ANAMNESE

DADOS INICIAIS

Nome:
Idade:
Escolaridade:

MOTIVO DA PROCURA

Queixa principal:
Evolução da queixa (dinâmica familiar):
Efeitos percebidos no presente:
Como se sente em relação à queixa:

HISTÓRIA CLÍNICA

Já fez tratamento médico ou de saúde (neurológico, psiquiátrico, fonoaudiológico,

fisioterapeutico, etc.)
Já fez ou faz tratamento psicológico? Se sim, por qual motivo?
Já teve desmaios ou apagões? Já bateu a cabeça?
Já sofreu acidentes, teve doenças graves ou passou por cirurgia?
Já fez ou faz uso de medicamento (qual e para quê)?

HISTÓRIA DE VIDA

Gestação:
Parto:
Infância:
Algum evento marcante desse período?
Adolescência:
Algum evento marcante desse período?

HISTÓRICO ESCOLAR E OCUPACIONAL

Estuda?
Como é ou era a vida escolar?
Dificuldades, facilidades? Em quê?
Repetências (quando, porque):
Relação com professores:
Relação com colegas:
Percebe(u) manifestações da queixa na escola?
De que forma?
Trabalha?
Ocupação:
Relação com chefe e colegas:
Percebe manifestações da queixa no trabalho? De que forma?
Gosta do que faz?

RELAÇÕES SOCIAIS

Nome da mãe:
Idade:
Escolaridade:
Ocupação:
Como é a relação com a mãe?

Nome do pai:
Idade:
Escolaridade:
Ocupação:
Como é a relação com o pai?

Tem irmãos?
Se sim, como é relação com os irmãos?

Outro(s) familiar(és) próximo (s) - avós, madrasta, etc.?

Como é a relação com eles?

Relações de amizade:
Relacionamentos românticos/amorosos:
Sexualidade e relacionamentos íntimos:

VIDA DOMÉSTICA

Com quem mora?

Conflitos entre os membros da família:
Conflitos intergeracionais:
Tem privacidade?
Onde gosta de ficar, com quem e fazendo o que?
Realiza tarefas domésticas?

MOMENTO ATUAL

Como é a rotina?
Interesses sociais, culturais e de lazer:
Crença e religião:
Uso de álcool/cigarro:
Hábitos alimentares:
Sono (sonolência, insônia, pesadelos, etc):

OBSERVAÇÕES

Postura e linguagem corporal:

Comunicação:
Reações: