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REFERNCIAS rea Temtica: Qualidade na Sade Ttulo: Stream Analysis e FMEA aplicados aos Servios de Sade Nome do primeiro autor: Cndida Ferrito Entidade: Escola Superior de S ade do Instituto Politcnico de Setbal Nome do outro Autor: Lino Ramos Entidade: Escola Superior de Sade do Instituto Politcnico de Setbal

STREAM ANALYSIS E FMEA APLICADOS AOS SERVIOS DE SADE Cndida Ferrito * Lino Ramos RESUMO Face aos actuais desafios estratgicos que se colocam s Organizaes de Sade, decorrentes das novas tecnologias, das exigncias dos clientes cada vez mais informados, da presso para a diminuio dos gastos, necessrio que os profissionais de sade, reflictam e avaliem as prticas e se envolvam em projectos de mudana. O Curso de Complemento de Formao em Enfermagem dirigido a enfermeiros para aquisio do grau de licenciado. Os formandos tm de efectuar um diagnstico, identificar uma rea problema e elaborar Projecto de Interveno nessa rea. Stream Analysis uma representao grfica que tem por objectivo gerir processos de mudana, assumindo as organizaes como sistemas abertos,(Porras,1988). Failure Mode & Effects Analysis (FMEA) uma ferramenta utilizada para a preveno precoce de problemas/falhas que ocorram atravs da identificao dos processos, (McDermott, 1999). Com este trabalho pretende-se partilhar os resultados da aplicao prtica, destes instrumentos de diagnstico e gesto de processos de mudana, na rea da sade/enfermagem.

INTRODUO A Qualidade na Sade surge cada vez mais como uma exigncia e um objectivo a atingir por todos os envolvidos na prestao de cuidados de sade. Podem ser vrias as metodologias a adoptar para se atingir este objectivo, tais como a obteno de ganhos em termos de satisfao dos clientes, a optimizao dos recursos, o reconhecimento pelas comunidades envolvidas, pode ainda intervir na vertente da -se conformidade, na engenharia dos processos, nos aspectos relac ionais de atendimento, na modernizao das prticas de gesto, na liderana dos recursos humanos, ou no planeamento estratgico. Num servio de sade existem vrios processos crticos que visam prestar cuidados directamente ao cliente e servios complementares de apoio aos primeiros. Na sua essncia uma unidade de sade pode ser representada esquematicamente como um fluxo de processos. Em cada sub-processo ou fase de prestao do servio, pode-se tipificar os pontos chave necessrios controlar, para garantir a sua conformidade face ao impacto da qualidade final.

A OMS identifica como componentes de Cuidados de Sade de Qualidade: y y y y y Elevado grau de excelncia profissional; Eficincia na utilizao dos recursos; Riscos mnimos para os doentes; Satisfao para os utilizadores; Obteno de resultados de sade.

O Curso de Complemento de Formao em Enfermagem dirigido a profissionais para aquisio do Grau de Licenciatura e tem como principais objectivos, a promoo do desenvolvimento de competncias na prestao de cuidados de enfermagem de qualidade, bem como a reflexo sobre as prticas de sade/enfermagem institucionalizadas nos contextos de trabalho. Assim sendo pretende-se que o formando: y Intervenha no seu contexto de trabalho, inserindo a sua aco em equipas multiprofissionais, interdisciplinares ou intersectoriais, visando a melhoria dos cuidados que prestam populao; Colabore na gesto do servio/unidade de sade em concordncia com a poltica de sade e de gesto, visando melhorar /garantir a qualidade dos servios prestados; Perspective e planeie estratgias de interveno que promovam a melhoria contnua dos cuidados de sade e de enfermagem, contribuindo assim para a gesto de mudana.

