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SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA

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Sumário
Valores de referência ± sinais vitais ........................................................................ 5 Curativos.................................................................................................................. 5 Tipos de curativos ................................................................................................ 5 Procedimento técnico de troca de curativos em ferida aberta.............................. 6 Material ............................................................................................................. 6 Implementação ................................................................................................. 7 Procedimento técnico de troca de curativos em ferida operatória........................ 8 Material ............................................................................................................. 8 Implementação ................................................................................................. 8 Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso central .................................................................................................................. 9 Material ............................................................................................................. 9 Implementação ............................................................................................... 10 aplicação de medicamentos .................................................................................. 11 Material .............................................................................................................. 11 Implementação................................................................................................... 11 colostomia.............................................................................................................. 12 Colocação da bolsa de colostomia..................................................................... 13 Material ........................................................................................................... 13 Implementação ............................................................................................... 13 Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia ............................................... 14 Material ........................................................................................................... 14 Implementação ............................................................................................... 14 aspiração ............................................................................................................... 15 Aspiração da cânula endotraqueal ..................................................................... 15

3 Material ........................................................................................................... 15 Implementação ............................................................................................... 16 Aspiração da cânula de traqueostomia .............................................................. 17 Material ........................................................................................................... 17 Implementação ............................................................................................... 17 auxílio na parada cardiorespiratória (rcp) .............................................................. 18 Material ........................................................................................................... 18 Implementação ............................................................................................... 19 sondagens ............................................................................................................. 19 Sondagem nasoenteral ...................................................................................... 19 Material ........................................................................................................... 20 Implementação ............................................................................................... 20 Sondagem nasogástrica..................................................................................... 21 Material ........................................................................................................... 21 Implementação ............................................................................................... 22 Sondagem vesical de alívio na mulher............................................................... 23 Numeração das sondas vesicais .................................................................... 23 Material ........................................................................................................... 23 Implementação ............................................................................................... 24 Sondagem vesical de alívio no homem.............................................................. 25 Material ........................................................................................................... 25 Implementação ............................................................................................... 25 Sondagem vesical de demora na mulher ........................................................... 26 Material ........................................................................................................... 26 Implementação ............................................................................................... 27

4 Sondagem vesical de demora no homem .......................................................... 28 Material ........................................................................................................... 28 Implementação ............................................................................................... 29 exame físico completo ........................................................................................... 30 Entrevista ........................................................................................................... 31 Dados a serem coletados ............................................................................... 31 Exame físico geral .............................................................................................. 31 O que se deve avaliar no exame físico geral .................................................. 31 Exame neurológico ............................................................................................ 32 Avaliação do nível de consciência .................................................................. 32 Exame da cabeça e do pescoço ........................................................................ 34 Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório ...................................................... 35 Exame do sistema cardiovascular .................................................................. 35 Exame específico do tórax ............................................................................. 36 Exame do tórax: aparelho respiratório ............................................................... 37 Exame do abdome: aparelho digestório............................................................. 38 Exame do abdome: aparelho urinário ................................................................ 40 Exame dos genitais ............................................................................................ 40 Exame feminino .............................................................................................. 41 Exame masculino ........................................................................................... 42 Exame do aparelho locomotor ........................................................................... 42 Avaliação da condição nutricional ...................................................................... 44 banho no leito ........................................................................................................ 45 Material .............................................................................................................. 45 Implementação................................................................................................... 46

9 graus Frequência respiratória:¶12 a 22 inspirações/min Glicemia: 1.Normal: 36 a 37 graus 2.3 a 37.Sistólica: 90 a 130 mmHg 2.Diastólica: 60 a 85 mmHg Freqüência cardíaca: 60 a 100 bpm CURATIVOS Tipos de curativos Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente.5 VALORES DE REFERÊNCIA ± SINAIS VITAIS Temperatura: 1.8 a 38. feridas exsudativas. . drenos.1h após refeição: 90 a 160 mg/dl 3. e comumente utilizado em feridas cirúrgicas.7 graus 3.Jejum: 70 a 110 mg/dl 2. absorvendo o exsudato e isolando-o da pele adjacente saudável.Hipertermia: 37.Febril: 37.2h após refeição: 90 a 120 mg/dl Pressão arterial: 1.

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida aberta Material Bandeja de curativos estéreis (pinças. atua como barreira mecânica. suturas. são exemplos deste tipo de curativo. promover a estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão. impede a perda de fluídos. Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de serem ocluídos. promove isolamento térmico. veda a ferida. Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo.6 Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos. a fim de impedir enfisema. e formação de crosta. escoriações etc. pacotes de gaze) Solução fisiológica Adesivo hipoalergênico Carrinho de curativo ou mesa auxiliar Gaze estéril Seringa de 20 ml Agulha de 40mmx12mm Cuba rim Luvas de procedimento Luvas estéreis Curativos prescritos Chumaço de algodão com gaze Compressa y y y y y y y y y y y y y . tesouras. Feridas cirúrgicas limpas após 24 horas. cortes pequenos.

Abrir bandeja e cuba para curativos 6. Colocar algodão no campo estéril Calçar luvas de procedimento Retirar curativo anterior. Abrir embalagens de solução e despejá-las sobre a gaze 7. Colocar lixo com fácil acesso 3. Soltar esparadrapo ou hidropore observando aspecto da ferida.7 y y y y y y Fita crepe Saco para material infectante Álcool 70% Água. Caso necessário umedecê-lo com soro para soltar sem ferir o paciente y y y y Desprezar curativo usado Calçar luvas estéreis Pegar a gaze imersa em solução salina com pinça Limpar a ferida (menos contaminado para o mais contaminado) y y . Abrir pacote de luvas estéreis (caso curativo estéril) 4. sabão e papel toalha Ataduras de crepe Implementação y y y y Lavar as mãos e organizar o equipamento Explicar o procedimento ao paciente Proporcionar privacidade ao paciente Preparar o material 1. Por material sobre a mesa 2. Abrir pacotes de gaze 5.

8 y y y y y Aplicar pomada caso prescrito Colocar curativo escolhido Descartar materiais utilizados Lavar as mãos Registrar Procedimento técnico de troca de curativos em ferida operatória Material y y y y y y y y Bandeja Mesa auxiliar Saco de lixo branco Kit de curativo Solução fisiológica Adesivo hipoalergênico Pacotes de gaze estéril Luva estéril Implementação y y y y y y Higienize as mãos Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Promova a privacidade do paciente Posicione o paciente de acordo com o local da ferida operatória Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar .

9 y y y y Abra o pacote de gazes estéreis e coloque no campo do curativo Retire o curativo anterior usando luvas de procedimento e pinça Calce as luvas estéreis Limpe a pele ao redor da ferida cirúrgica com solução fisiológica. pinça e gaze y y y y y y Seque a ferida e oclua com gazes estéreis Fixe com adesivo hipoalergênico Deixe o paciente em posição confortável Desprezar material utilizado Higienize as mãos Registrar no prontuário Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso central Material y y y y y y y y y Bandeja Mesa auxiliar Saco de lixo branco Kit de curativo PVPI alcoólico ou clorexidina alcoólica Adesivo hipoalergênico Luvas de procedimento Pacote de gazes estéril Solução fisiológica .

com o rosto voltado para o lado oposto ao da inserção do cateter Calce as luvas de procedimento Abra o pacote de curativos na mesa auxiliar Retire a cobertura do curativo anterior com pinça Faça a limpeza do local de inserção do cateter com gaze estéril embebida em solução fisiológica utilizando pinça e gaze Seque o local com gaze estéril Passe o PVPI o clorexidina na inserção e extensão do cateter Seque e cubra com gaze dobrada específica Fixe o curativo com o adesivo hipoalergênico e fixe o cateter na pele Anote no adesivo a data de realização do curativo Despreze o material utilizado Higienize as mãos Registre y y y y y y y y y y y y TIPO COBERTURA Alginato de cálcio DE INDICAÇÃO Feridas exsudativas Feridas abertas (cirúrgicas e úlceras) CONTRA-INDICAÇÃO Feridas com pouco exsudato RECOMENDAÇÕES Necessária secundária cobertura Carvão ativado Feridas Drenagem infectadas de ou Feridas secas e recobertas por escaras Lesões com pouco exsudato Necessária secundária Não deve ser cortado Troca diária cobertura colonizadas exsudato moderado ou abundante .10 Implementação y y y y Higienize as mãos Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decúbito dorsal.

11 Película poliuretano Hidrocolóide de Feridas Feridas pequeno exsudação Hidrogel Feridas com perda tecidual parcial ou profunda Feridas Papaína com tecido Usada com cautela em feridas com tecido vivo e que sangram com facilidade necrótico e pouco exsudato Feridas abertas infectadas ou não Amolecimento e remoção de tecido desvitalizado Colagenase 10% sem cloranfenicol Hidrocolóide grânulos AGE em Lesões necróticas Feridas profundas com muito exsudato Debridamento prévio isqu6emicas e Feridas exsudativas Trocas em 1 a 3 dias superficiais superficiais volume com de Feridas infectadas ou exsudativas Feridas infectadas Colocar 1 a 2 cm além da margem da ferida Dar margem de 2 cm para aderir à pele íntegra minimamente exsudativas APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS Material y y y y y y Bandeja Medicamento prescrito Luvas de procedimento Agulha e seringa Bolas de algodão Álcool 70% Implementação y y Explique o procedimento ao paciente Lave as mãos .

