TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (ANEXO 1)

(PAIS E RESPONSÁVEIS)

Eu, ______________________________________________________________________________
RG nº _____________________________________________________ abaixo assinado responsável
legal de __________________________________________________________________ dou
meu consentimento livre e esclarecido para que ele (a) participe, como voluntário(a), das atividades de
Estágio Supervisionado através de sessões de atendimento individualizado, executando testes e
escalas das áreas de saúde e educação, padronizadas e/ou validadas para a população brasileira e
não restritas ao uso do Neuropsicopedagogo Clínico, conforme proposto pelo Projeto pedagógico do
curso em Neuropsicopedagogia Clínica, sob a responsabilidade do Professor Orientador
__________________________________________, da Faculdade Censupeg.
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1.- O objetivo do trabalho é investigar aspectos relacionados à cognição por meio de instrumentos
quantitativos, ecológicos, qualitativos e jogos.
2.- A execução da bateria de testes e escalas e das demais atividades não prejudica o(a) participante
nem lhe causa constrangimento.
3.-Estou livre para interromper a qualquer momento sua participação no trabalho, bem como ele(a)
estará livre para interromper a sua participação, não havendo prejuízo algum decorrente da decisão.
4. Estou ciente de que os resultados desse trabalho, caso seja necessário, será comunicado através
de relatos orais do aluno estagiário, pois este não poderá emitir parecer ou qualquer documento escrito
atestando qualquer resultado, pois o curso ainda não foi concluído por ele.
5. Comprometo-me a orientar meu filho (a) sobre como executar os protocolos de saúde promulgados
pela Organização Mundial de Saúde, me responsabilizando em ofertar máscara de proteção durante
as sessões de atendimento
6. No caso do meu filho(a) contrair o COVID-19 durante o tempo no qual participa das sessões de
estágio supervisionado, asseguro que confio na organização e segurança ofertada durante as sessões
de atendimento individualizado, entendendo que esta situação não gera culpabilização ou ônus a
Faculdade Censupeg, local de estágio ou aluno/estagiário.
Cidade/estado, _____/_____/20__.

Assinatura do responsável legal: __________________________________