if pre algumas incidéncias ob : : psicandlise na satide mental ja Eduardo de Carvalho Rocha Gostaria, inicialmente, de agradecer o convite para participar deste evento, em que uma de suas tematicas centrais, psicanlise e saude mental, interessa-me de forma especial, pois h anos, em minha pritica em uma instituigao publica, venho insistindo em pér a prova uma determinada modalidade de incidéncia que a psicanélise pode ter no contexto do que se convencionou chamar “sade mental”, campo que, entre nés, diz respeito essencialmente a assisténcia no campo da reforma psiquidtrica. E, de forma particular, em tudo que possa interessar 4 atengao, ao cuidado e ao tratamento de pacientes graves, especialmente psicéticos. Comegarei com duas situagdes clinicas. A primeira trata de Luis, um paciente que ia regularmente 4 emergéncia do hospital de Jurujuba ha dois anos e se queixava de dor de cabega e de ouvir vozes, Ele estabeleceu um vinculo com uma psicéloga e, apesar de ter sido encaminhado a um ambulatério, preferia retornar € Ihe falar do que seguia Ihe acontecendo. Em determinado momento “enfraquecimento de apalhavam porque The emoria, algo que the : a meméria”, as vozes provocaram um sua memorl perturbando sua concentragao. Elas o atr davam ordens ¢ funcionavam como sua nm causava muitas dificuldades para lembrar de ‘ sos ergéncia, Luis dizia ao médico que seus por isso, queria ficar internado algum aber quem era, nem 0 seu proprio seus compromissos, inclusive seus retornos 4 em pensamentos nao eram seus ¢ tempo, jé que nao conseguia mals S nome. sl —_— Digitalizado com CamScannera~ Luis também afirmou que no conseguia mais trabalh : Longe, soon k Digializado com CamScannerea Seu delirio nao remitiu, assim como seu estado de pronunciado jgolamento afetivo ¢ desconfianga nao se alterou, Ainda assim as pessoas quea acompanham estéo sempre atentas, contatam o médico. de familia ¢ dio algumas sugestdes a cle, pois em alguns momentos cla é mais receptiva a cle, Se, de um lado, nao a forgam a certas coisas que ja sabem que a tornarao agressiva, de outro, nao a aban- donam a mantém sob uma determinada oferta de simbélico, Pois bem, essas duas situagdes que trouxe de saida tém em comum 0 fato de serem casos com sintomatologias graves, parcial- mente refratarias tanto aos medicamentos quanto ao funcionamento mais institucionalizado (vinculagio a um servigo), sendo tratadas considerando alguns limites da abordagem a certos estados psicé- ticos, sem querer modifica-los a todo custo e, muito menos, relegi- los ao abandono. Sao também casos que permitem abordar algumas questdes que me parecem pertinentes quando tentamos refletir sobre a psicanalise em satide mental. Saliento que tanto os casos quanto as questdes sao oriundos de nosso trabalho no Hospital Psiquiatrico de Jurujuba e na Coordenagao de Satide Mental de Niterdi, ¢ que, embora estejam sob minha responsabilidad, nao sio, de modo algum, disjuntos do trabalho que fazemos com alguns colegas do Hospital de Jurujuba e da Universidade Federal Fluminense no Programa de Residéncia em Satide Mental e no Tempo Freudiano Associagio Psicanalitica. Muitos tm sido os desafios enfrentados a partir da ruptura redominante de tratamento com 0 asilo hospitalar como forma p! psiquiatrico, tendo sido situada no termo clinica ampliada a oportunidade de fazer convergir para um mesmo campo de debates as questdes que levam em conta as Jinicas delimitadas pela psicopatologia, as relagGes so servigos © a implica campo foi expandido para a atuagio de rea da sauide, como psicdlogos, assistentes singularidad jais institucionalizadas ou no, a Jo dos sujeitos no trabalho. organizagao dos ‘Ao mesmo tempo, esse varias especialidades na a vevjais, terapeutas ocupacionais, farmacéutices, fisioterapeutas, widéncias da psicanilise na sade mental Digitalizado com CamScanner2, musicoterapeutas, além dos tradicionais enfermeir: ciros ¢ aos quais se juntaram cientistas soci antropdl MEdicog, i 7 logos, arti pessoas leigas que comegaram a atuar como cuidadore Stas @ S€ acompa nhantes domiciliares. Abriu-se 0 campo para 0 debate ¢ = préxis que procura se afirmar fora dos limites dasinstiuigsespgy tricas, nos quais estéo nao sé os manicémios, como temblen 5 clinica psiquiatrica estrito senso. Nesse movimento, supde-se que o saber psiquiatrico seja pouco a pouco substituido pela sade mental, quer dizer, por uma inter. disciplinaridade que estaria mais apta a responder as exigéncias de um complexo campo que deve incorporar novas tecnologias e em que a psicandlise é um dos saberes em questao. Isso é 0 corrente e, a propdsito, nao é demais lembrar que, entre nés, trata-se de um segundo tempo de entrada da psicanilise na psiquiatria. O primeiro foi vivido nas comunidades terapéuticas ¢ nos grupos operativos durante a ditadura e a politizagao de uma psiquiatria avessa ao behaviorismo. Este segundo, marcado pelas contribuigdes de Jacques Lacan, ¢ jogado em um campo em que parte significativa da psiquiatria se pretende apolitica, atedrica ¢ cognitivista. Trata-se, em suma, de um tempo em que 0 saber da ciéncia tudo domina e em que, para mim, a principal questio é saber se a psicandlise participaré do campo da satide mental como um modo de expor conceitos ¢ programas ou como um modo de agit. Lacan nos Jegou algumas ferramentas importantes, como as categorias de real, imaginario ¢ simbélico, que podem ser iitels para abordar o trabalho em instituigoes de satide mental, como ¢0 caso de ambulatérios, Caps e equipes de tratamento e cuidados de hospitais psiquidtricos, Mas que conseqiiéncias podem ser tiradas ao fazé-las incidir sobre o cotidiano dessas instituigdes? Um fato que chama a minha atengao hi algum tempo e permeia 0 dia-a-dia dessas instituigdes ¢ a mobilizagao das equipes em torno de certos compromissos, principalmente na acolhida dos pacientes © na inclusao deles em atividades (grupos de convivéncia, grupos ac Cam ine Digitalizado com CamScannerC de familia, ssionalizantes, ¢ cuidados pessois © com os medicamentos ¢ 0 lazer) : oficinas terapéuticas ¢ prof » Ha varias situagdes em ocespipes que trabalham dessa forma Conseguem ser bem-sucedidas $ em suas fungdes, estéo sempre atentas aos pacientes ¢ og acompanh ‘ : a : am emmomentos muito delicados no Ambito social, Prestam ajuda : para oe : lucinatérias proferindo injurias ou ir ao encontro de outras pessoas e : : a hospitais para tratar de uma doenga clinica, Levando em conta o f; fato de que muitos chegam ac i ituaca i : ‘gam €0s servicos em situacao de intensa Precariedade social e subjetiva promovida pela psicose, peloalcoolismo, pelo de: pela miseria, ou por tudo isso junto, obseryo invest arrumar a casa, salt a rua, suportar uma noite com vozes al 'semprego, 'sso pelo simples fato de que se referem a uma imagem que construi- ea do paciente. Por exemplo, se o paciente participa ou nio de atividades, como ele se relaciona com as outras pessoas do servigo, qual é sua relacdo com os familiares, sua complacéncia ou resisténcia * medicagao, a presenga ou auséncia de sintomas ou fendmenos Psicoticos (fala desconexa, presenga de delirios, comportamentos agressivos, embotamento afetivo, alucinagées), ¢ sua aceitagio de um determinado projeto terapéutico. Do mesmo modo em que reinem elementos da histéria do paciente, fazem-no em relagio 4 vida dele nesses dispositivos, ¢ ¢ disso que partem para discutir o caso, sobre o qual cada técnico tem algo a dizer. Fala-se sobre 0 Paciente, e é a isso que chamo de dimensao imaginaria. Por qué? Porque isso é a natureza de nosso imaginario; uma fala sobre algo ou alguém. Apenas imaginariamente mantemos essa dicotomia entre cu c um outro, um sujeito ¢ um objeto, um dentro ¢ outro fora, um. que olha c ontro que ¢ olhado, um que fala ¢ outro que escuta. Tal algumas incidincias da psicandlise na sade nema) 87 Digitalizado com CamScannerdimensao esta inevitavelment, — '€ presente no fi gtupos e, alids, é Proprio do fancionament, d Neto de seja este de um ou de vérj : oe insisto, trata-se af do Ho: viviam em uma estranha associagao, em que uma delas era muito agressiva e Perseguida, francamente delirante; a segunda era submissa a ela, ¢ a mae procurava “administrar” a situagao sem ver nisso qualquer anormalidade ou patologia. Aparentava ser um quadro de loucura a trés. Viviam isoladas em uma casa que se encontrava em péssimo estado de Conservagao, passavam fome, além de andarem pelas ruas com roupas excéntricas ¢ rasgadas. Apés esse primeiro contato, um visitador domiciliar foi conhecé- las e percebeu que a situagao era delicada, a casa estava suja, elas dividiam uma cama com uma cadela que havia tido filhotes, havia fezes espalhadas pelo chao e uma geladeira vazia, faltava comida e estavam muito magras. A mais agressiva Togo passou a ameagé-lo. Retornou ao Caps ¢ discutiu 0 que tinha visto. No dia seguint, Tetornou casa delas em companhia de uma equipe da Emergéncia Psiquidtrica de Jurujuba, e decidiram cd 2 que aparentava estar mais delirante para um perfodo de ' pee ee de medicagio antipsicdtica no hospital, 4 qe se soube que ela utilizava de maneira irregular. Enquanto isso, a assistente social a Pe a i gery Digitalizado com CamScannerizar a limpeza © a reorganizagao da casa rocurou viabill . esar de a mac nao concordar com o que havia ma semana de internagdo na Emergéncia, Ana, fieticio da que foi removida, apresentou-se mais organizada ic om 1 -ou, ents imac Sto A familia. Comegou, entao, 0 trabalho de aproximagao e dela ao Caps © : ; instituigao irregularmente, mas a equipe continuou insi tino: ligava a casa, combinando busca-la todas as quintas-feiras para que o controle de sua medicagao, Passou a freqiientar a pars pasasse a tarde no Caps. Desse modo, tem vindo e, recentemente, ua irma comegou a acompanhar suas vindas. No Caps, as duas se interessaram por uma oficina, comegaram a freqiientar a assembléia de pacientes e tém levado medicagao para o restante da semana. Apesar das dificuldades e da ainda preciria vida familiar, o simples fato de passarem a freqiientar o Caps, um lugar diferente do universo em que estavam, parece ter sido um grande progresso. Iss0, aids, ngo € um simples fato, mas quase um acontecimento, se levarmos em conta o estado em que se encontravam. De volta ao meu ponto: o investimento dos técnicos foi decisivo nesse agenciamento, mas em que esses efeitos se sustentam? A que esse agenciamento esté referido? De onde provém esses efeitos? Acrescentarei outra situagao, agora no trabalho com pacientes de longa permanéncia. Nesse tipo de enfermaria, o trabalho é demasiadamente drido porque os pacientes esto 14 ha muitos anos €se comportam de maneira estereotipada. Pronunciam alguns sons, as vezes palavras soltas, frases desconexas, ¢ alguns parecem mais interessados em suas fezes ¢ urinas que em qualquer outro objeto que se Thes ofereca, Impera uma repeticio surda ¢ vazia dos mesmos gestos, dos mesmos gritos, da mesma reticéncia a um cont? As vezes, + algum rompante motor de um contra Ja, um pwxdo nos one Ainda assim, ce erta de uma atividade de mt 3 presen in rau de joao so pois frases, posteriormente expastas nas paredes, pelas quais passa” essa repetigio é cortada po! ‘outro; um soco, uma dentac ica ow de ) nas incléncins dla psicanilise na sine mental EZ, en Digitalizado com CamScanner4 os dedos, e saidas para um passeio com cada um olhos € individualmente tém como retorno esbogos de enderecam, deles on : amen perguntas ~ “qual é 0 seu nome, menina bonita?” —, de mo ee de lulacig das cangdes de animagao para as festas de aniversario, Toda - Todas essag iniciativas delicadas e pontuais, acompanhadas de algumas IS OUtras ‘o de cortinas nas janelas ¢ armérios n, S nos ages, como a colocaga ela certidao de nascit Pp nascimento e de quartos, a inscrig&io documentada identidade e a inclusio em um beneficio previdenciario produzem feitos comoventes de humanizagao. Some o cheiro de urina tos e socos dividem o espago com cangées, filmes, nnversas. Como conseqiiéncia, a restituigdo cada também na emergéncia de alguns e e fezes, € os grit passeios ¢ pequenas co de uma certa humanizagao verifi lembrangas, de nomes préprios ¢ na subi s sociais, como trocar a roupa para sair, urinar na cama e nao rasgar os desenhos. efeitos me parecem tributarios da coorde- tivo da equipe na vigéncia de certas da palavra como tal. Mesmo ancoragem & palavra ira diferente, missao a certos constran- gimento: cuidar das unhas edo cabelo, nao Nessas situagdes, oS nacio de um investimento subje instincias simbélicas, na vigéncia omentos em que falta um lugar de de um sujeito, como cada um dos casos revela de manei procura-se cuidar para que esteja assegurado um lugar para 0s mesmo que ele s6 possa comparecer ai como um alucinado ou um delirante. Lugar, em suma, de uma alteridade, de um Outro que pouco acolhedor. slteridade acolhedora podem comparecer na internou, no comando do ritmo dado pela 0” da enfermeira quando L. abaixa as calgas no recorte de uma frase da naqueles m sujeito, seja ao menos um Tais instancias de palavra do médico que musicoterapeuta, nO “nao : para urinar no corredor da enfermaria, Mt : revista que a estagiaria realizou para iniciar a me de colagem e na campainha que toco¥ chamando Ana Pee Caps. Mas qual a razao de insistir na invocagio dessa dimentlo sirnbolica?, Afinal, uma enfermeira sempre pode dizer um nao, € sempre © diz, mesmo quando, ao ser requisitada par? Fajardo caso o1 do trabalho em que Corpo, sintoma e oe { Digializado com CamScannerasengaiads nao faz outra coisa senao falar do paciente. Ela pod st : : : ente. Ela pode "A justificar seu nao porque o paciente cstava assim ou assad , ssado aplicando-se o mesmo aos trabalhos do médico e da musi : fe ‘ usico- apeuta. Contudo, insisto nisso, o ad tera » © que me faz dizer que uma instincia simbélica entra em jogo ¢ sobretudo o fato de essas p sas pessoas sustent jtransferéncia, a qual se submetem nas supervisdes, nas reunié isGes, nas reunides tarem seu trabalho investindo i Se na consideragaio € na resposta de equipe, nas sessdes clinicas e nas apresentagdes de paci Reconhecer essa outra dimensao € decisivo e pare i discussio do trabalho, pois permite dar um passo adiant: : Pai a sobre o paciente ¢ inclui o relato literal das 2 me = a f inas, ne i grupo, ad palavras ¢ dos assuntos que incidem no a esloca-se, assim, 0 eixo do trabalho, algo que nao se fiz ale = a a seqiiéncia de fatos, de fenémenos clinicos, de a cen considerem tanto o momento quanto quem eee ani stake nesse conjunto de acontecimentos : Ta esse trabalho me parece fundamental ressaltar le entre histéria e anotagées literais. Na historia apreendemos um sentido enquanto nas falas literais buscamos isolar uma série de elementos sem nos ocuparmos com o sentido. Fi s Na supervisio, uma residente fala preocupacdo com o tratamento de uma paciente que freqiienta oambulatério semanalmente e que parece oscilar entre duas situagdes- Em uma delas, vem, fala em monossilabos que esté tudo bem, « lege pede para ir embora. Isso se repete hi meses. Sabe-se pelo marido que ela fica deitada na cama maior parte do dia e que s° cuida da alimentagao da familia porque ele ou uma de suas vizinhas a poe para trabalhar um pouco. Os filhos acham sis comida estranha, porque mistura banana ou mamio ela faz algumas combinagoes esdriixulas: ¥ oz, evita feijao ete. Na outrs situagdo, ela interrompe a3 porque estao Ihe envenenando ¢ fala dos deménios que testinos, assim como os de propria para Vejamos mais uma situagao. com 0 an medicagoe invadiram seu Corpo © Thos, e também que cortaram Scus int é preciso adotar uma dieta seus fi ~~ sncidencias da psicanslise na sade ental a ———— Digitalizado com CamScannerae neutralizar esses cfeitos. Ocupa-se ol jivamente oy : : ™M sabe, tidade de fezes que os filhos fizeram, ¢ se mantém mu uit porque a quantidade é sempre menor do que come: "a quan. 0 Preocupad, ram, egundy © aportrecerio cos deisars, ela, os restos estao ficando dentro deles doentes. A residente acha que 0 tratamento dela est4 em UM impasse pois ela é produtiva, no sentido delirante, quando interrompe 4 medicagao, mas se desorganiza ou se esvazia quando esta medicada, Essa paciente, no entanto, comparece regularmente a suas consultas semanais com a psicéloga e com a médica. Além disso, freqitenta uma atividade de oficina de livre expressio ¢ se interessa em bordar, Por que haveria um impasse ai? Nao concordo com essa suposicio, pois me parece que ha dois modos de “funcionamento” paralelos e discordantes. Em um, ela segue as exigéncias do campo social da maneira que pode: cozinha para o marido e os filhos, vem ao tratamento, faz seu bordado. No outro, sofre e testemunha para a psicdloga os efeitos da linguagem em seu corpo. O que ela diz? Que seu corpo é um corpo perfurado, cortado, costurado, cuja fisiologia segue nao as leis naturais, mas sim as de um deménio que, ao ter penetrado em seus intestinos, subverteu seu funcionamento e pés em operagao uma economia cujos restos néo consegue eliminar. Ela tenta, pesa o que entra e compara com 0 que sai, mas resta algo que nao sai mais do corpo. E dessa forma que tem se mantido e suportado viver com tal discordancia, algo que, em meu entender, sé é suportavel porque hé alguém que a recebe nessas condigdes. A discordancia ndo é uma incompatibilidade, mas o funcionamento segundo légicas diferentes, sendo af que um psicanalista tem algo a fazer junto da equipe de satide mental, ao sustentar que sua fungao ¢ justamente trabalhar sem procurar tornar uma coisa compativel com a outra. E também nesse ponto que nossos pacientes nos dio uma certa ajuda, pois nos ensinam que hé uma dificuldade fundamental em nossa ¢ nao em relagio ao outro, ao semelhante. relago com a palavra, o = i possivel. A questo de fato é Com esse, até nos viramos como é 92 i © psicose a Digitalizado com CamScannercomo lidar com a palavra, ja que ela, como disse a Paciente citad, : ni a a ha pouco, éum deménio que entra e rdi nossas entranhas, dilac . ‘ 2 vera as visceras © chega a transforma-las em uma massa o eee paca, dura, eta como um mineral. Pois bem, é » € esse real da palavra que constitui nosso pensamento, nosso Corpo € nossas ages que a psicanalise tem o dever de apontar, mesmo quando um certo tipo de pratica nos dispositivos da saude mental possa oblitera-lo com os entusiasmados efeitos de cidadania. Hoje, deparamo-nos com uma psiquiatria que se rendeu 4s ilusdes biotecnicistas e ao cognitivismo, e renunciou ao real da psicose, ou seja, aquilo que demarcava os limites da linguagem e da racionalidade. E 0 fez, entre outros modos, alijando esses sujeitos da experiéncia de serem interrogados nos pontos capitais de sua psicose, justamente o que lhes pode dar alguma chance de sustenté-la socialmente. Esperemos, entdo, que os psicanalistas também no se percam em relaco a seus deveres fundamentais nesse campo. Digitalizado com CamScanner