5 ml 25 mm X 7 mm 13 mm X 4. cefálica. antebraquial. basílica Mãos ± metacarpiais.5mm 90 graus Pinçar COLOSTOMIA . basílica.5mm Para cima 15 graus Esticar 5 ml 40 mm X 12 mm 30 mm X 7 mm Para lateralizado 90 graus Pinçar baixo. arco dorsal. 10 ml 40 mm X 12 mm Para cima 30 a 45 graus 1 ml 25 mm X 7 mm 123 mm X 4. safena ± veias SUBCUTÂNEA Braço Coxas Glúteo Abdome¶ Áreas escapulares SERINGA AGULHA BISEL ÂNGULAÇÃO PELE 1 ml ± infusão até 0.12 y y y Colocar paciente na posição adequada Calças luvas de procedimentos Fazer antissepsia do local com algodão embebido em álcool com movimentos circulares do centro para as extremidades y y y y y y y y Introduza a agulha Injete o medicamento Retire a agulha com um único movimento rápido e firme Não friccione o local da pápula Oriente o paciente a não coçar ou esfregar o local Recolher e desprezar material utilizado Higienizar as mãos Registrar INTRADÉRMICA LOCAIS APLICAÇÃO DE Região subescapular Antebraço Região posterior do braço INTRAMUSCULAR Glúteo ± Quadrante superior lateral (até 5 ml) Vasto lateral ± terço médio (até 4 ml) Hochester ± Centro do V (até 4 ml) Deltóide abaixo (até 2 ml) ± do 4 cm acrômio INTRAVENOSA Antebraço cefálicas. arco venoso dorsal Pés ± plexo dorsal.

líquido ou pó protetor de pele periestomial caso necessário Implementação y y y y y Lavar as mãos Explicar o procedimento ao paciente e cada etapa enquanto é realizada Proporcionar privacidade Calçar luvas Desprezar conteúdo da bolsa anterior antes de retirá-la cuidadosamente. Secar completa e delicadamente toda a pele . ou se for mensurá-lo desprezar o conteúdo após Trocar de luvas Avaliar o estoma e a pele periestomial Realizar cuidados com o estoma embebida em água morna ensaboada ou soro fisiológico y y y 1.13 Colocação da bolsa de colostomia Material y y y y y y y y y Três pares de luvas de procedimento Recipiente graduado Sabão suave ou soro fisiológico Compressa Bolsa de colostomia escolhida Tesoura Caneta ou lápis Espelho Pasta. Limpar toda pele do estoma e periestoma com gaze ou compressa 2.

Colar o material sobre a pele y y y y Centralizar a bolsa sobre o estoma e colocar sobre a barreira protetora Desprezar material utilizado Registrar Lavar as mãos Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia Material y y y y Luvas de procedimento Comadre ou recipiente graduado Compressas Papel higiênico ou toalhas de papel Implementação y y y Lavar as mãos Explicar o procedimento ao paciente Explicar cada etapa durante a realização ao paciente .14 y y Medir o estoma com guia de medidas Cortar o círculo que se encontra na bolsa respeitando o limite de 3 a 5 mm de distância y y y y Verificar se a bolsa encontra-se fechada Colocar vaselina dentro da bolsa para que as fezes não grudem Aplicar a pasta de proteção periestomial caso necessário Retirar o adesivo da barreira protetora da pele e umedecê-lo para que se molde melhor à pele.

sentar o paciente sobre o mesmo ou em cadeira defronte o mesmo. ou se usar a comadre. prender novamente a extremidade da bolsa com a presilha e depois esvaziar a comadre.15 y y y Proporcionar privacidade Calçar luvas Se utilizar vaso sanitário. Se utilizar comadre. colocar a bolsa sobre ela y y y y Retirar a presilha da bolsa e drenar as fezes no vaso sanitário ou comadre Lavar a presilha Abrir a extremidade inferior da bolsa e limpar com papel higiênico Dar descarga no vaso sanitário. lentamente. y y y y Limpar a parte externa da bolsa com compressa limpa e úmida Desprezar material usado Lavar as mãos Registrar ASPIRAÇÃO Aspiração da cânula endotraqueal Material y y y y y y Bandeja Sonda de aspiração número 2 Luvas de procedimento Luvas estéreis Solução fisiológica Água destilada .

16 y y y y Vacuômetro ou aspirador Máscara cirúrgica Óculos de proteção Álcool a 70% e compressa Implementação y y y y y y y y y y y y y Higienize as mãos Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Coloque o paciente em posição semi-Fowler Coloque a máscara e os óculos de proteção Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril Colocar água destilada na seringa Calce as luvas estéreis Pegue a sonda com a mão dominante Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril Conecte o tubo do aspirador na sonda Desconecte o tubo do respirador do paciente Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar resistência ou tosse Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s) Reconecte o respirador no paciente (por 30s) Se necessário repita o procedimento Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca) utilizando o mesmo equipamento Desconecte a sonda do aspirador Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo Despreze a sonda enrolando-a na luva y y y y y y y .