y y

Sobre esta ptica foi proposto aos formandos do Complemento de Formao em Enfermagem elaborarem um projecto de Interveno numa rea problema diagnosticada e identificada por eles atravs das tcnicas do Stream Analysis ou FMEA. PROBLEMTICA Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) com a traduo para portugus de Anlise dos Modos de Falha, Efeitos e sua Criticidade (AMFEC), uma metodologia /ferramenta que pode ser definida como um processo sistemtico que permite identificar potenciais falhas (antes que elas ocorram), de um sistema, projecto e / ou processo, com o objectivo de eliminar ou minimizar o risco associado a elas. A FMEA foi desenvolvida no meio militar americano nos finais dos anos 40, para avaliao tcnica de segurana na determinao de falhas e efeitos do sistema e do equipamento. Nos anos 60 foi utilizada no sector da indstria aeroespacial durante o programa APOLLO. Actualmente este mtodo muito utilizado no sector automvel, nas indstrias elctrica, electrnica e de transportes, entre outras. A construo de uma FMEA dever ser efectuada por uma equipa multidisciplinar cujos diferentes pontos de vista e criatividade so factores que contribuem para o sucesso na sua aplicao. A base de partida da FMEA o organograma do produto ou o fluxograma do processo. Passos Necessrios para a Anlise:

1. Definio do produto ou processo a analisar definir item ou operao a analisar, 2. 3. 4. 5. 6.

definir reas da organizao a envolver na anlise, identificar os modos potenciais de falha; Identificar os efeitos potenciais das falhas; Determinar a gravidade dos efeitos; Identificar as causas potenciais das falhas; Determinar frequncia com que ocorrem essas causas; Identificar os controlos que podem evitar ou detectar o modo de falha identificado;

7. Determinar a probabilidade de esse controlo no ser bem sucedido (no deteco)

calcular a prioridade de actuao

8. Definir as aces correctivas recomendadas; 9. Definir as aces realmente tomadas; 10. Calcular a nova prioridade.
Os riscos associados aos modos potenciais de falha so traduzidos por um produto de tr s factores : NPR= G x O x D NPR nmero de prioridade de risco G- Gravidade O- Ocorrncia D- Deteco Gravidade (G)- a avaliao que se efectua sobre os efeitos potenciais de falha. A sua medida de 1 a 10 e os valores 9 e 10 so para situaes em que a segurana posta em causa. Ocorrncia (O) a avaliao que se efectua s causas especficas. Avalia a frequncia com que o modo de falha ocorre em funo dessa causa. quantificado de 1 a 10. Deteco (D) a avaliao que se efectua sobre os controlos do processo que detectam as possveis causas que mais tarde se manifestam como modos de falhas. tambm medida de 1 a 10. A prioridade de interveno de acordo com o NPR e dever ser dirigida para as etapas onde este assume um valor superior a 100.
Descrio Processo/Problema: F.M.E.A. : Data de abertura F.M.E.A. : Modo de Etapa Falha Potencial Potencial Efeito da Falha Causa Processo Aces Responsvel+Data G da O D NPR Verificao Recomendadas Implementao Falha Resultado aces G O D NPR NPR Equipa Data F.M.E.A. :

Figura 1: Exemplo de grelha para construo de uma FMEA Stream Analysis Segundo Porras (1988), o Stream Analysis um processo baseado em representaes grficas que tem por objectivo gerir processos de mudana, assumindo as organizaes como sistemas abertos. Contem inmeras caractersticas que contribuem para o processo planeado de gesto de mudana. Os conceitos de utilizao do mtodo baseiam-se na criao de representaes grficas das trs componentes centrais de qualquer planeamento organizacional do processo de mudana:

1. Diagnstico do problema: carta com representao pictogrfica dos problemas

organizacionais, Carta de Diagnstico.

2. Planeamento da Interveno: utilizao de uma carta idntica anterior com a 3.

especificao do perodo de tempo em escala vertical. Interveno

A Carta de Diagnstico composta por quatro dimenses bsicas, que utilizadas conjuntamente constituem os factores especficos de um local de trabalho e atravs das quais os inputs do sistema so transformados em outputs:

1. Organizao Formal
A - Objectivos B - Estratgias C -.Estrutura formal

2.

3.

4.

