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oFtALMOLOGICO

\-Zl DEL LLANO

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Vemos por tus oios

FORMULA DE MEDICAMENTOS PARA CIRUGíAS DE

CATARATA Y VITRECTOMíA

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Fecha De Cirug

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MEDICAMENTOS
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#:
APLICAR 1 RAS (6
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',L0,2, 6)
UN DíA
CANTIDAD c
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ANTES DE LA CIRUGíA, CONTINUAR 1 GOTA CADA DOS 1 FRASCO
HORAS LOS 3 PRIMEROS DIASY LUEGO CADA O\¡
o¡
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4 HORAS POR 10 DíAS o
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ACETAMINOFEN: ,IO
DOS COMPRIMIDOS CADA 8 HORAS POSTERIOR
TABLETAS Ue
A LA CIRUGIA SEGUN DOLOR 4
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"(
. FAVORTRAER LOS MEDICAMENTOS EL DíA DE LA CIRUGíA.
. DEBE PRESENTARSE SOLAMENTE CON UN ACOMPAÑNruTT.

NO PERMITA QUE LE
CAMB¡EN LA FÓRMULA!!

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FIRMA

SEDE PRINCIPAL CRA.33 N. 40-39 CENTRO §316 4740110

PBX: (óOS)ó78400e
SUCURSAL PRIMAVERA URBANA 1.309
 ü
CRA 33 + 40_39 CtrNTRO
Remisiones, Solicitud y Autorizac¡dn
Teléfono 6784009 de Servic¡os
t-.) ir , :j,i ':¡ rr'1,i", NO
ii[l Ll¿Hl a2 08 799420
l.Datos básicos del paciente
Nombre Paciente T¡po identificac¡ón No Identificación

BARRERA casrañnna ANA LUCrA CC 2i!1 2t 92

Nombre del trabajador T¡po identificación No Ident¡ficación

Tipo Afifiado Clase afiliado Plan Condición Estrato

BENE T IC IAR] O Subs idiado PAGO GLOBAL 1
DDóCDÉarr17^ C!1Éñ I ¡

ORIGEN ] 3 trNF'ERMtrDAD GENtrRAL

.Servicio
Diligenciar un formato por cada t¡po de servicio sol¡c¡tado C]RUG]A
Diagnóstico
Código
H2 6B OT RAS FOR}"{AS trSPECIT'ICADAS DE CATARATA OPtrRAR PRIMERO OJODERtrCHO
r'12 68

SERVTCTOS REQUERTDOS
Código Servicio
Reint. Cantidad
13000 nx'r'Recctóx exrnacÁpsulan AS]STIDA DE CRTSTAL]NO en oJo DERECHO
Justifj.cacrón: Tiempo iluírúrgico:30 NO 1

137003 ITISERCION DE LENTE 1¡lTRAOCULAR EN CAMARA POSTERIOll SOBRE RESTOS CAPSULARES en OJO
DERECHO NO 1
Justificación: Tiempo eulrúrgico : 30

Pr¡or¡dad VtrR D]SPONIBIL]DAD

-lustif¡cación

Tipo Anestesia
LOCAL
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Terapeuta Fl rma ... t

Nombre del profesiona¡
OLARTtr VEGA JHON ED]NSSON Tarjeta Profesional

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CENTRO
OFTALMOI.OGICO
CENTRO OFTALMOLOGICO DEL LLANO S.A
cRA 33 # 40-39 CENTRO Tel.:6784009 Nit.:822007351-4
OFTALMOLOGIA
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iiil. l.i ni{i.: ##
Paciente: BARRERA CASTAÑEDA ANA LUCIA Documento: cc 2't't72792
Fecha de atención: O2lO8l2O22 07:21:58 AM Fecha salida de atención: O2lOgl2022 08:52.22 AM

Edad: 70A,7M, 16D Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 17 I 121 1951 Estado civil: Casada;
Lugar de Residencia: META Ocupación: HOGAR
Dirección: CR 14 1O 56 BR CENTRO Teléfonos: 31 32101 341

Entidad: NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S,A. Contrato: PAGO GLOBAL PROSPECTIVO Subsid
Régimen: SUBSIDIADIO Tipo de Usuario: BENEFICIARIO

DATOS DEL ACOMPAÑANTE

Documento: 232323
Nombre: JOSE
Teléfono: 3115621886

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombre: JOE EDGAR LADINO
Teléfono: 311s621886
Parentesco: CONYUGE
I
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo consulta: PACIENTE OUIEN REFIERE CUADRO DE DISMINUCION DE LA VISION DE AMBOS OJOS, REFIERE PRURITO RELACIONADA Y DO
OCASIONAL EN OJO DERECHO

