aRTIGO ORIGInal

Desidratao hipernatrmica associada ao aleitamento materno

Breastfeeding-associated hypernatraemic dehydration
Snia Melo Gomes1, Claudia Almeida Fernandes2, Helena Ramos3, Eduardo Fernandes4, Manuela Santos5, Odlia Nascimento6, Antnio Marques Valido7

RESUMO
Objetivo: Nos ltimos anos verificou-se um aumento do nmero de casos descritos de desidratao hipernatrmica em recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo, sendo o dficit de aporte o desencadeante habitual. O objetivo deste estudo foi caracterizar a populao de recm-nascidos com desidratao hipernatrmica, associada ao aleitamento materno exclusivo numa maternidade de nvel 1. Mtodos: Estudo retrospectivo, entre Maro de 2002 e Maro de 2008, dos recm-nascidos internados por desidratao hipernatrmica em aleitamento materno exclusivo. Resultados: Foram 19 casos (0,44% das internaes), sendo que 53% eram do sexo masculino. A distribuio anual revelou um maior nmero de casos em 2008 (26,3%, em apenas trs meses). O parto eutcico foi o mais frequente (42%). A mediana de peso ao nascer foi de 3.000 g e a da idade gestacional, 38 semanas; 79% das mes eram primparas, e 68,4% dos recmnascidos foram admitidos pelo servio de urgncia, sendo os principais motivos de consulta: recusa alimentar (32%), perda ponderal (26%) e ictercia (26%). A mediana de idade internao foi de quatro dias. A percentagem de peso perdido foi de 6,7 a 40% (mediana de 11 %) e 42% no apresentavam sinais de desidratao. A mediana dos valores de Na+ admisso foi de 152 mEq/l. A comorbidade mais frequente (74%) foi ictercia. O tratamento foi prioritariamente intravenoso (89%). Complicaes neurolgicas agudas foram observadas em 21% e no houve bitos. Concluses: A desidratao hipernatrmica associada ao aleitamento materno exclusivo surge como consequncia de dificuldades na amamentao em mes inexperientes. Dado que muitos casos so oligossintomticos, necessrio ter um elevado ndice de suspeita desta alterao, especialmente nos que se apresentam com ictercia. Descritores: Desidratao; Hipernatremia; Recm-nascido; Aleitamento materno

aBSTRaCT
Objective: In the last few years there has been an increase in case reports of hypernatraemic dehydration in breastfed newborns. Insufficient intake has an important role in the pathophysiology of this condition. The aim of this study was to evaluate exclusively breastfed neonates admitted for hypernatraemic dehydration. Methods: Retrospective study of breastfed neonates diagnosed with hypernatraemic dehydration, between March 2002 and March 2008, in a level 1 maternity. Results: Nineteen cases were identified (0.44% of neonatal intermediate care hospitalizations), 53% of them were male. The annual distribution revealed a higher number of cases in 2008: 26.3% in only three months. Median birth weight was 3,000 g and the median gestational age was 38 weeks. Vaginal delivery was the most frequent form of birth (42%), and 79% of mothers were primiparas. Admissions were made through the emergency department in 68.4%. The main reasons for seeking medical attention were: poor oral intake (32%), weight loss (26%), and jaundice (26%). The median age at admission was four days. Percentage of weight loss: 6.7 to 40%, median was 11%. Dehydration signs were absent in 42% of the patients. Median Na+ values were 152 mEq/l. Jaundice was the most frequent comorbidity found (74%). Intravenous fluids were administered in 89% and acute neurological complications were found in 21%, there were no deaths. Conclusions: Breastfeeding-associated hypernatraemic dehydration seems to be a consequence of breastfeeding difficulties in inexperienced mothers. Since many cases are paucisymptomatic, there should be a high level of suspicion, especially in those patients with jaundice. Keywords: Dehydration; Hypernatremia; Infant, newborn; Breast feeding

