levar a dbito no traumatismo maxilofacial séo a obstrugdo de vias aéreas e a hemorragia. | PROACI | SEMCAD | <3 Resposta no final do capitulo 4, Escreva um passo a passo com a seqiiéncia de condutas prioritérias no pronto- atendimento de pacientes com traumatismo facial 5. Preencha o quadro a seguir, enumerando e justficando os cuidados especiais que devem reger 0 pronto-atendimento de criangas vitimas de traumatismo facial Cuidados no pronto-atendimento de criancas 7 Justificativa com traumatismo facial I ASPECTOS ESPECIFICOS sangrando na face, alguns cuidados devem ser tomados. O primeito deles ¢ a limpeza local das feridas e a compressao imediata, através de curativo com gazes, compressas e ataduras. Nenhum vaso deve ser pingado as cegas com o intuito de hemostasia, pois poder haver lesio inadvertida de ramos do nervo facial, acarretando seqiielas de dificil tratamento. © No atendimento imediato de um paciente que é vitima de miitiplas feridas corto-contusasO exame do paciente seré faciitado se o seu rosto estiver limpo, se os sangramentos tiverem si- do identiticados e, preferencialmente, controlados e se tiver havido regressao do edema (Figuras 2Ae B), Uma causa freqiiente de hemorragia no traumatismo de face é a que se segue apds. lesbes dos tecidos moles com feridas corto-contusas. A face é extremamente vascularizada, es- pecialmente por ramos da arteria facial, que se anastomosam com os contralaterals nas regides petioral e periorbitaria Com o intuto de diminuir o sangramento, a artéria facial pode ser comprimida contra o corpo man dlibular junto a borda anterior do masseter. O mesmo pode ser feito com relagdo a artéria temporal superficial, comum fonte de sangramento, comprimindo-a contra 0 arco zigomatico. CONDUTANGAL NO PAGNTE COW TRAUUATNO DEAGE | $2 Figura 2 Paciente vitima de agressio fisica. A) Aspecto apes a limpeza da face ea contengao das hemorragias. B) aspecto apds a regressdo do edema. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Aseguit, serdo abordados outros aspectos especificos da avaliagao de pacientes com traumatismo facial, ressaltando-se as condutas relevantes no diagnéstico e no tratamento desses casos, MANUTENCAO DAS VIAS AEREAS superiores e assegurar sua permeabilidade, Em seguida, deve-se controlar a hemorragia e tratar 0 choque quando este estiver instalado (Figuras 3A, B e C). A causa mais comum de insuficiéncia respirat6ria pés-trauma é a queda de lingua conseqilente & perda de consciéncia que se segue a um quadro de concussao cerebral. Por esse motivo, os pacientes dever ter a lingua ou @ mandibula tracionadas para frente através de mani- pulagao bimanual ao nivel dos angulos mandibulares. © Aprioridade absoluta em qualquer pacientevitima de trauma é desobstruir as vas aéreasNo momento em que se atende uma vitima de acidente automobilistico em via piblica, deve-se tomar todo 0 cuidado para transporté-la, devido a possibilidade de trauma raquimedular. A cabe- ga devera ser mantida em suave hioerextensao, com a mandibula projetada para frente se houver evidéncias de insuficiéncia respiratoria Figura 3 Trauma facial grave, A) Avaliagdo em fungéo da possibilidade de obstrugao das vias aéreas superiores. B) Aspecto apés remocao dos fragmentos 6sse0s e dentesinviéves. C) Aspecto pds sutura para contengao da hemorragia, Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Apresenga de corpos estranhos ¢ outra causa freqiiente de obstrucao das vias aéreas superio- res. Afaringe do paciente pode estar ocupada por sangue, vomnito, fragmento de ossos ou dentes, préteses dentarias, além de objetos envolvidos no acidente. Por esse motivo, deve-se sempre proceder a uma oroscopia, com répida limpeza da cavidade oral e da orofaringe com a propria mo ou através de aspirador. Para manter a orofaringe desobstruida e permedvel, pode ser tl a utlizagéo da cénula de Guedel problemas respiratorios graves. Deve-se avaliar a necessidade de instalagao ou nao de suporte ventilatério mecénico. Nesses casos, pode-se proceder & entubacao oro ou nasotraqueal, a cricotiroidotomia ou a traqueostomia, Qe Varias outras situagdes poderdo exigir acesso ao conduto laringotraqueal para contomar Aentubagao oral sera preferida & entubacéo nasotraqueal, uma vez que os pacientes geralmente estardo com sangramento nasal e com fraturas tanto na piramide dssea quanto no septo nasal, 0 ue dificutard a passager do tubo pelo nariz. Acricotiroidotomia consiste em uma laringotomia realizada através da membrana cricotiidea. Esse acesso pode ser 0 mais rapido a0 conduto la- ringotraqueal em condigdes de extrema urgéncia fora do ambiente hospitalar. A realizagéo de traqueostomia esta mais indicada para lesbes associadas aos traumatismos cranioencefalicos, cervical ou toracico do que para lesbes faciais em si, Entretanto, nos casos de | PROACI | SEMCAD | &esmagamento da face, com fraturas miltplas ou graves traumatismos dos tecidos moles, com obstrugéo nasal associada ao edema de base da lingua e da mucosa da orofaringe, a traqueosto- mmia terd indicago formal, mesmo que o paciente no necessite de suporte ventilatbrio mecdnico (Figura 4) CONDUTANIGL NO PANT COW TRAUUATENO DEACE | $3 Figura 4 Paciente traqueostomizado em caréter cde urgéncia ha cerca de uma semana, devido a um Gassner R, Tuli T, Hachl O, Moreira R, Umer H. Craniomaxillofacal trauma in children: a review of 3,385 ‘cases with 6,060 injuries in 10 years. 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