17 y y y Recolha o material Higienize as mãos Faça o registro Aspiração da cânula de traqueostomia Material y y y y y y y y y Bandeja Sonda de aspiração números 12. 14 e 16 Luvas de procedimento Luvas estéreis Gaze estéril Vacuômetro ou aspirador Máscara cirúrgica Óculos de proteção Avental descartável Implementação y y y y y y y Higienize as mãos Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente Explique o procedimento ao paciente Coloque o paciente em posição semi-Fowler Coloque a máscara e os óculos de proteção Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril Calce as luvas estéreis .

18 y y y y y y Pegue a sonda com a mão dominante Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril Conecte o tubo do aspirador na sonda Peça ao paciente que realize uma inspiração profunda Desconecte o tubo do respirador do paciente Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar resistência ou tosse y y y y Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s) Reconecte o respirador no paciente (por 30s) Se necessário repita o procedimento Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca) utilizando o mesmo equipamento y y y y y y y Desconecte a sonda do aspirador Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo Despreze a sonda enrolando-a na luva Realize ausculta pulmonar e freqüência respiratória Recolha o material Higienize as mãos Faça o registro AUXÍLIO NA PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (RCP) Material y y y y Óculos de proteção Luvas de procedimento Máscara Desfibrilador automático ou convencional .

ouvir e sentir o paciente Execute duas ventilações Com o paciente sobre superfície rígida inicie compressão torácica. com a chegada do desfibrilador. máscara e luvas Abra as vias respiratórias do paciente (hiperextensão da cabeça) Ver. ligue o equipamento Coloque os eletrodos na região infraclavicular à direita e no ápice do coração Afaste-se do paciente para o equipamento analisar o ritmo Aplica o choque Se não houver pulso reinicie a RCP y y y y y y y y y y y y y SONDAGENS Sondagem nasoenteral .19 Implementação y Verifique a consciência do paciente chamando-o com estímulo auditivo e tátil Solicite ajuda e que o desfibrilador seja trazido Coloque óculos. posicione as mãos entrelaçadas sobre o esterno até uma profundidade de 4 a 5 cm 30 compressões X 2 ventilações Verificar pulso a cada 5 ciclos ou 2 min. Após início da RCP.

Retirá-las y y . desça até o apêndice xifóide e mais uns 10 a 15 cm (mais ou menos até o umbigo) marque a sonda com um esparadrapo Disponha a toalha sobre o tórax Verifique o uso de próteses dentárias.20 Material y y y y y Bandeja Biombo Luvas de procedimento Papel toalha Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada de fio guia Lubrificante hidrossolúvel Seringa de 20 ml Estetoscópio Adesivo hipoalergênico Lanterna de bolso y y y y y Implementação y y y y y y y y Higienize as mãos Prepare a bandeja com material necessário Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Calce as luvas de procedimento Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha.

21 y y y y y y y Realizar limpeza das narinas com papel higiênico Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia Se possível. pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a epiglote y y Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado Caso seja procedimento da instituição retire o fio guia e injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio. para se certificar do posicionamento da sonda (caso não haja nenhum ruído a sonda está no local correto) y y Fixe a sonda com esparadrapos Coloque o paciente deitado em decúbito lateral direito durante duas horas para encaminhá-lo ao raio-x y y y Despreze o material utilizado Higienize as mãos Registre Sondagem nasogástrica Material y y y y Bandeja Biombo Luvas de procedimento Papel toalha .

desça até o apêndice xifóide e marque a sonda com um esparadrapo Disponha a toalha sobre o tórax Verifique o uso de próteses dentárias.22 y Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada de fio guia ± Sonda Levine y y y y y Lubrificante hidrossolúvel Seringa de 20 ml Estetoscópio Adesivo hipoalergênico Lanterna de bolso Implementação y y y y y y y y Higienize as mãos Prepare a bandeja com material necessário Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Calce as luvas de procedimento Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha. Retirá-las Realizar limpeza das narinas com papel higiênico Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia Se possível. pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a epiglote y y y y y y y y y .

