PODER JUDICIÁRIO

JUSTIÇA DO TRABALHO
TRIBUNAL SUPERIOR DO TRABALHO

ANEXO ÚNICO

PROGRAMA TST-SAÚDE

RELATÓRIO PARA AUTORIZAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA

(Com base na Resolução CFP Nº 006/2019)

Beneficiário: ___________________________________________________________

Matrícula do beneficiário: ________________

Finalidade: ( ) Psicoterapia individual; ( ) Psicoterapia de casal; ( ) Psicoterapia

familiar ou de grupo; ( ) Psicopedagogia individual; ( ) Psicopedagogia de grupo; ( )
Outros.
Nome do(a) Psicólogo(a) Assistente: ______________________________________
Proposta terapêutica a ser desenvolvida para início ou continuidade do
tratamento:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conclusão: ( ) Solicitação para início do tratamento; ( ) Solicitação de continuidade
do tratamento.

Número de sessões a solicitar (máximo de 10 sessões): ________________________

____________________, ______/______/______
(Local) (Data)

______________________________________
Assinatura do(a) Psicólogo(a)

Carimbo – nº inscrição no CRP