1

SEMIOLOGIA
E
SEMIOTÉCNICA
 2

Sumário
Valores de referência – sinais vitais..........................................................................5

Curativos....................................................................................................................5

Tipos de curativos..................................................................................................5

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida aberta..............................6

Material...............................................................................................................6

Implementação...................................................................................................7

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida operatória........................8

Material...............................................................................................................8

Implementação...................................................................................................8

Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso

central.....................................................................................................................9

Material...............................................................................................................9

Implementação.................................................................................................10

aplicação de medicamentos....................................................................................11

Material.................................................................................................................11

Implementação.....................................................................................................11

colostomia................................................................................................................12

Colocação da bolsa de colostomia......................................................................13

Material.............................................................................................................13

Implementação.................................................................................................13

Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia................................................14

Material.............................................................................................................14

Implementação.................................................................................................14

aspiração.................................................................................................................15
 3

Aspiração da cânula endotraqueal......................................................................15

Material.............................................................................................................15

Implementação.................................................................................................16

Aspiração da cânula de traqueostomia................................................................17

Material.............................................................................................................17

Implementação.................................................................................................17

auxílio na parada cardiorespiratória (rcp)................................................................18

Material.............................................................................................................18

Implementação.................................................................................................19

sondagens...............................................................................................................19

Sondagem nasoenteral........................................................................................19

Material.............................................................................................................20

Implementação.................................................................................................20

Sondagem nasogástrica......................................................................................21

Material.............................................................................................................21

Implementação.................................................................................................22

Sondagem vesical de alívio na mulher................................................................23

Numeração das sondas vesicais......................................................................23

Material.............................................................................................................23

Implementação.................................................................................................24

Sondagem vesical de alívio no homem...............................................................25

Material.............................................................................................................25

Implementação.................................................................................................25

Sondagem vesical de demora na mulher............................................................26

Material.............................................................................................................26
 4

Implementação.................................................................................................27

Sondagem vesical de demora no homem...........................................................28

Material.............................................................................................................28

Implementação.................................................................................................29

exame físico completo.............................................................................................30

Entrevista.............................................................................................................31

Dados a serem coletados.................................................................................31

Exame físico geral................................................................................................31

O que se deve avaliar no exame físico geral...................................................31

Exame neurológico..............................................................................................32

Avaliação do nível de consciência...................................................................32

Exame da cabeça e do pescoço..........................................................................34

Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório.......................................................35

Exame do sistema cardiovascular....................................................................35

Exame específico do tórax...............................................................................36

Exame do tórax: aparelho respiratório.................................................................37

Exame do abdome: aparelho digestório..............................................................38

Exame do abdome: aparelho urinário..................................................................40

Exame dos genitais..............................................................................................40

Exame feminino................................................................................................41

Exame masculino.............................................................................................42

Exame do aparelho locomotor.............................................................................42

Avaliação da condição nutricional........................................................................44

banho no leito..........................................................................................................45

Material.................................................................................................................45
 5

Implementação.....................................................................................................46

VALORES DE REFERÊNCIA – SINAIS VITAIS

Temperatura:

1- Normal: 36 a 37 graus
2- Febril: 37,3 a 37,7 graus
3- Hipertermia: 37,8 a 38,9 graus

Frequência respiratória:’12 a 22 inspirações/min

Glicemia:

1- Jejum: 70 a 110 mg/dl

2- 1h após refeição: 90 a 160 mg/dl
3- 2h após refeição: 90 a 120 mg/dl

Pressão arterial:

1- Sistólica: 90 a 130 mmHg

2- Diastólica: 60 a 85 mmHg

Freqüência cardíaca: 60 a 100 bpm

CURATIVOS

Tipos de curativos
 6

Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente, e comumente utilizado

em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o exsudato e
isolando-o da pele adjacente saudável.

Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira

mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida,

a fim de impedir enfisema, e formação de crosta.

Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, promover a

estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.

Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de

serem

ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas,

escoriações etc. são exemplos deste tipo de curativo.

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida aberta

Material

 Bandeja de curativos estéreis (pinças, tesouras, pacotes de gaze)

 Solução fisiológica
 Adesivo hipoalergênico
 Carrinho de curativo ou mesa auxiliar
 Gaze estéril
 Seringa de 20 ml
 Agulha de 40mmx12mm
 Cuba rim
 Luvas de procedimento
 7

 Luvas estéreis
 Curativos prescritos
 Chumaço de algodão com gaze
 Compressa
 Fita crepe
 Saco para material infectante
 Álcool 70%
 Água, sabão e papel toalha
 Ataduras de crepe


Implementação

 Lavar as mãos e organizar o equipamento

 Explicar o procedimento ao paciente
 Proporcionar privacidade ao paciente
 Preparar o material

1. Por material sobre a mesa

2. Colocar lixo com fácil acesso
3. Abrir pacote de luvas estéreis (caso curativo estéril)
4. Abrir pacotes de gaze
5. Abrir bandeja e cuba para curativos
6. Abrir embalagens de solução e despejá-las sobre a gaze
7. Colocar algodão no campo estéril

 Calçar luvas de procedimento

 8

 Retirar curativo anterior. Soltar esparadrapo ou hidropore observando

aspecto da ferida. Caso necessário umedecê-lo com soro para soltar sem
ferir o paciente
 Desprezar curativo usado
 Calçar luvas estéreis
 Pegar a gaze imersa em solução salina com pinça
 Limpar a ferida (menos contaminado para o mais contaminado)
 Aplicar pomada caso prescrito
 Colocar curativo escolhido
 Descartar materiais utilizados
 Lavar as mãos
 Registrar

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida operatória

Material

 Bandeja
 Mesa auxiliar
 Saco de lixo branco
 Kit de curativo
 Solução fisiológica
 Adesivo hipoalergênico
 Pacotes de gaze estéril
 Luva estéril
 9

Implementação

 Higienize as mãos
 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente
 Explique o procedimento ao paciente
 Promova a privacidade do paciente
 Posicione o paciente de acordo com o local da ferida operatória
 Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar
 Abra o pacote de gazes estéreis e coloque no campo do curativo
 Retire o curativo anterior usando luvas de procedimento e pinça
 Calce as luvas estéreis
 Limpe a pele ao redor da ferida cirúrgica com solução fisiológica, pinça e
gaze
 Seque a ferida e oclua com gazes estéreis
 Fixe com adesivo hipoalergênico
 Deixe o paciente em posição confortável
 Desprezar material utilizado
 Higienize as mãos
 Registrar no prontuário

Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso

central

Material

 Bandeja
 Mesa auxiliar
 Saco de lixo branco
 10

 Kit de curativo
 PVPI alcoólico ou clorexidina alcoólica
 Adesivo hipoalergênico
 Luvas de procedimento
 Pacote de gazes estéril
 Solução fisiológica

Implementação

 Higienize as mãos
 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente
 Explique o procedimento ao paciente
 Posicione o paciente em decúbito dorsal, com o rosto voltado para o lado
oposto ao da inserção do cateter
 Calce as luvas de procedimento
 Abra o pacote de curativos na mesa auxiliar
 Retire a cobertura do curativo anterior com pinça
 Faça a limpeza do local de inserção do cateter com gaze estéril embebida
em solução fisiológica utilizando pinça e gaze
 Seque o local com gaze estéril
 Passe o PVPI o clorexidina na inserção e extensão do cateter
 Seque e cubra com gaze dobrada específica
 Fixe o curativo com o adesivo hipoalergênico e fixe o cateter na pele
 Anote no adesivo a data de realização do curativo
 Despreze o material utilizado
 Higienize as mãos
 Registre
 11

TIPO DE INDICAÇÃO CONTRA-INDICAÇÃO RECOMENDAÇÕES

COBERTURA
Alginato de cálcio Feridas exsudativas Feridas com pouco exsudato Necessária cobertura
Feridas abertas (cirúrgicas secundária
e úlceras)
Carvão ativado Feridas infectadas ou Feridas secas e recobertas por Necessária cobertura
colonizadas escaras secundária
Drenagem de exsudato Lesões com pouco exsudato Não deve ser cortado
moderado ou abundante Troca diária
Película de Feridas superficiais Feridas infectadas ou exsudativas Colocar 1 a 2 cm além da
poliuretano minimamente exsudativas margem da ferida
Hidrocolóide Feridas superficiais com Feridas infectadas Dar margem de 2 cm para
pequeno volume de aderir à pele íntegra
exsudação
Hidrogel Feridas com perda tecidual Feridas exsudativas Trocas em 1 a 3 dias
parcial ou profunda
Feridas com tecido
necrótico e pouco exsudato
Papaína Feridas abertas infectadas Usada com cautela em feridas
ou não com tecido vivo e que sangram
Amolecimento e remoção com facilidade
de tecido desvitalizado
Colagenase 10% sem Lesões isqu6emicas e
cloranfenicol necróticas
Hidrocolóide em Feridas profundas com
grânulos muito exsudato
AGE Debridamento prévio

APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Material

 Bandeja
 Medicamento prescrito
 Luvas de procedimento
 Agulha e seringa
 Bolas de algodão
 Álcool 70%

Implementação
 12

 Explique o procedimento ao paciente

 Lave as mãos
 Colocar paciente na posição adequada
 Calças luvas de procedimentos
 Fazer antissepsia do local com algodão embebido em álcool com
movimentos circulares do centro para as extremidades
 Introduza a agulha
 Injete o medicamento
 Retire a agulha com um único movimento rápido e firme
 Não friccione o local da pápula
 Oriente o paciente a não coçar ou esfregar o local
 Recolher e desprezar material utilizado
 Higienizar as mãos
 Registrar