14 ou 16 2. para se certificar do posicionamento da sonda y y y y Fixe a sonda com esparadrapos Despreze o material utilizado Higienize as mãos Registre Sondagem vesical de alívio na mulher Numeração das sondas vesicais y Sonda vesical de demora: 1.23 y y Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado Injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio. 18 ou 20 Sonda vesical de alívio y 1.Homem: 16.Homem: 8 ou 10 Material y y y Bandeja Biombo Material para higiene íntima .Mulher: 12 ou 14 2.Mulher: 12.

gaze. entre as pernas da paciente. deixando uma das pontas próximas à região glútea Abra o material descartável. vaselina de uso único. coloque PVPI na cúpula) Calce as luvas estéreis Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direção ao períneo Segure os pequenos lábios expondo a uretra y y y y . seringa. com técnica estéril.24 y y y y y y y y y PVPI Cuba rim Cúpula Pinça Gaze estéril Sonda uretral Luvas estéreis Solução fisiológica Cálice graduado Implementação y y y y y y y y y y Higienize as mãos Prepare a bandeja com material necessário Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Calce as luvas de procedimento Realize a higiene íntima do paciente Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento Higienize as mãos novamente Abra o material de cateterismo sobre o leito. sobre o campo (sonda.

25 y Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem de urina y y y y Ao término da drenagem retire delicadamente a sonda Despreze o material utilizado Higienize as mãos Registre Sondagem vesical de alívio no homem Material y y y y y y y y y y y y Bandeja Biombo Material para higiene íntima PVPI Cuba rim Cúpula Pinça Gaze estéril Sonda uretral número 08 ou 10 Luvas estéreis Lubrificante anestésico Solução fisiológica Implementação y y Higienize as mãos Prepare a bandeja com material necessário .

deixando uma das pontas próximas à região glútea y Abra o material descartável.26 y y y y y y y y y Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decúbito dorsal Calce as luvas de procedimento Realize a higiene íntima do paciente Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento Higienize as mãos novamente Abra o material de cateterismo sobre o leito. entre as pernas da paciente. coloque PVPI na cúpula) y y y y y y y y y Coloque lubrificante anestésico sobre a gaze Calce as luvas estéreis Posicione o pênis do paciente perpendicularmente ao corpo Introduza a sonda delicadamente no meato uretral Colete o volume urinário do cálice Retire a sonda delicadamente Despreze o material utilizado Higienize as mãos Registre Sondagem vesical de demora na mulher Material y y Bandeja Biombo . com técnica estéril. gaze. vaselina de uso único. seringa. sobre o campo (sonda.

14 ou 16 Coletor de urina de sistema fechado Duas agulhas de 40 mm X 12 mm Luvas estéreis Lubrificante anestésico Água destilada Adesivo hipoalergênico Seringa de 10 ml Implementação y y y y y y y y y y y Higienize as mãos Prepare a bandeja com material necessário Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decúbito dorsal Calce as luvas de procedimento Realize a higiene íntima do paciente Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento Higienize as mãos novamente Abra o material de cateterismo sobre o leito. entre as pernas da paciente. deixando uma das pontas próximas à região glútea .27 y y y y y y y y y y y y y y Material para higiene íntima PVPI Cuba rim Cúpula Pinça Gaze estéril Sonda uretral Foley número 12.

seringa e agulha. introduza a sonda mais uns 5 cm aproximadamente Aspire água destilada na seringa e encha o balonete Tracione delicadamente a sonda Prenda a sonda na coxa (próximo à virilha) da paciente Despreze o material utilizado Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e horário y y y Despreze o material utilizado Higienize as mãos Registre Sondagem vesical de demora no homem Material . vaselina de uso único. com técnica estéril. gaze. sobre o campo (sonda. coloque PVPI na cúpula e sistema coletor) y y y y y y Calce as luvas estéreis Teste o balonete utilizando a seringa Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado Aspirar água destilada para colocar no balonete Colocar campo fenestrado Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direção ao períneo y y y Segure os pequenos lábios expondo a uretra Lubrifique a sonda com o anestésico Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem de urina y y y y y y Quando drenar urina.28 y Abra o material descartável.

18 ou 20 Coletor de urina de sistema fechado Duas agulhas de 40 mm X 12 mm Luvas estéreis Lubrificante anestésico Água destilada Adesivo hipoalergênico Seringas de 20 e 10 ml Implementação y y y y y y y y y y Higienize as mãos Prepare a bandeja com material necessário Leve o material para o quarto do paciente Promova a privacidade Explique o procedimento ao paciente Posicione o paciente em decúbito dorsal Calce as luvas de procedimento Realize a higiene íntima do paciente Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento Higienize as mãos novamente .29 y y y y y y y y y y y y y y y y Bandeja Biombo Material para higiene íntima PVPI Cuba rim Cúpula Pinça Gaze estéril Sonda uretral Foley número 16.

deixando uma das pontas próximas à região glútea y Abra o material descartável. coloque PVPI na cúpula e sistema coletor) y y y y y y Calce as luvas estéreis Teste o balonete utilizando a seringa Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado Coloque água destilada na seringa com auxílio de um colega Coloque lubrificante anestésico na seringa com ajuda de um colega Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com movimento para baixo em direção à base do pênis y y Posicione o pênis perpendicularmente ao corpo Introduza o bico da seringa no meato urinário e injete o lubrificante anestésico y Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem de urina y y y y y Quando drenar urina.30 y Abra o material de cateterismo sobre o leito. gaze. sobre o campo (sonda. seringa e agulha. com técnica estéril. vaselina de uso único. entre as pernas da paciente. aspire água destilada na seringa e encha o balonete Tracione delicadamente a sonda Prenda a sonda na região supra púbica do paciente Despreze o material utilizado Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e horário y y y Despreze o material utilizado Higienize as mãos Registre EXAME FÍSICO COMPLETO .

