29/10/2020

Hemoglobinopatias
e Talassemias

@marcoskfleury

Hemoglobina

@marcoskfleury

Cluster dos genes alfa

Cromossomo 16

5’ 3’

z a a

@marcoskfleury

1
 29/10/2020

Cluster dos genes beta

Cromossomo 11

5’ 3’

b-LCR e gG gA d b

@marcoskfleury

Estrutura gênica
b - LCR e gG gA d b

Cromossomo 11

Região de controle 5’ Região de controle 3’

@marcoskfleury

Estrutura gênica

@marcoskfleury

2
 29/10/2020

Estrutura gênica
Sequências de consenso
para splicing.
Sítio Sinal
CAP GT AG GT AG POLI-A

5’ 3’

TRANSCRIÇÃO

Pré - RNAm
PROCESSAMENTO
(splicing)

RNAm

Globina
@marcoskfleury

Ontogenia das cadeias globínicas

@marcoskfleury

Ontogenia das cadeias globínicas

Hemoglobina Estrutura Período evolutivo

Gower 1 z2e2
Portland z2g2 Embrionário
Gower 2 a2e2

Fetal a2g2 Fetal

A a2b2 Adulto
A2 a2d2

@marcoskfleury

3
 29/10/2020

Hemoglobinas anormais

@marcoskfleury

Hemoglobinas no adulto normal

Cromossomo 16

a g
Hb Fetal a2 g2 0 – 1%
a g

Paciente a b
Hb A a2 b2 96 – 98%
Cromossomo 11 normal a b

a d
Hb A2 a2 d2 2,5 – 3,5%
a d

@marcoskfleury

Hemoglobina “S”

@marcoskfleury

4
 29/10/2020

Hemoglobina “S”

Sequência CAC GTG GAC TGA GGA CTC CTC

DNA GTG CAC CTG ACT CC T GAG GAG

Valina Histidina Leucina Treonina Prolina Glutâmico Glutâmico

Sequência CAC GTG GAC TGA GGA CAC CTC

DNA GTG CAC CTG ACT CC T GTG GAG

Valina Histidina Leucina Treonina Prolina Valina Glutâmico

@marcoskfleury

Hemoglobina “S”

↓K
↑ Ca

@marcoskfleury @

Vaso-oclusão

Densidade da hemácia

Interação com o endotélio

Ativação das plaquetas / coagulação

Leucócitos (citocinas)

Tônus vascular

@marcoskfleury

5
 29/10/2020

Hemólise
Estímulo inflamatório
• Leucócitos
Falcização • Células endoteliais
• Plaquetas

Cristalização da Hb S
• Produção de citocinas
inflamatórias
• Expressão de moléculas
de adesão no endotélio,
plaquetas e leucócitos
Ativação da coagulação
@marcoskfleury

Doença falciforme - Genótipos

Anemia Falciforme SS

Traço Falcêmico AS
Hemoglobinopatia SC
Hemoglobinopatia SD
S - Talassemia S/b talassemia

@marcoskfleury

Traço falcêmico
Cromossomo 16

Cromossomo 11
AS

@marcoskfleury

6
 29/10/2020

Traço falcêmico
• Forma heterozigota da
Hemoglobinopatia S, a mais benigna Hemograma normal
das condições
Sobrevida normal da hemácia
• < de 50% de Hb S → < afoiçamento
Fenômenos trombóticos durante a anestesia

Lesões renais → hematúria

Tromboembolismo pulmonar

Infarto esplênico em altitude

@marcoskfleury

Anemia falciforme
Cromossomo 16

a g
Hb Fetal a2 g2 = 0 – 1%
a g

Cromossomo 11 a bs
SS Hb S a2 bS2 = 95%
a bs

a d
Hb A2 a2 d2 = 2,5 – 3,5%
a d

@marcoskfleury

Anemia falciforme
É a forma homozigota
da Anemia normocrômica e normocítica
Hemoglobina S e a mais grave
Hb entre 5,0 e 11,0 g/dL
das formas
Policromatofilia / Reticulocitose

Bilirrubina indireta aumentada

Leucocitose / desvio à esquerda

Poiquilocitose intensa (foice, alvo, esferócitos)

Trombocitose

Fe sérico e ferritina aumentados

@marcoskfleury

7
 29/10/2020

Alterações clínicas
Retinopatia, AVC / Alterações neurocognitivas
cegueira
Apnéia do sono