ANTECEDENTES
PERSONALES
4 ON ARTERIAL EN MANEJO
02/08/2022 07:23:02 AM J.OLI

EN TTO
07h0/2021 09:07:39 AM L.CO
LOSARTAN AMLODIPINO - ASA.
15/01/2020 11:19:23 AM A.BERML

USO DE LENTES LENTES PERMANENTES

BlolvllcRoscoBlA - GoNlo : Plo - FoNDo DE OJO

BIOMICROSCOPIA: ANTECEDENTES:
AVLcc OD 20/80
ot 20/100 INSTITUCIONAL 18107 12022
BtO: AO. MENISCO LAGRITVIAL FORMADO, PUNTO LAGRIMAL PERMEABLE, CONJUNTIVA REPOSADA, CORNEA TRANSPARENTE,
CAIMARA ANTERIOR BIEN FORMADA, HUMOR ACUOSO CLARO, IRIS NORMAL. PUPILA CENTRAL REACTIVA, CRISTALINO OJO
DERECHO NC3C3P5 OJO IZQUIERDO NC4C3P2
PIO OD 12 mmHg
Ol 12 mmHg
FdCO: AO, NERVIO OPTICO DE BORDES DEFINIDOS, COLORACION NORMAL, EXCAVACION FISIOLOGICA, EMERGENCIA Y
DISTRIBUCION NORTVIAL DE LOS VASOS DE LA RETINA, MACULA CON ADECUADO BRILLO FOVEAL, RETINA APLICADA,
CONDUCTA: SE DA PORDEN DE CIRUGIA DE CATARATA OJO DEREDCHO DEBIDO A OUE LA PERCEPCION DE LA PACIENTE ES
ESE OJO ES DE PEOR VISION, Y LA INTENSIDAD DE LA CATARATA ES NOTABLEMENTE MAYOR EN OJO DERECHO SE EXPLICA
DAN RECOET\iINDACIONES SIGNOS DE ALRMA

MEDICAMENTOS Y PRESCRIPCIONES

PRE§qRJBCIÓN. Nq
Origen: ENFERMEDAD GENERAL
D¡agnó§t¡co: oA28
Medicamento POLIETILENGLICOL 4OO+PROPILENGLICOL FRASCO GOTERO X 15ML (0.4 + 0,3)%
Posología: APLICAR 1 GOTA DE 3-5 VECES AL DIA EN AI/BOS OJOS

oRpENES AE §ERylqtO
Orden No:: 199420
Fecha orden: Martes 2 de Agosto de 2022
Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Servicio: CIRUGIA
Diagnóstico: H26B OTRAS FORMAS ESPECIFICADAS DE CATARATA
Especialidad:
Cant: 1 137003: INSERCION DE LENTE INTRAOCULAR EN CAMARA POSTERIOR SOBRE RESTOS CAPSULARES
-Parte del Cuerpo: OJO DERECHO
-Anestesia: LOCAL
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Justificación Pri.:
Cant: 1 130003: EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR ASISTIDA DE CRISTALINO
-Parte del Cuerpo: OJO DERECHO
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CENTRO OFTALMOLOGICO DEL LLANO S.A

CRA 33 # 40-39 CENTRO Tel.:6784009 Nit.:822007351-4 >\
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iFii{ffii'q.'" OFTALMOLOGIA
fui.#
Paciente:
Fecha de atención
BARRERA CASTAÑEDA ANA LUCIA Documento: cc 21172192
O2lOBl2022 07:21:58 AM Fecha salida de atención: t2022
021 08 08..52. 22 AM
-Anestesia: LOCAL
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Just¡f¡cac¡ón Pri.:
Orden No:: 199421
Fecha orden: Martes 2 de Agosto de 2022
Or¡gen: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Servicio: EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Diagnóstico: H268 OTRAS FORMAS ESPECIFICADAS DE CATARATA
Espec¡al¡dad:
Cant: 1 950510: RECUENTO DE CÉLULAS ENDOTELIALES
-Parte {el Cuerpo: OJO DERECHO
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Justificación Pri.:
Gant: 1 952000: BIOIMETRIA OCULAR SOD
-Parte del Cuerpo: OJO DERECHO
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Justificación Pri.:
Cant: I 895100: ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Justificación Pri.:
( Cant:1 903841: GLUCOSA EN SUERO LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
-Prioridad: VER DISPONIBILIDAD
-Justif¡cación Pr¡.:

DIAGNOSTICOS
Principal: H268 CATARATASUBCAPSULARPOSTERIOR
Final¡dad de la consulta: NO APLICA
Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

CONDUCTA: SE SOLICITA ORDEN PARA CIRUGIA DE CATARATA + IMPLANTE DE LENTE INTRAoCULAR oJo DERECHo
SS. PRE Ox
SE EXPLICAN HALLAZGOS, SE EXPLICA PROCEDIMIENTO RIESGOS Y COMPLICACIONES COMO OPACIDAD CORNEAL O RUPTL
DEL SACO CAPSULAR, AFAQUIA, INFECCION, ENDOFTALMITIS, HEMORRAGIA, GLAUCOMA, DIFICULTAD EN LA POSTU DEL
LENTE INTRAOCULAR Y POSIBLES IMPRESICIONES EN EL RESULTADO DE LA AGUDEZA VISUAL.

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QR de Validación
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Profesional: OLARTE VEGA JHON EDINSSON

CC: 80880033
Registro
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