temperatura.31 Entrevista Dados a serem coletados y y y y y y Motivo da internação e/ou queixa principal Presença de doenças e tratamentos anteriores Antecedentes familiares Uso de medicamentos Existência de outros fatores de risco Hábitos e costumes Exame físico geral O que se deve avaliar no exame físico geral y y Estado geral: bom. normolíneo ou longilíneo Dados antropométricos: peso e altura Postura e locomoção: ritmo. número de telefone. umidade. nome da instituição. Sinais vitais: pulso. presença de lesões e edemas . turgor. textura.. y y y y y temperatura corporal e pressão arterial y Pele. Usar questionamentos (data. aumento de proeminências ósseas. edema. regular ou mal estado geral Estado mental: avaliar estado cognitivo do paciente. freqüência cardíaca. freqüência respiratória. dia da semana.) Tipo morfológico: brevelíneo. natureza dos movimentos e marcha Expressão facial: exs: Face imóvel. mucosas e anexos: observar cor. olhar fixo. amplitude.. contar de trás para frente.

concentração. isocóricas. anisocóricas.Estímulo auditivo 2. linguagem 4. Caso não haja resposta. estímulo doloroso y Avaliação pupilar Avaliação do diâmetro. .Nível de orientação: no tempo. espaço e em relação a si mesmo 3.Estímulo tátil. forma e reação à luz: midríase. atenção. acorda. de estar acordado Conteúdo de consciência: Estar ciente e perceber as coisas em relação ao meio externo. mas não integra) o Á dor = a reação é retirar o membro o Vegetativa = controle das funções fisiológicas apenas y Estímulos auditivos e táteis: 1. O despertar de consciência é avaliado por meio de respostas de: o Perceptividade = análise das respostas que envolvem mecanismos de aprendizagem o Reatividade = inespecífica (abre os olhos.32 Exame neurológico Avaliação do nível de consciência y y Despertar: capacidade de abrir os olhos.Função cognitiva: memória. miose.

33 y Avaliação da função motora Força muscular: no paciente consciente pede-se que estenda os membros superiores e aperte a mão do avaliador.Movimento ativo contra a gravidade.Capacidade de mover o membro. mas não há movimento através de uma articulação 2.Força muscular normal y Avaliação da função sensitiva o Analgesia = ausência de sensação de dor o Hipoalgesia = diminuição da sensação de dor o Hiperalgesia = aumento da sensação de dor o Anestesia = ausência de sensibilidade o Hipoestesia = diminuição da sensibilidade o Hiperestesia = aumento da sensibilidade o Parestesia = sensação de formigamento ou adormecimento y Avaliação da função cerebelar . porém não contra a resistência 4. No paciente inconsciente é aplicado estímulo doloroso e avaliada a resposta motora. sem conseguir um movimento antigravitacional 3. A força motora pode ser classificada numa escala de 0 a 5: 0.Movimento ativo contra a gravidade e vence uma pequena resistência 5.Nenhuma contração muscular visível ou palpável 1.Vê-se ou palpa-se uma contração muscular.

instabilidade na marcha. da fala ou da movimentação do olhar. incoordenação nos movimentos dos MMSS.34 O paciente com disfunção cerebelar apresenta: incoordenação motora. y Avaliação dos nervos cranianos Exame da cabeça e do pescoço y y Crânio: tamanho e características do cabelo Face: coloração da pele .

presença de sangue ou secreções). artérias carótidas (não são visíveis normalmente). Observar a quantidade de cerume. alterações no fechamento Globos oculares: exoftalmia. presença de sangue ou pus y y y Boca: coloração. Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório Exame do sistema cardiovascular y Pressão arterial . seios paranasais (verificar hipersensibilidade através de palpação) y Ouvidos: verificar forma e tamanho ou deformações. coloração. exame endonasal (integridade da mucosa. linfonodos e gânglios submentoneanos. edemas. enoftalmia (afundamento) Conjuntiva: conjuntivite Córnea Esclerótica: coloração. lesões. veias jugulares (não são visíveis normalmente). amígdalas Pescoço: glândula tireóide. negras e isocóricas Nariz e seios paranasais: forma e tamanho do nariz (deformidades).35 y Olhos Pálpebras (edemas. hálito. presença de pigmentos ou hemorragias Aparelho lacrimal Acuidade visual y y Pupilas: devem ser esféricas. presença de lesões. conservação dos dentes Língua: tamanho.

