INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO N.

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1 - Dados do Acidentado
Nome do Acidentado: EVAIR Código:
Idade: Estado Civil: SOLTEIRO Sexo: MASCULINO Def. Física: NÃO
Admissão: Categoria Funcional: ( ) Efetivo ( ) Contrato
Cargo: SERVENTE Função Exercida: AUXILIAR O AZULEGISTA
Obra: VISION
Empresa: EMPREITEIRA AGUIA CNPJ: 14.511.798/0001-40
Formação Escolar: ( ) Analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) 1 Grau Incompleto
( ) 1 Grau Completo ( ) 2 Grau Incompleto ( ) 2 Grau Completo ( ) Superior
2 - Informações Sobre o Acidente:
Data: 31 / 08 / 2017 Hora: 7H30Hmin Numero de horas trabalhadas até o Acidente: 00 min horas
( X ) Com Lesão ( ) Sem Lesão ( X ) Com Afastamento de 1 dias ( ) Sem Afastamento ( )
Óbito
Tipo do Acidente:
( X ) Típico (no trabalho) ( ) Trajeto (casa p/ trabalho, trabalho p/ casa) ( ) Doença
Profissional (Competência do Dep. Médico)
Pessoal Envolvido:
Nome: RONIZETE DAMASCENO FONTENELE Função: SERVENTE
Nome: Função:
Testemunhas:
Nome: Função:
Nome: Função:
Chefia Imediata:
Nome: ADÃO Função: EMPREITEIRO
Descrição do Acidente
Que Trabalho era Feito: ESTAVA INDO INICIAR AS ATIVIDADES DIARIA

Cite Máquinas Equipamentos e Ferramentas utilizadas: PALETEIRA

Descreva como Aconteceu o Acidente: AO PUXAR A PALETEIRA PARA COLOCA-LA DENTRO DO

ELEVADOR CREMALHEIRA O FUNCIONÁRIO TRAVOU O PÉ NA PLATAFORMA DE ACESSO DO
ELEVADOR (PLATAFORMA DO PROPRIO ELEVADOR), VINDO DESEQUILIBRAR-SE PUXANDO A
PALETEIRA QUE PASSOU EM CIMA DO SEU PÉ. O FUNCIONÁRIO ESTAVA PORTANDO OS
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – CAPACETE CALÇADO DE PROTEÇÃO E LUVA DE
PROTEÇÃO. CONTRIBUIU PARA O ACIDENTE O FATO DA RAMPA DE ACESSO A CREMALHEIRA TER
CEDIDO.

Usava EPI: ( X ) Sim ( ) Não (Se a resposta for negativa explique a razão):

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Houve Imprudência no Acidente: ( ) Sim ( X ) Não
Explique:

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3 - Quanto ao Socorro
Quem Acionou:
( ) O próprio acidentado procurou o serviço médico da empresa
( ) O socorro foi efetuado no local
( X ) Outras situações:
Quem efetuou o socorro:
Nome FERNANDA LUIZA FERNANDES Cargo: TÉCNICA DE SEGURANÇA DO TRABALHO
Nome RONIELE DE SOUZA GOMES Cargo: PEDREIRO
Houve dificuldade no socorro: ( ) Sim ( X ) Não
Quais:

Foi Encaminhada a Qual Hospital: UPA DA VILA VIRGINIA

Parte do Corpo Atingida
( ) Cabeça (exceto olhos) ( ) Olhos ( ) Tronco ( ) Mãos ( ) Sistemas e Aparelhos
( ) Membros Superiores (exceto mãos) ( X ) Membros Inferiores ( ) Múltiplas Partes
Informações Complementares: PÉ DIREITO

4 - Medidas Preventivas (Ações a Serem Implantadas para Evitar Acidentes Semelhantes)

1 Ação: FOI REALIZADA A TROCA DA RAMPA DE ACESSO AO ELEVADOR CREMALHEIRA
Prazo: 30/08/2017 Setor Responsável Pela Realização: SEGURANÇA DO TRABALHO E
ENGENHARIA
2 Ação: REALIZAR DSS COM AS EMPRESAS QUE NECESSITAM TRANSPORTAR MATERIAL DENTRO
DA CREMALHEIRA E O OPERADOR
Prazo: IMEDIATO Setor Responsável Pela Realização: SEGURANÇA DO TRABALHO
3 Ação:
Prazo: Setor Responsável Pela Realização:
4 Ação:
Prazo: Setor Responsável Pela Realização:
Ciente:

Chefia Imediata
(Acidentado):________________________________________ Ass:_______________________

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Chefia Imediata
(Local do Acidente):____________________________________Ass:_______________________

Engenheiro de Produção:________________________________Ass:________________________

Anexar Fotos:

PLATAFORMA DE ACESSO DO ELEVADOR ONDE O FUNCIONÁRIO ACIDENTOU AMASSADA E COM DESNÍVEL

PÉ DO FUNCIONÁRIO ANTES DO ATENDIMENTO MÉDICO

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PLATAFORMA DE ACESSO A CREMALHEIRA TROCADA ( JÁ APÓS ACIDENTE)

Realizado: Visto
Data: / / __________________________________ _______________________________
Técnico Segurança Trabalho Superior Imediato da obra

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