Trabalho realizado no Servio de Pediatria da Unidade de Cuidados Intermdios em Recm-Nascidos da Maternidade Dr. Alfredo da Costa Lisboa, Portugal.
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Acadmica Interna do Internato Complementar de Pediatria do Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, Lisboa, Portugal. Acadmica Interna do Internato Complementar de Pediatria do Centro Hospitalar de Setbal, EPE, Lisboa, Portugal. Pediatra; Assistente Hospitalar do Hospital do Esprito Santo de vora, EPE Lisboa, Portugal. Pediatra; Assistente Hospitalar da Maternidade Dr. Alfredo da Costa Lisboa, Portugal. Pediatra; Assistente Hospitalar da Maternidade Dr. Alfredo da Costa Lisboa, Portugal. Chefe do Servio de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa Lisboa, Portugal. Diretor do Servio de Pediatria da Maternidade Dr. Alfredo da Costa Lisboa, Portugal. Autor correspondente: Snia Melo Gomes Rua Dr. Bastos Gonalves, n 3-3B CEP 1600-898 Lisboa, Portugal e-mail: sonia.melo.gomes@gmail.com Data de submisso: 6/4/2009 Data de aceite: 25/5/2009 Para a realizao do trabalho no houve recurso a qualquer fonte de financiamento. Todos os autores declaram, ainda, que participaram do trabalho, responsabilizam-se por ele e no existe, da parte de qualquer um dos autores, conflito de interesses nas afirmaes proferidas no trabalho.

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InTRODUO A desidratao iernatrmica uma condio oten cialmente grave, esecialmente em recmnascidos. As comlicaes odem ocorrer or iernatremia ou seu tratamento, e incluem edema cerebral, crises convulsi vas, emorragia intraventricular, infarto emorrgico e leso ermanente ao crebro, coagulao intravascular disseminada, trombose vascular, falncia renal, e even tualmente, bito(15). Nos ltimos dez anos, ouve um aumento em relatos de casos de recmnascidos amamentados exclusivamen te ao eito com desidratao iernatrmica, que ode refletir uma maior conscincia da comunidade mdica deste roblema ou um real aumento de incidncia. Vrios estudos sugerem que uma ingesto insufi ciente no aleitamento materno exclusivo desemena um imortante ael na fisioatologia desta condio(6 10) . Embora esta questo tena sido amlamente discu tida na literatura internacional, no existem dados de reconecimento da magnitude e relevncia desta enti dade em Portugal. OBJETIVO O alvo deste estudo foi avaliar recmnascidos ama mentados e internados em uma maternidade de nvel 1 com desidratao iernatrmica. MTODOS Foi realizado um estudo retrosectivo or meio de reviso de ronturios clnicos de recmnascidos em aleitamento materno, ositalizados or desidratao iernatrmica na nidade de Cuidados ntermedi rios Neonatal de uma maternidade nvel 1, em Portugal. O erodo abrangeu seis anos, entre Maro de 2002 e Maro de 2008. Alm dos ronturios clnicos com diagnstico fi nal de desidratao e/ou iernatremia, todas as rein ternaes em funo de ictercia, ioglicemia, erda de eso, ingesto oral deficiente e febre foram tam bm revistas. Os acientes foram includos no estudo com base nos seguintes critrios: recmnascidos com menos de 28 dias de vida e idade gestacional maior que 35 sema nas, que recebiam exclusivamente aleitamento materno, erda de eso significativa (definida como > 5% em 24 oras ou > 7% durante a rimeira semana de vida e > 10% as a rimeira semana), e iernatremia (Na+ > 145 mEq/l). Recmnascidos com roblemas de suco, infeco ou doena orgnica foram excludos. Os dados coletados incluam ms e ano de ocorrn cia, sexo, idade gestacional e eso ao nascer, tio de

arto, idade materna e nmero de gestaes anteriores, rocedncia e motivos ara buscar assistncia mdica, idade internao, orcentagem de eso erdido, si nais de desidratao, valores laboratoriais (sdio, gli cose e ureia) admisso, comorbidades, tratamento, comlicaes neurolgicas agudas e morte. O software Microsoft Office Excel 2003 foi usado ara anlise des critiva dos dados.