INTRADÉRMICA INTRAMUSCULAR INTRAVENOSA SUBCUTÂNEA

LOCAIS DE Região subescapular Glúteo – Quadrante Antebraço – veias Braço
APLICAÇÃO Antebraço superior lateral (até 5 cefálicas, Coxas
Região posterior do ml) antebraquial, basílica Glúteo
braço Vasto lateral – terço Mãos – metacarpiais, Abdome’
médio (até 4 ml) basílica, cefálica, arco Áreas escapulares
Hochester – Centro venoso dorsal
do V (até 4 ml) Pés – plexo dorsal,
Deltóide – 4 cm arco dorsal, safena
abaixo do acrômio
(até 2 ml)
SERINGA 1 ml – infusão até 0,5 5 ml 10 ml 1 ml
ml
AGULHA 25 mm X 7 mm 40 mm X 12 mm 40 mm X 12 mm 25 mm X 7 mm
13 mm X 4,5mm 30 mm X 7 mm 123 mm X 4,5mm
BISEL Para cima Para baixo, Para cima
lateralizado
ÂNGULAÇÃO 15 graus 90 graus 30 a 45 graus 90 graus
PELE Esticar Pinçar Pinçar

COLOSTOMIA
 13

Colocação da bolsa de colostomia

Material

 Três pares de luvas de procedimento

 Recipiente graduado
 Sabão suave ou soro fisiológico
 Compressa
 Bolsa de colostomia escolhida
 Tesoura
 Caneta ou lápis
 Espelho
 Pasta, líquido ou pó protetor de pele periestomial caso necessário

Implementação

 Lavar as mãos
 Explicar o procedimento ao paciente e cada etapa enquanto é realizada
 Proporcionar privacidade
 Calçar luvas
 Desprezar conteúdo da bolsa anterior antes de retirá-la cuidadosamente, ou
se for mensurá-lo desprezar o conteúdo após
 Trocar de luvas
 Avaliar o estoma e a pele periestomial
 Realizar cuidados com o estoma
1. Limpar toda pele do estoma e periestoma com gaze ou compressa
embebida em água morna ensaboada ou soro fisiológico
2. Secar completa e delicadamente toda a pele
 14

 Medir o estoma com guia de medidas

 Cortar o círculo que se encontra na bolsa respeitando o limite de 3 a 5 mm
de distância
 Verificar se a bolsa encontra-se fechada
 Colocar vaselina dentro da bolsa para que as fezes não grudem
 Aplicar a pasta de proteção periestomial caso necessário
 Retirar o adesivo da barreira protetora da pele e umedecê-lo para que se
molde melhor à pele. Colar o material sobre a pele
 Centralizar a bolsa sobre o estoma e colocar sobre a barreira protetora
 Desprezar material utilizado
 Registrar
 Lavar as mãos

Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia

Material

 Luvas de procedimento
 Comadre ou recipiente graduado
 Compressas
 Papel higiênico ou toalhas de papel

Implementação

 Lavar as mãos
 Explicar o procedimento ao paciente
 Explicar cada etapa durante a realização ao paciente
 15

 Proporcionar privacidade
 Calçar luvas
 Se utilizar vaso sanitário, sentar o paciente sobre o mesmo ou em cadeira
defronte o mesmo. Se utilizar comadre, colocar a bolsa sobre ela
 Retirar a presilha da bolsa e drenar as fezes no vaso sanitário ou comadre
 Lavar a presilha
 Abrir a extremidade inferior da bolsa e limpar com papel higiênico
 Dar descarga no vaso sanitário, ou se usar a comadre, lentamente, prender
novamente a extremidade da bolsa com a presilha e depois esvaziar a
comadre.
 Limpar a parte externa da bolsa com compressa limpa e úmida
 Desprezar material usado
 Lavar as mãos
 Registrar

ASPIRAÇÃO

Aspiração da cânula endotraqueal

Material

 Bandeja
 Sonda de aspiração número 2
 Luvas de procedimento
 Luvas estéreis
 Solução fisiológica
 Água destilada
 16

 Vacuômetro ou aspirador
 Máscara cirúrgica
 Óculos de proteção
 Álcool a 70% e compressa

Implementação

 Higienize as mãos
 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente
 Explique o procedimento ao paciente
 Coloque o paciente em posição semi-Fowler
 Coloque a máscara e os óculos de proteção
 Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril
 Colocar água destilada na seringa
 Calce as luvas estéreis
 Pegue a sonda com a mão dominante
 Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril
 Conecte o tubo do aspirador na sonda
 Desconecte o tubo do respirador do paciente
 Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar
resistência ou tosse
 Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s)
 Reconecte o respirador no paciente (por 30s)
 Se necessário repita o procedimento
 Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca)
utilizando o mesmo equipamento
 Desconecte a sonda do aspirador
 Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo
 17

 Despreze a sonda enrolando-a na luva

 Recolha o material
 Higienize as mãos
 Faça o registro

Aspiração da cânula de traqueostomia

Material

 Bandeja
 Sonda de aspiração números 12, 14 e 16
 Luvas de procedimento
 Luvas estéreis
 Gaze estéril
 Vacuômetro ou aspirador
 Máscara cirúrgica
 Óculos de proteção
 Avental descartável

Implementação

 Higienize as mãos
 Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente
 Explique o procedimento ao paciente
 Coloque o paciente em posição semi-Fowler
 Coloque a máscara e os óculos de proteção
 Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril
 18

 Calce as luvas estéreis

 Pegue a sonda com a mão dominante
 Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril
 Conecte o tubo do aspirador na sonda
 Peça ao paciente que realize uma inspiração profunda
 Desconecte o tubo do respirador do paciente
 Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar
resistência ou tosse
 Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s)
 Reconecte o respirador no paciente (por 30s)
 Se necessário repita o procedimento
 Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca)
utilizando o mesmo equipamento
 Desconecte a sonda do aspirador
 Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo
 Despreze a sonda enrolando-a na luva
 Realize ausculta pulmonar e freqüência respiratória
 Recolha o material
 Higienize as mãos
 Faça o registro

AUXÍLIO NA PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (RCP)

Material

 Óculos de proteção
 Luvas de procedimento
 19

 Máscara
 Desfibrilador automático ou convencional

Implementação

 Verifique a consciência do paciente chamando-o com estímulo auditivo e

tátil
 Solicite ajuda e que o desfibrilador seja trazido
 Coloque óculos, máscara e luvas
 Abra as vias respiratórias do paciente (hiperextensão da cabeça)
 Ver, ouvir e sentir o paciente
 Execute duas ventilações
 Com o paciente sobre superfície rígida inicie compressão torácica;
posicione as mãos entrelaçadas sobre o esterno até uma profundidade de 4
a 5 cm
 30 compressões X 2 ventilações
 Verificar pulso a cada 5 ciclos ou 2 min.
 Após início da RCP, com a chegada do desfibrilador, ligue o equipamento
 Coloque os eletrodos na região infraclavicular à direita e no ápice do
coração
 Afaste-se do paciente para o equipamento analisar o ritmo
 Aplica o choque
 Se não houver pulso reinicie a RCP

SONDAGENS
 20

Sondagem nasoenteral

Material

 Bandeja
 Biombo
 Luvas de procedimento
 Papel toalha
 Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada
de fio guia
 Lubrificante hidrossolúvel
 Seringa de 20 ml
 Estetoscópio
 Adesivo hipoalergênico
 Lanterna de bolso

Implementação

 Higienize as mãos
 Prepare a bandeja com material necessário
 Leve o material para o quarto do paciente
 Promova a privacidade
 Explique o procedimento ao paciente
 Calce as luvas de procedimento
 Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta
 Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha, desça até o
apêndice xifóide e mais uns 10 a 15 cm (mais ou menos até o umbigo)
marque a sonda com um esparadrapo
 21

 Disponha a toalha sobre o tórax

 Verifique o uso de próteses dentárias. Retirá-las
 Realizar limpeza das narinas com papel higiênico
 Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades
 Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia
 Se possível, pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina
 Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida
 Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote
 Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a
epiglote
 Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado
 Caso seja procedimento da instituição retire o fio guia e injete 10 ml de ar
na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio, para se certificar
do posicionamento da sonda (caso não haja nenhum ruído a sonda está no
local correto)
 Fixe a sonda com esparadrapos
 Coloque o paciente deitado em decúbito lateral direito durante duas horas
para encaminhá-lo ao raio-x
 Despreze o material utilizado
 Higienize as mãos
 Registre

Sondagem nasogástrica

Material

 Bandeja
 Biombo
 22

 Luvas de procedimento
 Papel toalha
 Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada
de fio guia – Sonda Levine
 Lubrificante hidrossolúvel
 Seringa de 20 ml
 Estetoscópio
 Adesivo hipoalergênico
 Lanterna de bolso

Implementação

 Higienize as mãos
 Prepare a bandeja com material necessário
 Leve o material para o quarto do paciente
 Promova a privacidade
 Explique o procedimento ao paciente
 Calce as luvas de procedimento
 Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta
 Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha, desça até o
apêndice xifóide e marque a sonda com um esparadrapo
 Disponha a toalha sobre o tórax
 Verifique o uso de próteses dentárias. Retirá-las
 Realizar limpeza das narinas com papel higiênico
 Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades
 Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia
 Se possível, pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina
 Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida
 23

 Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote

 Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a
epiglote
 Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado
 Injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio,
para se certificar do posicionamento da sonda
 Fixe a sonda com esparadrapos
 Despreze o material utilizado
 Higienize as mãos
 Registre

Sondagem vesical de alívio na mulher

Numeração das sondas vesicais

 Sonda vesical de demora:

1- Mulher: 12, 14 ou 16
2- Homem: 16, 18 ou 20

 Sonda vesical de alívio

1- Mulher: 12 ou 14
2- Homem: 8 ou 10

Material
 24

 Bandeja
 Biombo
 Material para higiene íntima
 PVPI
 Cuba rim
 Cúpula
 Pinça
 Gaze estéril
 Sonda uretral
 Luvas estéreis
 Solução fisiológica
 Cálice graduado

