5 Trabalhando com pensamentos automaticos* s métodos para descobrir e modificar os pen- samentos automaticos desadaptativos encon- tram-se no cere da abordagem cognitivo- comportamental. Um dos construtos basicos mais importantes da terapia cognitivo-com- portamental (TCC) & que existem padres dis- tintivos de pensamentos autométicos nos trans- tornos psiquidtricos e que o trabalho de modi- ficar esses estilos de pensamento podem redu- Zr significativamente os sintomas. Portanto, os terapeutas cognitivo-comportamentais geral- ‘mente dedicam uma grande parte das sessdes, 4 tarefa de trabalhar com os pensamentos au- tomaticos. Ha duas fases sobrepostas na abordagem da TCC para os pensamentos automaticos. Pri- meiro, 0 terapeuta ajuda o paciente a identifi- car os pensamentos automaticos. Depois, o foco volta-se para os métodos de aprendizagem para ‘modificar os pensamentos autométicos negati- vos e direcionar o pensamento do paciente para ‘uma forma mais adaptativa. Na prética elini- a, raramente hé uma divisao clara entre essas fases. A identificacao e a modificacio ocorrem juntas como parte de um processo progressivo de desenvolvimento de um estilo de pensamen- to racional. As Tabelas 5.1 e 5.2 trazem os mé- todos comumente usados para identificar e modificar os pensamentos automaticos. WDENTIFICAGAO DE PENSAMENTOS AUTOMATICOS Reconhecimento das mudancas de humor Nos estdgios iniciais da TCG, os terapeutas precisam ajudar os pacientes a entender o con- ceito de pensamentos autométicos e a reconhe- cer algumas dessas cognigées. Normalmente, apresentamos esse t6pico na primeira sessio ou em uma das primeiras sessdes, quando 0 paciente exibir um leque de pensamentos au- TABELAS.1 + Métodos para identficar pensamentos aulométicos Reconhecimenta das mudangas de humor Psicooduc Descoberta guiada Registro de pensamentos Exercicios de imagens mentsis Exeteicios de role-play Uso do inventérios * Os itens mencionados neste capitulo e disponiveis no Apéndice 1, "Formulérios de trabalho e inventérios” também estdo disponfveis em um formato maior para download gratuito no site da American Psychiatric Publishing: http://www.appi.org/pdf/ wright, contetido em inglés78 Josso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thase TABELA 5.2 + Métodos para modificar pensamentos autométicos Questionamento socratico Uso de registros de mudanga de pensamento Goragao de alternativas racionais Identiticagao de erros cognitivos Exame das ovidéncias Descatastrofizagio ribuigdo Enssio cognitive Uso de cartbes de enfrentamento tométicos que levam a uma intensa resposta emocional. Uma boa regra é considerar qual- quer mostra de emogo como um sinal de que jocorreram pensamentos autométicos. Terapeu- tas experientes aproveitarao essas mudangas de humor para ajudar a trazer & tona pensa- ‘mentos auitomaticos salientes e ensinar aos pa- cientes 0 modelo cognitivo-comportamental basico. ‘Uma vinheta em video do tratamento de Kris com a Dra. Fitzgerald demonstra como usar essa técnica. Kris é um supervisor de li- mnha de montagem de uma fabrica que esta ten- do problemas no trabalho. A depressao e a irri- tabilidade foram desencadeadas pelos estres- ses no trabalho, incluindo redugées no niime- ro de operdrios na linha de montagem e pres- sées de seus chefes para atingir as metas de produgao. Ele também estava tendo conflitos com sua esposa, que 0 criticava por chegar tar- de do trabalho e nao participar das atividades familiares. Nessa vinheta de uma sesso inicial, sua psiquiatra, Dra. Fitzgerald, observou uma mu- danga de humor quando Kris comegou a falar da situagao no trabalho. Depois de notar que ele parecia triste e perturbado, ela Ihe pediu para identificar os pensamentos autométicos ue passavam por stia cabega quando seu hu- mor comegot a mudar, Kris péde, entao, lem- brar dos seguintes pensamentos: “Eu estrago tudo... Nao consigo fazer nada certo... Nao importa o que eu faga, nao é suficientemente bom... Esse € um trabalho estipido que nao leva a lugar algum”, Mais adiante no capitulo, vocé verd como a Dra. Fitzgerald conseguit aju- dar Kris a modificar esse estilo negative de pensamento, CR iow niga de humor Dra. Fitzgorald e Kris A mudanga de humor é um método espe- cialmente ttil de descobrir pensamentos auto- maticos porque normalmente gera cognigées que so emocionalmente carregadas, imedia- tas ¢ de alta relevancia pessoal. Beck (1989) observou que “a emogao é a estrada real para a cognicao” porque os padrées de pensamento ligados & expresso emocional intensa, carre- gada, so oportunidades ricas para trazer & tona alguns dos pensamentos autométicos € esquemas mais importantes do paciente. Ow- tra razio para focar nas mudancas de humor é © impacto da emoco na meméria, Como a car- ga emocional tende a aumentar a meméria da pessoa para os eventos (Wright ¢ Salmon, 1990), as intervencdes terapéuticas que esti mulam a emogéo podem intensificar a lembran- cae, portant, tornar mais provavel que 0 pa- ciente assimile e utilize 0 conceito de pensa- mentos automaticos Psicoeducagio Os métodos educacionais descritos no Capitulo 4 podem ter um papel importante em ajudar os pacientes a aprender a identificarpensamentos autométicos, Geralmente, dedi- ‘camos algum tempo no inicio da terapia a bre~ ves explicagées sobre a natureza dos pensa- mentos autométicos e como eles influenciam ‘a emogio e © comportamento. Essas explica- ‘ges podem funcionar melhor se seguirem-se 2bidentificacao de uma mudanga de humor ou estiverem relacionadas com um fluxo especifi- co de pensamentos que foram descobertos du- rante a sessdo. Os videos 4 5, mostrados no Capitulo 4, demonstram a psicoeducagao acer ca dos pensamentos autométicos. Se vocé ain- da no viu esses videos, sugerimos que 0s as sista agora Descoberta guiada A descoberta guiada é a técnica mais fre- qientemente usada para identificar pensamen- tos automaticos durante as sessdes de terapia, Um pequeno excerto do tratamento ilustra 0 questionamento com métodos simples de des- coberta guiada, caso cuinico ‘Anna, uma senhora de 60 anos com depressio, se descrevera como se sentindo desconectada tanto de sua filha como de seu marido, Ela estava triste, solitéria ¢ derrotada. Depois de se aposentar de um ‘emprego como professora, ela tivera a esperanca de viver bons momentos com sua familia. Mas ago- ra ela pensava: “Ninguém mais precisa de mim. Nao sei o que vou fazer com o resto da minha vida". Terapeuta: Voe® tem falado sobre como proble- ‘ma com sua filha tem lhe incomodado. Vocé consegue se lembrar de um exem- plo de alguma coisa que aconteceu re- centemente? Sim, tenteiligar para cla tés vezes on- ‘em. Fla 56 me ligou de volea as 10 ho- ras da noite e parecia ieritada porque fique! ligando 0 dia todo. Terapeuta: © que ela disse? ‘Anna: Algo como: “Vocé néo sabe que passo 0 dia ccupada com meu trabalho e meus Anna: n ‘Aprondondo a torapia cognitive-comportamental filhos? Nao posso largar tudo para li- gar para voce imediatamente.” E o que passou por sua eabeca quando ouviu isso dela? “Bla néo precisa mais de mim... Fla ni seimporta comigo... Sou insuportivel E voe# teve algum outro pensamento — idéias que vieram & sua cabega naquele ‘momento? ‘Acho que me decepeionei comigo mes- ‘ma. Fiquei pensando que eu nfo tinha ‘muito valor que ninguém precisa mais de mim, Nao sei o que vou fazer com 0 resto da minha vida. Terapeuta Anna: Terapeuta: Anna: © Capitulo 2 apresentou métodos gerais de questionamento na forma de descoberta gui- ada, Mais algumas estratégias para trabalhar com os pensamentos automaticos so apresen- tadas aqui. Essas diretrizes no sao regras ab- solutas, mas so apresentadas como dicas para detectar pensamentos automaticos por meio da descoberta guiada. Descoberta guiada para pensamentos autométicos: estratégias altamente produtivas 1, Faca questionamentos que estimulem a emo- so. Lembre-se que emogées como triste- 2a, ansiedade ou raiva sio sinais de que 0 tépico € importante para o paciente. ‘Cognigdes carregadas de afeto podem ser- vir como balizas que mostram que vocé cestd no caminho certo. 2. Seja especifico. O questionamento para descobrir pensamentos automaticos é qua- se sempre melhor se for focado em uma situacdo claramente definida ¢ memord- vel. A discussio de tépicos gerais geral- mente leva a relatos de cognigées difusas ‘ow amplas que nao dao o grau de detalha- mento necessério para intervengdes to- talmente eficazes. Exemplos de situagdes cespecificas que podem levar & descobertaJosso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thaso de pensamentos automsticos importantes sho: 2) “Fiz. uma entrevista para um emprego na segunda-feira passada.” ») “Tentei ir a uma festa, mas fiquei to nervosa que néo consegui.” Ou: ©) “Minha namorada terminou comigo e estou totalmente ingeli . Focalize em eventos recentes nio no passa do distante, As vezes, é importante condu- ziir 0 processo de questionamento para acontecimentos remotos, especialmente se o paciente tiver transtorno de estresse pés-traumatico relacionado a questées de longa data, um transtorno de personali« dade ou um quadro clinico erénico. No entanto, 0 questionamento sobre even- tos recentes normalmente tem a vanta- gem de dar acesso aos pensamentos au- tomiticos que na verdade ocorreram na situagdo e que podem ser mais passiveis de mudanga. . Mantenha-se em uma linka de questiona- mento e um tépico. Tente evitar pular de t6pico em tépico. F mais importante fazer tum trabalho completo de trazer & tona ‘uma série de pensamentos autométicos em ‘uma tinica situagio do que explorar mui- tas cognigdes sobre diversas situacbes, Se puderem aprender a identificar totalmen- te seus pensamentos autométicos para um determinado problema, os pacientes tero maior probabilidade de conseguir fazer isso por si mesmos em outras questoes im- portantes em suas vidas. . Ve fundo, Os pacientes comumente rela- tam apenas alguns pensamentos automé- ticos ou parecem entrar em contato com cognicées superficiais. Quando isso acon- tece, 0 terapeuta pode fazer outras per- ‘guntas que ajudem o paciente a contar a hist6ria toda, Outras perguntas devem ser feitas de uma maneira sensivel, de modo que o paciente nao se sinta pressionado. Podem ser tteis as seguintes perguntas: “Quais outros pensamentos vocé teve na situagdo?”, “Vamos tentar nos manter nis- so um pouico mais, tudo bem?”, “Vocé se Jembra de algum outro pensamento que pudesse estar passando por sua cabeca?”. Se estas perguntas simples ndo produzirem resultados, o terapeuta pode tentar seguir com © processo usando o questionamento socritico, © qual estimula uma sensagio de indagacao: Paciente: Quando soube que Georgette estava se ‘mudando para Chicago, figuel arrasada, Ela € minha tinica amiga de verdade, ‘Voct reve mais algum pensamento so- bre sua mudanca? Na verdade, nao ~ s6 sei que vou sentir saudades dela, Terapeuta Paciente 0 cerapeuta nota que a paciente esté muito tris ‘te e suspeita que haja mais pensamentos automati- cos intensos sob a superficie. ‘Terapeuta: Tenho um palpite de que vocé pode ter pensado outras coisas. Quando voeé soube que ela estava indo embora, que pensamentos vieram a sua cabega so- bre vocé mesma? Come vocé se vit ogo depois de receber essa mé noticia? Paciente (depois de uma pause): Que nio sou boa fem fazer amigos... Nunca mais vou ter ‘uma amiga como ela... Minha vida esté sum porcaria Se esses tipos de pensamento sio vei dladeiros,o que ird acontecer com voce? ‘Vou acabar sozinha,..Acho que no tem jeito; nada nunca vai mudar Terapeuta Paciente 6. Utilize suas habilidades de empatia. Tente imaginar-se na mesma sitwagao que 0 pa- iente. Coloque-se no lugar da pessoa e pense como ele pode estar pensando. Fa- zendo isso com muitos pacientes, vocé conseguir desenvolver suas habilidades para entender as cognicdes que so co- muns a uma série de quadros clinicos e se tornar mais eficiente na capacidade de perceber os pensamentos automaticos dos pacientes. 7. Conte com a formulasdo de caso para saber que caminho tomar. A formulacao de caso, ‘mesmo se estiver em um estégio inicial de desenvolvimento, pode dar uma ajuda inestimavel para decidir sobre quais for-mas de questionamento seguir. O conhe- cimento de fatores precipitantes e estresso- res sugeririo tépicos importantes para dis- cussio. A avaliagéo dos sintomas, dos pon- (0s fortes, das vulnerabilidades e do his- tético permitirdo que 0 terapeuta perso- nalize as perguntas ao paciente. Um dos aspectos mais tteis da formulagao é 0 diag- néstico diferencial. Se houver suspeita de transtorno de panico, as perguntas po- dem ser dirigidas para descobrir os pen- samentos autométicos acerca de previsdes catastréficas de lesio corporal ou perda de controle. Se 0 paciente parecer estar deprimido, 0 questionamento normal- mente levard a temas sobre auto-estima, visoes negativas do ambiente e desespe- ranga. Quando ha presenga de mania ou hipomania, o terapeuta precisaré ajustar as técnicas de questionamento para dar conta de uma tendéncia de externar a cul- pa, negar a responsabilidade pessoal e ter pensamentos automatics de grandiosi- dade. Recomendamos veementemente que os terapeutas que estejam aprenden- doa TCC adquiram um bom entendimen- to do modelo cognitivo-comportamental para cada um dos transtornos psiquitri- cos importantes (ver Capitulo 3, ‘Avalia- do e formulagao”, e Capitulo 10, “Tratan- do transtornos crénicos, graves ou com- plexos”). Essas informagoes podem pro- porcionar um excelente guia para 0 uso da descoberta guiada para identificar pensamentos automaticos. Em uma outra vinheta do tratamento de Kris, a Dra. Fitzgerald faz uma série de per- guntas sobre o pensamento que ocorre quan- do ele dirige para o trabalho pela manha. Mes- ‘mo antes de chegar ao trabalho, Kris ja esta tendo um fluxo de pensamentos autométicos negativos (p. ex., “Nao consigo fazer isso... ou incompetente... outros chefes de equipe con- sseguem, mas eu nio consigo”). Neste exemplo de descoberta guiada, a Dra. Fitzgerald conse- ‘gue ajudar Kris a entender que seus pensamen- tos autométicos negativos esto contribuindo ‘Aprondondo a torapia cognitive-comportamental para sua depressdo e sua irritagao no traba~ Iho. Eles concordaram que essas cognigées ne- gativas devem ser um primeiro alvo das inter- vengies de terapia, ey, Descoberta guiada Dra. Fitzgerald e Kris Registro de pensamentos Registrar os pensamentos autométicos no papel (ou em um computador) é uma das téc- nicas da TCC mais titeis e mais freqiientemen- te usadas, O processo de registro chama a aten- ao do paciente para cognicdes importantes, dé um método sistemético para praticar a identificagéo de pensamentos autométicos & freqlentemente estimula a indagagao sobre a validade dos padrdes de pensamento. So- mente 0 fato de ver os pensamentos escritos no papel geralmente da inicio ao empenho es pontineo de rever ou corrigir cognigées desa- daptativas. Além disso, o registro de pensamen- tos pode ser um trampolim para as interven- es especificas do terapeuta a fim de modifi- car os pensamentos automaticos (ver “Regis- tros de mudanga de pensamento” mais adian- te, neste capitulo). O registro de pensamentos normalmente G apresentado na fase inicial da terapia de uma maneira simplificada, que ajude os pacientes a aprenderem sobre os pensamentos automati- cos sem sobrecarregé-los com muitos detalhes. O registro de pensamentos mais elaborado, com caracteristicas como nomear os erros cognitivos gerar alternativas racionais (ver “Registros de mudanga de pensamento” mais adiante, nes- te capitulo) normalmente & adiado até que 0 paciente adquira experiéncia e confianca na identificagio de pensamentos automaticos. Um método comumente usado no comeco da tera- pia & pedir aos pacientes para usarem duas ou trés colunas para registrar seus pensamentos, primeiro na sesso e depois como tarefa de82 Josso H, Wright, Monica R. Basco & Michaol E, Thase casa. Um registro de pensamentos de duas co- lunas poderia incluir listagens de situagSes ¢ pensamentos autométicos (ou pensamentos au- tométicos e emogées). Um registro de tr8s co- Tunas poderia conter espagos para anotar situa- Ges, pensamentos automdticos ¢ emogdes. A Figura 5.1 mostra um exercicio de registro de pensamentos do tratamento de Anna, a senho- ra de 60 anos com depress descrita anterior mente, em “Descoberta guiada”. Imagens mentais Quando os pacientes tém dificuldades para elaborar seus pensamentos automaticos, um exercicio de imagens mentais geralmente pode produzir resultados excelentes. Essa téc- nica consiste em ajudar os pacientes a reviver eventos importantes em sua imaginagéo para entrar em contato com os pensamentos e sen- timentos que tiveram quando os eventos ocor- reram. As vezes, tudo que se precisa é pedir aos pacientes que voltem no tempo e se imagi- nem na situagao. Mas geralmente é titil prepa- raro terreno, utilizando lembrangas ou pergun- tas para reavivar suas memérias dos eventos. Métodos de utilizagao de imagens mei tais para identificar pensamentos autométicos sto demonstrados pela Dra. Fitzgerald em sua sesso com Kris. Nessa vinheta, Kris observa que ficou muito aborrecido depois de chegar em casa do trabalho e ser criticado por sua es- posa por néo comparecer & luta de boxe de seu filho. A principio, ele nao foi capaz. de res- gatar os pensamentos automsticos que ocor- ‘reram na situagao. No entanto, quando a Dra. [Fitzgerald ajudou a recriar a cena fazendo-lhe ‘uma série de perguntas que estimularam ima- gens vividas, Kris conseguiu lembrar de pen- amentos como: “Sou um péssimo pai... ela esté serta... nao consigo ser um bom pai”. 1 el Dra, Fitzgerald e Kris A capacidade do terapeuta de explicar e mular a geragdo de imagens mentais pode fazer uma grande diferenca no modo como os pacientes mergulham na experiéncia. Compare, por exemplo, uma interveneao que inclu pou- ca ou nenhuma preparagdo com imagens men- tais, seguida de uma frase um tanto mecanica (p. ex, ‘pense na época em que voc’ cometeu © erro no trabalho e descreva © que passava or sua cabeca”), com as técnicas de orienta gio e questionamento evocativos utilizadas pela Dra, Fitzgerald no video. A‘Tabela 5.3 traz ‘uma lista de estratégias para intensificar a efi cécia das imagens mentais. ‘Meu maride resolveu jogar pSquer ra sexta-feira d noite em vex de Ir {0 cinema comigo E segunda-feira de manhile no te- rnhe nada pare fazer nem onde i. sentado” Uma senhora na igrejame disse que feu tinha sorte por ter me aposen- liz, ‘ade endo ter que lidar com as li- nos todas os dias, Sou uma chata, Nao é de estranhar que ele queira passar tonto Tempe ‘com seus amigos. Ndo fei come ain- dando me deixou.” “Queria grtar, Ndo suport minha vida, Ful Uma burra ao ter me apo- “Se ela soubesse como estou infe rio Tenho amigas. Minha fam lig rio liga para o que estou sentin- do, Sou uma porcaria.” Emogoes Tristeza, solidde Tristeza, tensdo,raiva Roiva, tristeza FGURAS.1 + Registro de pensamentos de trés colunas de Anna.Aprondondo a terapia cognitive-comportamontal 83. TABELA'5.3 + Como ajudar os pacientes autlizarem imagens ments 2) Explique o método }_ Use um tom de voz incentivador @ que demonstre acolhimento, A qualidade de sua vor e o seu estilo de questionamento dever transmitir a mensagem de que a experidncia & segura e sord ti, €) Sugira a0 paciente que tente lembrar 0 que estava pensando antes do incidente: “O que a levou para essa situagao?", “O que ee pase sentindo antes da interagdo comegar?” 4) Faca perguntas qu [pessoa sparaceu?”, qualquer coisa?” om sua mente enduanto estava na situagso?", “Como estava se stimulam a lembranga da ocorréncia, como: “Quem estava li?", “Como a outra "Como era 6 lugsr?”, “Voc8 se lambra de algum som ou FO que vocs estava vestindo?”, “O que mais voe8 conseque lembrar da cen heiro naquele momento?”, tes que tenha sida dito 1) Conforme a cena for sendo deseria,utlize perguntas estimulantes que intensifiquem a imagem & ajuder © paciente a ir mais fundo e lembrar dos pensamentos automsticos, Role-play No role-play o terapeuta faz 0 papel de tuma pessoa na vida do paciente ~ como o che- fe, a esposa, um dos pais ou um filho ~ ¢ de- pois estimula uma interagdo que possa trazer 2 tona os pensamentos automaticos. Os papéis, também podem ser invertidos, ou seja, o pa- ciente faz o papel da outra pessoa ¢ 0 terapeu- ta, o papel do paciente, Esta técnica € menos freqiientemente usada do que outras, como descoberta guiada e geracio de imagens men- tais, por requerer um esforgo especial para ser iniciada e implementada. Além disso, as impli cages para a relacao terapéutica e os limites centre paciente e terapeuta precisam ser leva- dos em consideracao, ao resolver utilizar essa abordagem. Algumas perguntas que vocé pode fazer a si mesmo antes de empreender um exercicio de role-play sao as seguintes: 1. Como o role-play, nessa situagao espeeifica com essa figura importante na vida do pa- ciente, afetaria a relagéo terapéutica? Por exemplo, as vantagens de vocé fazer 0 papel do pai agressivo desse paciente superariam as desvantagens de ser visto sob uma luz negativa ou possivelmente ser identificado com o pai? O role-play teria uma influéncia favordvel na relagio terapéutica? O pacien« te sera capaz de perceber que vocé esta dando apoio e ajuda ao fazer esse papel? 2. O teste da realidade do paciente é forte suf- ciente para ver essa experiéncia como uma dramatizagio e retornar ao trabalho depois do role play? Deve-se tomar cuidado se 0 paciente tiver problemas caracterolégicos importantes, como transtorno da persona~ lidade borderline, tiver passado por abuso severo ou tiver caracteristicas psicdticas. No entanto, terapeutas cognitivos expe- rientes aprenderam como usar 0 role-play de maneira eficaz, nessas condigies. Re- ‘comendamos que os terapeutas cognitivos iniciantes utilizem o role-play primordial- mente com pessoas com problemas como depresséo aguda ou transtornos de ansie- dae; para tais pacientes, a experiéncia de fazer 0 role-play normalmente sera vista ‘como uma tentativa simples e direta de ajudé-los a entender seu modo de pensar. 3. Esse role-play tocaria em questées relacio- nais de longo tempo ou seria focado em um evento mais restrito? Via de regra, & me- Ihor fazer role-plays que lidem com preo- ‘cupagées do aqui-e-agora. Apés terem ad- quirido experiéncia em fazer role-plays ‘com alvo especffico em situagoes atuais es- pecificas, terapeuta e paciente podem usar esse método para explorar pensamentos automaticos associados a tépicos emocio- nalmente carregados, como se sentir re- jeitado ou ndo-amado por um dos pais. Levando-se em conta estas precaugdes, 0 role-play pode ser um método especialmente ‘itil para revelar pensamentos autométicos & normalmente é visto pelos pacientes como uma84 Josso H, Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thase demonstragao positiva do interesse ¢ preocu- pacdo do terapeuta. Mais adiante, neste capt tulo, diseutiremos como o role-play pode ser usado para modificar pensamentos automati- cos (ver “Geragao de alternativas racionais”). Vocé também terd a oportunidade de usar 0 role-play como um método para aprender a TCC. O role-play pode ser um excelente méto- do para os alunos praticarem as técnicas de TCC. Uma grande variedade de interagdes em terapia pode ser simulada, interrompida e reiniciada, tentada de uma maneira diferente, discutida e ensaiada. Além disso, fazer 0 papel do paciente para treinamento desse método pode ajudar os terapeutas a sentirem um pou- co do que os pacientes vivenciam no process de TCC. Sugerimos que vocé trabalhe no de- senvolvimento de suas habilidades em role-play outras téenicas de TCC para identificar cogni- bes fazendo 0 seguinte exercicio: Ideniticando os pensamentos autométicos 1. Pega a um aluno em TCC, um supervisor ou um colega pare ajudé-o a praticar a identificar pen- smantos autométicas. Faga uma série de exer- cicias de role-play nos quats voc8 tenha a opor- tunidade de ser 0 terapeuts e seu colega, um paciente, Depos, inverta os papéis para expan- dir suas experiéncias no uso das técnicas. 2, Utlize uma mudanga de humor para dascobrir pensamentos automsticos, 3. Implomente os principios da descoberts quiada deseritos anteriormente neste capitulo.” Por exemplo, concentre-se em uma situago espe- cffica, desenvolva uma formulagéo para nortear 0 questionamento e tente ir mals fundo para ra- zor 8 tona outros pensamentos automsticos. 4, Pratique o uso de imagens mentais para uma s- tuagéo para 2 qual o “paciente” esté tendo di- ficuldades de reconhecer os ponsamentos auto- * Consulte a segio “Descoberta guiaéa” e o Capitulo 2, "A relagéo terapéutica: empirismo colaborativo iméticos. Faga uma série de perguntas que esta belegam o cenério e ajude a evocar memérias do evento 5. Faca um roleplay dentro do role-play. Para esta parte do exercicio, pega a seu colega pars cons truir um cenério no qual voc8instuiré 0 “pacien- te" no método de role-play e, entdo, use os més todos de role-play para explicitar os pensamen- tos autométcos, 6. Dopois de praticar esses métodos com um cole 2, implemente-os com seus pacientes, Inventérios para pensamentos automaticos O inventario mais extensivamente pesqui sado para pensamentos autométicos ¢ o Ques- tionério de Pensamentos Autométicos (ATQ, em inglés) de Hollon e Kendall (1980). Embora venha sendo usado primordialmente em pes- quisas para medir as modificagées nos pensa- mentos automaticos associados ao tratamen- to, esse questiondrio também pode ser usado ‘no consultério quando os pacientes tiverem di- ficuldades para detectar suas cognigées. O ATQ tem 30 itens (p. ex., “Sou mau”; “Nao agiiento mais isso"; “Nao consigo terminar as coisas”), 0s quais sio classificados quanto a freqiiéncia de ocorréncia em uma escala de cinco pontos, de 0 ("Nunca") a 4 (“O tempo todo”). © programa de computador Good gays ahead: the multimedia program for cognitive therapy (Wright et al., 2004) contém um lon- gomédalo sobre pensamentos automiaticos que ensina os pacientes a reconhecer e modificar essas cognigdes. Um componente desse progra~ ma € 0 desenvolvimento de listas individual zadas de pensamentos autométicos negativos ¢ de pensamentos positivos compensatérios. Os usudtios desse programa podem extrair cogni: ges de um inventério de pensamentos auto- maticos comuns, além de poder inserir qual- quer outro pensamento que venham a ident ficar. A Tabela 5.4 traz um inventério de pen- samentos automiticos do Good days ahead, que também esté disponivel no site: http://www. appi.org/pdi/wright (contetido em inglés)TABELA5.4 * lnventério de pensamentos automaticos ‘Aprondondo a torapia cognitive-comportamental Instrugs atimas semanas, Eu deveria estar me dando melhor na vida. Elojela no mo entonde, Eu ofa decopcionel. ‘Marque um X 80 lado de cada pensamento automético negative que voc® tenha tido nas duas Eu simplesmente no consigo mais achar graga em nada. Por que sou to fracolal? Eu sempre estrago tudo, Minha vida esta sem umo, Nao consigo idar com isso, Estou fracassando. Isso 6 demais pars mim. Nao tenho muito futuro {As coisas estio fora de controle. ‘Tenho vontade de desis Com certeza, alguma coisa de ruim vai acontocer. Deve tor alguma coisa de errado comigo, Fonte: Adptado com permis de Wright LH. Wight AS. Bock AT: Good Days Ahead: The Mutimedi Program for Cognitive Therapy. Louie, KY Mindset, 2004 Dispr MODIFICAGAO DE PENSAMENTOS AUTOMATICOS Questionamento socratico Enquanto estiver aprendendo a ser um te- rapeuta cognitivo-comportamental, sera fécil cair na armadilha de se desviar do questiona- mento socratico e preferir o registro de pensa- mentos, exame das evidéncias, cartées de cenfrentamento ou outros métodos da TCC com formas ou procedimentos especificos. No en- tanto, colocamos 0 questionamento socraético em primeiro lugar em nossa lista de téenicas para modificar pensamentos automaticos, pois © proceso de questionamento ¢ a espinha dorsal das intervengées cognitivas para mudar pensamentos disfuncionais. Embora seja um pouco mais diffcil de aprender e implementar com habilidade do que intervengSes mais estru- turadas, o questionamento socratico pode ren- der grandes dividendos em seu trabalho de mo- dificar pensamentos automaticos. Alguns de seus beneficios sao: intensificagao da relacao terapéutica, estimulacao da indagagéo, melhor entendimento de cognigées e comportamen- a no ate: pve appcrgipdtwigh tos importantes e promogio do engajamento ativo do paciente na terapia. Os métodos para o questionamento so- crético sao explicados no Capitulo 1 e no Capi tulo 2. A seguir, estao listadas algumas das ca- racteristicas-chave do questionamento socré- tico que devem ser lembradas ao se utilizar este método para modificar pensamentos automé- ticos: 1. Faga perguntas que revelem oportunidades de mudanca, Boas perguntas socrdticas geralmente abrem possibilidades para os Pacientes. Ao usar como guia 0 modelo basico da TCC (0s pensamentos influen- ciam as emocées e 0s comportamentos), tente fazer perguntas que ajudem os pa- cientes a ver 0 quanto a modificagao do pensamento pode reduzir emoces dolo- rosas ou melhorar sua capacidade de enfrentamento. Faca perguntas que tragam resultados. Per- _guntas socréticas funcionam melhor quan- do rompem um padrao de pensamento desadaptativo rigido e apresentam aos pa- cientes alternativas razodveis e produtivas.Josso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thaso So desenvolvidas novas percepgoes, ¢ a modificagéo do pensamento est associa- daa uma mudanga emocional positiva (p. ex., 0 humor ansioso ou deprimido é me- Ihorado). Se seu questionamento socratico parecer nao estar produzindo qualquer re- sultado emocional ou comportamental, recue, revise a formulagio de caso e reve- ja sua estratégia, 3. Faga perguntas que envolvam os pacientes no processo de aprendizagem. Um dos ob- jetivos do questionamento socratico é aju- dar os pacientes a se especializarem em “pensar sobre o pensamento”. Suas per- guntas devem estimular a curiosidade dos pacientes e incentivé-los a olharem atra- vés de novas perspectivas. O questiona- mento socratico deve servir como modelo para perguntas que os pacientes podem fazer a si mesmos. 1. Elabore perguntas de forma que seja pro- dutivo para o paciente. Levando em consi- deragao o nivel de funcionamento cogni- tivo, os sintomas e a capacidade de con- centragao do paciente, formule perguntas que sejam um desafio suficiente para fa- zer com que 0 paciente pense, mas que nao o faca sentir-se pressionado ou inti- midado. 0 questionamento socritico efi- ‘caz deve fazer com que o paciente se sin- ta melhor a respeito de suas habilidades cognitivas, € no como burro ou esti do. Faca perguntas socraticas que vocé actedite que o paciente tenha boas chances de ser capaz de responder. . Evite fazer perguntas de comando. Nao se deve usar 0 questionamento socritico para estabelecer 0 terapeuta como um expert (sto & 0 terapeuta sabe todas as respos- tase comanda o paciente a essas mesmas conclusées), mas deve ser um método para aumentar a capacidade do paciente de pensar de maneira flexivel e eriativa. Cer- tamente, vocé terd alguma idéia sobre onde o questionamento socrético pode le- var quais resultados vocé espera obter, ‘mas faga perguntas de uma maneira que respeite a capacidade de os pacientes pen- sarem por si mesmos. Deixe os pacientes fazerem o trabalho de responder as per- guntas sempre que possivel. 6. Use perguntas de miiltipla escolha, Normal- mente, o bom questionamento socritico & feito de perguntas abertas. f possivel um grande niimero de respostas ou mudangas nas respostas. Embora as perguntas do tipo sim ou nao ou de miitipla escolha possam set eficazes em algumas ocasides, a maio- ria das perguntas socraticas deve deixar es- pago para varias respostas Registros de mudanca de pensamento O automonitoramento, um elemento-cha- ve da TCC, é totalmente feito através dos re- gistros de pensamento com cinco colunas e mé- todos semelhantes de registro de pensamen- tos designadas para ajudar os pacientes a mo- dificarem os pensamentos automticos. O re- gistro de pensamentos disfuncionais (RPD), um registro de pensamentos de cinco colunas, foi recomendado como um procedimento de alto impacto por Beck ¢ colaboradores (1979) em. seu clissico livro Terapia Cognitiva da Depres- ‘do, e continua sendo muito utilizado na TCC. (© RPD incentiva os pacientes a: 1. reconhecer seus pensamentos automé- ticos; 2, aplicar muitos dos métodos descritos nes- te capitulo (p. ex., identificar ertos cog- nitivos, examinar as evidéncias, gerar al- ternativas racionais); 3, observar resultados positivos em seus es- forgos para modificar seu pensamento. Normalmente, sugerimos que os pacien- tes preencham os RPDs regularmente como ta- refa de casa e que tragam esses registros as sess6es de terapia. As vezes, os pacientes con- seguem utilizar sozinhos 0 RPD e obtém mu-‘dangas substanciais no pensamento. Em outras ‘ocasides, poclem ficar estagnados e incapazes de gerar alternativas racionais. Independente- mente do grau de sucesso na utilizagdo dessa ferramenta fora das sessdes, o RPD muitas ve~ zes proporciona material importante para dis ‘cussdes em terapia e serve como um trampo- lim para futuras intervengées para modificar pensamentos automaticos. ‘Ao registro de trés colunas normalmente usado para identificar pensamentos autométi- os, sio adicionadas duas colunas, “pensamen- tos racionais” e “resultado”. Os pacientes sao instruidos a usar a primeira coluna para escre- ver uma situagao ot lembrana de uma situa ‘gdo que estimulou os pensamentos autométi- cos. A segunda coluna é usada para registrar ‘0s pensamentos automiticos e o grau de cren- {ga nesses pensamentos no momento em que ‘ocorreram. As emogies sao registradas na ter- ceira coluna, A classificagdo (em uma escala de 0 a 100) do quanto os pacientes acreditam que seus pensamentos automaticos sao verdadeiros, as- sim como o grat de emogao associado a eles, sto uma parte vital do processo de modificacao de pensamento. Freqiientemente, no inicio da terapia, os pacientes acreditam 100% ou qua- se 100% — em seus pensamentos automaticos. Depois de preencher o resto do RPD ¢ explorar formas de mudar os pensamentos, eles normal- mente conseguem produzir reduces drasticas rno grau de crenga em seus pensamentos auto- ‘maticos ¢ obtém uma melhora substancial na angtistia emocional associada aos pensamen- tos. Observar essas mudancas no RPD pode ser ‘um reforgo poderoso para praticar os métodos da TCC e usé-los diariamente. grau de crenga nos pensamentos auto- ‘maticos também pode dar ao terapeuta pistas significativas sobre a maleabilidade ou resis- téncia para a mudanga dessas cognigées. Agru- pamentos de pensamentos autométicos nos ‘quais 0s pacientes continuam acreditando for- temente, apesar de evidéncias contraditérias, podem sugerir que ha um esquema mantido 87 ‘Aprondondo a torapia cognitive-comportamental mais profundamente, que um padrao de com- portamento arraigado precisara ser abordado ou ainda que ser necessério um trabalho mais, vvigoroso para usar métodos como reatribuigao, role-play ou ensaio cognitivo. Além disso, pen- ‘samentos que persistentemente geram emogdes idesagradaveis ou tensio fisica podem ser al- 'vos de intervencdes mais intensas. ‘A quarta coluna, “resposta racional”, & a parte central do RPD. Essa coluna ¢ usada para registrar alternativas racionais para pensamei tos autométicos desadaptativos e para classifi- car os pensamentos modifieados quanto a0 grat de crenga. Pode-se desenvolver alternati- vas racionais por meio do uso de varios dos métodos discutidos em segées posteriores des- te capitulo. Mas 0 RPD sozinho geralmente es- timula os pacientes a considerarem alternati- vas € desenvolverem um estilo mais racional de pensamento. Alguns terapeutas cognitive comportamentais sugerem que a quarta colu- na do RPD seja usada para anotar erros cogni- tivos identificados nos pensamentos autom: ticos, promovendo assim a andlise de erros 16- sgicos como uma maneira de construir o pensa- mento racional. Contudo, voeé pode recomen- dar que os pacientes evitem ou adiem nomear (0s erros cognitivos no RPD, se achar que esse proceso os sobrecarregaria ot néo seria be- néfico no momento. A quinta e tiltima coluna do RPD é usada para documentar o resultado do trabalho do paciente para mudar pensamentos automati- cos. Em geral, pedimos aos pacientes para c locarem no papel as emocdes da terceira colu- na e avaliarem novamente a intensidade de seus sentimentos em uma escala de 0 a 100. A. ‘dtima coluna também pode ser usada para ob- servar quaisquer mudangas no comportamen- to ou registrar planos que foram desenvolvi- dos para enfrentar a situacdo. Na maioria dos casos, havera mudancas positivas anotadas na coluna “resultados”. Em situagoes nas quais hé pouca ou nenhuma melhora registrada na coluna resultados, 0 terapeuta pode usar essa informacao para identificar obstaculos e ela-88 Josso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase borar métodos de ultrapassar esses obstécu- los (ver Capftulo 9, “Problemas e dificuldades comuns: aprendendo com os desafios da te- rapa”) A Figura 5.2 ilustra um RPD completo do tratamento de Richard, um homem com fobia social descrito no Capitulo 1. Nesse exemplo, Richard teve uma profuséo de pensamentos au- tomaticos negativos enquanto se preparava para ira uma festa, Embora normalmente evi- tasse ir a eventos sociais, recusando convites de imediato ou dando uma desculpa de iltima’ hora, Richard tentava aplicar os principios da/ TCC para dominar seu medo. Observe que Richard era capaz. de gerar alternativas racio- nais para sets pensamentos autométicos e co- mecara a desenvolverhabilidades para enfren- tar a ansiedade (ver Capitulo 7, “Métodos com- portamentais I: reduzindo a ansiedade e rom- pendo padrées de evitagao”, para ver técnicas comportamentais para transtornos de ansie- dade). O Apéndice 1 em “Formulérios de tra- balho e inventérios”, traz um RPD em branco, para voet fazer cépias do RPD e usar em sua ptatica clinica, + Exercicio 5.2; Utizando o registro de pensamento sisfuncional 1, Faga eépas do RPD em brancono Apénice 1, For imuldrios de trabalho einventérios” 2, Identifique um evento ou situagéo de sua pré- pria vida que provacou ansiodade, tristeza ra- vva ou alguma outra emogéo desagradavel 3. Proencha o RPD, identificando pensamentos au- tamaticos, emogées, pensamentos racionais @ 0 resultado do uso do registro de pensamentos, 4 presente o RPO a pelo menos um de seus paci tes em uma sessdo de terapia, Poca a essa pes soa (au pessoas) para preencher um RPD como tarefa de casa e revise 0 RPD em sessées poste- 5. So ofs) pacientels)tiver problemas para implo- mantar 0 RPD ou nao estver fazendo muito pro- aresso com esse métedo coma esperado, bus- aque solugdes para essas dificuldades. Geragao de alternativas racionais ‘Ao ensinar os pacientes a desenvolverem pensamentos légicos, é importante enfatizar que a TCC nao é a “forga do pensamento posi tivo”. Tentativas de substituir pensamentos negativos por outros positivos irreais esto fa- dadas ao fracasso, especialmente se o pacien- te tiver sofrido perdas ou traumas reais ou se estiver enfrentando problemas com uma alta probabilidade de resultados adversos. Pode ser que o paciente tenha perdido o emprego devi- do ao declinio em seu desempenho, passado pelo rompimento de um relacionamento im- portante ou esteja tentando lidar com uma doenga fisica grave, Em tais situagdes, nao & realista tentar mascarar problema, ignorar possiveis dificuldades pessoais ou minimizar riscos genuinos. Ao contrario, o terapeuta deve tentar ajudar o paciente a enxergar as circuns- tancias da forma mais racional possivel ¢ de- pois trabalhar maneiras adaptativas de lidar com problemas. No livro Getting your life back: the com- plete guide to recovery from depression (Wright € Basco, 2001), sugerimos varias maneiras dle geragio de alternativas racionais.* Vocé pode pensar nessas op¢des ao treinar seus pacientes no desenvolvimento de pensamentos I6gicos: 1. Abra sua mente para as possibilidades. In- centive seus pacientes a se abrirem para um grande leque de opgdes. Sugira que tentem pensar como um cientista ou um detetive - alguém que evite tirar conclu- sées apressadas e sim buscar todas as evi déncias. Eles também podem imaginar que tém um étimo treinador que esté desen- volvendo seus pontos fortes, ajudando-os ‘a enxergar alternativas positivas e também acuradas. Ou podem imaginar o que diria ‘um amigo confivel ou um membro da fa- ~ A lista a seguir foi adaptada com permissio da ‘The Free Press. De Wright J.H., Basco M.R.: Getting ‘your life back: the camplete guide to recovery from “pression. New York, Free Press, 2001, Todos os direitos reservados.Aprondondo a terapia cognitive-comportamontal 89 Pensamentos. Situagéo automiticos Emogio Resposta racional Resultado Descreva 8) Fserova os 2) Expeciique: @) Wentiique os ervos 8) Expecifique © pensamentos iste, ansiose, cognitvos.. rou de 2) Evento que utométicos que com raiva, ete. b) Escreva a resposta emosées ‘even 2 precederam 38) Grav de racional ao pensamento amnogio emogées. femocao, de automatic. dessaredivel py Graucde crenge «Oa 100%.) Grau de crenca na ou no pensamento resposta racional deb) Descreva as b) Fluxo do automstco, de 00 100%, ‘mudengas no Pensamentos —9)5 100%, comporta ue levou & fone emosio desagradével } Sensagies fisiologieas desagradavets, Preparando-se 1, Nio vou saber.o Ansioso (80%) 1, Tgnorando as evidncias, Ansioso (40%) porair a uma que dizer. (90%) Tenso (70%) rmaximizando. Leio muito, Tenso (40%) festa Cougo.esroticias no Fuld festae rédio. Tenho praticado —fique’ Id por mais ‘como bater pope. de uma hore, Eu Reaimente, fenhe algo a estava nervoso, dizer. 56 preciso comecar mas me Sai bem. a felar. (90%) 2. Vou parecer Maximizando, hiperge- deslocade. (75%) neralizando, personalizan do, Estou realmente. texagerando, Poss parecer um pouce nerves, nas as pessoas estardo mnaisinteressadas em suas préprias vides do que em {Julgar como parece. Sou ima pessoa competente, (0%) 3, Vou trevar” © 3, Estou tirando conclusées querer ir embore apressades, catastrofi- imediatamente ando,Ficarei nerveso, nas preciso me "segurar" e enfrentar meu medo Ta ensaei como agir na festa, Portanto, rio precigo ir embora Imediatomente ou dar uma desculpa para néo ir. 0%) FIQURAS2 + Registro de modificagéo de pensamentos de Richard. miflia sobre eles. Cada uma dessas estraté- derarem outros pontos de vista que po- gias estimula os pacientes a sairem de sua dem ser mais racionais, adaptativos e cons- estrutura de pensamento atual e consi- trutivos,90 Josso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thase 2, Pense como pensava antes. Tente ajudar os pacientes a entrarem em contato com ama- neira como se viam antes de ficarem depri- midos ou ansiosos. Aproveite a tendéncia de lembrar de eventos altamente emocio- nais em mais detalhes do que os eventos comuns do dia-a-dia. Se conseguirem lem- brar de cenas nas quais obtiveram sucesso ‘ou sentimentos positivos (p. ex., quando se formou na faculdade, casouse, teve um filho, recebew um prémio, foi contratado para um novo emprego), os pacientes po- dem conseguir acessar pensamentos adap- tativos que foram esquecidos com 0 peso dos problemas atuas. Peca para o paciente se fazer perguntas como: “Quais alternati- vas eu enxergaria antes e que, por estar de- rimido, no estou enxergando? Que con- selho ett me daria antes? 3. Faca um brainstorm, Explique a técnica de brainstorm. Observe que artistas, escrito- res, executivos de sucesso e outras pes- soas criativas muitas vezes tentam deixar sua imaginacio fluir livremente para che- gar a uma grande quantidade de possibi- lidades diferentes. O primeito passo é fa- zer uma lista de todas as idéias possiveis, sem considerar se sao factiveis ou nao, De- pois, o paciente pode examinar as poss bilidades para ver quais podem ser alter- nativas légicas. O brainstorm pode ajudar os pacientes a ultrapassar sua viséo em ttinel para enxergar opcies que, de outra forma, passariam despercebidas. 4, Aprenda com os outros. Muitas vezes, as pessoas com depressao, ansiedade e outros quadros clinicos se voltam para dentro ¢ chegam a conclusées sem o beneficio da opiniao ou de sugestdes de outras pessoas, Certamente, ha riscos em pedir a opiniéio de outras pessoas. Pode ser que digam a 1uma pessoa que esteja pensando que seré demitida ou que nao é amada que sua per- cepgio esté certa, No entanto, os pacientes podem ser treinados a conferir se sua for- ma de pensar esta certa com as pessoas adequadas. Faga perguntas como: “Até que ponto vocé pode confiar que essa pessoa dirda verdade a voc e ainda assim lhe dard apoio?”, “Quais so os riscos ao pedir uma opinido a essa pessoa?”. Vocé também pode fazer antecipadamente um role-play dos cendrios possiveis a fim de preparar 0 paci- ente para fazer perguntas eficazes. Ensine o paciente a estruturar perguntas que pro- tegero seus interesses e ao mesmo tempo chegarao a verdade. 0 préximo video mostra a Dra. Fitzgerald ajudando Kris a desenvolver habilidades para gerar alternativas racionais, Nesse exemplo, Kris se recorda de um incidente quando chega tarde em casa depois do trabalho (demonstra do no exercicio de imagens mentais no video 8). Depois de sua esposa critieé-lo por ter per- dido a luta de boxe do filho, Kris teve varios pensamentos autométicos negativos (“Sou um péssimo pai... ndo consigo fazer nem isso di reito... ele vai me odiar... vou estragar a vida dele”). A Dra, Fitzgerald comegou 0 processo de geracdo de alternativas racionais pedindo a Kris para contar-the “os fatos”. Mas Kris res- pondeu com mais cognigdes de tom negativo (p. ex, “Nunca estou Té quando ele precisa”). A Dra. Fitzgerald, entao, utilizou a estratégia de voltar no tempo e pedir a Kris para pensar como seu antigo eu. Essa tatica funcionou me- Ihor, 4 que Kris comecou a falar de boas lem- brangas de acampar, participar de eventos es- portivos e outras atividades vividas com seu filho. Em seguida, a Dra. Fitzgerald pediu a Kris para olhar para a situagio do ponto de vista de outra pessoa que o conhece bem. Quan- do comegou a falar sobre 0 que seu amigo Joe pensaria, os pensamentos de Kris sobre si mes- mo mudaram de forma adaptativa. A interven- fo foi conclufda com Kris conseguindo gerar uma alternativa racional para seus pensamen- tos automaticos negativos. Em vez de se colo- car para baixo ¢ ficar mais irritado e deprimi do, ele disse a si mesmo que era “um pai estres- sado, mas ndo um mau pai”. Essa alternativa 0 estimulou a pensar em maneiras de melhorar seu relacionamento com seu filho.Dra. Fitzgerald Kris + bxercicia 5.3: uestionamento socrético © geragio de alkernativas racionais 1. Pratique o uso do questionamento socritico ea sgeragao de altemativasracionais em um exerci cio de role-play com um colaga, Tent ser erat vo ao pensar em maneiras de abrir a mente do “paciente”. 