RESUlTaDOS Dos 110 ronturios mdicos de acientes que assa ram or reviso, foram identificados 19 casos que aten diam aos critrios de incluso, corresondendo a 0,44% das ositalizaes na nidade de Cuidados nterme dirios Neonatal durante aquele erodo. A distribuio anual revelou um maior nmero de casos em 2008, com cinco neonatos em aenas trs meses (Figura 1). A distribuio mensal mostrou que a maioria dos casos ocorreu durante os meses frios, de Outubro a Maro.
6 5 5 4 3 3 2 2 1 1 0 2 3 3

mardec 02

2003

2004

2005

2006

2007

janmar 08

Figura 1. Distribuio anual

O eso ao nascer variou de 2.370 a 4.145 g com m dia de 3.163 g ( 430,2 g), mediana de 3.000 g e idade gestacional de 35 semanas mais trs dias a 40 semanas mais seis dias, mdia de 38 semanas mais quatro dias ( 9,6 dias); mediana de 38 semanas mais cinco dias. Cinquenta e trs or cento dos acientes eram do sexo masculino. O arto vaginal foi o mtodo mais frequente (42%), e 16% foram artos cesarianos. A idade materna variou de 16 a 38 anos (mdia de 28 anos 5,4 anos; mediana de 30 anos); 79% das mes eram rimaras; ara 5% das mes, este era o segundo filo, e ara 16%, o terceiro filo. Na maioria dos casos, a admisso foi feita elo setor de emergncias (68%, n = 13). Quatro recmnascidos
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foram transferidos da ala da maternidade com idade muito baixa, um foi admitido atravs de uma clnica am bulatorial, e outro foi transferido de outro osital. Os motivos mais frequentes ara a busca de cuida dos mdicos foram baixa ingesto oral (32%, n = 6), erda onderal (26%, n = 5), e ictercia (26%, n = 5). Outra causa imortante foi o recmnascido irritvel com coro constante, relatado em quatro casos (21%), como ossvel observar na Figura 2.
Ingesto oral deficiente Perda de peso Ictercia Irritabilidade Convulses Diminuio do nmero de evacuaes Reavaliao 0 1 1 1 2 4 6 8 4 5 5

9 8 7 6 5 4 3 2 4

Mnimo: 6,7% Mximo: 40% Mdia: 13,9% 7,45

1 0 <10% 10-15% 16-20% >20%

Figura 3. Porcentagem de perda de peso em relao ao peso de nascimento Tabela 1. Valores laboratoriais na admisso n Na (mEq/l)
+

Min. Max. 146 30 18 196 107 291

Mdia 154,6 11,2 65,6 18,6 63,9

Mediana % paciente/Valor 152 64 37 47,4% < 150 15,8% > 160 20% < 50 80% < 40 34% > 70

19

Glicose (mg/dl) 15 Ureia (mg/dl) 15

Na+: sdio; Min.: mnimo; Max.: mximo.

Figura 2. Razes para procurar cuidado mdico

Em termos de idade admisso, a idade mnima foi de dois dias e a mxima de 21. Mais da metade (52.7%) dos recmnascidos foi admitida antes de cinco dias de vida, mdia de cinco dias ( 4,25 dias); mediana de quatro dias; Mo = 3 dias (n = 6). A variao de erda de eso foi de 6,7% em um recmnascido com dois dias de vida (critrio: erda onderal > 5% em 24 oras) a 40%. A erda onderal mdia foi de 13,9% ( 7,95%) e a mediana foi de 11%. Em 42% dos casos (n = 8), a erda onderal ficou entre 10 e 15% (Figura 3). Os sinais de desidratao estavam ausentes em 42% (n = 8). Quantos aos valores laboratoriais admisso, os va lores de natremia variaram de 146 a 196 mEq/l (com mdia de 154,6 mEq/l, 11,2 mEq/l e mediana de 152 mEq/l). Embora 47,4% aresentassem aenas ierna tremia leve (Na+ 150 mEq/l), trs deles tiveram va lores de natremia > 160 mEq/l (15,8%). Os valores de glicose e ureia tambm foram analisados (Tabela 1). As comorbidades foram identificadas em 74% (n = 14) e todos acientes aresentaram ictercia or ierbilirrubinemia indireta, que foi a associao mais frequente. Outras comorbidades encontradas foram ioglicemia (21%, n = 3) e leso renal aguda (7%,
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n = 1). O tratamento foi intravenoso, exceto em dois casos com desidratao mais leve. Comlicaes neurolgicas agudas foram encontra das em 21% (n = 4): dois casos de crises convulsivas (10,5%), um infarto cerebral (5,2%), e um caso de e morragia intraventricular de grau (5,2%). Foi reali zada ultrassonografia do crebro em cerca de metade dos recmnascidos (53%, n = 10), e 80% dos acientes no aresentou nenuma anormalidade.