Síndrome torácica aguda*,

Embolia pulmonar Cardiomiopatia, morte súbita

Colelitíase, disfunção hepática Crise de sequestro, Asplenia

Insuficiência renal aguda / crônica

Dactilite
Priapismo
Necrose avascular

Dor óssea / osteomielite

Úlceras de perna

@marcoskfleury
*febre, dor, leucocitose, infiltrado pulmonar

Moduladores

@marcoskfleury Nature Reviews march, 15, 2018

Moduladores

Prognóstica da doença

Interação com outras Hemoglobinopatias e talassemias

Fatores determinantes da gravidade da doença:

Alfa talassemia
Hb Fetal
Haplótipos

@marcoskfleury

8
 29/10/2020

Haplótipos da globina beta

@marcoskfleury

Moduladores

@marcoskfleury (Powars, 1990)

Hemoglobina “C”

Maior rigidez da hemácia

Baixa afinidade ao O2

Fragmentação na circulação → esferócitos

Cristais de Hb C intraeritrocitários

Sobrevida da hemácia diminuída (30 a 35 dias)

@marcoskfleury

9
 29/10/2020

Hemoglobina “C”

Sequência CAC GTG GAC TGA GGA CTC CTC

DNA GTG CAC CTG ACT CC T GAG GAG

Valina Histidina Leucina Treonina Prolina Glutâmico Glutâmico

Sequência CAC GTG GAC TGA GGA T TC CTC

DNA GTG CAC CTG ACT CC T A AG GAG

Valina Histidina Leucina Treonina Prolina Lisina Glutâmico

@marcoskfleury

Hemoglobina “C” - heterozigoto

Cromossomo 16 a g
Hb Fetal a2 g2 = 0 – 1%
a g

a b
Hb A a2 b2 = 50%
Cromossomo 11 a b
AC
a bc
Hb C a2 bc2 = 47%
a bc

a d
Hb A2 a2 d2 = 2,5 – 3,5%
a d

@marcoskfleury

Hemoglobina “C” - homozigoto

Cromossomo 16

a g
Hb Fetal a2 g2 = 0 – 1%
a g

Cromossomo 11 a bc
CC Hb C a2 bc2 = 95%
a bc

a d
Hb A2 a2 d2 = 2,5 – 3,5%
a d

@marcoskfleury

10
 29/10/2020

Hemoglobina “C”
Esplenomegalia

Dor abdominal

Palidez discreta em crianças com poucos sintomas

Desenvolvimento normal na infância

Anemia moderada (Hb de 8,0 a 12,0 g/dL)

Poiquilocitose com presença de Hm em alvo

Presença de cristais de Hb C

@marcoskfleury

Hemoglobina “SC”

Anemia hemolítica crônica

Crises dolorosas

Vaso-oclusão

Sobrevida das hemácias diminuída (27 dias)

Hematócrito variável (28 a 42%)

Poiquilocitose intensa (foice , alvo e cristais)

@marcoskfleury

Hemoglobina “SC”

@marcoskfleury

11
 29/10/2020

Hemoglobina “SC”
Cromossomo 16 a g
Hb Fetal a2 g2 = 0 – 1%
a g

a bs
Hb S a2 bs2 = 47%
Cromossomo 11 a bs
SC
a bc
Hb C a2 bc2 = 47%
a bc

a d
Hb A2 a2 d2 = 2,5 – 3,5%
a d

@marcoskfleury

Hemoglobina “D”

Substituição b 121 GLU → LYS

Mesma mobilidade eletroforética da Hb S em pH alcalino

Solubilidade normal

Heterozigotos assintomáticos

Clínica discreta nos homozigotos

Frequentemente associada a beta talassemia

@marcoskfleury

Hemoglobina “E”

Substituição b 26 GLU  LYS

Mesma mobilidade eletroforética da Hb C em pH alcalino

Hb com características instáveis

Criação de sítio de splicing alternativo

RNAm instável → fenótipo beta talassêmico

@marcoskfleury

12
 29/10/2020

Hemoglobina “E”

Esplenomegalia

Sobrevida da hemácia normal

Menor afinidade ao oxigênio

Heterozigotos assintomáticos (discreta microcitose)

Intensa microcitose e hipocromia nos homozigotos / anemia discreta

@marcoskfleury

Talassemias

Talassemias

@marcoskfleury

13
 29/10/2020

Talassemias
Medula Óssea
Eritroblasto
Excesso de cadeias a
Excesso de cadeias b
(b-Tal)
Hb H (b4) (a-Tal)

Inclusões

Mutações e / ou deleções Extramedular Hemácia em alvo

Cromossomo 11 (b-Tal) e 16 (a-Tal)

Intramedular Hemólise

Apoptose

Eritropoiese
Ineficaz
@marcoskfleury

Talassemia beta
Cromossomo 11

As talassemias Beta resultam de

mutações que causam diminuição
→Talassemia b +
ou ausência da síntese de cadeias
de globina → Talassemia b 0