2. Em seguida, trabalho com um de seus pacientes para geraralterativas racionais. Concentre-se ‘om fazer boas perguntas socréticas. Incentive 0 paciente @ pensar como um cientista ou um de: tetive, 20 examinar diferentes manciras da en. xergar a situagdo.Instrua o paciente sobre atéc nica de brainstorm. Seu objetivo & ajudaro paci cento a aprender métodos para ultrpassar 2 vi séo em tine 3. Se possivel, grave om video ou dudio essas on trevistas @ as examine com um supervisor. Uma das molhores manciras do se tornar especials. ta no uso da TCC para gerar alternatvas racio nais & se ver em agao, obter uma opiniao sobre seu estilo do entrevista e ouvir sugastées sobre ‘como fazer un questionamento socrdtico eficaz. Identificagao de erros cognitivos Definigées e exemplos de erros cognitivos ‘comuns encontram-se no Capitulo 1. Para aju- dar os pacientes a identificar erros cognitivos, primeito serd necessdrio ensind-los quanto & natureza dos problemas no raciocinio légico. Descobrimos que solicitar ao paciente que leia sobre erros cognitivos em um livro escrito para © puiblico geral — como Getting Your Life Back: The Complete Guide to Recovery From Depression. (Wright e Basco, 2001), Feeling Good (Burns, 1980) ou A Mente Vencendo o Humor (Green- berger e Padesky, 1996; Artmed, 1999) ~ ou uusar um programa de computador para tera- n ‘Aprondondo a torapia cognitive-comportamental pia cognitiva, como o Good Days Ahead (Wright et al., 2004), normalmente é 0 modo mais efi- caz de transmitir esses conceitos. Vocé pode tentar explicar os erros cognitivos em sessbes de terapia, mas os pacientes em geral pre sam de outras experiéncias de aprendizagem, com aquelas observadas anteriormente, antes de poderem assimilar completamente esas idéias. Além disso, dar explicagdes de erros cognitivos em sessdes de terapia pode consu- mir muito tempo e desviar seus esforgos de outros tépicos ou itens de agenda importan- tes. Portanto, normalmente explicamos rapi- damenie os erros cognitivos em uma sesso quando hd um exemplo ébvio de uma dessas distorgdes da légica. Entdo, sugerimos uma tarefa de casa para promover 0 processo de aprendizagem. Vocé pode fazer c6pias dos no- mes e definigbes de erros cognitivos do Capi- tulo 1, pata usar como material de apoio para seus pacientes. O trabalho de ensinar um pa- ciente a identificar erros cognitivos é ilustrado no caso a seguir: caso cuinico ‘Max, um homem de 30 anos com transtorno bipolar, relatou uma explosdo de raiva e imvitagdo intensas durante uma briga com sua namorada. Rita, sia namorada, telefonara para Max para contar-the que cla ficou presa no trabalho se atrasaria mais ou ‘menos uma hora para sair para jantar. Eles tinham. uma reserva para as 19h, mas Rita chegou em casa ji cram quase 21h. A essa altura, Max jd estava en- furecido. Ele relatou que “gritou com ela por 30 ‘minutos e depois foi para um bar sem ela”, Na sesso 0 terapeuta observou que Max tinha varios pensamentos automdticos desadaptativos eentrelagacios com erros cognitivos. ‘Terapewta: Vocé pode pensar naquela situago eme contar os pensamentos autométicos que passavam por sua cabeca? Tente pen- sar em vor alta agora, para que possa~ ‘mos entender por que vocé ficou tio invitado,92 Josso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thase Max: Ela s6 pensa nela mesma ¢ em seu ma. ‘avilhoso emprego. Ela nunca pensa em mim. Esse relacionamento nio vai dar em nada. Ela me faz parecer um idiota! Voc# me disse que se sentiu culpado hoje de manha e achou que exagerou pelo fato de ela ter se atrasado. Vocé também disse que a ama e quer que relacionamento dé certo, Acho que se- Fa bom examinar o que voce estay pensando na situagéo. Parece que voce teve um olhar extremado do compor- tamento dela Sim, acho que realmente exagerei. As vyezes, fico assim e ultrapasso os limites Uma das coisas que parecia estar acon: tecendo era que Voce estava pensando ‘em termos extremos, As vezes, chama- mos isso de pensamento do tipo “tudo- cou-nada’ ou“absolutista’. Por exemplo, seu pensamento automtico “ela s6 pen sa nela mesma” é muito absolutista © 1ndo the deixa espago para considerar qualquer outra informagao sobre 0 ‘modo como ela o trata. Como esse tipo de pensamento faz voet se sentir eagir? ‘Me enfureci e disse coisas realmente horriveis para ela. Se eu continuar fa zendo isso, vou destruir 0 relaciona- ‘mento, Terapeuta Max: Terapeuta: © terapeuta, ento, explicau 0 coneeito de erros cognitivos e como a identificagso dessas distorgaes poderia ajudar Max a lidar melhor com suas emo- {Ges e comportamentos, Entio, falei a voc® sobre essas coisas que chamamos de erros cognitivos. Voce cstaria disposto a ler alguma coisa so- bre eles antes da préxima sessio? Voce também poderia tentar identifiear al- ‘guns dos erros cognitivos em seus re- gistros de pensamentos. aro, acho uma bos idéia, Terapeuta: Max: Podem haver varias oportunidades para ajudar os pacientes a aprenderem como iden- tificar eros cognitivos ¢ reduzirem a freqiién- cia e intensidade dessas distorgées da légica. Como meneionado anteriormente na seco “Re- gistro de pensamentos”, pode-se usar um RPD para identificar erros cognitives em pensamen- tos automaticos especificos (ver Figura 5.2). ‘Também pode-se reconhecer erros cognitivos em outras intervengées, como no exame das evidéncias e na descatastrofizacao. Para mui- tos pacientes, identificar e nomear erros cog nitivos sao uma das partes mais desafiadoras do desenvolvimento de habilidades na terapia cognitiva. Fsses erros no modo de pensar fo- ram repetidos durante muitos anos e se torna- ram automiticos no processamento de infor- magoes. Portanto, o terapeuta pode precisar chamar a atengao do paciente repetidamente para esse fendmeno e sugerir varias maneiras de treinar uma maneira mais equilibrada e I6- gica de pensar ‘As vezes, os pacientes podem ficar con- fusos em seus esforgos para identificar erros cognitivos. As definicdes dos diversos erros cognitivos podem ser diffceis de entender e pode haver uma sobreposicao considerdvel, entre os diferentes tipos de erros no racioc nio. & uma boa idéia explicar antecipadamen- te que & possivel levar algum tempo até ga- har experiéncia na identificacao de erros cognitivos. Dizemos aos pacientes que nio é importante nomear os eros exatamente toda vver (p. ex, discriminar entre ignorar as evidén- cias © hipergeneralizar) ou reconhecer todos 0s erros cognitivos que poderiam estar envol- vidos em um pensamento automdtico (muitos pensamentos automticos incluem mais de um tipo de erro cognitivo). Tentamos transmitir a mensagem de que eles nao devem se preocu- par em captar essa parte da TCC de maneira exata. Reconhtecer qualquer erro cognitive pode ajudé-los a pensar de maneira mais légica e lidar melhor com seus problemas. Exame das evidéncias A estratégia de examinar as evidéncias pode ser um método poderoso para ajudar os pacientes a modificarem os pensamentos au- tomaticos. Essa técnica consiste em elaborar uma lista das evidéncias a favor e contra a vali-dade de um pensamento automdtico ou outra cogni¢do, avaliar essas evidéncias e, entdo, tra balhar na modificagao do pensamento para que seja consistente com as evidéncias recém-des- cobertas. H4 duas vinhetas em video para ilus- trar a utilizacao do exame das evidéncias para ‘a modificagao de pensamentos autométicos. No primeiro, a Dra. Fitzgerald mostra a Kris como conferir a validade de seu modo de pensar sobre uma visita de executivos da em- presa a fébrica, Embora tivesse sido capaz de identificar muitos pensamentos autométicos (p. ex,,“Eles vo gritar comigo... vou perder meu. ‘emprego... ndo consigo fazer nada direito... sou tum fracasso”), ele nao conseguit gerar idéias para a coluna de “Resposta racional” do RPD. Para ajudar Kris a fazer isso, a Dra. Fitzgerald pediu-lhe que escolhesse dois dos pensamen- tos automsticos negativos para usar como exer- cicio para cxaminar as evidéncias. A Figura 5.3, traz as anotagées no primeiro formuldrio para exame de evidéncias de Kris. Cac eeee Dra, Fitegerald Kris 8 ‘Aprondondo a torapia cognitive-comportamental No segundo, mostra o Dr. Wright traba- thando com Gina para testar a validade de seus pensamentos automaticos sobre a pro- babilidade de se constranger na lanchonete. Essa vinheta foi mostrada anteriormente no Capitulo 2, como um exemplo de uma rela- ao terapéutica empirico-colaborativa. Suge- Timos que voc8 assista a esse video novamen- te, agora com a atengao voltada para os mo- dos de aprender a implementar a técnica de cexaminar as evidéncias que nao inclufram um formuldrio escrito. O exame das evidéncias pode ser realizado rapidamente como parte de uma série de intervengées terapéuticas, co- ‘mo nesse exemplo, ou pode ser feito de ma- neira mais detalhada com formuldrios, como mostrado no tratamento de Kris pela Dra. Fitzgerald. Em geral, recomendamos que 0 cexame das evidéncias seja implementado em suia versao completa, com a lista de evidénci- {as por escrito pelo menos uma vez na parte inicial da terapia, para ensinar os pacientes a usar esse método valioso. Exercicios de exa- me das evidéncias também dao excelentes tarefas de casa. O Apéndice 1, “Formulétios de trabalho e inventérios”, traz uma eépia em branco do formulério, Pensamento automético: Vou perder meu emprego Evidéneias a favor do pensamento automstico: 1. A produtividade na minha linha de producdo caiu, 2, Recebi uma adverténcia. 