D.-.Procedimentos e polticas administrativas E.-.Sistemas administrativos F- Sistemas de recompensa formais Factores Sociais A Cultura, (pressupostos bsicos, valores, normas, linguagem, rituais, histria) B - Processo de Interaco (interpessoal, grupal, intergrupal) C Padres sociais e redes ( comunicao, resoluo de problemas, tomada de deciso, influncia estatuto) D Atributos individuais ( atitudes, crenas, competncias comportamentais, sentimentos) Tecnologia A Instrumentos, equipamento e maquinaria B Competncia tcnica C Desenho dos postos de trabalho D Fluxo de trabalho E Procedimentos tcnicos F Sistemas tcnicos Espao Fsico A - Configurao do espao, ( dimenso, forma, localizao relativa) B.-.Ambiente, (luminosidade, temperatura, rudos, limpeza) C. .Interiores, (decorao, mobilirio, janelas, cores) D.-.Arquitectura

Procedimentos de Stream Analysis

1. Criar uma equipa de gesto; 2. Recolher informao sobre a Organizao; 3. Categorizar os elementos obtidos e coloc-los no mapa de diagnstico nas diferentes
dimenses; si?);

4. Estabelecer conexes entre os vrios elementos, (de que modo se relacionam entre 5. Analisar o mapa e identificar problemas centrais e outras situaes; 6. Criar um mapa de planeamento que guie as aces; 7. Implementar o plano;
8. Documentar a interveno atravs de um mapa de acompanhamento.

Figura 2: Exemplo de Carta de diagnstico

Figura 3: Exemplo de Carta de Plano de Interveno

MTODO Numa primeira fase e na disciplina de Gesto foi pedido aos formandos para identificarem e fazerem o diagnstico de uma rea problema, atravs das metodologias de Stream A nalysis ou FMEA., (Anexo). A opo de um instrumento ou outro foi feita pelos formandos. De um modo geral foram seguidos os passos preconizados para cada um, e o maior constrangimento surgiu no envolvimento de toda a equipa multidisciplinar de cada servio uma vez que o tempo para a execuo do trabalho foi limitado, no entanto os problemas identificados foram validados pelas equipes embora de uma forma um pouco mais informal. Numa segunda fase e na disciplina de Enfermagem, foi pedido aos formandos para elaborarem um Projecto de Interveno nos seus servios, com a exigncia de ser exequvel e implementado at Novembro do corrente ano. Para esta apresentao, procedeu-se a uma anlise descritiva e analtica do acervo documental de 80 trabalhos.

Amostra A amostra constituda por 44 formandos dos quais 34 so mulheres (77%) e 10 so homens (23%). Quadro 1: Distribuio por sexos

No que se refere idade a media situa-se nos 36,4 anos e a moda nos 38 anos, num mximo de 51 anos e num mnimo de 26 anos. Quadro 2: Distribuio por grupo etrio

No que concerne ao tempo de exerccio profissional este oscila entre os 4 anos e os 25 anos, situando-se a media em 11,8 anos , a moda nos 10 anos. Quadro 3: Tempo de exerccio profissional

Quadro 4: Distribuio por Instituies

No que se refere distribuio pelos locais de trabalho 88 % trabalha em HOSPITAL, 7% em

Centro de Sade/CAT e 5% SEP.

Quadro 4: Distribuio por mtodos utilizados

Pela analise do grfico anterior verifica-se que 23 formandos utilizaram o Stream, 17 a FMEA e 4 no utilizam estes mtodos, (por equivalncia na disciplina). RESULTADOS Em seguida apresentam-se os diagnsticos levantados inicialmente na primeira fase em que foram utilizadas as ferramentas em anlise e os projectos de interveno elaborados. Para uma melhor compreenso os vrios diagnsticos foram divididos em reas temticas. Foram elaboradas duas tabelas de acordo com cada uma das ferramentas utilizadas.

