PEDIDO DE REVISÃO DE NOTA

Ribeirão Preto,____ de____________ de 20____.

Excelentíssimo(a) Senhor(a)
Professor(a)__________________________________________________________________
Nome da Disciplina (com código):___________________________________________________

Eu, ________________________________________________________, aluno(a) regularmente

matriculado(a) no ____ semestre, turma ( )A ( )B, desta Faculdade, sob o nº USP____________, venho
respeitosamente requerer a Vossa Excelência revisão de nota, referente à avaliação realizada em
___/___/_____, de acordo com o estabelecido na Deliberação FDRP 03/2012, pelo(s) motivo(s) abaixo
relacionados(s). Se necessário, use o verso da folha.
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Nestes termos, peço deferimento.

Assinatura: _________________________________________
Telefone/celular: _____________________________________
e-mail: ___________________________________________

Para uso da Secretaria dos Departamentos

Recebido em __/__/____ às __h___

Assinatura e Carimbo do Funcionário:____________________________________________

Para uso do Docente

( ) Mantenho a nota
( ) Altero a nota pra: ______ (por extenso) ___________________________________________
( ) O aluno não compareceu

Obs.:_______________________________________________________________________
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Assinatura do(a) Professor(a):__________________________________________

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