palpação do precórdio e levantamento sistólico do precórdio e pulsações epigástricas e supra-esternais Ausculta: Bulhas cardíacas e ruídos y y .Foco aórtico: 2 EID. junto do esterno .Foco pulmonar: 2 EIE junto do esterno .Foco mitral: cruzamento do 5 EIE com linha hemiclavicular . mucosas e anexos Estase jugular Ascite (acúmulo de líquidos): principalmente no abdome Edemas: principalmente em MMII Membros: perfusão periférica e coloração de extremidades Exame específico do tórax y Inspeção: Ictus cordis (5 EIE) = quando se pode visualizá-lo é sinal de alteração importante. levantamento sistólico do precórdio e pulsações epigástricas e supra-esternais muito acentuadas Palpação: ictus cordis.Focos: .Foco tricúspide: base do apêndice xifóide .36 y y y y y y y y y y Freqüência cardíaca Temperatura Respiração Tipo morfológico Nível de consciência Pele.

presença de 2.Hipersonoridade 3.22) .37 Exame do tórax: aparelho respiratório y Inspeção: circulação colateral. tônus muscular.Timpânico 4.Submaciço Ausculta y Avalia-se: características dos ruídos respiratórios. presença de ruídos adventícios e características da voz falada e sussurrada. pêlos e sua distribuição.Claro pulmonar 2. dor. Os sons encontrados podem ser: 1.Inspeção estática: condições da pele. o Sons respiratórios normais (vide figura 10.Inspeção dinâmica: movimentação da caixa torácica e freqüência respiratória (vide figura 10. frêmitos) y Percussão: Percuta o tórax em localizações simétricas. abaulamentos e retrações (vide figura 10. dos ápices em direção às bases.11) Palpação: y Avaliação da traquéia e parede torácica (crepitações.10) 1.Maciço 5.

Hábito alimentar 2.38 1.Broncofonia (aumento da ressonância quando o paciente pronuncia 33) 2.Som broncovesicular: auscultado anterior e posteriormente sobre as grandes vias aéreas centrais o Ruídos adventícios 1. Mais intenso em bases pulmonares 2. nas vias aéreas traqueais 3.Roncos 4.Sibilos (sons musicais e sussurrantes) 5.Disfagia .Murmúrio vesicular: auscultado sobre toda a extensão do tórax.Atrito pleural (ruído semelhante a um estalo) 6.Egofonia (modificação da letra ³i´ para a letra µa¶) Exame do abdome: aparelho digestório y Entrevista: 1.Cornagem (respiração ruidosa) o Sons vocais transmitidos 1.Sialorréia ou ptialismo: produção excessiva de saliva 4.Soluço 5.Crepitações (som de esfregar cabelo nos dedos) 2.Alteração de peso 3.Som brônquico: auscultado sobre o manúbrio esternal.Subcrepitantes (som de rompimento de pequenas bolhas) 3.

Dor Inspeção y Observação da superfície do abdome quanto à forma. características da pele e ocorrência de movimentos visíveis na parede.Prose 7.Determinação do tamanho das vísceras sólidas 2.Dispepsia: indigestão 11. simetria.Náuseas 8.Eructação: regurgitação de ar 10.39 6.Hábito intestinal 12. contorno. y Ausculta Avaliação dos ruídos intestinais y Percussão 1.Vômitos 9.Presença e distribuição de gases. líquidos e massas y Palpação .

Colocar uma mão contrária ao rim a ser examinado no ângulo lombocostal. fissuras. hemorróidas. Colocar uma das mãos no ângulo lombocostal. Com a outra mão espalmada sobre o abdome.Determinação do tamanho.2) Método de devoto: paciente em decúbito dorsal.Sinal de descompressão brusca dolorosa y Exame do reto e ânus 1. enquanto a outra mão.Inspeção: edemas. prolapsos 2. abcessos. Exame dos genitais . ulcerações. fazendo pressão de trás para frente. Método de Israel: paciente m decúbito lateral.1 e 12. logo abaixo do rebordo costal.40 1. pinçar rim na descida inspiratória.Identificação de massas e acúmulo de fluidos 3. oposto ao lado do rim a ser apalpado. fístulas. forma. posição e sensibilidade da maioria dos órgãos 2. espalmada sobre o abdome abaixo do rebordo costal.Palpação: Formações tumorais e hipersensibilidade Exame do abdome: aparelho urinário Métodos utilizados na palpação dos rins (vide figuras 12.