Tabela1: Diagnsticos / projectos com utilizao da FMEA

REA DIAGNSTICO Acompanhamento da famlia ao doente internado sim Acompanhamento de doentes na realizao de exames complementares de diagnstico no exterior Estudo pictogrfico cardiorespiratrio do sono sim Processo de Alta Clinica do doente com traumatismo craniano. sim Internamento de doente com diagnstico de sndroma coronrio sim Avaliao do doente com dor no psoperatrio imediato sim Utente em programa de substituio de metadona sim Circuito do doente submetido a pequena cirurgia sim Internamento de doentes no servio de Ortopedia sim Elaborao de guia de acolhimento na Pequena Cirurgia Elaborao de guia de acolhimento no servio de ortopedia. Formao equipa Implementao de consulta de enfermagem sim Melhoria do Ensino realizado na preparao para a Alta do doente com traumatismo craniano ligeiro ou moderado, internado em SO. Estratgias de Interveno de enfermagem na reabilitao cardaca Sistema de avaliao de dor no ps-operatrio sim FMEA PROJECTO Sensibilizao dos profissionais para o apoio famlia Implementao de mala de transporte de doentes no servio de cirurgia Educao para a sade a doentes com apneia do sono sim FMEA

sim

sim

sim

sim

Acolhimento / atendimento ao Utente/ famlia

sim

sim

sim

Internamento no servio de urgncia sim Percurso do utente submetido a Ostomia sim Acompanhamento do doente na consulta de enfermagem de pneumologia sim Infeco urinria nasocomial em doentes algaliados durante o internamento na unidade de cuidados intensivos Preveno de infeces durante o internamento na unidade de cuidados intensivos (UCI). Registos de Enfermagem Registos de enfermagem

Elaborao de guia orientador sobre cuidados com a sonda nasogstrica dirigido famlia ou prestadores informais de cuidados Elaborao de guia de acolhimento ao doente que vai ser submetido a ostomia Implementao de consulta de enfermagem na pneumologia.

sim

sim

sim

Preveno de Infeces

sim

sim sim

Preveno de infeces nosocomiais Preveno e tratamento de ulceras de presso na Unidade de Cuidados Intensivos. Reformulao de folha de registos de enfermagem

sim

sim sim

Integrao de novos elementos na equipe

Integrao de enfermeiros no servio de Urgncia Geral sim

Programa de integrao de novos enfermeiros no servio de urgncia geral

sim

Formao

Deteco encaminhamento e monitorizao de um plano individual de sade s crianas com necessidades de sade especiais.

Manual informativo sobre procedimentos em sade escolar para enfermeiros

sim

no

Verificou-se que dos 17 formandos que utilizaram o mtodo da FMEA para elaborao dos diagnsticos, 1 no a utilizou na elaborao do projecto, uma vez que para este foi formulado novo diagnstico Os restantes formandos elaboraram um projecto para dar resposta ao problema identificado inicialmente.

Tabela1: Diagnsticos / projectos com utilizao da Stream Analysis

REA DIAGNSTICO Deficiente acolhimento ao utente em Programa de Manuteno Opicea STREAM sim PROJECTO Acolhimento ao toxicodependentes em programa de metadona STREAM sim

Acolhimento / atendimento ao Utente/ famlia

Inexistncia de Sala de Cuidados Intermdios Cirrgicos. Doentes crticos dispersos pelo servio Inexistncia de consulta de enfermagem par a atendimento de utentes diabticos Deficiente comunicao entre utentes/famlia e os profissionais de sade

Sim

Avaliao do grau de satisfao dos utentes

no

sim

Consulta de enfermagem ao diabtico Acolhimento do utente / famlia na Urgncia

sim

sim

sim

Insatisfao do utente/famlia face falta de informao. Deficiente informao da criana e famlia sobre circuitos e procedimentos no Bloco e na Unidade de cuidados psanestsicos. Falta de conhecimentos do doente hemodializado/ familia sobre complicaes psdialiticas Pouca comunicao entre a equipa Criana e famlia muito ansiosas por desconhecimento dos procedimentos durante o internamento Prtica de enfermagem no vocacionada para educao/ensino e orientao s utentes Falta de informao das utentes em relao induo do trabalho de parto Desconhecimento por parte da populao, dos critrios de atendimento no Servio de Urgncia de Pediatria Dificuldades dos enfermeiros no atendimento a crianas/pais com diabetes mellitus recm diagnosticados Inexistncia de formalizao dos critrios das intervenes de enfermagem Preveno de Infeces Infeces dos acessos venosos dos doentes em hemodilise

sim

Elaborao de guia de acolhimento criana/famlia no bloco Operatrio e Unidade de Cuidados Ps-anestsicos Ensino ao utente/ famlia sobre complicaes ps dialticas

sim

sim

sim

sim

Guia de acolhimento criana e famlia- conhecer o hospital a brincar

sim

sim

Educao para a sade grvida internada para induo de trabalho de parto no internamento de grvidas

sim

sim

Acessibilidade aos servios de urgncia peditrica educar informando Uniformizao critrios de ensino Formao equipa sobre Diabete Mellitus Definio e validao dos critrios de resultado das intervenes de enfermagem para a alta na UCPA Guia das precaues universais na sala de dilise.

sim

sim

sim

sim

sim

sim

sim

Controlo de infeco da parede abdominal durante o acto cirrgico Preveno de infeco durant e o intra-operatrio. Inexistncia de uniformizao nos registos de enfermagem

sim

sim sim

Norma de procedimento do encerramento da ferida operatria na cirurgia gastrointestinal Lavagem cirrgica das mos Formao da equipa de enfermagem para melhoria da qualidade dos registos no servio de internamento de grvidas. Guia de acolhimento aos novos elementos de enfermagem Elaborao de um guia de integrao para as Auxiliares de Aco Mdica no Servio de Urgncia. Elaborao de programa de Formao sobre Suporte Bsico de Vida

sim

sim sim

Registos de Enfermagem

Integrao de novos elementos na equipe

Insatisfao dos enfermeiros recm- chegados ao Servio Inexistncia de normas de integrao para as Auxiliares de Aco Mdica Inexistncia de formao recente sobre emergncia mdica Protocolo de actuao desactualizado Stress dos enfermeiros no servio de Urgncia Geral Dificuldade de adaptao a novas tcnicas de hemofiltrao Stress e bornout dos enfermeiros na unidade de Oncologia Mdica

sim sim

sim sim

sim

sim

Formao

sim sim sim

Tcnicas de Relaxamento Projecto de interveno em Tcnicas Dialticas Desenvolvimento de estratgias que visem a diminuio e preveno do stress dos enfermeiros

sim sim sim

Stress dos enfermeiros no servio de internamento de S.O Avaliao da dor nos doentes em cuidados intensivos

sim sim

Utilizao da msica na melhoria do ambiente teraputico. Menos dor na Unidade de Cuidados Intensivos Implementao sistemtica de sistema de avaliao de dor em doentes de emergncia mdica

sim sim

Verificou-se que dos 23 formandos que utilizaram o mtodo da Stream Analysis para elaborao dos diagnsticos, apenas 1 no a utilizou na elaborao do projecto, uma vez que para este foi formulado novo diagnstico. Os restantes formandos elaboraram um projecto para dar resposta ao problema identificado inicialmente. CONCLUSO Aps a realizao deste trabalho verificamos que a metodologia inicialmente proposta aos formandos para a elaborao do diagnstico de uma situao problema nos seus locais de trabalho, foi aceite e aplicada com sucesso nos Projectos de Interveno. Os formandos referiram que apesar de terem tido alguma dificuldade na sua execuo os mtodos revelaram-se eficazes e bastantes teis na elaborao dos projectos. Podemos concluir que foi uma experincia muito positiva quer para os formandos, quer para os docentes, pois permitiu o desenvolvimento de alguma criatividade na aplicao de Instrumentos de diagnstico e gesto de mudana, na rea da Sade. Acresce que, atravs do desenvolvimento dos Projectos de Interveno e da sua permanncia, se espera que o s servios venham, igualmente, a relatar uma experincia positiva. A utilizao da FMEA e da Stream Analysis fomenta o envolvimento das equipas levando promoo de solues criativas e inovadoras, para os problemas existentes nas Instituies. Stream Analysis Exemplo de Carta de Diagnstico

Anlise dos Modos e Falha, seus Efeitos e Criticidade

Processo: Alta clnica do doente com traumatismo craniano. Data: Abril 2003 POTENCIAIS G POTENCIAIS O FALHAS EFEITOS - A enfermeira 3 - Aumento do 6 e a secretria tempo de do servio no internamento tm - Perturbao do conhecimento. doente POTENCIAIS CAUSAS D NPR

ETAPAS 1 - Doente com alta clnica, internado em S.O por traumatismo craniano.