DISCUSSO Em funo de seu ael imortante na otimizao do crescimento e desenvolvimento, o aleitamento exclusi vo a melor fonte de nutrio durante os rimeiros meses de vida(1). Os benefcios, tanto ara a me quanto ara o beb, so mltilos, de forma que o aleitamento tem de ser estimulado e romovido. Mesmo assim, a fala no aleitamento, quer seja em funo de iogalactia, nmero insuficiente de mama das, ou tcnicas de amamentao inadequadas, odem levar a consequncias srias, como a desidratao i ernatrmica em recmnascidos(2). Neste estudo, a orcentagem de mes rimaras foi muito alta (80%), como descrito na literatura mdica, o que d sustentao ao conceito de que a inexerincia um fator vital na fala do aleitamento(1). A baixa orcentagem de artos cesarianos verifi cada, em oosio aos 30% de costume nesta mater

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nidade, ode refletir a influncia de altas ositalares rematuras de acientes no sentido de limitar as oor tunidades de contato com os rofissionais da sade, re sultando; ortanto, em menos oortunidades ara ensi no e suerviso de tcnicas de aleitamento. A maioria dos casos ocorreu durante os meses frios do ano. Considerando a natureza retrosectiva deste estudo, no foi ossvel identificar o motivo ara isso, mas outros estudos ublicados com resultados seme lantes identificaram o sueraquecimento e o conse quente aumento de erda drica no ercebida como fator de risco(3). Nesta srie, a idade mediana admisso foi mui to menor que a idade descrita classicamente, ou seja, dez dias de vida. Esses dados, junto com a significativa orcentagem de ositalizaes da maternidade (21%), salientam a necessidade urgente de mais aoio, com su erviso mais rgida e melor orientao da aciente quanto s tcnicas de amamentao. Considerando a erda onderal, imortante lem brar que, segundo as recentes recomendaes da Aca demia Americana de Pediatria, uma erda onderal maior que 7% durante a rimeira semana de vida deve constituir um sinal de alerta quanto ossibilidade de que o aleitamento materno seja insuficiente. Nestes ca sos, tm de ser avaliados o estado clnico, e, mais ese cificamente, as tcnicas de aleitamento(4). Outros sinais de alerta que devem ser monitorados so erda onderal contnua, alm da rimeira semana de vida, e incaacidade de atingir o eso do nascimento at o dcimo dia de vida(4). Para oder revenir esta situao, conforme re comendao da Academia Americana de Pediatria, todos os recmnascidos em aleitamento materno de vem ser esados e examinados diariamente at trs ou cinco dias de vida(5), com avaliao e observao direta das tcnicas de aleitamento or rofissionais da sade esecializados(6). Mais de 40% dos recmnascidos no aresentaram nenum sinal de desidratao, o que um fator con tribuinte no mascaramento desta situao, tornando o diagnstico mais difcil. Na desidratao iernatrmi ca, em oosio ionatremia e isonatremia, o volu me extracelular muito mais bem reservado do que o volume intracelular, e, ortanto, os sinais de desidrata o so muito menos ronunciados. Por outro lado, erda onderal e frequncia urin ria e de evacuao diminudas so indicadores sensveis de desidratao em bebs amamentado, que devem semre ser buscados na avaliao de um recmnasci do com sinais de febre, erda de eso, ictercia, e/ou letargia(7). Outro onto a ser considerado o fato de que a i erbilirrubinemia indireta uma comorbidade to co

