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341-7 RECIBO DO PAGADOR

Local de pagamento
Pagar em qualquer agência bancária
Beneficiário Agência / Código do Beneficiário
PREMIUM SAÚDE SA CNPJ: 12.682.451/0001-35 6872/020577-5
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade (x) Valor (=) Valor documento
109 R$ R$ 317,53
Demonstrativo
Detalhes ADITIVO R$ 2,99
MENSALIDADE R$ 314,54
Total R$ 317,53

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Recibo do Pagador

341-7 34191.09016 57086.846870 22057.750006 4 87440000031753

Beneficiário Agência / Código do Beneficiário Espécie Quantidade Carteira / Nosso número
PREMIUM SAÚDE SA CNPJ: 12.682.451/0001-35 6872/020577-5 R$ 109/01570868-4
Beneficiário Endereço / Sacador Avalista: -
RUA MINISTRO OROZIMBO NONATO , 102 24 AND.-TORRE B, VILA DA SERRA - NOVA LIMA/MG - CEP: 34006-053
Número do documento CPF/CNPJ Vencimento Valor documento
1570868 12682451000135 15/09/2021 R$ 317,53
(-) Desconto / Abatimentos (-) Outras deduções (+) Mora / Multa/ Juros (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador
ALEXANDRE MOREIRA GUIMARA CNPJ: 22.040.807/0001-90
R BENEDITO BORGES DO COUTO, 185 APARTAMENTO 301
FRANCISCA AUGUSTA RIOS - POUSO ALEGRE/MG - CEP: 37557-053
Instruções Autenticação mecânica
Após o Venc. Multa R$ 6.35 e Juros R$ 0.11 ao dia. ANS Nº 417823

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341-7 34191.09016 57086.846870 22057.750006 4 87440000031753

Local de pagamento Vencimento
Pagar em qualquer agência bancária 15/09/2021
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
PREMIUM SAÚDE SA CNPJ: 12.682.451/0001-35 RUA MINISTRO OROZIMBO NONATO , 102 24 AND.-TORRE B, VILA DA SERRA - 6872/020577-5
NOVA LIMA/MG - CEP: 34006-053
Data do documento No documento Espécie doc. Aceite Data processamento Carteira / Nosso número
01/09/2021 1570868 DM N 18/09/2021 109/01570868-4
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade (x) Valor (=) Valor documento
109 R$ R$ 317,53
Instruções (Texto de responsabilidade do beneficiário) (-) Desconto / Abatimentos

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa /Juros

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Pagador
ALEXANDRE MOREIRA GUIMARA CNPJ: 22.040.807/0001-90
R BENEDITO BORGES DO COUTO, 185 APARTAMENTO 301
FRANCISCA AUGUSTA RIOS - POUSO ALEGRE/MG - CEP: 37557-053 Cód. baixa
Sacador / Avalista: - Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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