@marcoskfleury

Talassemia beta
Normal Heterozigoto Homozigoto
b + ou b 0 b0

g Fetal g
d A2 d

g
a b A a b a

@marcoskfleury

14
 29/10/2020

Talassemia beta Níveis reduzidos

de cadeias beta
Ausência
de cadeias beta

Excesso de cadeias
alfa livres

Precipitação nos
Lesões na Eritroblastos na MO
Membrana
Destruição dos
precursores eritróides

Hemólise
Eritropoiese Ineficaz
ANEMIA

↑ Eritropoietina Transfusão
↑ Absorção
Expansão medular de Fe
Sobrecarga de Fe

Alterações ósseas
Hipermetabolismo Cardiopatia
@marcoskfleury

Talassemia beta
b0 / b0
b + / b + (mediterrânea)  Talassemia major – é a forma mais severa e caracteriza-se por
b0 / b +
anemia severa, dependente de transfusão, excesso de ferro etc.

b + / b + (africana)
 Talassemia intermédia – é usada para designar uma forma mais
b0 / b
branda da anemia hemolítica.

b+ / b  Talassemia minor – assintomática é caracterizada por

importantes alterações morfológicas nas hemácias.

@marcoskfleury

Talassemia beta minor

Anemia discreta ou inexistente

VGM e HGM baixos

Contagem de Hm elevada

Ponteado basófilo

@marcoskfleury

15
 29/10/2020

Talassemia beta minor

WBC 8,8 x 109/l
RBC 4,32 x 1012/l
HGB 12,6 g/dl
HCT 38,4 %
MCV 72,3 fl
MCH 23,7 pg
MCHC 32,7 g/dl

RDW–SD 50,4 fl
RDW–CV 14,4%

PLT 297 x 109/l

@marcoskfleury

Talassemia beta minor

@marcoskfleury

Talassemia beta minor

@marcoskfleury

16
 29/10/2020

Talassemia beta intermédia

Anemia moderada (7,0 a 10,0 g/dL)

VGM e HGM baixos (++)

Poiquilocitose (++)

Contagem de Hm elevada

Ponteado basófilo / Reticulócitos (++)

Eritroblastos (+)

Icterícia (++)

@marcoskfleury

Talassemia beta major

Anemia moderada (< 7,0 g/dL)

VGM e HGM baixos (+++)

Poiquilocitose (+++)

Contagem de Hm elevada

Ponteado basófilo (++) / Reticulócitos (+++)

Eritroblastos (+++)

Icterícia (+++)

@marcoskfleury

Talassemia beta major

crânio
Radiografia lateral mostrando
em escova com estreitamento da
cortical e espessamento da cavidade
medular.

@marcoskfleury

17
 29/10/2020

Talassemia alfa
Cromossomo 16

As Talassemias alfa são causadas pela

deleção de um, dois, três ou quatro
genes alfa.

@marcoskfleury

Talassemia alfa

Alfa 0 → Deleções envolvendo os

dois genes alfa se estendendo
para fora da região codificante.

Alfa + → Deleções envolvendo um

dos genes, alfa 1 ou alfa 2 . Defeitos
no processamento do RNA . Mutações
ponto.

@marcoskfleury

Talassemia alfa
Indivíduo normal
aa/aa

Principais a+ talassemia ou portador silencioso

aa/a _
genótipos
a0 talassemia ou traço talassêmico
__/aa

a+ /a0 - Doença da hemoglobina H

__/_a

Hidropsia Fetal
__/__
@marcoskfleury

18
 29/10/2020

Talassemia alfa

@marcoskfleury

Talassemia alfa

Hb Fetal a2 g2

Hb A a2 b2

No recém-nascido

Hb Bart’s g4
Excesso de g
Hb Barts (g4)

Hb A2 a2 d2

@marcoskfleury

Talassemia alfa

No adulto

Excesso de b
Hb H (b4)

@marcoskfleury

19
 29/10/2020

Talassemia alfa
Doença da Hemoglobina H

Normal Adulto RN

g Fetal g d
d A2
d b
a a
A
a b b
g

b 4 - Hb H g4 - Hb Barts

@marcoskfleury

TalassemiaALFA
TALASSEMIA alfa+

Hb Bart’s (g4) ao nascer (1 a 2%)

Inclusões de Hb H in vitro

Alterações hematológicas discretas

Padrão eletroforético normal

Pesquisa de Hb H (NaNO 2)*

* Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29, 45–51
@marcoskfleury

TalassemiaALFA
TALASSEMIA alfa0

Hb Bart’s (g4) ao nascer (5 a 15%)