mum que alguns autores recomendam que a anlise do eso e da natremia deva fazer arte das diretrizes rti cas ara o manejo da ierbilirrubinemia(7). Estes fatores so de extrema imortncia, j que mesmo aqueles casos de iernatremia que se resolvem sem serem identificados e adequadamente tratados, o dero resultar em algum grau de leso neurolgica que ode se tornar aarente anos deois(8). Comlicaes neurolgicas agudas foram encon tradas em 21%. Os valores descritos na literatura va riam de srie ara srie, j que deendem no aenas da situao clnica subjacente, mas tambm da maneira como o tratamento conduzido(3). A reidratao deve ser feita lentamente, com ass duo monitoramento dos nveis de sdio, ajuste do rit mo e/ou comosio do soro de maneira que a queda nos nveis de sdio no ultraasse 0,6 mEq/l/ora. Se a correo for feita muito raidamente, as alteraes osmticas odem exacerbar o risco de edema cerebral e contribuir ara dano cerebral ermanente(9). luz dos dados aresentados, surge a seguinte questo: a incidncia est realmente aumentando?(11 14) Para comreender melor esta questo, os seguintes ontos devem ser levados em considerao. A incidn cia real arece ser muito subestimada, a desidratao iernatrmica associada ao aleitamento materno no diagnosticada de modo comleto, j que muitos acientes so oligossintomticos e, em muitos casos, como aqueles que aresentam a ierbilirrubinemia, necessrio um alto grau de suseita. Ademais, a ver dadeira incidncia nesta maternidade no ode ser calculada, j que no ode ser excluda a ossibilidade de atendimentos em outras instituies mdicas. Gos taramos de salientar que ode ter ocorrido um vis na seleo, j que esta atologia nem semre con temlada no diagnstico final. Por outro lado, a cres cente falta de conecimento das mes a reseito do aleitamento e a crescente falta de disonibilidade de rofissionais da sade, com roores reduzidas de mdicos/acientes e enfermeiros/acientes, juntamen te com altas rematuras de acientes da maternidade, so fatores que odem contribuir ara um real aumen to de incidncia. J que a desidratao iernatrmica associada ao aleitamento materno deve ser comletamente as svel de reveno(7), essencial que um conjunto de medidas seja estabelecido ara contrabalanar esta tendncia(11). A desidratao iernatrmica associada ao aleita mento materno arece ser uma consequncia das difi culdades de amamentao em mes inexerientes. sto salienta a necessidade de um maior aoio or arte dos rofissionais de sade, em termos de educao e moni toramento de tcnicas de aleitamento materno.
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Devem ser imlementadas estratgias de reven o como: a melora na educao de gestantes sobre amamentao. sto ode ser atingido, quer durante consultas rnatais ou cursos de rearao ara o arto, quer or uericultura. Deve aver uma equie de enfermagem esecializada em amamentao, se melante ao que acontece em outros ases, e tam bm oderia aver foletos exlicativos entregues s novas mes quando recebem alta da maternida de, com orientaes sobre o aleitamento materno e os sinais de alerta de amamentao inadequada e desidratao(15). Avaliar o eso do beb antes da alta ositalar, odendo levar identificao de recm nascidos com risco otencial(1619). Treinamento cont nuo de rofissionais da sade ara reconsiderar certos conceitos fundamentalistas a reseito do aleitamento materno e ara aumentar o nvel de suseita quanto a esta atologia, esecialmente naqueles acientes que aresentam ierbilirrubinemia. Desenvolvimento de uma melor comunicao com os Centros de Ateno Primria, ara alertar os mdicos de famlia quanto a esta doena e romover uma avaliao recoce do eso onderal e estado clnico da criana, conforme roosto elo Programa Nacional de Vigilncia em Sade da Criana.

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COnClUSO A adoo de estratgias de interveno ermitiria no aenas a reveno, mas tambm a identificao de si tuaes que aontem a desidratao iernatrmica o mais recocemente ossvel, de forma que o aleitamen to seja semre a melor oo ara o beb.
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