Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Faculdade de Psicologia - Clínica Escola de Psicologia – Coração Eucarístico

CRP04/PJ832

FOLHA DE AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO – 2º / 2022

Estágio: (6722102) Estágio Obrigatório VII

Supervisor(a): Daniela Paula do Couto

INFORMAÇÕES DO(S) ESTAGIÁRIO(S)

Estagiário(a): Iara Raquel Garcia Silva____________________________

(nome completo legível)

Nº Matrícula:__679229__ Período: ___7º___ Turno:__Noite___

E-mail: ___iara.garcia@sga.pucminas.br_____________________________________________
(letra de forma)

Telefone: Resid__________ Celular:______31971412538___ Outro:______________________

ATENDIMENTO EM DUPLA? SIM ( X) / NÃO ( )

Nome do aluno (dupla): __Beatriz Azalim Marotta________________

INFORMAÇÃO SOBRE A MODALIDADE DE ATENDIMENTO

ATENDIMENTO REMOTO ( ) ATENDIMENTO PRESENCIAL (X)

ATENÇÃO!

- Os atendimentos remotos não poderão ocorrer nas dependências da Clínica Escola de Psicologia.
Assim, o aluno deverá possuir equipamentos, internet e ambiente privativo próprio para a realização
deste.

- O aluno deverá utilizar da plataforma Google Meet para a realização do atendimento com o cliente.

- Mesmo para os casos de atendimento remoto, o preenchimento dos campos abaixo são obrigatórios.

- Para que o aluno realize atendimentos remoto, o supervisor precisa estar cadastrado no E-Psi no
CRP.

ATENDIMENTO DE PACIENTE DE CONTINUIDADE DA CLÍNICA ESCOLA

Nome do cliente: ________________________________________________________________

Horário de atendimento: ______________________ Dia da Semana:

______________________

Observação: ___________________________________________________________________
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CRP04/PJ832

Assinatura do Supervisor(a): _______________________________ Data:

______/______/______
ATENDIMENTO DE PACIENTE NOVO NA CLÍNICA ESCOLA

Disponibilidade de horários do estagiário para atendimento:

ATENÇÃO! O estagiário deverá marcar pelo menos três horários diferentes de disponibilidade
para o atendimento.

horári 2ª 3ª 4ª feira 5ª feira 6ª sábad

os feira feira feira o
08:00
Manhã 09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00 xxxxxxxxx
Tarde
xx
16:00
17:00 xxxxxxxx xxxxxxxxx
xx xx
18:00
Noite 19:00

Observação: Preferência pela terça-feira às 15:00 hrs, devido às outras atividades

acadêmicas e profissionais da dupla ao longo da semana.

Assinatura do Supervisor(a): ____________________________ Data: _______/_______/_______

PREENCHIMENTO SECRETARIA DA CLÍNICA ESCOLA

1)- Observações sobre troca de horário:

1- O aluno possui sala reservada para esse novo horário? Sim ( ) Não ( )
2- Já tem cliente? Sim ( ) Não ( )
Assinatura do Aluno
3- O cliente está ciente da troca de horário? Sim ( ) Não ( )
Data: _____/_____/_____

4 – Novo dia: ____________________ Horário: _________________ Sala: _____

Assinatura
do Funcionário(a)

2) Observações sobre troca de cliente:

1 - O cliente desistiu? Sim ( ) Não ( )
2 - O cliente foi encaminhado para outro estagiário? Sim ( ) Não ( )
Assinatura do Aluno
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3- Sua vaga continuará aberta? Sim ( ) Não ( )

4- O cliente possui horário reservado no mapa de sala? Sim ( ) Não ( ) Data: _____/_____/_____
5- Nova folha de autorização anexada? Sim ( ) Não ( )

Assinatura
do Funcionário(a)