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TERMO DE CIÊNCIA

EU (BRASILEIRO), (DIVORCIADO), (DESEMPREGADO), Inscrito(a) no CPF Sob o n°


e no RG n° , Residente e Domiciliado(a) á (RUA 185 Q. 310 L. 15B
Declaro ter recebido integralmente os pertences, em espécies, referente aos 50% da parte que compete a mim
Das Mãos de Outorgante, referente aos pertences citados abaixo. Dando, assim, plena, convicção do recebimento.

Município - UF, Dia Mês de Ano

Nome do Assinante

OBJETOS REPASSADOS EM ESPÉCIES Quantidade VALOR


R$
Objeto¹ 1 790,00
R$ ***,
Objeto² 1 **
R$ ***,
Objeto³ 1 **
R$
Objeto 1 950,00
R$
Objeto 1 550,00
R$
Objeto 1 ***,**
R$ ***,
Objeto VÁRIAS **

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