PT- PERMISSÃO PARA TRABALHO

LIBERAÇÃO DA ÁREA
NOME DO DONO DA ÁREA: ROGÉRIO GERÊNCIA: ROGÉRIO NICHELE LOCAL/ ÁREA DE TRABALHO: CASA DE FORÇA
FLANKLIN
INSTALAÇÃO / MÁQUINA / EQUIPAMENTO: OPERANDO Nº DE PESSOAS (Aproximado): 04 TIPO DE SERVIÇO
PARADO x TRABALHO EM ALTURA
N/A SERVIÇOS ELÉTRICOS
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO: Instalação suportes do balancim TRAB. EM ZONA CONTROLADA
IÇAMENTO DE CARGA
ETAPA 1

DATA / HORA AUTORIZAÇÃO PARA ACESSO DATA / HORA FIM DA REALIZAÇÃO DO SERVIÇO ESCAVAÇÃO CIVIL - 1,25 m
TRABALHO A QUENTE
15/10/2021 - 07:00 hrs 15/11/2021 - 18:00hs
ESPAÇO CONFINADO
EPI's NECESSÁRIOS
✘ Abafador de ruído ✘ Cinto de Segurança ✘ Luva de raspa Protetor facial Trava quedas
Avental de raspa ✘ Colete refletivo ✘ Luva de vaqueta Protetor solar ✘ Talabarte
✘ Botina de segurança Luva de látex Máscara de solda Respirador com filtro químicoPerneira
✘ Capacete com jugular Luva de PVC ✘ Óculos de segurança ✘ Respirador PFF1/PFF2 Outros:
Capuz / Balaclava Luva isolante (eletricista) Óculos maçariqueiro Uniforme Eletricista Outros:
IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS/RISCOS DA ÁREA (INSTALAÇÃO/MÁQUINA/EQUIPAMENTO) - PREENCHIDO PELO DONO DA ÁREA
x ATROPELAMENTO POR VEÍCULOS OU EQUIPAMENTOS x EXPOSIÇÃO AO RUÍDO

x APRISIONAMENTO EM, SOB OU ENTRE (MATERIAIS, OBJETOS, EQUIPAMENTOS EM OPERAÇÃO) FLUIDOS SOB PRESSÃO (REDES DE AR, AGUA/ASPERSÃO E OLEO)

x COLISÃO, ATROPELAMENTO, POR VEÍCULO / EQUIPAMENTO GERAÇÃO DE POEIRAS / VAPORES / NÉVOAS

CONTATO A OBJETOS OU SUBSTÂNCIAS À TEMPERATURA ALTA INCÊNDIO

CONTATO COM ENERGIA ELÉTRICA (CHOQUE ELETRICO, ARCO VOLTAICO) - CONSULTAR ESPECIALISTA INTEMPÉRIES (VENTO FORTE, TEMPESTADES, QUEDAS DE RAIOS, NEVOEIROS ETC.)

DESABAMENTO, ENGOLFAMENTO OU DESMORONAMENTO PILHAS MANOBRAS DE EMBARCAÇÕES (ATIVIDADE DE MERGULHO)

DESLIZAMENTO DE MATERIAIS EMPILHADOS ( TAMBORES, CAIXAS, ROLOS, BOMBONAS ETC.) MANOBRAS DE EQUIPAMENTOS

DESLIZAMENTO DE TALUDE / SOTERRAMENTO PRESENÇA DE LÍQUIDOS E GASES COMBUSTÍVEIS E INFLAMÁVEIS

EXPLOSÃO / ATMOSFERA EXPLOSIVA - CONSULTAR ESPECIALISTA PRESENÇA DE RESÍDUOS PERIGOSOS

EXPOSIÇÃO A AGENTE BIOLÓGICOS x PROJEÇÃO / QUEDA DE MATERIAIS E/OU OBJETOS / CARGA SUSPENSA

EXPOSIÇÃO A AGROTÓXICOS ( FUMIGAÇÃO) x QUEDA DE PESSOA COM DIFERENÇA DE NÍVEL

EXPOSIÇÃO A AMBIENTE COM ALTA TEMPERATURA x QUEDA DE PESSOA EM MESMO NÍVEL

ETAPA 2

EXPOSIÇÃO A PARTES MÓVEIS / ROTATIVOS QUEDA NA ÁGUA / MAR

EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO IONIZANTE - CONSULTAR ESPECIALISTA TOMBAMENTO DE EQUIPAMENTOS

x EXPOSIÇÃO ANIMAIS/INSETOS OUTROS RISCOS :

DEFINIÇÃO DE AÇÕES PREVENTIVAS E OU DE PROTEÇÃO

CONTROLE NA FONTE ÁREA E/OU AMBIENTE CONTROLE NO MEIO
BLOQUEAR x ÁREAS AVISADAS

LIMPAR / LAVAR x ÁREA ISOLADA

DEPRESSURIZAR x ÁREA SINALIZADA

RAQUETEAR ÁREA EVADIDA

DESCONECTAR ILUMINAÇÃO ADEQUADA

x LIBERAÇÃO MANTER ÁREA MOLHADA

DEVOLUÇÃO DE BLOQUEIO CHUVEIRO DE EMERGÊNCIA

DESENERGIZAR x PONTO DE ENCONTRO MAIS PRÓXIMO

OUTROS: CAMINHO SEGURO / PISTAS SINALIZADAS

Esta PT requer ser encerrada? ( )Sim ( )Não

ASSINATURA DO DONO DA ÁREA EXECUTANTE CREDENCIADO

Estou ciente que existirá uma equipe executando as atividades descritas acima na minha área e garanto que Estou ciente dos riscos existentes na área onde minha equipe irá executar as atividades descritas
os riscos existentes, bem como as medidas de prevenção, foram informadas ao executante credenciado. acima.
ETAPA 3

LIBERAÇÃO DONO DA ÁREA EXECUTANTE CREDENCIADO

NOME: ROGÉRIO FLANKLIN NOME:
DATA: 15/10/2021
ASS: ASS:
HORA: 07:00
TEL: FUN: TEL: FUN:
REABERTURA DONO DA ÁREA EXECUTANTE CREDENCIADO
ETAPA 4

NOME: NOME:
DATA:
ASS: ASS:
HORA:
TEL: FUN: TEL: FUN:
ENCERRAMENTO DONO DA ÁREA EXECUTANTE CREDENCIADO
ETAPA 5

NOME:LEILTON GAMA NOME:

DATA:01/11/2021
ASS: ASS:
HORA:18:00
TEL: FUN: TEL: FUN:
Anexo 2 - Permisão de Trabalho 1 de 3
Obs.: Para trabalhos cujo a execução seja rotineira, a PT terá validade de 15 dias, devendo ser repassado os riscos mapeados no documento com os envolvidos durante todo período. Uma via deve ser mantida com o dono da área e a outra
com o executante.

Anexo 2 - Permisão de Trabalho 2 de 3

 EXECUTANTES DA TAREFA FUNÇÃO ASSINATURA

Anexo 2 - Permisão de Trabalho 3 de 3