Uitarercle} SAA eal lg Ett eee PUN Tee Ee NatEM reerXN DS ES SE SE SEAlimentacio Complementar do Lactente lisa Maria de Aquino Lace 19 rda Elizabeth Accioly SSS ence INTRODUGAO E CONCEITOS O aleitamento materno exclusivo é a forma de alimentagio indicada para o lactente nos 6 primpei- ros meses de vida, AlimentagZo complementar & efinida como a oferta de alimentos & crianga que recebe leite materno, proceso iniciado quando a amamentagio exclusiva nao é capaz mais de suprir as necessidades nutricionais da crianca.’ O termo desmame € utilizado para descrever a compieta in- terrupgao da oferta do leite materno2 Adesnutrigao ainda € responsével, direta ou in diretamente, por mais da metade de todas as mor- tes da infancia, Lactentes criancas pequenas apresentam maior risco de desnutricao apés a ida de de 6 meses, quando o Leite materno nao é mais suficienté para atender todos os requerimentos nutricionais.' A alimentaco complementar é um elemento essencial de cuidado do factente pois, associada & presenca ou auséncia de doencas, é de- terminante direto da sobrevivencia da crianga, de seu crescimento e desenvolvimento. 0 objetivo da introducao dos alimentos complementares é fornecer energia, proteina, vitaminas ¢ sais mine- tais quando a producao de leite materno j4 nao ‘mais atende plenamente as necessidades nutricio- nais do lactente. Inicialmente o leite materno é complementado, até ser totalmente substituido, por alimentos da dieta familiar. A Organizagao Mundial da Satide (OMS) ¢ 0 Fun do das Nagdes Unidas para a Infancia (UNICEF) de- 303 senvolveram a Estratégia Global para Alimentactio de Lactentes ¢ Criangas Pequenas, em 2002, a fim de chamar a atencio para-o impacto das praticas a mentares no estado nutricional, crescimento, de- senvolvimento, satide e sobrevivencia de lactentes e criangas pequenas. Esta estratégia é baseada em evidéncias sobre a importancia das praticas ali- mentares nos primeiros meses e anos de vida.! No Brasil, visando & prevengao e reducio dos riscos e problemas de saiide na infancia bem como 2 promogio de uma alimentacao saudavel, o Minis- tério da Satide © a Organizago Pan-Americana da Satide/Organizacao Mundial da Satide (OPAS/OMS) elaboraram um conjunto de recomendacdes ali- mentares, Os Dez pasos para a Alimentagdo Seuddvel para Criangas Menores de Dois Anos de dade" (Quadro 1). O primeiro passo refere-se ao incentive 4 ama- mentago e sua abordagem serd realizada no Capt tulo 18 ~ Aleitamento Materno. Os passos 2.29 tra- tam especificamente da alimentacao complemen- tar e serdo abordados no presente capitulo. © Guia Alimentar para Criangas Brasileiras Meno- res de Dois Anos*® apresenta uma consolidacao dos dez passos € destina-se 3 capacitacao técnica de profissionais que atuam no campo da alimentagao antil, principalmente nutricionistas e equipes de Satide da Familia, Seu contetido uma compila. Gao de evidéncias cientificas atualizadas sobre a alimentacéo das criancas pequenas, apresenta um diagnéstico da situagao alimentar e nutricional dos menores de 2 anos no Brasil, além de incluir ques-Y eee eee Uo ee ee Se eeBed moppe y ee Dal 10 em Obstetricia e Pediatria 04 — Nutri QUADRO 1 ~ Dex passos para a alimentacio saudavel pata criangas menores de 2 anos de idade Dar somente leite matero até os 6 meses, sem oferecer §gua, chas ou qualquer outro alimento asso 1 asso? partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite matemno até os 2 anos ou mais de idade Passo 3 partir dos 6 meses, dar alimentos complementares 3 x/dia se a crianga receberleite materno e 5 xia se estiver desmamada Passo 4 Aalimentagéo complementar deve ser oferecida sem rigidez de horérins,respeltando-se sempre a vontade da crianga Passos _Aalimentagio complementar deve ser espessa desde o inicio e oferecida de colher: comecar com consisténcia pastosa (papas/purés), e gradativamente aumentar a sua consisténcia até chegar a aimentagio da fala Passos —_Oferecer &crianca diferentes alimentos ao dia. Uma alimentagdo variada € uma alimentagio colorida Passo7 —_Estimular 0 consumo dlgrio de frutas, verduras e legumes nas refeigbes Passo —_Evitar agticar, café, enlatados,frituras, refiigerantes, bala, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida, Usar sal com moderacao Passo9 _Culdar da higiene no preparo e manusefo dos alimentos: garantir o seu armazenamento e consevacso adequados Passo 10. stimular a crianga doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentaco habitual @ seus alimentos preferidos, respeitando a sus aceitagio Fonte: MS (2002) tes sobre percepcdes, praticas ¢ tabus alimenta- res das diferentes regides do pais. Uma alimentacao complementar aproprieda é: * Oportuna: significando que alimentos so in- troduzidos quando as necessidades de ener- gia da crianga 30 superiores ao fornecido pele leite materno. * Adequada: significando que os alimentos for- necem quantidades adequadas de energia, macro ¢ micronutrientes * Segura: significando que alimentos sao arma- zenados, preparados e oferecidos de forma higignica, além de no serem utilizadas ma- madeiras e chupetas. © Oferecida de forma adequada: significando que 0s alimentos devem ser oferecidos res- peitando-se os sinais de fome e saciedade, ¢ adotando-se uma atitude ativa na oferta dos alimentos. INICIO DA ALIMENTAGAO, COMPLEMENTAR A alimentacao complementar deve ser iniciada aos 6 meses de idade e a oferta de leite materno deve ser mantida, Evidéncias mostram que o aleita- mento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida, além de ser nutricionalmente adequado, confere protecdo anti-infecciosa a crianca, melho- ra 0 desenvolvimento psicomotor, além de ofere- cer vantagens para a mie, como prolongar a ame- norreia lactacional e acelerar a perda do peso ga- nho durante a gestacdo, Em algumas circunstancias, alguns micronutrientes podem ser insuficientes antes mesmo de 6 meses, como 0 ferro. Em crian- sas nascidas a termo, isso nao se configura um pro- blema devido & reserva hepatica de ferro, Entretan- to, em criangas pré-termo ou de baixo peso, cujas reservas $80 menores, hé necessidade de suple mentagdo medicamentosa de ferro apés 30 dias de vida. Em relag3o ao zinco, apesar de seu teor no lei- te humano ser relativamente baixo, apresenta boa biodisponibilidade e sua suplementacao deve ser avaliada de acordo com a situagao.!Alimentagio Complementar do Lactente ~ 305 Deficincias vitaminicas so raras em criangas amamentadas exclusivamente, mas seu teor pode ser reduzido no leite materno se a dieta materna for deficiente em, por exempto, vitaminas A, B,, B,, € ri boflavina. Nessas situagdes, & mais prudente incre mentar 0 consumo materno, por meio de suplemen- tos ou orientacio alimentar, do que oferecer ali- mentos complementares ao bebs, Destaque deve ser dado a deficigncia de vitamina D que pode ocor rer em criangas que nao recebem exposigao solar. Alguns indicadores organicos confirmam que, ap6s os 6 meses, a crianca esté preparada para re ceber novos alimentos © Sistema digestivo: aumento progressivo de secregio de Acido cloridrico; methora da per- meabilidade da mucosa intestinal com menor risca de absorsao de proteinas intactas e de- senvalvimento de alergia alimentar,’® aw: mento nos niveis de amilase pancrestica® * Sistema excretor: aumento da taxa de filtra ao glomerular ¢ capacidade de concentracio de urina, podendo suportar variagdes dietéti- cas, tendo menor chance de hipernatremia € acidose? * Sistemas neurolégico e muscular: presenca de reflexos fundamentais que facilitam a in- trodugdo de alimentos complementares!?"° (aos 5 meses, movinentos mandibulares lon- gitudinais permitem suaves movimentos mas- tigatérios ¢ maior forca de succao; apés 8 meses, movimentos laterais da lingua empur- 109) oo £0 60} 60) Se energie 0 36 8 2 15 cade (meses) ram os alimentos em direcao aos dentes mo- lares; apds 12 meses, movimentos mastigaté- rios rotatérios mais amplos permitem masti gar carne e vegetais}; erupcdo da dentigao de: idua, aumento da destreza manwal e capaci- dade de sentar-se sozinho ¢ 0 desaparect mento do reflexo de expulsao (falta de habili- dade de transferir o alimento da ponta da lin- gua em direcio ao palato, resultando em ex- pulsdo do alimento oferecido). MANUTENGAO DO ALEITAMENTO MATERNO NA ALIMENTACAO COMPLEMENTAR Ha consideraveis evidéncias de que o aleita mento materno continuado é benéfico, pois ofere- ce nutrientes essenciais, protege o lactente contra infeccées e, consequentemente, garante seu cres- cimento, bem como aumenta o espacamento entre gestacdes, protegendo a mulher de deplecao ma- terna decorrente de uma nova gestacio.'! O leite materno continua sendo uma excelente fonte de nutrientes, como energia, dcidos graxos essenciais, vitamina Ae calcio, entre outros.” A Fi gura | mostra a proporgdo de energia coberta pelo aleitamento materno continuado em relagao as necessidades da crianca, ‘A manutengao do aleitamento materno tem im- pacto importante em familias de baixo poder aquisi tivo, especialmente nos periodos nos quais a crian- ca apresenta-se doente, quando usualmente ha re- [at Aimantos da amita Ba Nlimentos de tersicéo [Deke materne. we te Fig. 1—Aleitamento materno proiongado e atendimento as necessidades energéticas dz crlanga, Fonte: WHO, 1998.OEE tf a 306 - Nutrigdo em Obstetricia e Pediatria cusa alimentar € 0 aleitamento materno garante consumo de nutrientes e prevengio de desidra- taco. Fm maes desnutridas, a suplementacao ou- tricional materna pode ser necesséria, tanto para otimizar os niveis de nutrientes do leite materno, quanto para prevenir deplecao materna.! RISCOS ASSOCIADOS A ALIMENTAGAO COMPLEMENTAR 0 impacto da alimentacdo complementar na sait de da crianga esta relacionado aos efeitos decor- rentes do consumo de energia € nutrientes bem como & repercussao no crescimento fisico, susceti- bilidade as infeccbes, atividade fisica e desenvolvi- mento comportamental. 0 periodo de alimentagio complementar caracteriza-se pela maior prevalén- cia de doengas diarreicas que em qualquer outro periodo da vida, pois o lactente deixa de receber uma alimentacao nutricional e microbiologicamen- te adequada para receber um tipo de alimentagio que pode ser insuficiente, contaminada e alergi- zante. 0 tisco de diarreia em populagdes pobres, quando sao oferecidos as criangas alimentos com- plementares entre 4 ¢ 6 meses de vida, € 2a 13 ve- zes maior do que se estivessem sendo amamen- tadas exclusivamente,""? A contaminacao microbiana de alimentos € a principal causa de diarreia na infancia. A utilizacéo cle mamadeiras aumenta 0 risco de infecsao, pois € importante foco de contaminagio, especialmente de E. coli.6 A contaminagao de alimentos comple- mentares estd relacionada com auséncia de sanité- rio no interior da residéncia, no utilizagao de sa nitdrio pelas criangas, manipulacao inadequada da alimentacio complementar e presenca de caso de diarreia no domicitio.” 0 desenvolvimento de alergias alimentares & tum outro tisco da alimentacao complementar, par- ticularmente naquelas com histéria familiar de ato- pia. Entre os aspectos alimentares associados a alergias destacam-se o curto periodo de aleitamen- to materno e a introducio precoce de alimentos ‘complementares com potencial alergénico."* ‘Aalimentagao complementar inadequada inicia- da precocemente, antes de 3 meses pode ocasio- nara metemoglobinemia. 0 consumo excessivo de nitrato, que pode estar presente em agua € alguns alimentos, pode se converter em nitrito ¢ oxidar 0 ferro da hemoglobina, transformando-a em mete- maglobina. A metemoglobina, na crianca sadia, re. presenta pouco mais de 2% do total de hemoglobi- na e, sendo incapaz de carrear oxigénio, ocasiona hipéxia se estiver presente em quantidades eleva- das (20%), Outras manifestagdes clinicas so muco- sas com tonalidade amarronzada, irritabilidade ¢ taquipneia. Varios fatores determinam a maior in- cidéncia de metemoglobinemia em lactentes: (1) lactentes apresentam pH gastrico mais elevado que criangas maiores e adultos, 0 que aumenta a proliferacao bacteriana intestinal reduzindo o ni trato para nitrito; (2) a hemoglobina fetal, que 6 0 tipo de hemoglobina predominante em lactentes, até 3 meses de idade, & mais facilmente oxidada para metemoglobina; (3) lactentes tem menor ati vidade da metemoglobina redutase, que reconver- te metemoglobina em hemoglobina."