Implementação

 Higienize as mãos
 Prepare a bandeja com material necessário
 Leve o material para o quarto do paciente
 Promova a privacidade
 Explique o procedimento ao paciente
 Calce as luvas de procedimento
 Realize a higiene íntima do paciente
 Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento
 Higienize as mãos novamente
 Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,
deixando uma das pontas próximas à região glútea
 Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda,
gaze, seringa, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula)
 25

 Calce as luvas estéreis

 Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com
movimento para baixo em direção ao períneo
 Segure os pequenos lábios expondo a uretra
 Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem
de urina
 Ao término da drenagem retire delicadamente a sonda
 Despreze o material utilizado
 Higienize as mãos
 Registre

Sondagem vesical de alívio no homem

Material

 Bandeja
 Biombo
 Material para higiene íntima
 PVPI
 Cuba rim
 Cúpula
 Pinça
 Gaze estéril
 Sonda uretral número 08 ou 10
 Luvas estéreis
 Lubrificante anestésico
 Solução fisiológica
 26

Implementação

 Higienize as mãos
 Prepare a bandeja com material necessário
 Leve o material para o quarto do paciente
 Promova a privacidade
 Explique o procedimento ao paciente
 Posicione o paciente em decúbito dorsal
 Calce as luvas de procedimento
 Realize a higiene íntima do paciente
 Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento
 Higienize as mãos novamente
 Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,
deixando uma das pontas próximas à região glútea
 Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda,
gaze, seringa, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula)
 Coloque lubrificante anestésico sobre a gaze
 Calce as luvas estéreis
 Posicione o pênis do paciente perpendicularmente ao corpo
 Introduza a sonda delicadamente no meato uretral
 Colete o volume urinário do cálice
 Retire a sonda delicadamente
 Despreze o material utilizado
 Higienize as mãos
 Registre

Sondagem vesical de demora na mulher

 27

Material

 Bandeja
 Biombo
 Material para higiene íntima
 PVPI
 Cuba rim
 Cúpula
 Pinça
 Gaze estéril
 Sonda uretral Foley número 12, 14 ou 16
 Coletor de urina de sistema fechado
 Duas agulhas de 40 mm X 12 mm
 Luvas estéreis
 Lubrificante anestésico
 Água destilada
 Adesivo hipoalergênico
 Seringa de 10 ml

Implementação

 Higienize as mãos
 Prepare a bandeja com material necessário
 Leve o material para o quarto do paciente
 Promova a privacidade
 Explique o procedimento ao paciente
 Posicione o paciente em decúbito dorsal
 Calce as luvas de procedimento
 28

 Realize a higiene íntima do paciente

 Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento
 Higienize as mãos novamente
 Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,
deixando uma das pontas próximas à região glútea
 Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda,
gaze, seringa e agulha, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula e
sistema coletor)
 Calce as luvas estéreis
 Teste o balonete utilizando a seringa
 Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado
 Aspirar água destilada para colocar no balonete
 Colocar campo fenestrado
 Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com
movimento para baixo em direção ao períneo
 Segure os pequenos lábios expondo a uretra
 Lubrifique a sonda com o anestésico
 Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem
de urina
 Quando drenar urina, introduza a sonda mais uns 5 cm aproximadamente
 Aspire água destilada na seringa e encha o balonete
 Tracione delicadamente a sonda
 Prenda a sonda na coxa (próximo à virilha) da paciente
 Despreze o material utilizado
 Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e
horário
 Despreze o material utilizado
 Higienize as mãos
 Registre
 29

Sondagem vesical de demora no homem

Material

 Bandeja
 Biombo
 Material para higiene íntima
 PVPI
 Cuba rim
 Cúpula
 Pinça
 Gaze estéril
 Sonda uretral Foley número 16, 18 ou 20
 Coletor de urina de sistema fechado
 Duas agulhas de 40 mm X 12 mm
 Luvas estéreis
 Lubrificante anestésico
 Água destilada
 Adesivo hipoalergênico
 Seringas de 20 e 10 ml

Implementação

 Higienize as mãos
 Prepare a bandeja com material necessário
 Leve o material para o quarto do paciente
 30

 Promova a privacidade
 Explique o procedimento ao paciente
 Posicione o paciente em decúbito dorsal
 Calce as luvas de procedimento
 Realize a higiene íntima do paciente
 Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento
 Higienize as mãos novamente
 Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,
deixando uma das pontas próximas à região glútea
 Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda,
gaze, seringa e agulha, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula e
sistema coletor)
 Calce as luvas estéreis
 Teste o balonete utilizando a seringa
 Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado
 Coloque água destilada na seringa com auxílio de um colega
 Coloque lubrificante anestésico na seringa com ajuda de um colega
 Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com
movimento para baixo em direção à base do pênis
 Posicione o pênis perpendicularmente ao corpo
 Introduza o bico da seringa no meato urinário e injete o lubrificante
anestésico
 Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem
de urina
 Quando drenar urina, aspire água destilada na seringa e encha o balonete
 Tracione delicadamente a sonda
 Prenda a sonda na região supra púbica do paciente
 Despreze o material utilizado
 Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e
horário
 31

