Dr. _______________________

Ortodontista

CROGO - oooooo

 
 
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

 
Informações Técnicas Específicas Sobre O Tratamento Ortodôntico A Ser Adotado No(a)
Paciente: __________________________________

 
Diagnóstico e prognóstico:

 
    

 
 
 
 
 
Descrição geral dos aparelhos a serem utilizados:

 
 
 
 
Previsão estimada do tempo de tratamento:  
 
Benefícios:  
 
Forma de Pagamento:           O valor total do Tratamento Ortodôntico será de:

 
Entrada:   acrescido de   parcelas mensais e consecutivas de  
Mínimo de parcelas a serem pagas:   Máximo de parcelas a serem pagas:  
               
 
 
            Os pagamentos mensais serão efetuados durante todo o tempo em que decorrer o
Tratamento Ortodôntico ou durante o tempo de pagamento acertado entre as partes, e independem
da freqüência ao consultório. O valor do Tratamento Ortodôntico corresponde, proporcionalmente, à:
Planejamento do Tratamento e Montagem dos Aparelhos – 50% ; Material Utilizado – 30%; Ativações
– 20%. Em caso de desistência ou abandono do tratamento ora proposto, arcará o Contratante ou seu
Responsável Legal com o pagamento equivalente ao valor total referente ao Planejamento do
Tratamento e à Montagem dos Aparelhos.

            As mensalidades serão reajustadas sempre no mês de MAIO segundo o Índice Geral de Preços
ao Mercado - IGPM ou outro Índice de comum acordo entre as partes. No ato da confecção do Recibo
de Pagamento será acrescido o valor referente ao Imposto Devido, que será recolhido de acordo com
a Lei.

A Entrada do valor do Tratamento Ortodôntico deverá ser paga no início do tratamento, ficando
definido o dia  30  de cada mês como a data limite para o pagamento. As mensalidades pagas em
atraso obedecerão o valor vigente no momento do pagamento , acrescida de multa de   2%   ao mês,
Juros e Correção Monetária.

            No caso de perda ou quebra do aparelho ortodôntico em virtude de mal uso do mesmo, será
cobrado valor correspondente ao custo do material empregado para refaze-lo, valor este que deverá
ser pago no ato do serviço.

            O paciente ou os responsáveis poderão a qualquer tempo desistir do tratamento ortodôntico,

resguardando o mesmo direito ao profissional se alguma das cláusulas não estiverem sendo
cumpridas, cabendo a conciliação de honorários segundo o serviço prestado até o momento.

            Ao término do Tratamento Ortodôntico, obrigatoriamente, será necessário a realização de

nova Documentação Ortodôntica e a instalação de Aparelhos de Contenção que serão cobrados à
parte, pelo valor vigente na época.

            Após a remoção do aparelho e colocação das contenções, os retornos rotineiros ao consultório
serão com 30 dias, 60 dias, 3 meses, 6 meses, 1 ano e depois anualmente durante 5 anos. Nestes
retornos não será cobrado o valor da consulta, com exceção dos pacientes que não retornarem dentro
do prazo previsto.

            O tratamento ortodôntico pode ser dividido em 1 , 2 ou mais Fases; havendo necessidade de
colocar aparelho fixo total , superior e/ou inferior, poderá ser cobrado nova importância de acordo
com a montagem do mesmo. Este tratamento se refere ao tratamento ortodôntico da ___ª  Fase .

 
Observação:

 
1- O não pagamento e o atraso das manutenções implicarão na interrupção do tratamento.

2- A falta às consultas não isenta o paciente dos pagamentos mensais contratados.

 
Autorização:

 
            Eu abaixo assinado, reconheço que as principais considerações e riscos sobre o Tratamento
Ortodôntico foram a mim apresentados. Eu li e entendi o panfleto informativo “Condições Gerais do
Tratamento Ortodôntico – Informações Técnicas Gerais” e estou ciente que podem existir outros
problemas os quais ocorrem com menos freqüência e que são menos graves.

            Foi discutido comigo o Tratamento Ortodôntico e foram apresentadas informações

esclarecedoras para ajudar no processo de tomada de decisão, tive a oportunidade de me informar a
respeito de todas as minhas dúvidas sobre o Tratamento Ortodôntico proposto e sobre as informações
contidas no Panfleto Informativo.

            Autorizo o uso da documentação ortodôntica, incluindo fotografias realizadas antes, durante e
após o tratamento e período de contenção , com propósitos de consulta profissional , pesquisa,
educação ou publicação em revistas profissionais.

            Conhecendo e tendo entendido as informações pertinentes ao Tratamento Ortodôntico

(Diagnóstico, Prognóstico, Aparelhos a serem utilizados, Previsão estimada do tempo de tratamento,
Benefícios  e Forma de pagamento) a ser realizado em:                                                   , e por
estar de acordo autorizo a sua execução.

 
 
Responsável:  
Assinatura: _______________________________________________ Data:  
CPF / MF:   R.G.:  
            
 
 
Cirurgião Dentista:  
Assinatura: _______________________________________________ Data:  
Registro Profissional:   R.G.:  
               
 
 
Testemunha:  
Assinatura: _______________________________________________ Data:  
CPF / MF:   R.G.:  
            
 
Testemunha:  
Assinatura: ___________________________________________ Data:  
____

CPF / MF:   R.G.: