Protocolo de Solicitação

de Documento de Viagem
Tipo de Documento de Viagem: Emissão do Protocolo: 18/03/2022 11:32
PASSAPORTE COMUM - ICAO

Protocolo: 1.2022.0000846192

Dados da Solicitação
Requerente:

Nome Completo: ESTER ISIS ROCHA COSTA

Sexo: Feminino Data de Nascimento: 03/08/2021

País de Nascimento: BRASIL

UF de Nascimento: SP

Cidade de Nascimento: BREJO ALEGRE

País de Nacionalidade: BRASIL

Endereço: RUA COROADOS 36, BREJO ALEGRE - BREJO ALEGRE/SP BRASIL

CEP: 16265-000

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:
- Caso o documento de viagem não seja retirado no prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir do dia em que o
atendimento presencial for realizado, o mesmo será cancelado;
- A solicitação de passaporte preenchida eletronicamente e não utilizada em até 90 (noventa) dias será cancelada
automaticamente;
- Os documentos apresentados poderão ser recusados se o tempo de expedição e/ou o mau estado de
conservação impossibilitarem a identificação do requerente;
- A simples programação bancária (agendamento) do pagamento não é suficiente para emitir o passaporte nem para
agendar o atendimento.
- Para crianças menores de 5 (cinco) anos de idade deverá ser apresentada 1 (uma) fotografia facial, tamanho 5x7,
recente e que identifique plenamente o menor, colorida, sem data, em fundo branco.
- É obrigatório o agendamento prévio do atendimento pelo site www.pf.gov.br.
- Comparecer ao Posto de Atendimento escolhido, munido deste protocolo e de documentos originais, para
validação e coleta de foto e impressões digitais.

AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM:
- Ambos os genitores deverão comparecer ao posto de atendimento para confirmação da solicitação, munidos do
formulário padrão de autorização de expedição de passaporte para menores com inclusão de autorização de viagem
internacional no passaporte comum (poderes amplos).
- Na ausência de um dos pais, deverá ser apresentado o formulário próprio com a firma do genitor ausente
reconhecida em cartório por autenticidade ou procuração específica, autorizando a emissão de passaporte ao menor,
outorgada por um genitor ao outro, lavrada em cartório (procuração pública) ou com firma reconhecida por
autenticidade (procuração particular). Excepcionalmente, o reconhecimento da firma do genitor ausente no formulário
de autorização poderá ser realizado por semelhança, desde que sejam apresentados e anexados documentos no
SINPA e/ou realizadas diligências que comprovem a condição excepcional.
 Instruções:
- Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta.
- Utilize papel A4 (210 x 297 mm) ou Carta (216 x 279 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.
- O pagamento desta GRU Cobrança poderá ser efetuado em qualquer Banco.
- Corte na linha indicada. Não rasure, não risque, não fure e não dobre a região onde se encontra o código de barras.

Recibo do Pagador

001-9 00190.00009 02941.298008 78119.811178 2 89480000025725

Nome do Pagador/CPF/CNPJ/Endereço

ESTER ISIS ROCHA COSTA

CPF: 484.488.818-85
RUA COROADOS 36 - BREJO ALEGRE
BREJO ALEGRE - SP - CEP 16265000

Sacador/Avalista

Nosso Número Número do Documento Vencimento (=) Valor Documento (=) Valor Pago
29412980078119811 29412980078119811 07/04/2022 R$ 257,25
Nome do Beneficiário/CNPJ/CPF/Endereço
Polícia Federal - 00.394.494/0003-06 - SAS Qd. 06, LT 9/10, Ed. Sede - CEP 70.037-900 - BRASÍLIA/DF

1607-1/333141-5
Agência/Código do Beneficiário Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação

Ficha de Compensação

001-9 00190.00009 02941.298008 78119.811178 2 89480000025725

Local de Pagamento Data de Vencimento

Pagável em qualquer banco até o vencimento. 07/04/2022

Nome do Beneficiário/CNPJ/CPF Agência/Código do Beneficiário
Polícia Federal - 00.394.494/0003-06 1607-1/333141-5
Data do Documento Número do Documento Espécie DOC Aceite Data do Processamento Nosso Número

18/03/2022 11:32 29412980078119811 RC N 18/03/2022 11:32 29412980078119811

Uso do Banco Carteira Espécie Moeda Quantidade Valor (=) Valor Documento

17 R$ R$ 257,25
Instruções (-) Desconto / Abatimento

- Senhor (a) Caixa, não receber em cheque

********
- Senhor (a) Caixa, favor não receber este documento após a data de vencimento
- Valores expressos em Reais (+) Juros/Multa
- Não receber por depósito
- Não receber valor menor que o informado no documento R$ 0,00

Receita: 140015 - Concessão de passaporte comum (=) Valor Cobrado

Unidade Arrecadadora: 949 - Delegacia de Polícia Federal em Araçatuba R$ 257,25

Nome do Pagador/CPF/CNPJ/Endereço

ESTER ISIS ROCHA COSTA

CPF: 484.488.818-85
RUA COROADOS 36 - BREJO ALEGRE
BREJO ALEGRE - SP - CEP 16265000

Sacador/Avalista

Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação

00192894800000257250000002941298007811981117
FORMULÁRIO PADRÃO DE AUTORIZAÇÃO DE EXPEDIÇÃO DE PASSAPORTE PARA MENOR com
inclusão de AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM INTERNACIONAL NO PASSAPORTE COMUM, PARA
VIAJAR COM UM DOS PAIS ou DESACOMPANHADO (Poderes amplos) Artigo 27 do Decreto no
5.978/2006 e Resolução 131/2011-CNJ

Eu DENER CONCEICAO COSTA

portador(a) do documento de identificação nº._______________________________________,
expedido pelo(a)_________________________, data de expedição______________________,
CPF_______________________________, telefone para contato( )_____________________,
endereço____________________________________________________________________e

Eu PRISCILA MARIANO ROCHA COSTA

portador(a) do documento de identificação nº._______________________________________,
expedido pelo(a)_________________________, data de expedição______________________,
CPF_______________________________, telefone para contato( )_____________________,
endereço_____________________________________________________________________

AUTORIZO / AUTORIZAMOS a expedição de passaporte para meu filho / minha filha menor abaixo
qualificado (a), e a INCLUSÃO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM no passaporte comum, estando o (a)
menor autorizado (a) por nós, enquanto for menor e pelo prazo de validade do passaporte, a VIAJAR
DESACOMPANHADO ou COM APENAS UM DOS PAIS, indistintamente. Estamos cientes de que a
REVOGAÇÃO expressa da presente autorização de viagem por algum dos pais implicará o
cancelamento imediato e irreversível do passaporte do menor.

Menor ESTER ISIS ROCHA COSTA

sexo Feminino , data de nascimento 03/08/2021
natural de (cidade e UF) BREJO ALEGRE - SP

Local______________________________________________, data_____________________________,

Assinaturas:

1._________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________