Secreção láctea: leite (normal na gravidez e lactação) y Exame da genitália externa .Colostro.Serosanguinolenta: líquido aquoso rosado 3.Purulenta: liquido espesso.Serosa: líquido claro e fluido 2. semiprotuso. discóide ou plana.Mamilos: protusos. periforme. amarelado 4. umbilicado ou invertido.Localização: entre 2 e 6 EI 2. inferior externo e interno 3.41 Exame feminino y Exame das mamas 1. pendente 4.Divisão: quadrantes superior externo e interno. pseudo-umbilicado ou pseudo-invertido. hipertrófico y Inspeção Palpação dos gânglios supra e infraclaviculares e axilares e das mamas y Expressão As secreções podem ser: 1. líquido claro e turvo (normal na gravidez e lactação) 5.Forma: globosa.

meato uretral. palpação buscando massas tumorais ou áreas de endurecimento. . da coluna e da pélvis.Inspeção: clitóris. grandes e pequenos lábios. inflamação dos gânglios. da existência de desconfortos ou movimentos involuntários. hérnias na virilha.Exame especular: canal vaginal e colo uterino Exame masculino y Exame do pênis Distribuição de pêlos. Assimetria de MMSS e MMII.42 1. lesões ou cistos. intróito vaginal. massas tumorais. presença de lesões ou secreções y Exame do escroto e da virilha Edemas. períneo 2. Exame do aparelho locomotor y Inspeção Capacidade de se mover. de se auto-cuidar. tamanho e forma do pênis. zonas de despigmentação.

y Exame da força muscular Métodos: 1. Não há contração muscular y Grau de mobilidade: Movimentação uniteralizada.43 No sistema muscular. A força vence apenas a gravidade Grau 2 = pobre ou 25%. A força vence a gravidade a alguma resistência aplicada Grau 3 = regular ou 50%. Só produz movimento sem ação da gravidade Grau 1 = traços ou 10%. a capacidade de mudar de posição. contudo não acionado articulações Grau 0 = Zero ou 0%.Palpação do músculo relaxado o Escala de avaliação da força muscular Grau 5 = normal ou 100%.Extensão e flexão do braço 3.Aperto de mão 2. coordenação motora e tamanho dos músculos. A força vence a gravidade e a resistência aplicada Grau 4 = bom ou 75%. força. Movimento completo. Não há evidências de pequenas contrações. movimentos involuntários . Movimento articular completo. Movimento completo. Movimento completo.

flexão/extensão. flexão/extensão digital. lordose e escoliose y Cotovelo: Flexão/extensão. rotação y Tornozelo e pé: flexão plantar e movimentação dos dedos. deformidades.44 y Coluna cervical: Cifose. supinação/pronação y Mão e punho: Flexão/extensão. edemas. supinação/pronação. rigidez articular e movimentos articulares y y y Avaliação da condição nutricional y Antropometria . inversão/eversão Coluna lombar: flexão/extensão. desvio ulnar e radial. oponência y Quadril e pelve: Abdução/adução. rotação y Joelho: Flexão/extensão. flexão/tensão polegar. inclinação/rotação lateral Marcha: ritmo. dorsiflexão. equilíbrio e suavidade Articulações: volume articular. abdução/adução digital.

IMC = peso (KG)/ Estatura (m2) y y y Avaliação do consumo alimentar Exame clínico (vide figura 15.Altura 4.Estatura 3.Peso 2.4) Exames bioquímicos BANHO NO LEITO Material y y y y y y y y y y y y Roupa de uso pessoal Escova de dente ou espátula Sabonete Bacias Comadre Jarro Água morna Biombo Hamper Roupa de cama Luvas de procedimento Toalha de banho .45 1.Pregas ou dobras cutâneas 6.Circunferências corporais 5.

pente Implementação y y y y y y y y y y y Higienize as mãos Explique o procedimento ao paciente Prepare o material Coloque a água morna no jarro Teste a temperatura da água Aproxime o hamper do leito Promova a privacidade do paciente Calce as luvas Solte a roupa de cama mantendo o paciente coberto com o lençol Realize a higiene oral Lave os olhos do canto interno para o externo. utilizando uma parte diferente do pano para cada olho Lave o rosto com água sem sabão. pescoço e orelhas com sabão e retire o sabão logo em seguida secando com a toalha Lave as mãos do paciente mergulhando-as na bacia Cubra uma metade longitudinal do corpo do paciente com um lençol ou toalha e lave a parte exposta com sabão Retire o sabão e seque com toalha Repita o procedimento no outro lado Aproxime a bacia dos pés e lave-os e enxugue-os logo depois Vire o paciente em decúbito lateral e coloque a toalha sobre suas costas Lave e enxugue a parte visível das costas Retire o lençol sujo (metade). higienize o leito com álcool e coloque lençol limpo Repita o procedimento do outro lado y y y y y y y y y y .46 y Desodorante.

47 y Deite o paciente em decúbito dorsal e coloque a comadre para lavar a região genital y y y y Vista e penteie o paciente Encaminhe o material para o expurgo Higienize as mãos Registre .

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