RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 1ª Via.Farmácia

2ª Via. Paciente

Cel. (41) 9.9883-9051

CNPJ:08.970.893/0001-00
Rua Tibagi, 301- Cohapar, Guaratuba-PR

Tutor (a): __________________________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________________
Paciente: ___________________________________________________________________

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Data _____ / _____ / ______ ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO VETERINÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:_______________________________________
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Ident.:____________________ OrgãoEmis.:_________
End.:_________________________________________
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Telefone:__________________________

Cidade:_______________UF:_______
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ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA