I - DADOS PESSOAIS

Nome: ______

Data de nascimento: / / Idade: Estado Civil:

Sexo: Orientação Sexual: Possui filhos? Quantos?

Cidade: Estado: CEP:

Endereço:

Celular: Local de nascimento: _________________

Nome dos pais:______________________________________

Nome dos irmãos: _______________________

Nome do cônjuge: ______________________________

Nome dos filhos: _______________________________

Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento, sexualidade:

Problemas com álcool ou drogas? Em caso afirmativo: Quais?

Quanto? Porque?

Fuma? Dorme bem? Já foi hipnotizado anteriormente?

I – HISTÓRICO

Quando começou seu problema?

O que sente? Qual a sensação, a emoção no momento do problema?

Em que situações o problema se agrava ?

Já tentou resolver esse problema anteriormente? Se sim, como?

Recebe atendimento médico para o problema?

O que você faria de diferente do que faz hoje, caso este problema seja resolvido?

Já teve problemas cardíacos? Teve epilepsia?

Toma algum medicamento?

Qual o motivo da medicação?

Possui alguma dúvida sobre o estado de hipnose?

Acredita haver algo relacionado ao problema que você não me contou ou algo que ache
interessante eu saber antes dei niciarmos a sessão?
 FICHA DO PROCESSO E RESULTADOS:

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