* Nao hé dados sobre niveis seguros de nitrato para crianga, Os alimentos com maior teor de nitra- to sto beterraba, cenoura, espinafie e feijao-ver de, nao sendo recomendado seu uso antes de 3 meses de idade.'*A Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitéria, na Portaria n® 34 de 13 de janeiro de 1998, sobre alimentos de transicao para lactentes € criangas da primeira infancia, declara que os ali- mentos industrializados que contiverem espinafre e/ou beterraba em sua composigao devem trazer, no rétulo,a adverténcia de que nao dever ser con- sumidos por lactentes menores de 3 meses de ida. de NECESSIDADES NUTRICIONAIS, DURANTE A ALIMENTACAO COMPLEMENTAR ENERGIA Baseaclo nos requerimentos de energia do lac- tente'®'® e no consumo de leite materno, a OMS? estabeleceu uma estimativa de quantidade de energia e nutrientes da alimentagao complemen: tar para a faixa etiria de 6 e 24 meses, Depen-Alimentagio Complementar do Lactente ~ 307 dendo da intensidade com a qual a crianca consome QUADRO:3 ~ Recomiendacio de consumo enerstico leite materno, estimou-se o volume ingerido e. durante 18 & 2% anos de vida re consequentemente, seu valor energético (Quadro ees é 2). Em seguida, o valor energético proveniente do ‘ : 88 leite materno foi subtraido da recomendagio ener- q gética para lactentes (Quadro 3) € 0 resultado en- a 2 C contrado representa o valor médio de energia que 6-8 2 ( deverd ser oferecido pela alimentagao complemen: on 89 c tar (Quadro 4), Entretanto, as estimativas devem Fonte: Bute, 19967 set utilizadas criteriosamente, devido as possiveis diferengas que podem ser encontradas no consu: ‘ de lei no." fos nee ene, LIPIDIOS QUADRO 2~ Consumo médio de lite materno e de enersia 0 Gleo vegetal é Fonte de dcidos graxos essenciais ( proveniente do leite materno em pases em a ‘ ‘desenvohmento, por idade (meses) e energia, que contribuirdo para o aumento da dens dade energética das refeicdes, caracteristica impor- tante da alimentagao complementar. Outra vantagem ree par ier) da oferta de lipidios é a melhora do sabor e viscosida- ‘AmamentagBo parcial de da refeigao. 0 consumo de lipidios para criancas pari 6 376 entre 7 € 12 meses de idade deverd ser de cerca de ee ia ae 35% do valor energético total da deta e 32% para fa xa etiria entre 1 ¢ 3 anos de idade.” 6-8m 660 403 9-11 616 379 : nam 549 346 FERRO ‘Amamentagio exclusiva a O aleitamento materno exclusivo fornece quan: ran ie aul tidades adequadas de ferro até cerca de 6 meses de erat a 4a vida, apés 0 que se torna elevada a chance de de- 6-8m 76 483 senvolvimento de anemia ferropriva. Portanto, du- ( itm : - rante a alimentag3o comptementar, atencao espe- : 12-23m 7 . cial deve ser dada ao fornecimento de ferro, quan- 2 Fonte: Adaptado de WHO, 19982 do cerca de 97% da necessidade deste mineral deve ‘ set coberta pela alimentacio complementar.! QUADRO 4 — Energia proveniente do leite matemo e quantidade necesséria de alimentos eae eres ¢ ae é 3-5 a4 en ‘ St gg So gee an a Hae THTESr UPA etcesewrc se we ; Fonte: Adaptado de WHO, 19982 “308 — Nutricao em Obstetricia ¢ Pediatria As grandes refeicdes do lactente devem conter alimentos-fonte de ferro-heme (carnes) e ferro nao- heme (hortaligas folhosas e leguminosas), associa- dos a utilizagio de alimentos ricos em vitamina C (frutas), a fim de melhorar a biodisponibilidade do ferro da refeicdo. Deve-se desestimulara oferta de leite e derivados, chase mate, que reduzem a absor Gao de ferro. A utilizagao de alimentos fortificados deve ser incentivada?"** ZANCO Ja € reconhecido o risco de deficiéncia de zinco no segundo semestre de vida da crianga amamen- tada ao seio. Cerca de 86% da necessidade de zinco devem ser cobertos pela alimentacao complemen tar, apesar da boa disponibilidade de zinco do leite materno.'24? 4 oferta de carne na alimentacio complementar pode fornecer quantidades adequa- das de zinco.2*2? Os suplementos de zinco apre- sentam como desvantagem a impalatabilidade e os efeitos colaterais em doses elevadas, como néuseas. Mais estudos sao necessdrios para avaliar a suple mentacao rotineira de zinco na alimentacao infan- til, bem como sua associagao & suplementagio de ferro, ja incorporada as rotinas pedidtricas.* THGNICAS DE ALIMENTAGAO. COMPLEMENTAR TIPOS DE ALIMENTOS © Recomendar a utilizacao de uma ampla varie- dade de alimentos a fim de assegurar consu- mo adequado de nutrientes. © Recomendar a utilizacdo didria de alimentos dos varios grupos ~ alimentos-fonte de ener- gia, proteina e vitaminas ¢ minerais, como apresentado no Quadro 5. Evitar bebidas com baixo valor nutricional (café, cha, refrigerante}.! Evitar consumo excessivo de sucos lacima de 240 mL/dia), pois podem interferir com o consumo de alimentos.! Evitar leite de vaca no primeiro ano de vida, apesar de seu teor de calcio e proteinas, devi do & associagao de seu consumo com o de. senvolvimento de anemia ferropriva, alergias alimentares, além da possibilidade de sua ad- ministracdo em mamadeiras interferie no re: flexo de succao, facilitando a recusa do leite materno! Com relagao ao consumo de achocolatados considerar que 0 chocolate contém dcido oxé: lico gue, se combinado com o calcio do leite, pode formar oxalato de célcio, um composto Insoltivel, reduzindo a absorgao de calcio. Po- rém, como 0 teor de calcio do leite de vaca é elevado, a adicao de pequena quantidade de achocolatado nao tornaria a combinagio tao prejudicial. Por exemplo, das 250 mg de cal. cio presentes em uma xicara de leite, cerca de 6 mg se tornariam insoliiveis com a adigao de chocolate em p6.% A Secretaria de Vigil cia Sanitaria do Ministério da Satide, em re- gulamentagao sobre qualidade de cereais in fantis destinados a lactentes e criangas da primeira infancia, permite como ingredien- tes opcionais 0 cacau somente nos alimentos a serem consumidos apés os 9 meses de ida- de2? QUADRO 5 ~ Grupos de alimentos ‘Arroz, macartio, farinha de mandioca, milho, farinha de mitho, batata (doce, baroa © Ingles, aipim, inhame, ca Feijio (todos 03 tipos), lentitha, ervitha, soja grio-debico Proteinas Ponies Carnes bovina, de frango, peixe, ovo, visceras Frutas, legumes e verduras Complement energética ¢ fante de acids graxos ~ leo vegetal‘Alimentacao Complementar do Lactente - 309 * Evitar utilizagio de acticar refinado como for: ma de prevenga de obesidade e cries denté: rias, Especificamente no caso de criangas des: nutridas ou com baixo ganho de peso, 0 agi car pode ser stil para aumentar a densidade energética das preparagies, sem contribuir para o aumento do volume. + Evitar alimentos que possam provocar engas- go, como uva inteira, amendoim, pipoca carne de pescado com espinhas, Outros ali mentos associados com engasgo jé nio so recomendados como alimentos complemen- tares, como embutidos (salsicha, linguica) e balas duras.'" * Byitar adiggo de mel na alimentagao da crian- a menor de 1 ano devido ao risco da conta- minacao do mel com esporos de Clostridium botulinum que, em organismos suscetiveis, podem causar colonizagao intestinal de C. bo: tulinum ¢ produgéo de sua toxina, causando uma forma de botulismo na inféncia.2"2? QUANTIDADE DOS ALIMENTOS + Iniciar @ oferta de alimentos em pequena quantidade e aumentar progressivamente, mantendo 0 aleitamento materno. + A quantidade de alimentos dependeré da ne- cessidade de energia da ctianca que iré variar dependendo do consumo de leite materno apresentado pela crianca (Quadro 4). * Criancas nao aceitam a mesma quantidade de alimentos todos os dias ou em todas as refei- Bes, podendo ocorrer uma pequena varia- ‘cdo de acordo com o apetite. Uma vez que a crianga esteja saudavel e com crescimento adequado, nao valorizar eventuais recusas ou baixa aceitacao de uma refeicdo. * Geralmente hd uma discrepancia entre a quantidade de alimentos que os pais julgam adequada e a quantidade realmente necessé ria 8 crianga, Estudos mostram que criangas, saudéveis, uma vez que recebam alimentos variados nas refeigbes, so capazes de con- trolar a quantidade consumida de forma a atender suas necessidades nutricionais. Em algumas situacées, a fim de reduzir a ansieda- de da familia, pode ser conveniente que seja calculada uma dieta equilibrada ao lactente € orientada a porgao dos diversos alimentos das refeigdes™ © importante que os responsaveis pela crian- a percebam sinais de fome e saciedade da crianga, * Durante episédios infecciosos a crianga ten- de a recusar a alimentagao e na fase de recu peracio quantidades maiores devem ser ofe- recidas, PREPARO E OFERTA DOS ALIMED COMPLEMENTARES ‘TOS * As recomendages atuais de slimentacéo complementar nao enfatizam a ordem de in- trodugao de alimentos, uma vez que 0 trato gastrintestinal do lactente ja € considerado maduro, # Introduzir um alimento novo por dia, a fim de ‘observar a tolerancia. Existem varias formas de intradugao gradativa dos alimentos comple- mentares. Uma possibilidade € que a crianga receba, a cada dia, um alimento novo, varian- do-se 0s grupos. O alimento bem tolerado jé poderd ser incorporado a alimentagao da crian- ‘ca. Ao final de uma semana, a crianca tera expe- Fimentado, pelo menos, um alimento de cada ‘grupo, podendo ja receber uma refeicdo com: pleta. Por exemplo: 12 dia: fonte energética (p. ex., atroz ou batata), 2° dia: fonte de vitaminas e minerais (p. ex., abobora ou fruta), 3° dia: fon- te de proteina (p. ex., frango ou feijio), 4° dia ‘em diante: mistura de um alimento de cada grupo, substitutindo cada um por outros do mesmo grupo. A vantagem desta técnica é que, mais cedo, a crianga estard recebendo uma ali mentacdo completa. = A consisténcia inicial podera ser pastosa, ob- tida com auxilio de peneira grossa ou garfo. Posteriormente, 0s alimentos podem ser pi- cados ou desfiados em pedacos pequenos310 = Nutrigdo em Obstetricia e Pediatria permitindo-se que a crianga segure 0 alimen: to. Quanto mais tarde ¢ oferecida a alimenta- do pastosa, maior é a dificuldade de aceita- a0 de alimentos semissélidos € sélidos em etapas posteriores. ‘A alimentagio da familia poderd ser utilizada na alimentagao complementar, desde que seja adaptada em consisténcia e forma de preparo. Se a alimentagao da familia apresentar alto teor de gordura saturada, sédio e agéicar refi- nado, 0 recomendavel é que a familia passe a adotar um novo habito alimentar, estenden- do-se 0 conceito de alimentacao saudével para toda a familia, Tal procedimento permitir que o lactente consuma a mesma dieta da fa- milia e contribuiré para a prevencao de obesi- dade e doengas cronico-degenerativas ® Apés a adaptacao do almoco, a introducao do jantar pode ocorrer em seguida, nao sendo ne- cessério guardar intervalo maior para iniciar essa nova refeigéo. © Apés a introducao gradativa dos alimentos complementares espera-se que, aos 7 meses, a alimentacao do lactente seja composta de duas grandes refeigies (almoco e jantat) preparadas com alimentos-fonte dos varios nutrientes, 1 a 2 refeigées intermedidrias (colagio e/ow lan- che}, sob forma de frutas (suco ou papa) ¢ leite materno, segundo a disponibilidade de hor‘tio da mae. Usar colher, prato e copo no lugar de mama- deira. Estes utensilios apresentam maior pra- ticidade para sua limpeza, devido & auséncia de reentrancias, reduzindo risco de contami- nagio do alimento. © Permitir que a crianga segure 0 copo € a co- her e use as maos para manusear o alimento, mantendo, contudo, vigilancia a fim de ga- rantir 2 ingestao do alimento. Este contato com utensilios ¢ alimento permite a crianca treinar a coordenacao motora, a preensio de objetos e conhecer texturas.* Variar a forma de apresentacio & preparo para favorecer 0 aspecto psicossensorial da alimentacao, prevenindo a monotonia ali mentar, A crianga deve receber um prato con. tendo os diferentes alimentos separadamen te, evitando-se misturé-los, Utilizar condimentos naturais e suaves, como cebola, alho, salsinha e sal de adicdo em quantidades minimas. Se houver recusa do novo alimento introduzi- do, nao se deve obrigar que a crianga 0 ingica, 0 alimento deve ser oferecido em outras oportunidades, visto que a aceitagao dos no. vos alimentos € uma aprendizagem relacio- nada com a repeti¢ao da oferta dos alimen- tos, e sempre em um contexto positive. 0 horario das refeicdes da crianga deve ser um momento agradavel para que a ctianca 0 associe a uma atividade prazerosa. Entretan- to, nao se deve permitir que a crianga realize outras atividades durante a refeicao, como brincar, correr, deitar ou assistir televiso. Grientar quanto & preservagao dos nutrien- tes, especialmente vitaminas hidrossoliiveis minerais, durante a coccio e preparo dos alimentos: cozinhar alimentos em quantida de ménima de 4gua; iniciar 0 cozimento a par- tir da Agua em ebulicao; cozinhar em panelas tampadas; offerecer frutas logo apés 0 descas- que ou preparo. Orientar higiene oral apés as refeicdes (inclu- sive apés as mamadas de leite materno). ‘Acompanhar a evolucao da alimentagao com plementar por meio da cutva de crescimento, a fim de avaliar sua adequagio. Se 0 ganho de peso nao for satisfatério, uma anamnese de- talhada deverd ser realizada para identifica: cdo de déficit alimentar. Aalimentacdo complementar depende nao so- mente da qualidade e quantidade dos alimen: tos, mas também, da forma como a alimenta- cao € oferecida. Deve-se estimular um estilo ativo de alimentagio, que esta associado a melhor crescimento infantil.’ A alimentacio ativa caractetiza-se por: alimentar a criangt pequena diretamente; acompanhar e estimsAlimentacao Complementar do Lactente ~ 311 lar a alimentagio de eriangas maiores; atentar para sinais de fome e saciedade; alimentar a crianca calma e pacientemente; no caso de re- ‘cusa alimentar persistente, experimentar dife- rentes combinagdes, sabores, texturas ¢ mé todos de encorajamento; minimizar distra- ‘Ges durante a refeicao; olhar e conversar com a crlanga. * Quando a crianga estiver doente, deve-se au: mentar a quantidade de fluidos, aumentar a fre quéncia da amamentacao ¢ estimular a crianga a se alimentar. Pode ser necessério alterar a con sisténcia da refeigio, oferecendo alimentos na forma de purés. Apés a doenca, deve-se orientar & mae a aumentar a quantidade de alimentos para promover recuperagio do peso.! Na Figura 2, € apresentado material educativo para orientagdo alimentar infantil, utilizado em servico de atendimento pediétrico, com base em diagrama de grupos de alimentos. Qlimentactia 20 Lactente [io lade: Alimentos Frutas da época: picada, amassada, Galina, bol, ppeixe, ovo figado, rmitidos Sobremesa: ruta stead aepade ou seo ager, chuchu, Fim, inhame, bre, oobi, ay conoura,berinjela, Deterraba,cuiabo % Amogo ara, macario Soe gtlio-de-bico ‘couve, agriéo, repoino, ‘brévalis, couve-tlor, bertalha, talooa Usar tomperos naturais @ 6leo vegetal Lanche Jantar > Fig. 2~Modelo de material educativo sobre alimentacdo complementar. Autorizada divulgagao pelo Servigo de Nutrigao Clinica do Instituto de Puericulturs 2 Pediatria Martagio Gesteira/UFR)312 = Nutricdo em Obstetricia e Pediatria CUIDADOS DE HIGIENE DURANTE A ALIMENTAGAO COMPLEMENTAR + Higiene de maos com agua ¢ sab8o antes de iniciar 0 preparo dos alimentos e antes de oferecer a refeicdo a crianga. A crianga deve ter suas maos lavadas, na medida em que ma- nuseie os alimentos. Utilizar utensilios lim- pos para preparar e servir a refeicao.** * Adguirir alimentos frescos, sem sinais de de- terioracao, dentro do prazo de validade e em embalagens intactas. + Frutas e hortalicas devem ser lavadas com gua, de preferéncia com auxilio de escova, a fim de que sejam removidos produtos quimi- cos, sujeira e micro-organismos. As cares devem ser mantidas em reftigerador até o momento de seu uso, devendo-se despre- zi-las se houver alteragies de aspecto e chei- ro. Carnes congeladas devem ser descongela- das dentro do refrigerador ou sob agua cor- rente fria, afim de manté-las frias o suficiente para retardar crescimento bacteriano. Ovos também devem ser mantidos reftigerados descartados aqueles que estiverem com a casca quebrada. Carnes e ovos crus jamais de- vem ser oferecidos crianga.* * Ao provar os alimentos com colher, lava-las antes de oferecer a refeicdo a crianca. Néo as soprar os alimentos enquanto estiverem sen- do preparados ou servidos a crianca * As sobras de alimentos de uma refeicdo de- vem set cobertas € refrigeradas imediata- mente, podendo ser utilizadas dentro do pra- z0 de 24 h. Alimentos deixados sob tempera- tura ambiente por mais de 2 horas devem ser desprezados. TECNICAS DE ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL E necessdrio um clima de cordialidade e confian- Ga para que haja uma boa comunica mes. E fundamental que 0 aconselhamento feito o com as pelo nutriciotiista seja realizado utilizando-se as se- guintes habilidades:! * Utilizar comunicagao nao-verbal (gestos, olhar, posigao do corpo) que demonstre inte- esse e empatia com o cliente. © Fazer perguntas abertas de modo que as res. postas permitam obter melhor conhecimen. tos, praticas ¢ atitudes em relagao a alimen. tacio infantil; evitar perguntas nas quais a pessoa responda sim ou nio; dat tempo para que a mae responda is suas perguntas, © Demonstrar interesse pelas respostas, mos trando que vocé compreende o que esta sen- do expresso pela mae; evitar fazer julgamen- tos. Reconhecer e elogiar as praticas corre tas. * Ao realizar as orientagdes, dar exemplos pré: ticos das orientagdes prescritas, usar lingua: gem simples e dar sugestdes € nao ordens. Priorizar mensagens, evitando fazer todas as orientades em apenas uma consulta. Sem- pre que possfvel, utilizar materiais auxiliares, sendo importante verificar a compreensao ao final. ORIENTAGOES PARA A MAE QUE TRABALHA FORA O retorno da mae ao trabalho ndo impede que 0 aleitamento materno seja mantido junto com a ali mentacdo complementar. 0 nutricionista, a0 pla- nejar a alimentacao complementar, deverd consi- derar os seguintes aspectos: jornada de trabalho da mie, hordrios de saida € chegada em casa, di tancia casa-trabalho, possibilidade de ordenha ¢ estocagem do leite matemo no local de trabalho. € importante lembrar que, nestas situacdes, a crian- ‘ga, como forma de compensagao, poderd solicitar maior ntimero de mamadas no periodo da noite ou quando a mie estiver em casa. O Quadro 6 apre- senta as etapas da ordenha do leite humano, desde o pré-preparo da mama e utensilios a serem utiliza- dos no procedimento até a oferta do leite & criangaAlumentagio Complementar do Lactente ~ 313 Pré-preparo pareaordenha Ordenhado + leice _ Conservagio + doleite Oferadoleite + ordenhado . QUADRO 6 ~ Ordena da mama, conservagdo e oferta do leite materno ordenhado Lavar bem as mos Lavarrecipiente de plistico duro ou video, com escova em agua quente e detergente, ferver por 5 min © ‘enxugar bem Aplicar compressas mornas durante 3.25 min em cada mama Fazer higiene das mos com agua ¢ sabio ¢ escovagdo das unhas imediatamente antes de cada ordenha & secar as mvdos e mamas com toalha limpa Evitar canversar durante a ordena ou utilizar uma fralda sobre o nari, sendo essencial se a mae estiver resftiada Dispor sobre a mesa 0 material esteriliaade e colocar a tampa do frasca com a parte estéril para cima Fazer massagens na mama em movimentos circulares e de tris para frente at6 0 mamilo Desprezar os primeiros jatos de leite de cada seio para reduzir contaminantes microbianos e melhorar a qualidade sanitéria do leite Ordenhar 0 leite diretamente para o recipiente Colocar 0 polegat sobre'a mame, onde termina a ardola, os outros dedos por debsixa, também na borda da aréola, Comprimir contra as costelas e também entre o polegare 0 indicador, por trés da aréola, Repetit 0 movimento de forma ritmica, rodando a posicdo dos dedos ao tedor da aréola para cesvaziae todas as reas. Alternar as mamas a cada 5 min ou quando diminuir fluxo de feite. Nao apertar nem puxar 0 mamilo, pois pode machucé-lo \ = | es & fepeia massage ilo vis ves. A quantdadeeapartnla do elt obido em cada extrcto podem servis Quando utilizar bombas manuais, verter 0 leite para 0 ftasco quando o receptéculo estiver cheio(o leite ino deve entrar em cantato ecm a pera) ‘Ao final da ordenha, passar lite nos mamilos e delxé-los secar 20 ar Vedar bem o frasco ¢ identificar com data, hora e volume [No caso de bebés prematuros ou doentes, colocar o recipiente fechado sob agua com gelo durante 1-2 ‘min e guardar na érea meis fia do reftigerador ‘Qs componentes do leite podem se separer,alterando sua aparéncia Guardar leite na quantidade suficiente para uma mamada. Se for congelar, leixar espaco no recipiente. para gum aumento de volume. Nao congelar outra vez o leite que jé tenha sido descongelado Esfriar bem o leite fresco antes de junté-o ao leite congelado ¢ colocar no freezer outra vez. Este procedimenta no & recomendado para bebés prematuros “Tempo de conservasao do lete: 24 h em reftigerador e 15 dias em freezer Lavar bem as mos antes de manipular 0 leite Usar sempee oleite mais antigo Para descongelaro lete, deixélo & noite no reftigerador, pois 0 calor excessivo destr6i enzimas & proteinas, Utilizar todo o volume do recipiente, pols as gorduras separam-se no congelamento Agitar 0 recipiente em gua quente, nao-fervendo. Nao usar micro-ondas. pos oleite pode tornar-se ‘extremamente quente em alguns lugares e causar queimadura. Usar em até 24h Fonte: Paginas eletrOnicas sobre aleitamento materno ¢ banco de leite humano 22314 = Nutrigho em Obstetricia e Pediateia ‘A mae deverd ser orientada quanto 4 ordenha da mama por expressao manual ou bomba, para su- pri uma ou mais refeigbes na auséncia materna. O Calculo do volume de leite a ser consumido pela crianca pode ser estimado por meio da formula usualmente empregada para cilculo de capacidade gistrica da crianga {25 a 30 mUkg de peso da crian- ga). Nos casos de dificuldade para obter o volume de leite materno em quantidade suficiente para uma refeio, esta poder ser complementada com uma fruta. Caberd ao nutticionista avaliar a ade- quacao da dieta e a pertinéncia de introducao de leite de vaca como forma de garantir o atendimen to as necessidades de proteinas e de calcio, nos ca- 05 de baixo consumo de leite materno e pondera- dos os eventuais riscos da utilizagio de leite de vaca no primeiro ano de vida ‘A mae que trabalha proximo de sua residéncia pode ter a possibilidade de retornar ao domicilio no hordrio do almogo, para amamentar, ou até mesmo receber a crianca no ambiente de trabalho para amamentar. Estas estratégias permitem que a oferta do leite de vaca seja postergada para o final do primeiro ano de vida, ALIMENTACAO GOMPLEMENTAR E PREVENCAO DA ANEMIA FERROPRIVA 0 Comité de Nutrologia Pedidtrica da Socieda- de Brasileira de Pediatria recomenda a suplemen- tagao difria com 1 mg ferro/kg/dia para criangas a termo no momento em que for iniciada a alimenta- ao complementar, devendo ser mantida até 2 anos de idade.” Programa Nacional de Suple- mentagdo de Ferro recomenda que todas as crian- cas de 6 a 18 meses de idade, inclusive pré-termo, recebam 25 mg de ferro elementar (xarope de sul fato ferroso), 1 x/semana, até completar 18 meses de idade® (ver Capitulo 3 ~ Deficiéncia de Ferro) ALIMENTAGAO DA GRIANCA E SAUDE ORAL CARIES DEN’ As cries precoces da infancia representam um sério problema de satide ptiblica em populacao de baixo nivel socioecondmico. Elas envolvem os inci- sivos maxilares primérios poucos meses apés sua erupgio € disseminam-se rapidamente para envol- ver o restante da denticao priméria. A incidéncia de caries dentarias é determinada por uma série de Factores, entre eles a implantacao precoce clo Strep: tococus mutans ¢ 0 uso de formulas Kicteas conten- do acticar.? Alimentos contendo acticares e amidos podem set facilmente hidrolisados pela alfa-amilase e bac- térias, podendo produzir acidos que aumentam o risco de céries. 0 impacto dos carboidratos nas cé- rigs é dependente do tipo de alimento e frequéncia de consumo, nivel de higiene oral, disponibilidade de flor, funco salivar e fatores genéticos."” Evi déncias tém apontado que o hébito alimentar de mamadeiras noturnas, especialmente adicionadas de sacarose e ceteais, est’ associado ao desenvol vimento de céries,*' ainda que outros autores considerem nao ser este o tinico fator determinan- te 0 modelo causal de utilizagao de carboidratos catiogénicos nao explica o fato de que @ maioria das ctiangas submetidas a este risco nao desenvol- ve caries e que a associagio é mais expressiva em criangas de baixo estado socioeconémico e desnu- tricdo.