- Falta de comunicao entre a equipa mdica e 4 72 a restante equipa multidisciplinar.

2 - Contacto da - No famlia para conhecido o providenciar contacto da acompanhamento, famlia transporte e roupa para o doente

5 - Aumento do tempo de internamento

- Aumento do tempo de internamento - Ansiedade para o doente - Estrangulamento do servio

4 120

- Ansiedade para o doente Estrangulamento do servio 3 - Confirmao da - Inexistncia 9 - Doente e equipa 5 existncia de de carta de de enfermagem carta de alta e alta e/ou insatisfeitos receita mdica receita mdica - Sobrecarga de trabalho para a equipa de enfermagem 4- Atraso na 4 - Aumento do 8 Operacionalizao sua realizao tempo de dos internamento procedimentos - Falha na satisfao das - Insatisfao do expectativas doente do doente 5 - Entrega de carta - No so 4 No 4 de alta e exames entregues assegurada a complementares todos os continuidade dos de diagnstico ao documentos cuidados utente/ famli a. pela equipa Aumento da de insatisfao e enfermagem. insegurana para o utente/famlia 6 - Entrega de No 4 Frustrao do 4 esplio ao entregue o utente/ famlia doente/famlia esplio pela Perda de equipa de recursos auxiliares de aco mdica O utente no informado da necessidade de se deslocar recepo para levantamento do esplio 7 Entrega da receita A receita no 9 Insatisfao e 4 ao utente/ famlia entregue insegurana parta e feito ensino A receita no o utente/ famlia acerca dos carimbada Desconforto para cuidados. No feito o doente ensinou Agravamento da situao clnica 8 Ensino ao utente/ No 9 Insegurana e 9 famlia sobre cumprida a ansiedade do situao clnica e actividade utente/ famlia necessidade de pela equipa Desconhecimento vigilncia/ de das medidas a continuidade dos enfermagem tomar em caso de cuidados No dada agravamento da informao situao clnica

- Insuficiente anlise da situao clnica do doente pela equipa mdica (no valoriza a situao face alta)

3 135

- Falta de pessoal de enfermagem 7 224 - Sobrecarga de trabalho da equipa de enfermagem - Desconhecimento das necessidades do doente

Deficiente informao da equipa de enfermagem 7 140 Sobrecarga de trabalho

Deficiente comunicao entre a equipa de enfermagem e a equipa de auxiliares de aco mdica. Sobrecarga de trabalho da equipa de auxiliares.

9 144

Desconhecimento dos procedimentos Sobrecarga de trabalho No valorizao da importncia do ensino Desconhecimento das expectativas do utente / famlia

7 252

Equipa de enfermagem no valoriza importncia 8 648 do ensino Equipa de enfermagem no tem conhecimentos adequados sobre os ensinos a fazer Sobrecarga de trabalho Falta de sala apropriada / falta de privacidade Falta de guia orientador sobre o ensino adequado patologia

completa

Desconhecimento de sinais e sintomas que podem ocorrer aps a alta e necessidades de valorizao de valorizao

Desconhecimento das expectativas do utente/ famlia.

BIBLIOGRAFIA -GANHO, F.; PEREIRA, A., A Gesto da Qualidade, Editora Presena, Lisboa, 1992. -MCDERMOTT, R. E.; MICULAK, R. The Basic of FMEA, Editor Produ ctivity, 1999. -PIRES, A. R., Qualidade, Editora Silabo, Lisboa, 1993. -PORRAS,J. Stream Analysis- A powerful way to diagnose and mange Organizacional Change, Jossey-Bass, New York,1988. www.cev.pt/info-tecnica/gestaovalor/fmea.htm (Agosto 2003)
www.spi.pt/documents/books/inovint/iq/conteudo_inttegral /acesso_conteudo_integral/capitulo2 .htm (Agosto 2003)

http://www.global.estgp.pt/engenharia/Actividades/PoloAPQ/apq/data/coloquio/data/co municacoes.html