 Despreze o material utilizado

 Higienize as mãos
 Registre

EXAME FÍSICO COMPLETO

Entrevista

Dados a serem coletados

 Motivo da internação e/ou queixa principal

 Presença de doenças e tratamentos anteriores
 Antecedentes familiares
 Uso de medicamentos
 Existência de outros fatores de risco
 Hábitos e costumes

Exame físico geral

O que se deve avaliar no exame físico geral

 Estado geral: bom, regular ou mal estado geral

 Estado mental: avaliar estado cognitivo do paciente. Usar questionamentos
(data, dia da semana, nome da instituição, número de telefone, contar de
trás para frente...)
 32

 Tipo morfológico: brevelíneo, normolíneo ou longilíneo

 Dados antropométricos: peso e altura
 Postura e locomoção: ritmo, amplitude, natureza dos movimentos e marcha
 Expressão facial: exs: Face imóvel, olhar fixo, edema, aumento de
proeminências ósseas.
 Sinais vitais: pulso, freqüência cardíaca, freqüência respiratória,
temperatura corporal e pressão arterial
 Pele, mucosas e anexos: observar cor, umidade, temperatura, textura,
turgor, presença de lesões e edemas

Exame neurológico

Avaliação do nível de consciência

 Despertar: capacidade de abrir os olhos, de estar acordado

 Conteúdo de consciência: Estar ciente e perceber as coisas em relação ao
meio externo.

O despertar de consciência é avaliado por meio de respostas de:

o Perceptividade = análise das respostas que envolvem mecanismos de

aprendizagem
o Reatividade = inespecífica (abre os olhos, acorda, mas não integra)
o Á dor = a reação é retirar o membro
o Vegetativa = controle das funções fisiológicas apenas

 Estímulos auditivos e táteis:

1- Estímulo auditivo
2- Nível de orientação: no tempo, espaço e em relação a si mesmo
 33

3- Função cognitiva: memória, atenção, concentração, linguagem

4- Estímulo tátil. Caso não haja resposta, estímulo doloroso

 Avaliação pupilar

Avaliação do diâmetro, forma e reação à luz: midríase, miose, isocóricas,

anisocóricas.

 Avaliação da função motora

Força muscular: no paciente consciente pede-se que estenda os membros

superiores e aperte a mão do avaliador. No paciente inconsciente é aplicado
estímulo doloroso e avaliada a resposta motora.

A força motora pode ser classificada numa escala de 0 a 5:

1- Nenhuma contração muscular visível ou palpável

2- Vê-se ou palpa-se uma contração muscular, mas não há movimento
através de uma articulação
3- Capacidade de mover o membro, sem conseguir um movimento
antigravitacional
4- Movimento ativo contra a gravidade, porém não contra a resistência
5- Movimento ativo contra a gravidade e vence uma pequena resistência
6- Força muscular normal

 Avaliação da função sensitiva

o Analgesia = ausência de sensação de dor

o Hipoalgesia = diminuição da sensação de dor
 34

o Hiperalgesia = aumento da sensação de dor

o Anestesia = ausência de sensibilidade
o Hipoestesia = diminuição da sensibilidade
o Hiperestesia = aumento da sensibilidade
o Parestesia = sensação de formigamento ou adormecimento

 Avaliação da função cerebelar

O paciente com disfunção cerebelar apresenta: incoordenação motora,

instabilidade na marcha, incoordenação nos movimentos dos MMSS, da fala ou da
movimentação do olhar.

 Avaliação dos nervos cranianos

 35

Exame da cabeça e do pescoço

 Crânio: tamanho e características do cabelo

 Face: coloração da pele
 Olhos

Pálpebras (edemas, alterações no fechamento

Globos oculares: exoftalmia, enoftalmia (afundamento)

Conjuntiva: conjuntivite

Córnea
 36

Esclerótica: coloração, presença de pigmentos ou hemorragias

Aparelho lacrimal

Acuidade visual

 Pupilas: devem ser esféricas, negras e isocóricas

 Nariz e seios paranasais: forma e tamanho do nariz (deformidades), exame
endonasal (integridade da mucosa, presença de sangue ou secreções),
seios paranasais (verificar hipersensibilidade através de palpação)
 Ouvidos: verificar forma e tamanho ou deformações. Observar a quantidade
de cerume, presença de sangue ou pus
 Boca: coloração, hálito, edemas, lesões, conservação dos dentes
 Língua: tamanho, coloração, presença de lesões, amígdalas
 Pescoço: glândula tireóide, veias jugulares (não são visíveis normalmente),
artérias carótidas (não são visíveis normalmente), linfonodos e gânglios
submentoneanos.

Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório

Exame do sistema cardiovascular

 Pressão arterial
 Freqüência cardíaca
 Temperatura
 Respiração
 Tipo morfológico
 Nível de consciência
 Pele, mucosas e anexos
 Estase jugular
 37

 Ascite (acúmulo de líquidos): principalmente no abdome

 Edemas: principalmente em MMII
 Membros: perfusão periférica e coloração de extremidades

Exame específico do tórax

 Inspeção: Ictus cordis (5 EIE) = quando se pode visualizá-lo é sinal de

alteração importante, levantamento sistólico do precórdio e pulsações
epigástricas e supra-esternais muito acentuadas
 Palpação: ictus cordis, palpação do precórdio e levantamento sistólico do
precórdio e pulsações epigástricas e supra-esternais
 Ausculta: Bulhas cardíacas e ruídos

- Focos:

- Foco mitral: cruzamento do 5 EIE com linha hemiclavicular

- Foco tricúspide: base do apêndice xifóide

- Foco aórtico: 2 EID, junto do esterno

- Foco pulmonar: 2 EIE junto do esterno

Exame do tórax: aparelho respiratório

 Inspeção:
1- Inspeção estática: condições da pele, pêlos e sua distribuição, presença de
circulação colateral, abaulamentos e retrações
(vide figura 10.10)
2- Inspeção dinâmica: movimentação da caixa torácica e freqüência
respiratória
 38

(vide figura 10.11)

 Palpação:

Avaliação da traquéia e parede torácica (crepitações, tônus muscular, dor,

frêmitos)

 Percussão:

Percuta o tórax em localizações simétricas, dos ápices em direção às bases.

Os sons encontrados podem ser:

1- Claro pulmonar
2- Hipersonoridade
3- Timpânico
4- Maciço
5- Submaciço

 Ausculta

Avalia-se: características dos ruídos respiratórios, presença de ruídos

adventícios e características da voz falada e sussurrada.

o Sons respiratórios normais (vide figura 10.22)

1- Murmúrio vesicular: auscultado sobre toda a extensão do tórax. Mais

intenso em bases pulmonares
2- Som brônquico: auscultado sobre o manúbrio esternal, nas vias aéreas
traqueais
3- Som broncovesicular: auscultado anterior e posteriormente sobre as
grandes vias aéreas centrais

o Ruídos adventícios
 39

1- Crepitações (som de esfregar cabelo nos dedos)

2- Subcrepitantes (som de rompimento de pequenas bolhas)
3- Roncos
4- Sibilos (sons musicais e sussurrantes)
5- Atrito pleural (ruído semelhante a um estalo)
6- Cornagem (respiração ruidosa)

o Sons vocais transmitidos

1- Broncofonia (aumento da ressonância quando o paciente pronuncia 33)

2- Egofonia (modificação da letra “i” para a letra ‘a’)

Exame do abdome: aparelho digestório

 Entrevista:

1- Hábito alimentar
2- Alteração de peso
3- Sialorréia ou ptialismo: produção excessiva de saliva
4- Soluço
5- Disfagia
6- Prose
7- Náuseas
8- Vômitos
9- Eructação: regurgitação de ar
10-Dispepsia: indigestão
11-Hábito intestinal
12-Dor

 Inspeção
 40

Observação da superfície do abdome quanto à forma, contorno, simetria,

características da pele e ocorrência de movimentos visíveis na parede.

 Ausculta

Avaliação dos ruídos intestinais

 Percussão

1- Determinação do tamanho das vísceras sólidas

2- Presença e distribuição de gases, líquidos e massas

 Palpação

1- Determinação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos

órgãos
2- Identificação de massas e acúmulo de fluidos
3- Sinal de descompressão brusca dolorosa

 Exame do reto e ânus

 41

1- Inspeção: edemas, ulcerações, hemorróidas, abcessos, fissuras, fístulas,

prolapsos
2- Palpação: Formações tumorais e hipersensibilidade

Exame do abdome: aparelho urinário

Métodos utilizados na palpação dos rins (vide figuras 12.1 e 12.2)

Método de devoto: paciente em decúbito dorsal. Colocar uma mão contrária ao rim
a ser examinado no ângulo lombocostal, enquanto a outra mão, espalmada sobre
o abdome abaixo do rebordo costal.

Método de Israel: paciente m decúbito lateral, oposto ao lado do rim a ser

apalpado. Colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de trás
para frente. Com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo
costal, pinçar rim na descida inspiratória.