** A prevencao tem sido baseada em mudan- cas das praticas alimentares pés-natais, apesar do fato de a formacdo dos dentes iniciar-se na fase in- trauterina. A atencao primaria, com vista a preven- do da deficiéncia de calcio e vitamina D, que pode produzir defeitos no esmalte dentédrio e predispor 8 cérie ainda no perfodo pré-natal, devia somar-se as medidas educativas sobre as préticas alimenta- res pés-natais.MEDIDAS PREVENTIVAS CONTRA A CARTE NA INPANCIA Um dos componentes da prevengao de caries dentérias € a alimentacao. Recomenda-se 0 aleita- mento materno exclusivo até 6 meses de vida e a restrigao do agticar refinado, balas e refrigerantes na alimentagio da crianga. Se a crianga dormir en- quanto estiver sendo amamentada, é importante que a mie limpe a boca da crianga. £ totalmente contraindicado oferecer mamadeiras ou qualquer outra bebida & crianga enquanto estiver dormindo. ‘Além disso, a higiene oral é recomendada desde a fase em que a crianga é alimentada exclusivamen- te com leite materno. Apés as mamadas a crianca deveré ter sua boca limpa com uma fralda ou gaze enralada no dedo e umedecida em agua. A escova- do dos dentes deverd ser iniciada assim que ocor- rer a erupcao do primeiro dente e apés as refei- Ges. Deve ser realizada com escova infantil (cer- das macias, arredondadas e cabeca pequena). Nao & recomendada a utilizagao de creme dental com for antes de 2 anos de idade e enxaguatérios bu- cais com fittor antes de 6 anos de idade, pois a in- gestdo acidental poderd causar fluorose dentaria. O creme dental deve ser usado em pequena quanti- dade a partir de 2 anos de idade, danco-se prefe- réncia aos cremes dentais especialmente formula- dos para criangas, que possuem sabor adequado para o paladar infantil e dosagem adequada de flior.s* REFERENCIAS 4, Pan American Health Organization/World Health Organi- zation. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Washington: PAHO/WHO; 2003, 2. World Health Organization. Complementary feeding of ‘young childeen in developing countries: a review of cur- ren¢ scientific knowledge. Geneva: WHONUTISA. 1: 1998, p. 228. 3. UNICEF. Strategy for improved nutrition of children and women in developing countries, UNICEF Policy Review 1990-1 (E/ICEF/19900.-6), New York: 1980. 4, Ministério da Satide. Guia alimentar para criangas meno- res de dois anos, Série A. Normas e Manuais Técnicos, 107. Grasilia: Ministério da Sade; 2002. p. 152 5. Ministério da Sate/Organizaca0 Pan-Americana de Sai- de. Orientacdo para a Promociio da Alimentacao Saudivel para a Crianca Menor de Dois Anos de Idade ~ um Guia Alimentagao Complementar do Lactente ~ 315 10 1. 20. a n, 23, 28, para 0 Profissional de Saiide na Atengio Basica, Brasilia {M5}: 2001. p. $8 World Health Organization, Global stcategy for infene and young child feeding. Geneva: WHO; 2003. p. 30. Aire, |. Infant Feeding - The Physiological Basis, Bull World Healeh Organization. 1989.67(supph. FOMON, SJ. Nutrition of Normal Infants, S Louis: Mosby, 1993. p. 44354 Lebenthal E, Lee PC. Development of functional response inhuman exocrine pancreas. Pediatrics. 1980;66:556-60, ‘Stevenson RD, Alice JH. The development of normal fee- ding and swallowing. Pediatrics Clin North America 1991,28:1439:53. Deway KG. Nutrition, growth, and complementary Feeding, ‘of the breastfed infant. Pediatr Clin North Am, 200154811} 87-104, Michaelsen KF, Friis H. Complementary feeding: a global perspective. Nutrition. 1998;14{1)-763-6. AfifiZE, Nasser SS, Shalaby S,Atlarm SA. Contamination of ‘weaning foods: organisms, channels and sequelae. J Trop Pediatr. 1998;44(6)335-7, Martin-Esteban MC, Pascual Y. Prevention of food allergy. Allergol mmunopettol (Madi), 1998:26(3)97-10 1 Greer FR, Shannon M. Committee on Nutttion and Envi ‘ronmental Health. Infant Methemoglobinemia: The Role Of Dietary Nitrate in Food and Water. Pediatrics. 2005 166.7846. ‘Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria {ANVISA). Regula: ‘mento técnico para fixagao de identidade e qualidade de alimentos de transigio para lactentes ecriangas da prime’ rainfancia, Portaria n? 34 de 13 de janeiro de 1998. Pasi na eletrOnica: httpyivnwwranvisa.gov br Butte NF. Energy Requirements of Infants. Eur J Clin Nutr. 1996;50(suppl1):824-536. “Torun B. Energy Requirements and dietary recommendations for childcen and adolescents 1 to 18 years old. Eur Cin Nut. 1996;50{supp 1}:837-S80. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol. protein, and amino acids (macronutrients). Washington: National Academy Press: 3® Ed, 2005. p. 1357 Engelmann MD, Sandstrom B, Michaelsen KF. Meat intake and iron status in ate infancy: an intervention study.) Pe Alimentagio do Lactente com Formulas Lacteas - 319 plexo ecossistema dependente, em parte, da colo- nizagao estabelecida pelos nutrientes & pelas con. dicées ambientais. 0 intestino do lactente a termo amamentado exclusivamente tem predominio de bifidobactérias, enquanto que lactentes que rece: bem formulas lacteas podem tet colonizagao de coliformes ¢ enterococos. Além disso, 05 oligossa caridios e glicoconjugados séo componentes natu- rais do leite materno que podem prevenir adesio intestinal de enteropatégenos atuando como re- ceptores homélogos.'* Em relagao as infeccdes do trato respiratério, também tem sido observado que lactentes nio amamentados tém maior chance de serem interna dos por infecgdes respiratérias do que aqueles que recebem aleitamento materno exclusivo."*"* Para criangas que apresentam alto risco de de- senvolver doencas atépicas, ha evidéncias de que 0 aleitamento materno exclusiva por, pelo menos, 4 meses, comparado com a alimentacao com leite de vaca, reduz a incidéncia de dermatite atépica e alergia ao leite de vaca nos primeiros 2 anos de vida.'© ALTBRAQOES DE CRESCIMENTO: Em populagdes afluentes, o ritmo de crescimen- to de lactentes amamentados exclusivamente 20 seio inferior aos que recebem frmulas lacteas, possivelmente pelo menor consumo energético, devido 8 autorregulagio de ingestao alimentar. Entretanto, evidéncias sugerem que nao hd conse- quéncias adversas associadas 20 menor ganho de peso € menor consumo dietético, visto que crian- as amamentadas nao diferem em nivel de ativida- de fisica, adoecem menos ¢ tém melhor desenvol- vimento cognitivo."® Estudos avaliando estado nu- tricional em pré-escolares de acordo com tipo de alimentagao no primeiro semestre de vida nao en- contraram obesidade aos 12 meses de idade, nem 20s 4 anos, entre criangas amamentadas exclusiva- mente ao seio no primeiro semestre de vida.'"%° DESENVOLVIMENTO COGNITIVO. Resultados de varios ensaios clinicos sugerem que criancas alimentadas ao seio tém maior escore cle funcdo cognitiva do que as que recebem leite de vaca. Entretanto, alguns investigadores questio- nam se estas diferencas nao seriam atribufdas a ou- tras variéveis, como educagio materna ¢ situacao socioecondmica.” Um estudo detectou que 0 alei- tamento materno estava associado significativa- mente a maiores escores para o desenvolvimento cognitivo em comparacao com a alimentagao com formulas infantis modificadas. A utilizagdo de for~ mulas infantis enriquecidas com ferro melhorou os niveis de ferritina de criangas com reservas debili- tadas, porém nao foi encontrado progresso no de- sempenho do desenvolvimento,” ECONOMICOS 0 aleitamento artificial implica maiores gastos domésticos, devida ao custo representado por utensilios (mamadeiras, bicos, escovas), mantimen- tos (leite em pd, cereais) e combustivel (gas).”? Nos dias de hoje, 0 gasto que a alimentagae com formu- las lacteas caseiras representa para uma crianga de 2 meses, por exemplo, é de cerca de 15% de 1 salé- rio-minimo vigente no pats e, no caso de formulas infantis modificadas, cerca de 30%. Em relacdo a0 nus para o setor satide, criangas que recebem for- mulas custam mais caro em virtude da maior procu- ra dos servicos de saiide e maior tempo de interna- ao por doencas.* FORMULAS LACTRAS A primeira conduta frente & mae que inicia 0 aleitamento artificial precocemente é a de buscar a justificativa para esta situacao €, no sendo uma contraindicagao formal, incentivar 0 retorno a0 aleitamento materno. 0 prafissional deverd solici- tar que a mae amamente 0 bebé durante a consulta ¢ observar as técnicas de amamentacao. Na maio- ria dos casos, uma técnica de amamentacao incor reta tem sido o fator responsivel pelo desmame precoce. Deve-se observar se, durante a mamada, (1) acrianca abocanha toda a aréola, de modo que possa extrair o leite adequadamente das ampolas lactiferas; (2) 0 queixo da crianga toca a mama; (3) é possivel ver e ouvir a degluticao do leite; (4) 0 lébio inferior da crianca fiea virado para fora; (5) a eriBUTEA 20 — Nutrigio em Obstetricia e Pediatria a parece calma ¢ satisfeita ao final da mamada. Somente quando todas as alternativas para estimu lar o aleitamento falharem, indicam-se as formulas lacteas como substituto parcial ou total do aleita- mento materno. As formulas ldcteas utilizadas na alimentacao in- fantil padem ser elaboradas a partir cle leite de vaca, leite de cabra e extrato de soja e, em algumas cultu- ras, 0 leite de outros mamiferos (p. ex., biifala). A soja é uma leguminosa cuja qualidade proteica € prejudicada pelo baixo teor de metionina, podendo interferir no crescimento adequado da crianga, nao sendo indicadas, portanto, formulas caseiras & base de soja. Entretanto, as formulas industrializadas de soja apresentam adicéo de metionina, mas seu cus- to elevado e sabor pouco agradavel & maioria das criangas, tornam sem sentido sua indicagao para criangas sadias. 0 leite de cabra contém composi do centesimal semelhante & do leite de vaca, apre- sentando maior teor de calcio ¢ lipidios. O leite de cabra industrializado apresenta um custo 5 vezes maior que 0 do leite de vaca em pé integral, 0 que nos reserva sua indicagao aos casos de crianga com alergia & protein do leite de vaca, quando tolerado. O leite de vaca tem sido o alimento universal- mente mais utilizado para a substituicao do aleita mento materno € pode ser encontrado, com maior frequéncia, nas formas fluida ou em pé. Em relaggo 8 sua composigao quimica, o mercado oferece uma série ce opgGes, especialmente formulas com alte- ragbes no teor quantitativo ¢ qualitativo de lipfdios e carboidratos. Oleite materno apresenta composicao nutricio- nal ideal para a saiide da crianca, apresentando adequado teor de macronutrientes, vitaminas e minerais. Para fins de adaptagao do leite de vaca alimentagdo infantil, ustalmente compara-se 2 composicao do leite de vaca com a do leite mater- no, a fim de que sejam feitas as modificagées ne cessérias. Como pode ser observado no Quadro 1, as dife- rengas mais importantes sao 0 elevado teor de pro- teinas ¢ eletrélitos (s6dio, cloro e potdssio) no lei- te de vaca, Esta condigao, associada a funcdo renal do recém-nascido caracterizada por baixa taxa de QUADRO I - Comparagio da compasicio quimica média do leite humano madusro ¢ leite de vaca (100 ml Riboflavina, wg 35 1 Niacina, wg 150 166, Piridoxina, ug 93 55 Acido pantoténico, mg O18 0,33 Folato, 1g. 85 6 Vitamina By, pg. 9.037 oe Calcio, mg 8 sak Fésforo, mg 4 at Zinco, mg O12 Pe Magnésio, mg 35 36 Sédio, mg ae al Cloro, mg a2 fe Potissio, mg aa thea Fonte: "WHO, 1998% e »Fomon, 1983.” filtracdo glomerular e baixa capacidade de concen: tragdo de solutos, pode ocasionar hipernatremia e acidose.?*?5 Além de maior teor total de proteinas, oleite de vaca também apresenta proporgdo eleva da de caseina, que se precipita no estémago em coagulos mais espessos, tornando 0 proceso de digestdo mais lento.”* O leite de vaca também apresenta menor teor de lipidios dcidos graxos poli-insaturados do que o leite materno, além de inadequagao importante no teor e biodisponibil dade do ferro.”Alimentagio do Lactente com Formulas Lacteas ~ 321 O leite desnatado nao ¢ indicado para a alimenta- Gio da crianga menor de 2. anos devido ao (1) maior teor de proteinas, potdssio € sédio, o que aumen: taria ainda mais a carga de solutos renais; (2) baixo teor de energia, fundamental para o crescimento da crianga; e (3) baixo teor de lipidios, essencial pa- rao desenvolvimento do sistema nervoso da cian: a, nao sendo indicado nem mesmo no tratamento de lactentes e pré-escolares obesos.°°° A Academia Americana de Pediatria recomenda que os lactentes devam set amamentados até 0 6° més de vida e que a tinica alternative aceitavel seja a formula infantil fortificada com ferro, nao indi- cando a oferta do leite de vaca integral & crianga no primeiro ano de vida.”® A seguir serdo discutidas, mais pormenorizadamente, a indicacao e a prescti (ao das formulas infantis industrializadas e das for- mulas caseiras a base de leite de vaca FORMULAS INFANTIS MODIFICADAS Caracteristicas As formulas infantis industrializadas sao elabo- radas com leite de vaca e as principais modifi des consistem em: redugao do teor de proteinas eletrélitos, substituicéo de parte dos lipidios por Sleo vegetal, adigio de outros carboidratos {malto- dextrina, sacarose) ¢ adigao de vitaminas minerais, atendendo ao Codex Alimentarius FAO/OMS.® Hé no mercado dois tipos de formulas lacteas dirigidas a lactentes sadios: férmula infantil para lactentes, pro: duto em forma liquida ou em pé destinado 2 ali mentagdo de lactentes, como substituto do leite materno, até 0 6° més de vida e a formula infantil de seguimento para lactentes, produto em forma liqui da ou em pé utilizado como substituto do leite ma- temo a partir do 6° més. Algumas formulas, além das caracteristicas men cionadas anteriormente, apresentam adigbes espect- ficas de alguns nutrientes. 0 Quadro 2 apresenta as formulas infantis para lactentes atualmente existentes no mercado brasileiro, identificadas por seus nomes comerciais e empresas produtoras e as principais ¢a- racteristicas de composigao nutricional e reconstitui- gio. Para atendimento de criangas em situagbes es- peciais, esto disponiveis outras formulagdes, co- mo as formulas para recém-nascidos pré-termo ¢ de baixo peso, formulas de soja ou isentas de lacto- se, indicadas para alimentacao de criangas com in- tolerancia & lactose e formulas hidrolisadas, desti- nadas a criancas com alergia ao leite de vaca, diar~ reia cronica e mé-absorcio. Caleulo de Dieta Os rétulos das formulas industrializadas infan- tis apresentam, segundo a faixa etéria, o volume da formula correspondente para atendimento das re- comendagdes nutricionais, Entretanto, a avaliagio QUADRO 2 ~ Composigio e reconstituigdo de formulas infantis industrlalizadas destinadas a alimentagio da crianca sadia no primeiro semestre de vida Rec Empresa) Aptanil | (Suppor) 18 Bebelac | (Suppor) 14 29 85 Nan 1 Pro (Neste) 12 36 75 Nan HA. (Nestlé) 16 34 16 Nestogeno I (Nestlé) 7 35 14 NestogenoPlus(Nesté) 18 3a 79 ee ce eee pert) 1 medida (4,6 2190 mL Sgua 6 1 medida (4.53330 mb dua 6 + medida (4.3 g)/30 ml Sua or 1 media (4 9)90 mb ua or 1 media (4.4 900 mi ua 6 1 medida 4,6 5)00 mb-dgua > Fonte: Informagtes obtidas dos rétulos e de material de divulgagdo dos produtos em dezembro de 2008.fed i 322 — Nutrigho em Obstetricia ¢ Pediatria individual da crianga é a conduta mais adequada pata o calculo da dieta, cujos passos sdo apresenta- dos no Quadro 3, a partir de um caso hipotético. Forma de Preparo Tais formulagies sto de preparo instantaneo, bastando adicionar a quantidade indicada de p6, utilizando-se a colher-medida, em gua morna, pre viamente filtrada ¢ fervida, diretamente no utenst lio utilizado para a administragao (mamadeira, co- po). Também nao se admitem adigdes de comple- mentos de qualquer natureza assegurando, assim, a qualidade nutricional de suas formulas. Estudos sobre priticas relacionadas com prepa- ro de férmutas lécteas identificaram importantes falhas no cumprimento das recomendacGes: erros de diluiggo, uso de agua nao-fervida, armazena mento de formula preparada, aquecimento em mi cro-ondas, adigao de cereais e acticar e autoadmi- nistracao da formule pelo lactente, ressaltando a importdncia da orientacao nutricional 3% Introdugio de Outros Mimentos A crianga que recebe formula infantil industria- lizada estaré recebendo vitaminas e minerais nas quantidades que atendem as suas necessidades, sendo indicada a introducao de outros alimentos aos 5 meses de idade, conforme as indicacdes do Capitulo 19 ~ Alimentagiio Complemencar do Lac tente. Riseos a Sarde Quando o lactente recebe formulas lacteas in, dustrializadas, é possivel ocorrerem sintomas de constipagio, flatuléncia, agitagao, regurgitacio, vomitos que podem desaparecer quando hé troca da formula Kéctea. As formulas comercialmente disponiveis diferem em seu processamento e nas fontes dos macronutrientes, o que pode interferir na tolerancia digestiva da crianca. A oleina de pal: ma, utilizada em f6rmulas infantis a fim de forne- cer acido palmitico em niveis semelhantes ao leite materno, apresenta um arranjo estrutural diferen te ao encontrado no leite materno, sendo mal-ab. sorvido ¢ formando sabao insoltivel com calcio, cujos niveis esto relacionados com a consisténcia das fezes.® Sem diivida alguma, as formulas infantis indus- trializadas sdo a melhor opgio de alimentacio para a crianga que nao € amamentada, devido 3 sua qua- lidade nutricional. Entretanto, devido ao seu custo elevado, a prescricao de tais formulas para popula cao de baixa renda deve ser cuidadosa, pois ha chance de reconstituigao com menor quantidade de pd, ocasionando desnutrigao e adigao de outros alimentos, como cereais ¢ aciicar, aumentando 2 QUADRO 3 — Calculo de dieta para lactente utilizando formulas Lacteas industralizadas Calcular as necessidades energéticas Escother formula Determinar a capacidade géstica da cvianga: 25 230 rmlUkg/mamada. Deve-se optar por um valor que seja tnéliplo da reconsttuiao para cada media, ou sj. rniltiplo de 30 Caleular valor energstico ds mamadeira Exemplo: NAN 1 Pro ~ 67 keal/100 ml.~ "I medida/30 ml 4 100 mL Cen Necessidades Energéticas: 110 kcabkgidia 4,1 kg = 451 kealidia 4,125 = 102 ml 430 Valor miikiplo de 30 denero da faiza caleulada = 120 mb 123 mL eal Entdo, 120 nil. = 80.4 keal Dividir necessidade energética total pelo valor ‘energético da mamadeira para abter aiimero de mamadeiravia 451 + 80, A crianga receberi 6 mamadeiras por dia, com 120 mL e 4 medidas niveladas do pé 56Alimentaga » do Lactente com Formulas Lécteas ~ 323 osmolaridade da formula, além dos riscos de infec cio digestiva pelo uso de agua contaminada para reconstituigdo da formula FORMULAS LAGTEAS CASEIRAS Garacteristivas No Brasil, 0 leite de vaca fluido ou em pé nao modificado ainda & a alternativa mais empregada para as maes que nao amamentam seus filhos, de vido ao seu baixo custo e facilidade de acesso. Nos paises desenvolvidos, seu uso foi acentuadamente reduzido devido maior disponibilidade de fSrmu- as lécteas industrializadas com methor perfil nu- tricional qualitativo do que uma formulagao casei- ra. O leite de vaca fluido & encontrado na forma pasteurizada, comercializado em sacos plasticos apacos e, na forma esterilizada, no qual é submeti do a um processamento térmico em elevada tem peratura e posterior resfriamento, sendo comercia- izado em embalagem longa vida ‘As indistrias produtoras de leite afirmam nao ser necessério ferver o leite pasteurizado pois 0 beneficiamento (filtragem, padronizagao, homo geneizacao e pasteurizacao) garante sua qualidade € higiene e o aquecimento em temperatura maior do que 96°C poderia afetar a qualidade nutricional do produto.® Por outro lado, um estudo mostra que a fervura do leite mostrou-se eficaz em dimi- nuir sua carga bacteriana.>® O Ministério da Satide recomenda a fervura do leite pasteurizado e aqueci- mento do leite esterilizado.* O processamento tér- mico industrial e caseiro acarreta perda de nutrien tes sensiveis ao calor, como as vitaminas C, B,, By, B,,, Acido félico, em quantidades varidveis.27 O leite de vaca em pé é obtido por processo in- dustrial no qual é extraida a égua. Pode ser encon- trado na forma integral ou com reducdes variadas do teor de lipidios. O leite em pé apresenta boa so lubilidade e necessita somente de adicio de agua pata sua reconstituigio. As proteinas do leite de vaca, no processo de desidratagio para transfor mé-lo em leite em pé, sofrem uma agao de desna- turagao que as torna menos alergizantes.**? © Ministério da Satide recomenda diluigao do leite de vaca até 4 meses de idade, adicionando-se para cada 100 ml. de férmula: (1) 70 mL. de leite + 30 mL de gua ou (2) 100 mL de agua + 1 colher de sobremesa de leite em pé e nenhuma adigao de carboidrato? valor energético da férmula pro: posta ficara em torno de 51 kcal/100 mL, valor mui- to abaixo do valor energético do leite humano. 0 esquema de refeig&es proposto € muito variavel, indicando, por exemplo, para um bebé de 0 2 30 dias, um volume entre 60 a 120 mL, 6 a8 vezes ao dia, 0 que possibilita uma margem de erro muito grande. Nesta edigao foi mantida a conduta de diluir 0 leite de vaca, porém reconstitui-lo com a adicdo de carboidratos, a fim de tornar-se mais adequado as necessidades do lactente. 0 objetivo da diluicao & reduzir o teor de protefnas ¢ eletrélitos, a fim de reduzir a carga renal de solutos e modificar estru- tura do coagulo de caseina, melhorando sua diges- tao, O leite de vaca em pé tem sua caseina alterada pelos processos tecnolégicos que sofre, passando a precipitar-se finamente no estémago formando coagulos mais brandos.”® Portanto, a diluigao tor- nao leite mais bem tolerado, aproximando suas ta- xas proteica ¢ eletroliticas as do leite materno. Por outro lado, quando sofre diluigao, 0 leite de vaca tem seu valor energético bastante reduzido. 0 segundo procedimento, portanto, é 0 de restitui- ‘cdo energética por meio da adigao de carboidratos simples e complexos, tendo estes diltimos também a fungio de abrandar a estrutura dos codgulos de caseina. Em geral os complementos energéticos sio acrescidos na proporsao de 3% de edulcorantes (aciicar refinado ou similar) e 5% de fonte de amido (farinhas de cozimento ou farinhas iristantaneas). A utilizago exclusiva de amido nao é recomendada visto que a secrecdo de amilase pancredtica ainda ocorre em niveis baixos, podendo acarretar intole- Fancia & formula e, por outro lado, a utilizagao ex- clusiva de acticar refinado poderia elevar excessi vamente a osmolaridade da formula, além de seu potencial cariogénico. Estas quantidades nao de- vem ser ultrapassadas, para evitar sobrecarga os- molar que poderd levar & diarreia."® Nao € reco- mendada a adicao de mel as formulas caseiras devi-324 — Nutrigdo em Obstetricia e Pediatria do ao risco de contaminacao deste produto com esporos de Clostridium botulinurn.*°* O chocolate pode ser oferecido a criancas maiores de 9 me ses. 204? As adaptagbes realizadas no leite de vaca serio diferenciadas de acordo com a idade da crianca (Quadro 4). Em linhas gerais, a maior diluigéo ocor- re no primeiro més de vida, sendo o leite um pouco mais concentrado até idade de 4 meses. A indicacao do tipo de farinha a ser adicionada deve considerar o habito intestinal da crianga e sua aceitagao. Apresentam efeito laxante os cereais que contém aveia em sua composigao.”® Mesmo realizando estas adaptagdes no leite de vaca, a formula caseira ainda nao € a mais adequada a0 beba. A adicao de dleo vegetal (1%), a reducao de carboidrato (acticar} a utilizacao de cereais pré-co- zidos enriquecidos, poderiam methorar o perfil lipi- dico da formula e o teor de vitaminas e minetais, a0 mesmo tempo em que reduziria o potencial cario- génico da formula, Comparando essa formula com as recomendacées do Codex alimentarius FAO/OMS", verifica-se adequacao para a maioria dos nutrientes (Quadro 5). Calculo de Dieta O volume de férmula caseira a ser administrado dependeré da necessidade energética da crianga, da idade ¢ da capacidade gastrica. 0 Quadro 6 apresenta um método de célculo de dieta para lac- tentes que utiliza formulas lacteas caseiras, reto- mando-se 0 exemplo apresentado no Quadro 3. Forma de Preparo ¢ Administragio da Formula Idealmente, as mamadeiras devem ser prepara, das imediatamente antes de serem servidas. Quan- do preparadas em maior numero, devem ser con. servadas em geladeira por um periodo maximo de 24h, Em hipdtese alguma as mamadeiras poderdo ser deixadas em temperatura ambiente, nem rea proveitados seus restos.®* A primeira etapa do pre. paro das formulas lécteas caseiras é a esterilizacio dos utenstlios envolvidos na administracao. das formulas, como mamadeiras e bicos (Quadro 7) No caso de utilizagio de leite de vaca fluido, complementarmente ao tratamento térmico ou in dustrial, € necessério fetver. A fervura proporcio- naré codgulos de menor tensao, promoverd 0 cozi- mento do cereal e reforcard a esterilizagao do pro- duto, diminuindo a carga de micro-organismos.” Quando utilizadas farinhas de cozimento, o leite de vaca fluido deve ser levado ao fogo para espes- samento e, somente aps, adicionado o acticar. Em se tratando de farinhas instantaneas, o leite fluido deverd ser aquecido e, uma vez retirado do fogo, acrescentados os complementos energéticos (fari- nhas e acticar). Para leite de vaca esterilizado, pre- ferencialmente devem ser utilizadas as farinhas instantaneas, visto que geralmente séo acrescidas de vitaminas termolabeis. 2%" Para o preparo do leite de vaca em p6, este sera adicionado somente apés 0 cozimento da farinha, jamais 0 levando ao fogo para ferver. Deve-se me- dir a agua ea farinha de cozimento, ferver até pro mover espessamento da mistura e, longe do fogo, QUADRO 4 ~ Esquema de adaptacao de leite de vaca, segundo a idade do lactente ee a leite de = Leite 20 12 ou diluigdo 1:1 [1 = Leite a 2 ou diluigdo 21 (2 — Leite integral vaca flido parte delete € 1 parte de partesdeleitee I parte de __ yay é ecessétiaadiqdo de Sua) agua) carboidrata ~ Beaghcar ~ 38 agicae ~ 5% farinhe ~ 5% farinha Leite de ~ Reconstituicéo 6.5% ~ Reconstituigso a 8,5% = Reconstituigdo a 13% vacaemPs ——__ 3% acicar 3% agicar Nao € necessétia adigdo de ~ $8 farinhs ~ St favinha scarboidrato,Alimentagao do Lactente com Foumulas La teas — 325 QUADRO 5 ~ Composicaa de formulas lcteas caseiras {para 100 kcal) e comparacao com 0 Codex alimentaius FAGOMS ee a Lipidios, g 3-6 48 4g fe ae a Prteias esa ag Cwbeidraos.g ne 88 Nam noo 0 Kone wou tT amg ssis0 0000.0 come os Fésforo, mg we 9% 10s car 2213 a Magnsio,mg & asa Vitaning AU 250-500 112,126 Vitanine 0,1. aaet00 64 ot Viamina UL 7-68 amine KI meg Vieminamg ‘ ‘ Bs om = 0087 fag ops 0190 Niacina, mg 0,25- 0.07 0,08 Bag cms 0g7 op? folsto, mcg « 6 7 fetoomtion 63933 ne Da meg ous 0468 Biotin, ng 1s. colina, mg a Fem ois oss Ot Lo = ca,mg 006-001 mn 2n.mg os 03 Mo, meg ‘ ‘ Notas: Espago em branco = sem informago Formula 1 ~leite de vaca a0 1/2, éleo a 1% e cereal pré-cozido enriquecido a 4% Férenula 2 ~leite de vaca a 28, dleo a 6 e cereal pré-cozido entiquecido a 4%. Céleulos realizados utilizando-se o valor nutricional de alimentos do USDA Food Volues. A composicao cle cereal pré-cozido utilizada foi a lo Muciton de Arroz®. deverdo ser acrescidos o leite em pé e 0 agicar. Em se tratando de farinhas instantaneas, a égua para preparo do leite em pé deverd ser aquecida e, uma vez retirada do fogo, acrescentados 0 leite em pd, agiicar e farinha instantanea A administragio da mamadeira deverd ser feita com a crianca no colo, cuja cabega estard apoiada na curva do brago do responsavel. Nao se recomen- da que a crianca ingira a formula lactea sozinha no berco, nem mesmo quando for capaz de segurar a mamadeira adequadamente, devido ao risco de en- gasgos. 0 bico da mamadeira jé possui um orificio adequado ao lactente, nao sendo recomendado al terar seu tamanho original. Para testar a adequa- g0 do tamanho do orificio, o liquido devera gote jar se a mamadeira for virada para baixo."* Introdugio de outros Alimentos A introdugao de novos alimentos na dieta do lactente que recebe formulas lacteas caseiras deve ocorrer mais precocemente do que para as crian- cas alimentadas ao seio ou com formulas infantis modificadas. Criancas que recebem formulas lacteas caseiras apresentam inadequagao nutricional para a maioria dos nutrientes. Assim, a fim de atender as recomendagdes de vitamina C e vitamina A, a partir do segundo més de vida, j4 poderd ser indi- cada a introdugio de fruta, Deve-se oferecer so- mente um tipo de fruta nova a cada 2 dias e, em pe- quenas porgdes, a fim de testar a tolerancia do lac- tente ao novo alimento Teoricamente, outros alimentos j4 seriam ne- cessrios para complementar a dieta da crianga. Entretanto, hé que se considerar a imaturidade do trato gastrintestinal do lactente, motivo pelo qual a introducao da refeigdo de sal serd postergada para a idade de 4 meses. A partir desta idade, ini- cia-se a primeira refeicao de sal (almoco), prepara. da com os varios grupos de alimentos ¢, a partir de 5 meses, inicia-se o jantar (Quadro 8). A forma de introdugio destes novos alimentos deveré seguir as técnicas descritas no Capitulo 19 ~ Alimentacao Complementar do Lactente, ressaltando os cuida: dos de higiene ¢ administragio por meio de prato e colher e nunca por mamadeiras,326 = Nutricio em Obsteteicia ¢ Pediatria QUADRO 6 — Procedimentos para o céleulo de dieta para lactenceafimeniado com Férmulas Licteas caseiras Procedimentos Caleular as necessidacles energéticas Deverminar a capacidade gastrica da crianga: 25 2 30, mkgimamade Veriicar a fGrmula a ser utilizada em razlo da idade Caleular a composigéo da mamadeica Dividir necessidade energética total pelo valor energético da ramadeira para abter nimero de mamadeirasia Transformat a formula em medidas caseiras QUADRO 7 ~ Regras para a higiene de utensils wtilizados 1 aleitamenta com férmullas leceas caseiras Desprerar restos de Formulas da mamadeira * Laver bicos ¢ mamadeiras com gua quente e detergente, com auxilio de escovas apropriadas Ferver mamadeiras por 10 min ebicos por 3 min Escorrer os utensils e guarel-las em recipiente com camps ‘As panelas e recipientes utilizados devem ser de uso ‘exclusiva para 0 preparo de frmulas lécteas Fonte: Ornellas & Ornelias, 1983 DCieaemr meen 110 kealtogidia x 4,1 kg = 451 keaidia 4.1 kg 25 = 103 4.0 kg 30 = 123mL média = 110 mb leite a 28 + Beagticar + 5% farinha + Teite de vaca ~ 70 mL. 46 keal + gua ~40 ml 0 keal + agicar— 3g 19 keal + farinha ~ 5% = 5,5 g-> 20 keal ou + Teite em po 8.5% = 9 g > 46 keat + Agua — 110 mL > Ocal + agiicar~3% = 3,3 5 13 keal + forinha ~ 5% TOTA 493.479 6 mamadeiras/tia 85 g-> 20 keal 79 keaimamadeira leite de vaca ~70 ml. fgua—40.mL agiiar1 colher de chi rasa farinha—1 colher de ché cheia QUADRO 8 - {date de introduggo de novos alimentos para ‘ lactente alimentado corn formulas Lacteas caseiras 830 dias Nao indicado nenhum outro alimenta 2meses _Fruta suco) ~ 1 poreovdia meses Fruta[suco ou papa) ~ 2 porgées/dia Refeigao de sal contendo os diversos grupos de alimentos ~ 1 >/dia meses Frutes (suco ou papa) ~ 2 2 3 porgoesidia fem diane Refeigdo de sal -2 /dia Obs.: 0 Ministério da Sade recomenda a segunla refeicao de sal aps os 8 meses de idade. Entretanto, considerando a inadequacdo dietética de formulas lécteas caseiras ea alta prevalencia de anemia no segundo semestre de vida, nesta edigio sera ‘mantida a recomendacio da segunda igo de sal aos 6 meses de idadeAlimentagio do Lactente com Férmutas Lacteas — 32 LEGISLAGAO E ALIMENTACAO DE LACTENTES A Lei n® 11.265, de 3 de janeiro de 2006,” regu- Jamenta a comercializagao de alimentos para lac tentes ¢ criancas de primeira infancia e também a de produtos de puericultura correlatos por meio de: (1) regulamentagio da promocdo comercial € do uso apropriado dos alimentos para lactentes € criancas na primeira infancia, bem como do uso de mamadeiras, bicos e chupetas; (Il) protegao e in- centivo ao aleitamento materno exclusivo nos pri- meiros 6 meses de idade; e (II!) protegao e incenti- vo a continuidade do aleitamento materno até os 2 anos de idade apés a introducdo de novos alimen- tos na dieta dos lactentes e das criancas de primei- ‘a infancia. Esta lei aplica-se a comercializagao e as praticas correlatas, 8 qualidade as informacées de uso dos seguintes produtos, fabricados no Pais ou importados: I~ Férmulas infantis para lactentes e formulas in- fantis de seguimento para lactentes, U1 - Férmulas infantis de seguimento para criangas. de primeira infancia Ill ~ Leites fluidos, leites em p6, leites modificados e similares de origem vegetal IV ~ Alimentos de transiggo ¢ alimentos & base de cereais indicados para lactentes ou criangas de primeira inféncia, bem como outros alimentos ou bebidas & base de leite ou nao, quando co- mercializados ou de outra forma apresentados ‘como apropriados para a alimentagao de lacten- tes e criancas de primeira infancia, \V~ Formula de nutrientes apresentada ou indicada para recém-nascido de alto risco Vi-Mamadeiras, bicos e chupetas. A Agéncia Nacional de Vigilancia Sanitéria pro- moveu o | Monitoramento Nacional da NBCAL no ano de 2006, quando foram monitorados os princi- pais canais de TV aberta e emissoras de radio do pais, 23 diferentes revistas de circulacao regional € nacional, 203 jornais impressos e 2.380 locais (far- mécias, hospitais, maternidades, consult6rios de pe- diavria e de nutriggo; supermercados, lojas € con- gressos). Os resultados demonstraram que hé um grande desconhecimento da Norma por parte de profissionais de vigilancia sanitdria e de satide e res- ponsaveis por estabelecimentos comerciais.** & im- portante que os nutricionistas e demais profissio- nais de salide que lidam com satide da crianga te: rnham conhecimento dessa lei para que também pos: sam agir como fiscalizadores em prol da saiide da crianca REFERENCIAS 1, Cuchberson WF, Evolution on infant nutrition. Br § Nut. 1999;81(5}:359-71 2, Ministévia da Saide, Guia prético para aimentagao de crian- ‘25 que no podem ser amamentadas. Brasilia: MS; 2004. p. 48, Disponivel em: http fdtr2004.saude gov bohutricaoido- ‘cumnentos/riancas_que_sag_podem_ser_amamentadas pdf ‘Acesso em: 15 de margo de 2008, 3. Ministério da Sadde. Amamencacio ¢ Uso de Drogas. Bra siliay MS; 2000. p. 72. Disponivel em: hep:/dtr2001 sau de gov.br/edicorw/produtosiivros/generolivros.hten. ‘Acesso em 15/03/2008, 4, American Academy of Pediatrics/Committee on Nutrition, The Use of Whole Cow's Milk in Infancy. Pediatrics. 1992;89(6):1105-9, 5. Ziegler EE, Adverse effects of cow's milk in infants. Nestle ‘Nutr Workshop Ser Pediate Program. 2007:60:185-96, 6. Freeman VE, Mulder J, van't Hof MA, Hoey HM, Gibney MI ‘longitudinal study of iron statusin children ac 12, 24 and 36 months, Public Health Nucr. 1998;1(2}93-100. 17, Jiang T, Jeter JM, Nelson SE, Ziegler EE, Intestinal blood toss during cow milk feeding in older infants: quantitative measurements, Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(7i 6738. 8, Akeson PM, Axelsson JE, Ratha NC. Plasma lipids and apoli poprateins in breastfed and formula-fed Swedish infants ‘Acta Paediatr, 1999588) 1} 1-6. 9. Desi f, Kelemen B, Minda H, Burus |, Kohn G, Effect of type of early infant feeding on fatty acid composition of plasma lipid classes in full-term infants during the second 6 months of life, | Pediats Gastroenterol Nutr. 20003015) 347-51 10, CarverJO. Dietary nucleotides: effects on the immune and gastrointestinal systems. Acta Peediatr Suppl. 1999) 188(430):83-8, 11. Sommerburg O, Meissner K, Nelle M, Lenhartz H, Leich ssenring M. Caratenaid supply in breastfed and formu- la-fed neonates. Eur] Pediats. 2000;159(1-2):86-90. 12, Vietora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Lombardi C “Teixeira AM, etal, Evidence for protection by breast-fee ding against infant deaths from infectious diseases in bra: ail lancet. 1987;2(8554) 319-22. 13, Dai D, Walker WA. Protective nutrients and bacterial colo nization in the immature human gut. Adv Pediatr. 1999; 46:353-82. i € 6jo em Obstetricia ¢ Pediatria 328 ~ Nutri 14, Cesar JA, Victors CG, Barros FC, Santos 1S, Flores JA Impact af breastfeeding on admission for pneumonia du ring postneonatal period in Brazil nested case-conteal study, BMJ. 1999:15(318):1316-20, 15. Quiley MA, Kelly Yf, Sacker A, Breastfeeding and hospital. zation for diarcheal and respiratory infection in che United Kingclom Millennium Cohart Study. Pediatrics. 2007; 119(4}:837-42. 16. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology. Effects of Early Nutritional Interventions on che Development of Atopic Disease in Infants and Children: the Role of Maternal Die- rary Restriction, Breastfeeding, Timing of introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pedi. tries. 2008;121:183-191, 17. Dewey KG. Growth characteristics of breast-fed compared to formula-fed infants, Bol Neonate, 1998,74{2)94-105. 