3. Néo atingimes nessa meta Evidénclas contra o pensamento automitico: 1. A fdbrica jd esté com poucos operérios: eles re vdo mander mais gente embore por enquante. Estou léhé dez anos e minha fiche & boc. Néo estamas muito atrés nas metas de producto, ‘A-empresa no tem um histérica de demissio de pessoas Sem uma boa raze, 5, Ninguém me falou nado sobre perder meu emprego Eros cognitive: Igorando a evidence tive somente ume chanada de atencéo em dex ons. Pentaments altematives: E mprovivel que eu perca meu emprege. Ele ro vdo me demir. Ees esto apenas tentando ver como melhorar « produto Fane: Mofcado de Wright ta, 7008. FIGURASS + Formulario para exame das evidéncias.94 Josso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thase ‘utométicos Dt. Wright & Gina Descatastrofizagao As previsbes catastrsficas sobre o futuro sdo muito comuns entre pessoas com depres so e ansiedade. Essas previsées sao freqiien- temente influenciadas pelas distorgées cog tivas observadas nesses transtornos, mas, ‘vezes, 0s medos tém razao de ser. Assim, 0 pro- cedimento de descatastrofizagdo nem sempre tenta negar o medo catastréfico. Ao contritio, © terapeuta pode preferir ajudar o paciente a trabalhar maneiras de enfrentar uma situagéo temida caso ela se torne real. caso cuinico Terry, um homem deprimido de 52 anos que estava fem seu segundo casamento, expressou grande an- siedade quanto & possibilidade de sua esposa deixé- Jo, Como o relacionamento parecia instvel, seu {etapeuta decidiu usar a técnica do cendrio da pior hipotese para ajudé-lo @ descatastrofizare lidar me- thor com a situagio. Terry: cho que ela esti por um fio comigo, Eu ndo conseguiria sobreviver a outra rejeigdo, DA para ver que vocé esté muito preo- ‘cupado e aborrecido, Na sua opiniso, quais s0 as probabilidades de vocés ‘continuarem juntos? ‘Meio a meio, ‘Como voet esté prevendo uma alta pro- babilidade de um rompimento, pode- ‘a ser Gull pensar frente, sobre o que aconteceria se ela pedisse 0 divércio, ‘Qual é 0 pior resultado que voce pode- Fla imaginar? Eu ficaria destruido... fracassar duas vvezes, sem nenhum futuro, Ela é tudo para mim, Sel que seria muito dificil se seu casa mento acabasse em divércio, mas vamos pensar em como vocé poderia lidar com Terapeuta Terry Terapeuta: Terry Terapeuta: isso, Pademos comegar verificando suas previsdes. Vooé disse que ficaria des- truido. Vamos dar wma olhada nas evie déncias para ver se isso seria verdade? Terry: cho que nio ficaria totalmente des- sruido. Terapeuta: Quais aspectos de vocé ou de sua vide fcariam destruidas? Terry: ‘Meus filhos ainda me amariam. E meus irmios nao me abandonariam, Na ver- dade, alguns deles acham que eu fica- ria melhor se meu casamento acabasse, Terapeuta: Algum outro aspecto de sua vida fica ia bem? Terry: Meu emprego, desde que eu ni fique deprimido a ponto de atrapalhar 0 tra- balho. Posso continuar ajogar tenis com ‘meus amigos. Vocé sabe que o ténis 6 como uma grande terapia para mim, © terepeuta, entdo, prosseguitr com perguntas para ajudar Terry a modificar seus pensamentos catastréficos absolutistas. Ao final dessa conversa, ‘Terry é havia desenvolvido uma visio diferente de uum possivel divércio. Terapeuta: Antes de contimiarmos, voc® pode re sumir 0 que aprendemos sobre como voc’ poderia reagir se tivesse que en- frentar um divércio? Terry: Seria um grande tormento, nfo quero {ue isso aconteca, Mas eu tentaria me voltar para todas as coisas que eu te- rho, em ver de pensar somente no que perdi. Ainda tenho minha satide e 0 resto de minha familia, Tenho um bom emprego e alguns amigos préximos. Ela tem sido uma grande parte de minha vida, mas nio é tudo, A vida continua- ra, Talvez fosse melhor para mim a lon- {g0 prazo, como diz meu irmio, 0 terapeuta, entao, sugeri que eles trabalhas- sem em um plano de enfrentamento a ser colocado em prética, caso um divéreio realmente aconteces- se [vera seco de "Cartdes de enfrentamento”, mais adiante neste capitilo, para mais informagies] A descatastrofizagdo também é uma tée- nica vatiosa para ajudar individuos com trans- tornos de ansiedade. Por exemplo, pessoas com, fobia social comumente tém medo de se expo-‘rem e parecerem ansiosas ou socialmente in- ‘competentes e de que essa exposicio seja do- lorosa demais para suportar. Vocé pode tentar ‘as seguintes perguntas para reduzir as previ- sBes catastréficas na fobia social: “Qual éa pior coisa que poderia acontecer se voc’ fosse & fes ta?”; “O que hé de terrivel em nao ter o que dizet?”; Vocé conseguiria agtientar isso por pelo ‘menos 15 minutos?”; “Em comparacao com ou- tras coisas, como ter uma doenga séria ou per- der 0 emprego, como se sentir ansioso em uma festa?”. A forga motriz dessas perguntas festa em ajudar os pacientes a desenvolver a confianga de que eles conseguem lidar com si- tuagées temidas. A vinheta em video do Dr. Wright ajudan- do Gina em relagdo ao seu medo de comer em tum refeitério (ver Video 2) mostra uma com- inagdo de métodos de exame das evidéncias ‘edescatastrofizagao desenvolvidos para ajudar apaciente a adquirir habilidades para confron- tar a situagao REATRIBUIGAO ‘No Capitulo 1 descrevemos as pesquisas sobre tendéncias atributivas na depressio. Atri- uigdes sao os significados que as pessoas dao ‘eventos em suas vidas, Para refrescar sua me- méria, resumimos brevemente as trés dimen- ses de atribuigées distorcidas: 5 ‘Aprondondo a torapia cognitive-comportamental 1. Interno versus externo, Pessoas deprimidas tendem a internalizar a culpa ou respon- sabilidade por resultados negativos, en- ‘quanto pessoas nao-deprimidas fazem atri- buigdes equilibradas ou externas. 2. Geral versus espectfico, Na depressio, as atribuigées serdo mais provavelmente de- vastadoras e globais do que especificas a um defeito, falha ou problema. 3. Invaridvel versus varidvel. Pessoas depri- midas fazem atribuigdes que sao invarié- veise prevéem pouca ou nenhuma chance de mudanga ~ por exemplo, “nunca mais vou encontrar um amor”. Em contraste, pessoas nao-deprimidas tem mais proba- bilidade de pensar: “Isso também vai assar”’ H4 uma série de métodos que podem aju- dar os pacientes a fazerem atribui saudaveis a eventos importantes em suas vi- das. Qualquer uma das outras técnicas deseri- tas neste capitulo pode ser empregada, como © questionamento soerético, 0 RPD ou 0 exa- me das evidéncias. Entretanto, normalmente iniciamas a reatribuigdo explicando rapidamen- te 0 conceito e, depois, fazendo um grafico em. uma folha de papel para demonstrar as dimen- s6es das atribuigdes (Figura 5.4). Em seguida, formulamos perguntas que estimulem o pacie te a explorar e possivelmente modificar seu es- tilo atributivo. Meu grau de responsabilidade Nada Total ‘Quanto isso arruinaia a vida de minha fha agora Node Total ‘Quanto isso aruinard a vide de minha fiha no futuro Nada Total HGIRA SA + Escolas de atrbuigéo de Sandy, *0-que ou peso toe. "Uma visio save da siuagio96 Josso H. Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thas caso cuinico indy, uma senhora de $4 anos, estava tendo pro- lemas para lidar com a revelagio de que sua filha, asada, Maryruth, estava tendo um caso. Ela se cul pava excessivamente, aereditava que sua filha esta- ‘va estragando toda a sua vida e achava que o futuro de Maryruth era muito cinzento. A terapeuta come: ‘ou com perguntas focadas na corresio das atribui ges de Sandy [o grafico na Figura 5.4 foi usado para registrar as respostas de Sandy) Terapeuta: Quanto vocé se culpa pelos problemas de sua filha agora? Muito - provavelmente 80%. Bu nunca deveria té-la apoiado naquela idéia de ir para a faculdade. Fla enlouqueceu Ii «, desde entio, nao é mais a mesma. Eu sabia que casar com Jim no era uma boa idéia, Eu deveria ter dito a ela 0 que eu pensava sobre ele, Eles nao tém nada em comum, \Verificaremos toda essa culpa que vocé cesté pondo em voed mesma mais tarde. Mas, agora, voc® pode fazer uma mar ‘cano grfico para mostrar quanto vocé acha que é responsavel pelo problema? Sandy faz uma marca mais ou menos ern 90%. Terapeuta: Fst bem, agora vamos tentar pensar qual seria um grau saudavel de culpa ‘Onde voe# gostaria que a marca esti vvesse no grafico? Sei que me deprecio demais. Mas acho aque ainda deveria tentar ajudar e de veria assumiralguma responsabilidade. Provavelmente 25%. Sandy faz uma marca mais ou menos em 25%. sandy: Terapeuta: Sandy: Embora acreditasse que Sandy ainda estivesse assumindo culpa demais paraasituaglo, aterapeuta no forgou a questio nesse momento, Elas conti- nuaram a fazer gréficos para as outras dimensdes de atribuigdes [vide Figura 5.4] e depois comeca- rama discutir maneiras de colocar as atribuigées no ponto desejado, Uma das téenicas que podem ser usadas para modificar atribuigdes é pedir ao paciente para fazer um brainstorm sobre os possiveis fatores que contribuem para os resultados ne- gativos. Como os pacientes geralmente tém. uma visdo em tinel, focada em seus préprios defeitos, pode ser itil fazer perguntas que os estimulem a pensar a partir de diferentes pers- pectivas, por exemplo: “E. quanto a outras pes- soas que poderiam influenciar a situa¢ao: os arentes? Seus amigos?”; “E 0 papel da sorte ou do destino?”; “Pode ser genético?”. Depois de examinar uma série de perguntas desse tipo, as vezes usamos o grafico em forma de pizza para ajudar os pacientes a ter uma vido multi- dimensional da situagao. A Figura 5.5 mostra uum gréfico que Sandy construiu para suas atri- bbuig6es acerca da culpa pelos problemas de sua filha + Exercicio 5.4: Examinando as evidéncias, descatastrofizagdo e reatibuigdo 1. Novamente, poga a um colega para ajudito a aprender os procedimentos da TCC fazendo exer cicios de role-play. Poca a seu colega para dra matizar uma situagéo na qual se poderia usar 0 ‘exame das ovidéncias, 2 descatastrofizagéo ou a reatibuigdo para medificar pensamentos auto miaticos. 2. Depols, experimente sequencialmente cada uma das técnicas. 3. Ao aplicaro exame das evidéncias, utilize um fr ‘mulério (ver Apéndice 1) e escreva evidéncias a favor e contra o pensamento automsico. Em se- uida, tente identifier ertos cognitive (se hou: ver slgum} na coluna de “evidéncies a favor” Agora, sjude o “paciente” a revsare registrar um pensamento modificado, 4. Ao praticar a descatastrofizacdo, concontre-se ha corregdo de previsbes distoreidas. Mas tam: bém trabalhe pare preparar o “paciente” para enfrentar possivels resultados adversos. 5. Escolha, entdo, um pensamento automatic que daria ser modifcado com uma intervencao de reatribuigdo. Explique as tendéncias de atribui 80, depos, utilize um gréfica como na Figura 5.4) ofou um grfico om pizza (como na Figura 5.5) para audar o “paciente” a fazer atibuigaes mais saudéveis, 6. O.ttimo passo nesse exercicio de aprendizagem 6 implomentar todos os trés procedimentos com pacientes reais e discutiro sou trabalho com um supervisor,Finangas 10% Presses no trabalho 10% Pris de Jirn 5% 18% Influéncias do destino, ‘genética, um ceasamento ruimn Aprondondo a torapia cognitive-comportamontal 97 30% Maryruth 20% slim FIGURASS + Gréfico em pizza de Sandy: os efeitos positivos de reatribuigao. Ensaio cognitivo Quando esté enfrentando uma reunido ou tarefa importante, vocé alguma vez pensa com antecedéncia no que vai dizer? Vocé ensaia seus, ensamentos e comportamentos de modo a ter ‘mais chances de sucesso? Nés certamente uti- lizamos essa estratégia em nossas préprias vi- das e descobrimos que isso pode ajudar os pa- cientes a levar os aprendizados da terapia para as situagdes do mundo real. Quando explicamos essa técnica aos pacientes, freqiientemente usamos 0 exemplo de atletas, como esquiadores, que conseguem visualizar os desafios de uma situacio de com- peti¢ao e preparar suas mentes para a pista & frente. Um esquiador poderia usar imagens men- tais para pensar sobre como reagiria diante dle certas situagées. Como ele resolveria seu pro= blema, se batesse em um bloco de gelo ou co- mecasse a soprar um vento forte? O esquiador provavelmente também se treinaria para man- ter uma mente positiva e acalmar sua ansieda- de e se concentrar na competicéo. 0 ensaio cognitivo é normalmente intro- duzido em uma sessio depois de o paciente jé ter feito algum trabalho com outros métodos para modificar pensamentos autométicos. Es- sas experiéncias iniciais preparam o paciente para “langar mao de tudo” ao orquestrar um. resposta adaptativa a uma situagao potencial- mente estressante, Uma maneira de fazer 0 ensaio cognitivo é pedir ao paciente para se- guir estes passos: 1. Pense sobre a situagao com antecedéncia, 2. Identifique possiveis pensamentos auto- ‘méticos e comportamentos, 3. Modifique os pensamentos autométicos fazendo um RPD ou aplicando uma outra intervengao da TCC, 4, Ensaie 0 modo mais adaptativo de pensar se comportar em sua mente. 5. Implemente a nova estratégia. Evidentemente, isso em geral ajuda trei- nar os pacientes em métodos que os auxiliem a aumentar as chances de atingir seus obje- tivos. Pode-se fazer questionamento socratico com eles para ajudé-los a enxergar opgies di- ferentes, miniintervengdes didaticas podem ser usadas para ensinar-lhes habilidades, e expe- rimentos podem ser tentados para testar pos- siveis solugdes. No entanto, a técnica geralmen- te mais ttl é ensaiar em uma sesso antes de experimentar 0 novo plano ao vivo. A Dra. Fitzgerald usou esse método com Kris para ajudé-lo a se preparar para um futura visita de executivos da empresa = Video 1 Ensaio cognitive Dra, Fitgeralé e Kris98 Josso H, Wright, Monica R. Basco & Michael E, Thase Cartées de enfrentamento uso de cartées de enfrentamento pode ser uma maneira produtiva de ajudar os pa- cientes a praticarem as prineipais intervengies da TCC aprendidas na terapia, Podem ser uti- lizados cartoes maiores ou cartoes menores (como um cartio de visitas) para escrever ins- trugdes que os pacientes gostariam de dar a si ‘mesmos para ajudétos a enfrentar questoes ou situagSes importantes. Quando bem-utilizados, os cartoes de enfrentamento identificam uma situago ou problema especificos e depois deta- Tham sucintamente uma estratégia de enfrenta- ‘mento com alguns itens que focalizem os funda- ‘mentos do plano. A Tabela 5.5 apresenta algu- mas dicas para ajudar os pacientes a escreve- rem cartes de enfrentamento que funcionem. No video 11, a Dra. Fitzgerald ajuda Kris a registrar as idéias de um exerefcio de ensaio cognitivo em um cartao de enfrentamento. Kris escreveu esas cognigdes adaptativas em um. cartdo de enfrentamento e planejou guardar 0 cartao em sua carteira, de modo que pudesse ler freqiientemente antes de os executivos da empresa visitarem sua fabrica (Figura 5.6). Um outro exemplo de cartao de enfrenta- mento vem do tratamento de Max, o homem com transtorno bipolar que relatow raiva in tensa em sett relacionamento com suia namo- rada (Figura 5.7). Outras intervengSes deseri- tas nos capitulos sobre métodos comporta- mentais poderiam ser adicionadas mais tarde, para ajudé-lo a lidar de maneira mais eficaz com sua raiva, mas Max comesou bem. + Exercicio 5.5: Ensaio cognitive e cartées de enfrentamento 1 Identiique uma situagdo em sua propria vida para a qual ensaio prévio podera audélo a ser mais ficaz au ficar mais trangiilo. Agora, examine a situagdo em sua mente, identificando passiveis pensamentos autométicas, emogées, pensamen- tos racionais & comportamentos adaptativas. Em seguida, exerite pensar e ag da maneira mais adaptativa que puder imaginar. 2. Explicite as esforgas de seu ensaio cognitive em tum cartdo de enfrentamento, Siga as dicas na Tabola 5.5 para escrever cartées de enfren: tamento, Escreva itens especticos que o tri nardo da melhor maneira para lidar com a si tuagéo. 3. Exercite 0 ensaio cognitivo com polo menos um de seus pacientes. Escolha uma situagdo com @ ‘qual voc® acredite que o pacientelidaia melhor se fosse considerada com antecedéncia. Tam: bém tente escolher oportunidades de ensaio que ossam reduzr orisco de piora ou recaida de sintomas. Por exemplo, voltar ao trabalho, saber noticias ruins sobre a salide de um parente ou ser citicado por uma pessoa importante para ale 4. Escreva pelo menos trés cartdes de enfrenta ‘mento com seus pacientes. Estimule o uso dos cartées pedindo aos pacientes para imple. ‘mentarem as estratégias de enfrentamento como tarela de casa, TABELA'.5 + Dices para desenvolvercartdes de enfrentamento 1. Escotha uma situa ‘que seja importante para o paciente 2, Planeje intervengdes na terapia com 0 objetivo de produzir cartdes de enfrentamento. 3, Avale se 0 paciente esté pronto para implementar estratégias com um cartéo de enfrentamento, NSo tonte fazer muita coisa pido demais. Comece com uma tarefa administrdvel, Deixe para mais tarde trabathar com preccupacdes ou quesiées muito grandes, até que o paciente esteja preparado para tnfrentar essee desatios. 4. Seja especifico na definigéo da situagéo ¢ dos passos a serem seguidos para lidar com o problema 5. Filtre 9s instrugdes até a ua esséncia, instrugées facilmente memorizadas tém maior probabilidads de se soliiicar. 6, Soja pratico, Sugira estratégias que tenham alta probabilidade de sucesso. 7. Defenda 0 usa frequente do cartio de enfrentamento em situages da vida realAprondondo a torapia cognitive-comportamental 99) ‘Situsgio: Executivos da empress estdo chegendo pata fazer um leventemento de nossos problemas de produgéo. Estratéglas de enfrentamento: Lembrar a mim mesmo que! Estamos muito préximos de atingir nossa meta de produgao. Outros grupos de trabalho em minha fébrica estéo muita plores do que nés Elos nda estio proocupados comigo. A pressio cairé sobre meus chefes. les 56 vao fazer uma ou duas perguntas. Eles néo vio me interrogar. FIGURASS + Cartdo de enfrentamento de Kris. si ‘comigo. Estratégias de enfrentamento: jagio: Minha namorada choga tarde ou faz alguma outra coisa que me faz pensar que ela no se importa Perceber meu pensamento extrsmado, especialmente quando empregar palavras sbsolutisias como nunca ou sempre. Distanciar-me da situagdo e verificar meu pensamento antes de comepar a gitar ou esbravejr. Pensar nas coisas positvas de nosso relacionamenta - acho que ela realmente me ams, Estamos juntos hi quatro anos e quero que d8 cert. Dar um tempo se eu comecar a me anfurecer. Dizer a ela que eu preciso de um tempo para me acalmar. Dar tuma volta ou ir para ourra sala, FIGURAST + Cartio de enfrentamento de Max. RESUMO ATCC focaliza-se na identificacio e mo- difieagio de pensamentos automaticos porque cessas cognigdes tém uma forte influéncia so- bre as emoges e o comportamento. Durante a fase inicial do trabalho com os pensamentos automaticos, os terapeutas ensinam os pa- cientes sobre esse fluxo de cogni¢des privadas, geralmente ndo-reconhecidas, ¢ os ajudam a se ligar nese didlogo interno. A descoberta guiada é 0 método mais importante usado para revelar pensamentos autométicos, mas existem muitas outras técnicas. Reconhecer uma mu- danca de humor é uma maneira poderosa de ‘mostrar aos pacientes 0 impacto do modo de pensar automatico sobre seus sentimentos. Outros métodos valiosos para evocar pensa- mentos autométicos incluem o registro de pen- samentos, a geracio de imagens mentais, 0 role-play e 0 uso de inventérios. Depois de o paciente aprender a identifi- car os pensamentos automaticos, o trabalho te- rapéutico pode se voltar para 0 uso de interven- Ges para modificar essas cognigdes. O ques- tionamento socratico eficaz ¢ a pedra fund: mental do processo de mudanca. Também so usados extensivamente na TCC os registros de modificagao de pensamento para ajudar os pa- ientes a desenvolverem um estilo de pensa- mento mais légico e adaptativo. Os terapeutas podem escolher entre uma série de outras téc- nicas titeis - como o exame das evidéncias, a descatastrofizacao, a reatribuicao, 0 ensaio cog- nitivo e os cartes de enfrentamento ~ para rever os pensamentos autométicos. Conforme a TCC passa de uma fase para outra, os pa- cientes adquirem habilidades para modificar 6s pensamentos autométicos, as quais eles po- dem aplicar por si mesmos para reduzir sinto- mas, enfrentar melhor os estresses da vida & diminuir as chances de recafda.REFERENCIAS Beck AT: Cognitive therapy and research: a 25-year retrospective Paper presented at the World Congress ‘of Cognitive Therapy, Oxford, England, June 28-July 2, 1989. Beck AT, Rush AJ, Shaw BE et al: Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford, 1978, Burns DD: Feeling Good: The New Mood Therapy. 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