Exame dos genitais

Exame feminino

 Exame das mamas

1- Localização: entre 2 e 6 EI
2- Divisão: quadrantes superior externo e interno, inferior externo e interno
3- Forma: globosa, periforme, discóide ou plana, pendente
 42

4- Mamilos: protusos, semiprotuso, pseudo-umbilicado ou pseudo-invertido,

umbilicado ou invertido, hipertrófico

 Inspeção

Palpação dos gânglios supra e infraclaviculares e axilares e das mamas

 Expressão

As secreções podem ser:

1- Serosa: líquido claro e fluido

2- Serosanguinolenta: líquido aquoso rosado
3- Purulenta: liquido espesso, amarelado
4- Colostro; líquido claro e turvo (normal na gravidez e lactação)
5- Secreção láctea: leite (normal na gravidez e lactação)

 Exame da genitália externa

1- Inspeção: clitóris, meato uretral, grandes e pequenos lábios, intróito vaginal,

períneo
2- Exame especular: canal vaginal e colo uterino

Exame masculino
 43

 Exame do pênis

Distribuição de pêlos, tamanho e forma do pênis, palpação buscando

massas tumorais ou áreas de endurecimento, presença de lesões ou secreções

 Exame do escroto e da virilha

Edemas, zonas de despigmentação, lesões ou cistos, massas tumorais,

hérnias na virilha, inflamação dos gânglios.

Exame do aparelho locomotor

 Inspeção

Capacidade de se mover, de se auto-cuidar, da existência de desconfortos

ou movimentos involuntários. Assimetria de MMSS e MMII, da coluna e da pélvis.

No sistema muscular, a capacidade de mudar de posição, força,

coordenação motora e tamanho dos músculos.

 Exame da força muscular

Métodos:

1- Aperto de mão
 44

2- Extensão e flexão do braço

3- Palpação do músculo relaxado

o Escala de avaliação da força muscular

Grau 5 = normal ou 100%. Movimento articular completo. A força vence a

gravidade e a resistência aplicada

Grau 4 = bom ou 75%. Movimento completo. A força vence a gravidade a alguma

resistência aplicada

Grau 3 = regular ou 50%. Movimento completo. A força vence apenas a gravidade

Grau 2 = pobre ou 25%. Movimento completo. Só produz movimento sem ação da

gravidade

Grau 1 = traços ou 10%. Não há evidências de pequenas contrações, contudo não

acionado articulações

Grau 0 = Zero ou 0%. Não há contração muscular

 Grau de mobilidade: Movimentação uniteralizada, movimentos involuntários

 Coluna cervical: Cifose, lordose e escoliose

 Cotovelo: Flexão/extensão, supinação/pronação

 45

 Mão e punho: Flexão/extensão, desvio ulnar e radial, supinação/pronação,

flexão/extensão digital, abdução/adução digital, flexão/tensão polegar,
oponência

 Quadril e pelve: Abdução/adução, flexão/extensão, rotação

 Joelho: Flexão/extensão, rotação

 Tornozelo e pé: flexão plantar e movimentação dos dedos, dorsiflexão,

inversão/eversão
 Coluna lombar: flexão/extensão, inclinação/rotação lateral
 Marcha: ritmo, equilíbrio e suavidade
 Articulações: volume articular, edemas, deformidades, rigidez articular e
movimentos articulares

Avaliação da condição nutricional

 Antropometria

1- Peso
2- Estatura
3- Altura
4- Circunferências corporais
5- Pregas ou dobras cutâneas
6- IMC = peso (KG)/ Estatura (m2)
 46

 Avaliação do consumo alimentar

 Exame clínico (vide figura 15.4)
 Exames bioquímicos

BANHO NO LEITO

Material

 Roupa de uso pessoal

 Escova de dente ou espátula
 Sabonete
 Bacias
 Comadre
 Jarro
 Água morna
 Biombo
 Hamper
 Roupa de cama
 Luvas de procedimento
 Toalha de banho
 Desodorante, pente

Implementação

 Higienize as mãos
 47

 Explique o procedimento ao paciente

 Prepare o material
 Coloque a água morna no jarro
 Teste a temperatura da água
 Aproxime o hamper do leito
 Promova a privacidade do paciente
 Calce as luvas
 Solte a roupa de cama mantendo o paciente coberto com o lençol
 Realize a higiene oral
 Lave os olhos do canto interno para o externo, utilizando uma parte
diferente do pano para cada olho
 Lave o rosto com água sem sabão, pescoço e orelhas com sabão e retire o
sabão logo em seguida secando com a toalha
 Lave as mãos do paciente mergulhando-as na bacia
 Cubra uma metade longitudinal do corpo do paciente com um lençol ou
toalha e lave a parte exposta com sabão
 Retire o sabão e seque com toalha
 Repita o procedimento no outro lado
 Aproxime a bacia dos pés e lave-os e enxugue-os logo depois
 Vire o paciente em decúbito lateral e coloque a toalha sobre suas costas
 Lave e enxugue a parte visível das costas
 Retire o lençol sujo (metade), higienize o leito com álcool e coloque lençol
limpo
 Repita o procedimento do outro lado
 Deite o paciente em decúbito dorsal e coloque a comadre para lavar a
região genital
 Vista e penteie o paciente
 Encaminhe o material para o expurgo
 Higienize as mãos
 Registre
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