18, Saarinen UM, Slimes MA. Role of prolonged breast-fee- ding ia infant growth. Acts Paediate Scand, 1979;5812}: 24550. 19, Strbak V, Skultetyova M, Hromadova M, Randuskova A, Macho L. Late effects of breast-feeding and early weaning: seven-year prospective study in children. Endocr Regul. 1991:25(1-2)53-7. 20, Zive-MM, Mckay H, Frank Spohrer GC, Broyles SL, Nelson JA, Nader PR. Infant-feeding practices and adiposity in “4y-old Anglo- and Mexican-Americans, Am | Clin Nutr 1992;55(6) 1104.8, 21, Wigg NR, Tong 5, Memichael A), Baghusst PA, Vimpani G, Roberts &. Does breastfeeding at six months predict cog- nitive development? Aust NZ | Public Health, 1998;22(2) 2326. 22, Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breastfeeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1999;70(4)525-35. 23. Cameron M, Hofvander Y. Manual on Feeding Infants and Young Children. Oxford: Oxford University Press: 3° ed. 1983. p. 214. 24, Ball TM, Wright AL, Health care costs of formula-feeding in the fst year of lif, Pediatrics. 1999:1034\Pt 2870-6, 25. Ministério da Saide/Organizagio Mundial da SaidefOrgan- zagio Pan Americna da Satide, Atencio Integrada as Doencas Prevalentes da infincia(AIDPI) ~ Curso de Capacitacao ~ Mé- lo BV, Brasilia: MS; 1999, 26, World Health Organization. Complementary Feeding of ‘Young Children in developing countries: a review of cur ent scientific knowledge, Geneva: WHOMNUT/98. 1; 1998. p. 228, 27, Fomon SJ. Nutrition of Normal infants, St. Louis: Mosby: 1993. p. 475. 28, Akre J. Infant Feeding ~ The Physiological Basis. Bull ‘World Health Organization. 1989:67(supp) 29, American Academy Of Pediatrics!Committee on Nutrition. Pediatric Nurrtion Handbook. 42 ed. tlinois: American ‘Academy of Pediatrics: 1998. p, 833, 30. 31 2 33, 34 35 36, 37 38. 39. 40 a 42. B 45. American Heat Assocation; Gidding SS, Dennison BA, Bich UL, Daniels SR, lman MW, Lichtenstein AB, eta Decay Recommendations for Childeen and Adolescents: A Gude for Practitioness. Pediatis, 200611754459, Codex Alimentarius Comission. Joint FAOWKO Food Standards Programme. Codex Standard fr Follow up fr mula (CODEX STAN 156-1987. In: Codex Alimentvis, 199434014, Ed 2, AOMWH, Rome Replica Federativa do Brasil. Leia 11.265. 83 de jane £0 de 2006. Regolamenta a comercializagso de alimentos para lactentese ciangas de primeira inféncia e também a de produtos de puericltura ecorelatos. Didrio Oficial dt Uni, Grasiia~ DF, ce janeiro de 2006, Fein $B, Palei CD. fafant formula preparation, hendling and related practicesin the United States. J Am Diet Asse 1999:89(10)1236-40. Renfrew Mj, Ansell, Macleod KL. Forrnulafeed preparation helping reducing the risks; a systematic review. Arch Dis Chi. 2000,88.855.8 Lloyd @, Halter R, Kuchan M), Baggs GE, Ryan AS, Masor ML. Formula tolerance in post breastfed and exclusively formale-fed infants, Pediatrics. 1999:103(1}7. Sives de indistris de Leite: Leite Nilza fv leitent a.com.) Leite Itambé (wwwatainbe.com.brfemipagt ha.aspx?28), Brasil Leite (ww brasleite connor der-di cae sobre-o-eite.php). Morais TB, Sigulem DM. Efeico da fervera domésticae da reftigeragio na carga bacteriana do leit pasteurizado do tipo. | Pediat. [Rio J) 2000;76(5)357-6. Ornelas A, Ornelas LH. Alimentacho da Crianga -Nutriceo Aplicada. 2 ed. Sto Paulo: Atheneu; 1983. p. 55. Euclydes MP. Nutigao do Lactente ~ Base Cientiics para uma AlimentagSo Adequada. Vigoss: Producao Indepen dente; 1997, p. 461 Marcondes E. Higiene Alimenta. Monografias Médicas ~ Série Pediatria~ Volume XXI. So Paulo: Sarvier, 1982. p. 266. ‘Agéncia Nacional de Vigiincia Sanitria (ANVISA). Botlls to faa, Informe Técnico n® 37, de 28 de julho de 2008. Disponivel em: heip/Awww anisa gov-bralimentoy informes/37_280708.htm Margen S. The Wellness encyclopedia of food and Nutrition ~ Unversity of Califoria at Berkeley. New York: Rebus: 1992. p. 512, Secretaria de Vigiinci Sanitéia, Ministério da Sai Re zulamentotécnico pare fxacio de identidade e qualidade Ge aimencos & base de cereais para alimentagao infant Portarian# 36, de 13 de janeiro de 1998, Pecnetta C. Alimentacaa da crianga. 8 ed. Rio de Janel: Guanabara; 1988, p. 226 AAg2ncia Nacional cle Vigilincia Sanitaria, Monitoracd0 de propaganda, Disponivel em: httpilwww arvsa.gov beipto pagandaimonitora fisealizamonitoramente_obcal hom. ‘Acesso ern 16 de marco de 2008. a | | |Recém-Nascido de Baixo Peso e nN Prematuridade Ana Lacia Pires Augusto Steen INTRODUGAO 0 recém-nascido de baixo peso (RNBP) € todo aque: le com peso de nascimento inferior a 2.500 g ¢ pode ser classificado em recém-nascido de muito baixo peso (peso de nascimento inferior a 1.500 g) € re- cém-nascido de extremo baixo peso que é aquele com peso de nascimento inferior a 1.000 g." Osbebés nascidos antes de 37 semanas comple- tas de gestacdo sao clasificados como recém-nas- cidos pré-termo (RNPT}, também conhecidos como prematuros. Prematuros sao individuos com caracteristicas bastante peculiares que merecem atencao especial Eles deixam antes do tempo um ambiente que thes prové todas as condigées para o seu desenvolvi- mento, seja biolégico ou psicoafetivo. Por isso, to: da a abordagem ao RNPT tenta recriar tais condi- ges, 0 que é ainda bastante complexo, mesmo atualmente, quando muito jé se conhece a respeito das particulatidades desses individuos e a maneira comp melhor traté-los, inclusive com meios mai proximos do natural. Entre estes, 0 método mie canguru, idealizado em 1978, no Instituto Mater- no-infantil na Colombia, chegando a diversos paises da América Latina ¢ do mundo, € utilizedo hoje em muitas unidades neonatais, inclusive no Brasil. O método mae-canguru baseia-se na triade - AMOR, CALOR E LEITE MATERNO. Neste método a mae fun- ciona como uma incubadora que tem 0 seu re- cém-nascido alocado junto ao seu corpo durante longo perfodo do dia, inclusive enquanto ela realiza variadas atividades, facilitando o contato do bebé com a mie, permitindo que ele escute os batimen- tos cardiacos maternos, a exemplo do ocorrido no ambiente intrauterino. Enquanto 0 bebé € aqueci- do, por meio da transferéncia de calor materno, tal contato promove melhor desenvolvimento neurop- sicoafetivo pois, além de o bebé ter acesso & sucgao ao seio, ainda que este nao seja o principal meio de nutrilo, permite a estimulagdo da produgao lactea, 2 qual costuma ser bastante prejudicada em maes de prematuros. No entanto, ha que se considerar que a prema- turidade é uma condi¢ao nao natural e que a maio- ria dos cuidados com 0 premature ainda é bastante artificial e invasiva, inclusive os métodos de ali- mentacdo. Na natureza, 0s seres que nascem pre- maturamente tendem a perecet em decorréncia da selecdo natural. Por outro lado, em seres humanos, a ciéncia ¢ a tecnologia permitem atualmente maior sobrevida mesmo em situacdes de nascimentos mu- ito precoces? e peso de nascimento inferior a 500 g, 0 que era invidvel hd pouco mais de uma década. 0 baixo peso ao nascer de umn bebé (entre a 37° 2 40# semanas gestacionais) pode ser decorrente de restrigaio de crescimento intrauterino (RCIU) ou da desnutrigio fetal? Neste caso, ele seré denomi- nado pequeno para a idade gestacional (PIG) ow re- ccémm-nascido de baixo peso o termo (RNBPT). Entretan- to, um recém-nascido pode ser considerado ade- quado para a idade gestaciona! (AIG) ¢ apresentar bai- 329330 — Nutrigéio em Obstetricia ¢ Pediatria xo peso de nascimento (BPN) devido a um parto pre~ maturo determinado por varias condigdes, como desnutrigdo, etilismo o tabagismo maternos, Para determinar a adequacao do peso & idade gestacional (AIG, PIG e GIG ~ grande para a idade «gestacional), € necessiria a utilizagao de curvas de crescimento especificas que demonstrem arelagao do peso de nascimento com a idade gestacional, como a sugerida por RAMOS (1986)' e a clissica curva de Lubchenco.* Atualmente, algumas outras ‘curvas que relacionam 0 peso com a idade gestacio: nnal so propostas, mas ainda € dificil adotarse uma tinica curva de crescimento como a ideal para acompanhamento do crescimento de recém-nasci- dos. £ importante ressaltar que a idade gestacional ¢ a relacao desta com o peso influenciard no grau de maturidade morfofisiometabilica, interferindo nao 36 nas necessidades fisiolégicas destes recém-nasci- dos, como também nas nutricionais e, portanto, em toda a abordagem clinica, nutricional e de desenvol- vimento, A determinagio da idade gestacional (IG) a0 nas- cimento é feita, na maioria das vezes, através do método de Capurro* permitindo a classificagao da prematuridade e antecipacdo dos cuidados aplica- dos de acordo com as peculiaridades e especifici dades morfofisiometabélicas destes neonatos. As particularidades da prematuridade interfe- rem em toda a abordagem aos RNBP, inclusive na abordagem nutricional. As caracteristicas estrutu: rais, sistémicas e metabélicas concorrem para uma abordagem dietética do prematuro diferenciada em relagao a recém-nascidos a termo. Algumas es- tratégias dietéticas utilizadas para o RNPT sao apli- caveis a0 RNBP que nao sao prematuros, a depen- der do seu estado nutricional e intercorréncias as quais podem contribuir para um quadro semelhan- te ao da prematuridade. CLASSIFICACAO DA PREMATURIDADE*5 PREMATURIDADE LIMITROF IANAS 37A38 Estes prematuros apresentam boa evolugao, podendo apresentar succio débil. Toda a aborda. gem é semelhante a do recém-nascido a termo, po- rém com cuidados mais especificos quanto & suc. do € 0 método de alimentacao, PREMATURIDADE MODERADA: 31 A 36 SEMANAS De modo geral, os recém-nascidos nesta faixa de IG apresentam peso entre 1.600 e 2.500 g, com primento entre 39 ¢ 46 cm e perimetro cefélico de 29 a 33 cm, Sao mais suscetiveis a problemas co: muns da prematuridade como a anéxia (imaturida de pulmonar), hiperbilirrubinemia (imaturidade dos mecanismos de captagio e conjugacao da bilirrubi na indireta), hipoglicemia, hipocalcemia, hipona tremia e infeccdes devido & maior vulnerabilidade imunolégica. Neste grupo, jé se aplica 0 conceito de idade cortigida ao utilizarem-se graficos e refe réncias de crescimento de uso pedidtrico. Idade corrigida é a idade pés-natal menos o mimero de semanas que faltou entre o nascimento prematuro @ 0 referencial de 40 semanas. Por exemplo, um prematuro com 8 semanas de vida, nascido com 35 semanas de idade gestacional, apresenta uma ida de corrigida de 3 semanas de vida pos-natal (8 se- manas de vida pés-natal ~ 5 semanes, como dife- renca entre 40 semanas ¢ a idade gestacional ao nascer = 3 semanas de idade corrigida). A idade corrigida deve ser aplicada até 36 meses para 0 comprimento, 24 meses para 0 peso e 18 meses para 0 perimetro cefilicoRecér Nascido de Baixo Peso e Prematuridade - 331 PREMATURIDADE EXTREMA: SUMANAS 24.430 Geralmente 0 peso € inferior @ 1.500 g, 0 com- primento € menor do que 38 cm e o perimetro ce- falico € inferior a 29 em. Os recém-nascidos podem apresentar as mesmas intercorréncias dos prema- turos moderados, com maior gravidade e outras complicagdes, como 2 enterocolite necrosante € anomalias cardiacas (persisténcia do canal arterial. hemorragias intracranianas). AVALIAGAO DO CRESCIMENTO Apesar de ja haver disponiveis varias curvas para acompanhamento longitudinal de criancas de risco, ainda hd controvérsias sobre o crescimento de RNPT e RNBP e quanto a utilizacao de curvas de crescimento intrauterino, por ao consideratem a perda de peso na primeira semana de vida e nema menor velocidade de ganho de peso no ambiente extraitero, Na pratica, 0 crescimento desses re cém-nascidos é avaliado com base nas curvas desti- nadas a criancas saudaveis nascidas a termo, utili- zando-se a idade cortigida e priorizando-se o acompanhamento do canal de crescimento € nao apenas a localizacdo no grafico.** O grafico de acompanhamento de peso, comprimento e pert: metro cefélico de Babson & Benda (Fig. 1), permite i 5 a a 1 : Fig. 1 Grifico de acompanhamento de peso, comprimento € perimetco cefilico para tecém-nascidas pré-termo. Df vio-padrao. des. que este acompanhamento seja feito até 1 ano de idade jé corrigida.’ Complementarmente, alguns indices como o de ROHER, 0 ganho de peso diario e a evolugio sema- nal do comprimento e perimetro cefélico sao bons parmetros para avaliagao do crescimento.'57 Se- gundo Bernardi (2000},° 0 incremento fetal ocorre entre a 16® ¢ 20® semanas de gestacao, a velocida de maxima de ganho de peso entre a 208 ea 344 semanas e, a partir da 36% semana, jé hd uma desa celeracao do crescimento em relagio as demais fa- ses do crescimento no periodo fetal © indice de crescimento {indice de ROHER) ca- racteriza, no periodo pés-natal imediato, o tipo de crescimento intratitero (razio peso/estatura).* Ele indica a proporcionalidade entre as medidas de comprimento € massa corpérea, ou seja, quando ha um crescimento considerado normal, verifica-se que ha uma adequada proporcao entre a medida do peso e do comprimento. A equacao € a interpre- tagao do resultado sao apresentadas no Quadro 1 QUADRO 1 ~ Indice de crescimento interpretagio C= Peso ig)» 100 Comp (em? Interpretasio: < 2.2 crescimento retardado 2,2.3,0 — erescimento normal > 30> crescimento excessivo Em relacdo as fases de crescimento do RNPT, pode-se dizer que definem-se em 4: 1. Fase inicial: ainda nao ha ganho de peso real, So- mente uma redistribuicao hidroeletrolitica, ha- vendo uma perda de peso fisiolégica que pode variar de 5 a 10% do peso de nascimento. 2. Fase transitéria: j4 hé um ganho ponderal discreto, desde que seja vivel um aparte proteico-energé- tico minimo, apesar das possiveis intercorréncias tipicas do prematuro. Esta fase depende grande- mente do aporte proteico-energético que se con- siga ofertar a0 recém-nascido.iG Bad 332 — Nutrigio en Obstetricia e Pediatria 3, Fase de crescimento acelerado ou de erescimento de recuperacdo (catch up}: controladas as intercor- réncias, 0 recém-nascido entra em uma fase de maior incremento no ganho de peso € no cresci mento linear. Constitui-se em uma fase de cres- cimento compensatério. 4. Fase de crescimento normal: 0 déficit inicial ao nas- cimento é compensado e 0 recém-nascido atin- ge a velocidade de crescimento de criancas nas cidas a termo. Aavaliagao do ganho de peso diario é muito im- portante para a avaliagao clinica ¢ do desenvolvi- mento, principalmente entre os prematuros PIG. 0 ganho de peso médio por dia definido como, em média, de 25 a 30 g/dia, segundo Leone,’ sendo 0 ganho ponderal observado também em nossa ex- periéncia, O mesmo autor define, em relagao ao in- cremento estatural, um acréscimo de 0,75 emise- mana ¢ quanto ao perimetro cefélico, um ganho semanal de 1,1 cm, em média Com relagao & avaliagdo da reserva adiposa e da estrutura da musculatura esquelética, ainda nao fo- ram tracados padrdes de referéncia envolvendo me- didas como a prega cutanes triciptal (PCT), circunfe: réncia muscular do brago (CMB) e area muscular do braco (AMB). Georgieff et al. (1989)" estudaram PCT, CMB e AMB de 22 RNPT, observando as varia- Ges em 4 semanas, mas nao encontraram correla: do entre tais indices e a idace gestacional. Eregie (1991)!" avatiou recém-nascidos entre a 27% e a 43° semanas, obtendo correlagao entre a circunferéncia do braco ea idade gestacional. Augusto (1999)'? es- tudou 0 crescimento da circunferéncia e da AMB de fetos humanos, entre a 15° e a 32* semanas gestacio- nais, provenientes de abortos espontaneos ou nati- mortos e observou, entre outros achados, uma dife renca estatisticamente significante entre a circunfe réncia e a AMB, calculadas pelas formulas classicas € aquelas aferidas diretamente por métodos morfo- métricos baseados na premissa de aproximacao da seco transversa do brago a uma estrutura de con- toro cilindrico,"* A autora sugere a necessittade de fatores de ajuste para as formulas clissicas nos fe tos estudadas, sugerindo, possivelmente, que pre maturos também necessitem de ajustes nestas fer mulas para melhor estimativa da reserva adiposa e massa muscular esquelética. Rodriguez Garcia etal (2003)!* estudaram 103 RNPT nascidos entre a 28" ¢ 368 semanas e tracaram gréficos baseados em distr buigao percentilar para peso, comprimento, dobras cuténeas triciptal e subescapular, além da circuafe- réncia do brago. CARACTERISTICAS ESTRUTURAIS De modo geral, os RNBP ou RNPT apresentam: restrigGes fisicas. Os principais achados neste sen: tido sio:'5"* 1. Reduco da estatura, comprimento do femur comprimento dos pés, perimetros cefilico (PC), torécico (PT) e abdominal (PA) . Desproporcao da relagdo cérebro-figado. Desproporgio da relagao PC/PT (PC>PT). . Retardo no desenvolvimento epifisario. wa WN Diminuigao da circunferéncia da coxa, do brago ¢ PCT (reserva adiposa insuficiente). CARACTER{STICAS SISTEMICAS As fungdes sistémicas, de modo geral, depen- dem da idade gestacional e manifestam-se median. te mecanismos de funcionamento imaturos. Os principais achados sao'5"6 1. Perda de peso fisioldgica: PIG < 5% do peso a0 nascer (PN); AIG 5-10% do PN. 2. Diminuicao da filtragao glomerular (diminuisao da reabsor¢ao de s6dio, glicose € aminodcicios, além da excregao de bicarbonato). 3. Aumento da viscosidade sanguinea (massa eri trocitéria, hematécrito). 4, Diminuigao do envoltério de gordura (isolamen- to térmico). 5. Retardo na maturacdo pulmonar (hipéxia crénica e consumo de oxiganio com retengao de gas car- bonico) 6. Diminuigao do glicogénio cardiaco e da largura das fibras miocardicas,Recém-Nascido de Baixo Peso ¢ Prematuridade ~ 333 JARACTERISTICAS METABOLICAS 0s principais achados referentes ao metabolis- mo de carboidratos, proteinase lipidios sao descri tos a seguir, baseados nos relatos na titeratura:"©!* METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS 0 metabolismo alterado de glicose & percebido, até mesmo, em alguns recém-nascidos que nao sao prematuros. O principal achado € a hipoglicemia que ocorre devido aos seguintes fatores: imaturi- dade dos mecanismos de adaptagao ao jejum, in- cluindo redugao da resposta de liberagéo de cate- colaminas hipoglicemia e diminuicao da gliconeo- génese, diminuic&o das reservas de glicogénios he- patico e cardfaco, aumento do consumo de glicose pelo cérebro ¢ desproparcao entre o tamanho cé- rebroffigado (0 cérebro é um grande consumidor de glicose, enquanto o figado, importante produ- tor de glicose, € proporcionalmente diminuido em relagdo ao encéfalo). Apesar de a hipoglicemia ser um achado frequente nos RNPT, parece que 0 cére bro desses neonatos € relativamente mais resisten- te a ela do que o de adultos. Pode tornarse um problema muita sétio, pois, por vezes, os sinais c! nicos nao sao evidentes € danos neurolégicos po dem ocorrer. Para se evitar a hipoglicemia no re- cém-nascido, ele deve receber em torno de 3a 4 mg de glicose/kg/min; o RNPT necessita mais e, em casos extremos, até 10 a 12 mg/kg/min."” Sea hipoglicemia é frequente, por outro lado, a hiperglicemia pode ocorrer mesmo apesar do hi- perinsulinismo, principalmente naqueles recém- nascidos de mais baixa idade gestacional.”” devido 2 lenta resposta insulinica 8 administragao de gli- cose. METABOLISMO DE PROTEENAS A redugao da reserva energética ao nascimento provoca um estado catabélico proteico, cuja inten- sidade dependerd da eficdcia da terapé cional, ainda que a resposta através da gliconeogé nese seja restrita. Este estado catabélico promove um aumento plasmatico de fon aménio, ureia e éci- do drico, além de creatinina. A acidose metabélica, pelo mesmo motivo, ndo é um achado raro. A ima fica nutri- turidade de processos enzimaticos envolvidos no ciclo da ureia também pode contribuir para um quadro de hiperamonemia, 0 que & extremamente desfavordvel Devido & redugo de atividade da cistationase, enzima-chave para a conversao da metionina em cisteina, a taurina e a cistina tornam-se aminodci- dos essenciais para o RNPT, conforme demonstra 0 esquema a seguir: Metionina S.adenosiimetionina Homodisteina > homocistina Serina—> Cistationina Cistationase Cisteina is. Taurina Cistina METABOLISMO DE LIPIDIOS Observa-se acentuada capacidade de lipélise, principalmente nos PIG, devido ao aumento das demandas energéticas. Ocorre, também, a dificul- dade de prolongar as cadeias dos acidos graxos das séries Smega-6 © Smega-3, fazendo com que os Acidos linoleico (6mega-6) ¢ alfa-linolénico (me- ga-3), sejam essenciais para prematuros. Estes dci- los graxos séo 0s precursores dos écidos araqui- d@nico (AA) e docosahexaenoico (OHA), cujo papel Grelevante na estrutura e funcao do sistema nervo- 50 central e na formaggo da retina dos recém-nasci- dos.!9" 0 leite materno € abundante nestes dcidos graxos, porém devido a dificuldade dos RNPT, prin- cipalmente os extremos, de sugar 0 seio materno, torna-se essencial a adicdo destes dcidos graxos as formulas nutritivas especiais para prematuros. Uma outra ocorréncia importante € a deficién- cia do sistema carnitina-acittransferase que promo- ve a beta-oxidacio de dcidos graxos e que justifica334 — Nutrigdo em Obstetricia Pediatria a indicagao de acidos graxos de cadeias média & curta na terapéutica nutricional aplicada aos RNPT. PARTICULARIDADES MORFOFUNCIONAIS DIGESTIVAS No tiitimo trimestre da gestacdo ocorre 0 apri moramento da fungio digestiva. Portanto, a de- pender da idade gestacional de nascimento, po- dem estar presentes inimeras caracteristicas de imaturidade nos recém-nascidos. Percebe-se, de modo geral, que de acordo com o nivel de prema- turidade, podem ocorrer diminuigo nos proces- sos de motilidade, bem como disfuncéo digestivo- absortiva. A seguir, so enumeradas as principais ‘ocorréncias, por drga, do trato digestério: 1. Boca: debilidades em relacao a succao, pois esta inicia-se a partir da 28% semana e a coordenacao sucgio-degluticao, a partir da 328 até a 34% se- mana 2. Bsdfago: pode haver uma tendéncia a refluxo gastroesofigico (RGE) devido & imaturidade es- fincteriana € ao lento esvaziamento gastrico, ‘Ap6s a 33° semana de gestacdo, 05 eventos mo- tores associadlos ao esfincter esofagiano inferior sto semelhantes aos do adulto, porém 0 ténus somente se eleva entre a 3® e 43 semanas apés 0 nascimento, o que explica a ocorréncia de RGE, mesmo em ctiangas a terme. 3. Estomago: ocorre retardo do esvaziamento, 0 que contribui para o RGE, além de reduzida ca- pacidade gastrica, quando em comparagao com bebés a termo. Outro evento importante é a re- dugao da produgio de acido cloridrico (50% da- quela do adulto), devido & diminuicao das célu- las parietais ¢ imaturidade dos receptores para gastrina, embora esta esteja presente a partir da 20? semana de gestacio 4, Figado: ocorre a diminuigao da concentracao de sais biliares (diminuigio do fluxo da circulagao €ntero-hepatica € diminuicao no processo de conjugacéo dos Acicos biliares secundérios co- mo a taurina ¢ glicina). Além desses fatos, tam- bém hé a menor capacidade para conjugacio da bilirrubina 5. Intestino: as vilosidades estao presentes a par da 12% semana de vida intrauterina, porém 9 aprimoramento funcional s6 ocorre no tltimo trimestre de gestacio. O desenvolvimento mor. fofuncional é modulado por peptideos regula- dores no TCI, os quais sao identificados entre a 6% e 168 semanas. Porém, a maturagio destes s6 ocorre a partir das 10 dltimas semanas gestacio nais, 0 que justifica a alimentagdo precoce e a alimentagao enteral minima (0,2 a 20 mUky’ dia). uma vex que tais procedimentos promo- ‘vem a maturagao da fungio dos peptideos regu: adores ¢, portanto, funcionam como estimulo tr6fico 4 mucosa intestinal.‘ 0 retardo do pe ristaltismo também ocorre # 6 complexo motor de migracdo, relacionado a atividade motora de jejum, desenvolve-se na fase final da gestacéo."* ENZIMAS DIGESTIVAS 0 processo enzimatico de digestiio dos macro- nutrientes também pode estar comprometido pela imaturidade. Percebe-se que o principal problema neste sentido diz respeito aos carboidratos, pois as carboidrases so mais fortemente afetadas, além de terem maior especificidade em relacao aos substratos. A seguir & descrita a situagao das prin- cipais enzimas digestivas para o RNPT, conforme 0 tipo de macronutriente. Carboidratos * Amilase salvar: a atividade enzimética ao nas- cimento é expressa na ordem de 5 a 10% da encontrada no adulto. Torna-se importante a partir da 22* semana. * Maltase, sacarase e alfa-dextrinases: aparecem entre a 4® e 108 semanas, sendo que entre a 282 e 34% semanas apresentam 70% da ativi dade total e, por isso, os processos de diges to e absorgao da maltodextrina e outros po limeros de glicose sao mais satisfatérios do que 0 da lactose.