Inclusões de Hb H in vitro

VGM e HGM baixos em adultos

Padrão eletroforético normal

Pesquisa de Hb H (NaNO 2)*

* Int. Jnl. Lab. Hem. 2007, 29, 45–51
@marcoskfleury

20
 29/10/2020

PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO

Pesquisa de hemoglobinopatias

Suspeita clínica de Doença Falciforme

Suspeita clínica de Talassemia

Microcitose sem causa aparente

Anemia hemolítica inexplicável

Cianose

Policitemia

Suspeita na triagem neonatal

@marcoskfleury

Métodos laboratoriais

Hemograma – VGM e HGM

Análise morfológica – Hb variantes

Eletroforese – Hb variantes

CLAE – quantificação e detecção das Hb

@marcoskfleury

21
 29/10/2020

Métodos laboratoriais
A

Focalização isoelétrica
E
Eletroforese capilar

Análise de DNA

A2

@marcoskfleury

1 Hemograma + reticulócitos
Eletroforese
HPLC
Hb Fetal / Hb A2

2
Hemoglobinopatias
Hemograma + reticulócitos
Eletroforese / HPLC
Hb Fetal / Hb A2
Fe / PCR

3
Microcitose / hipocromia
Hemograma + reticulócitos
Bilirrubinas + LDH
Curva de Fragilidade Osmótica
G6PD

Anemia hemolítica
@marcoskfleury

Métodos laboratoriais
Hb variante
Eletroforese de Hb / HPLC

1
Hemoglobinopatias
Positivo

Método de confirmação
Negativo

HGM ≤ 27 pg

Positivo Negativo
Hemoglobinas
S, C, D, E, O-Orab

Dosagem de Hb A2

Teste do cônjuge
Hb A2 aumentada Hb A2 Normal

Diagnóstico de b talassemia. Pesquisa de a talassemia

Teste do cônjuge. Blood Reviews 25 (2011) 205-213
@marcoskfleury

22
 29/10/2020

Métodos laboratoriais

2
VGM < 80
HGM < 27

Metabolismo do ferro
Dosagem Hb A2
Pesquisa de Hb H
Microcitose e
Hipocromia

Status de ferro normal Status de ferro normal Ferropenia

Pesquisa de Hb H (+) Pesquisa de Hb H (-)
Hb A2 ≥ 3.5 %

Diagnóstico molecular Diagnóstico molecular Repetir VGM após 4 sem.

de a- talassemia de b- talassemia de reposição de Fe

Adap. de Sem. Fetal & Neonat. Med. (2008), 215-22

@marcoskfleury

Métodos laboratoriais

Anemia
3 Doença da Hb H
Morfologia

Hipocromia, microcitose,
poiquilocitose, policromatofilia,
hemácias em alvo
Testes Diagnósticos

CLAE, Eletroforese,
Pesquisa de Hb H
Hemolítica
Hemácias em alvo, células
Hemoglobinopatia C contraídas, Microcitose e CLAE, eletroforese.
hipocromia, cristais de Hb C

Células contraídas, CLAE (frações anormais),

Hb Instável queratócitos, macrocitose, Eletroforese (arraste da Hb A)
policromatofilia. VGM ↑ Teste de instabilidade pelo
CHCM ↓ calor, Corpos de Heinz

@marcoskfleury Blood Reviews 25 (2011) 205-213

Métodos laboratoriais
Eletroforese de Hb em pH alcalino.

@marcoskfleury

23
 29/10/2020

Métodos laboratoriais
Eletroforese de Hb em pH ácido

@marcoskfleury

Métodos laboratoriais
4.2 F 3.7 F 4.2 R 3.7 R

1800

PCR a2 a1
Multiplex - a3.7
- a4.2
alfa 3.7 e alfa 4.2 4.2 F 3.7 F 3.7 R

2022/29
- a3.7
ah
4.2 F 4.2 R 3.7 R

1628
- a4.2
a1

@marcoskfleury

Métodos laboratoriais

1 – padrão de peso molecular

2 – homozigoto del 3,7 kb
2022 1800
3 – heterozigoto del 3,7 kb
4 – normal 1628

5 – heterozigoto del 3,7 kb

6 – Normal
7 – heterozigoto 3,7 kb
8 – heterozigoto 4,2 kb

2022/2029 pb (del alfa 3.7)

1628 pb (del alfa 4.2)

@marcoskfleury 1800 pb (gene alfa não deletado).

24
 29/10/2020

Métodos laboratoriais
Pesquisa de agregados de Hb H

@marcoskfleury

Marcos Fleury
@marcoskfleury
mkfleury@ufrj.br

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