Faculdade de Medicina-UEM

Departamento de Medicina Interna

ANEMIAS HEMOLITICAS

Tercidio Eugénio Macuvele (6°Ano)

ANEMIAS HEMOLITICAS

Sumario

 Conceitos
 Hematopoiese
 Embriologia
 Fisiologia da hemolise
 Classificação anemias hemolíticas
 Aspectos gerais
 Fisiopatologia
 Manifestacoes clinicas
 Diagnostico
 Tratamento
 CONCEITOS:
ANEMIA
Anemia do grego,
Anemia = an + haima

 E a diminuição dos eritrócitos ou da hemoglobina circulante e

resulta basicamente do desequilíbrio entre a produção e a
perda ou destruição das hemácias ou hemoglobina.
Segundo a OMS quando a concentração da hemoglobina cai
abaixo de 13 g/dl em homens, 12 g/dl em mulheres e 11 g/dl em
gestantes e crianças entre os 6 meses e 6 anos.
CONCEITOS:
HEMÓLISE

É a destruição prematura de hemácias, devido à

produção defeituosa ou devido à fatores nocivos no
meio ambiente intravascular.
Hematopoiese
• É um processo de formação de células sanguíneas.
• Fenômenos relacionados com a origem, a multiplicação e a
maturação das células precursoras das células sanguíneas;

Feto 0-2 meses: Saco vitelino

2-7 meses: Fígado e Baço
5-9 meses : Medula óssea
Lactente Medula óssea de practicamente todos os ossos

Adultos Medula óssea das vértebras,

costelas,crânio,esterno,sacro,pelve, extremidade
proximal do fémur.
 Hematopoiese- vida embrionária e fetal
• Ectoderme: epiderme, SNC e periférico e outras estruturas;

• Mesoderme: músculo liso, tecido conjuntivo, células do sangue e medula óssea,

esqueleto, músculos estriados e órgãos reprodutores e excretor;

• Endoderme: revestimentos epiteliais das vias respiratórias e TGI, incluindo glândulas

associadas;
PERÍODO EMBRIONÁRIO E FETAL
• 20° dia de gestação inicia a formação de células sanguíneas
nosaco vitelino apartir das celulas mesoblasticas.

• 6ª semana inícia a hematopoiese no fígado, o principal órgão

hematopoiético nas etapas inicial e intermediária da vida fetal;

• Na fase intermediária da vida fetal, o baço e os nodos linfáticos

desempenham um papel menor na hematopoiese;

• Na 2ª segunda metade da vida fetal, a MO torna-se cada vez mais

importante; assumindo se como o principal produtor ate a vida
adulta.
Hematopoiese
 ERITROPOESE
CTH
PROGENITOR MIELÓIDE

BFU-E EPO
CFU-E

PRÓ-ERITROBLASTO

ERITROBLASTO BASÓFILO

GRANULÓCITOS
ERITROBLASTO POLICROMÁTICO
MEGACARIÓCITOS

ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO

RETICULÓCITO ERITRÓCITO
                                                                    
 ERITROCITO E HEMOGLOBINA

Anemias Hemoliticas
Estrutura do eritrócito
• Forma discóide
• Centro menos espesso
• 8 µm diâmetro
• Membrana flexível, elástica
• Ausência de núcleo
• 4 cadeias de globina ligadas por heme
(ferro+protoporfirina)
• Composta por:
̶ Proteínas 52%
̶ Lípidos 40%
̶ Carboidratos 8%
• Citoesqueleto
̶ Formado por espectrina, anquirina, actina,
banda 3, proteinas 4.1…
̶ Responsáveis pela integridade e
elasticidade da membrana
Estrutura do eritrócito
• Região externa
̶ Presença de proteínas periféricas e glicolipídeos formadores de
antígenos eritrocitários.
• Região intramembrana
̶ Presença de proteínas integrais ancoradas ao citoesqueleto
Proteínas membranares
1. Espectrina: Proteína mais abundante que forma um arcaboço (citoesqueleto) sendo responsável pela
integridade e forma da membrana. ( Fosforilada pela quinase proteica)

2. Anquirina possui três domínios estruturais:

- Liga á espectrina
- interage com a banda 3
regulador que controla a função dos dois precedentes.

3. Banda 4.1: interage com actina e auxilia na ligação da espectrina com a membrana

• Conteúdo eritrócito
 Enzimas (gliceraldeido 3 fosfato desidrogenase, aldolase, ATPase,PK )
 Íons
 Glicose
 Água
 Hemoglobina
Metabolismo do eritrócito
• Uma vez que o G.V. maduro não tem
mitocôndria nem ciclo de Krebs, a energia é
adquirida através da:

glicólise anaeróbia via Embden Meyerhof

(95%).
O restante é fornecido pela via Hexose
Monofosfato.

ATP:
Usado para o transporte activo de Na e
K.
Manutenção da permeabilidade
Fosforilação da proteína membranosa
filamentar »espectrina
 Estrutura da hemoglobina
Formada por duas partes:

 porção que contém ferro denominada heme

 porção protéica, denominada globina.

Com duas cadeias alfa e duas beta(HEMOGLOBINA

A1)_97% de hemoglobina circulante no adulo
Duas cadeias alfa e duas delta(HEMOGLOBINA A2)_2%
Duas alfa e duas gama(hemoglobina fetal)_1%
 Transferrina

Síntese da hemoglobina
Transferrina
Aminoácidos

Ribossomas
Fe
Cadeias  e 
Ferritina
Mitocôndrias
22 Globina
Glicina+B6 Fe
+ Heme x4
SuccinilCoA
ALA Protoporfirina Hemoglobina

Porfobiliinogênio Coproporfiirinogênio

Uroporfirinogênio
Função da hemoglobina
Transporte de oxigênio

 
 
O2 O2
Heme Heme
Heme Heme

2,3DPG
 
 

Heme Heme Heme

Heme

O2 O2

Deoxihemoglobina
Oxihemoglobina
 Combinação de cadeias globínicas

z a 2 a 1
5’ 3’
Cromossomo 16

e G
g g
A
d b
Cromossomo 11 5’ 3’

Hb F Hb A2 Hb A

a2g2 a2g2 a2b2

Fetal Adulta
Hemoglobinas normais

Hemoglobinas HbA1 HbA2 HbF

Estrutura 22 22 22

Concentração 96,0-98,0% 2,0-3,5% <= 1,0%

FISIOLOGIA DA HEMÓLISE
Normalmente as hemácias sobrevivem cerca de 120 dias depois
de liberadas da medula óssea como reticulócitos.
A morte celular ocorre devido à diminuição da atividade de suas
enzimas, alteracoes proteicas, permeabilidade da membrana» as
células tornam-se mais densas e menos deformáveis.
FISIOLOGIA DA HEMÓLISE
Baço:
E o maior orgao linfoide, dividido em polpas vermelha e branca.
1. Polpa Vermelha: formada pelos seios e cordoes da polpa ou esplenicos ou de
Bilroth
• Funcoes:Hemocaterese- remocao de hemacias velhas e defeituosas da circulacao
sanguinea.

1. Polpa branca: 3 dominios:

 bainha linfoide periarteriolar(celulas T)
 Foliculos primarios(celulas B)
 Zona marginal(macrofagos)
• Funcao imune:sintese de anticorpos, remocao da circulacao de celulas e
microorganismos cobertos por anticorpos.
                                                                                                                            
Ciclo de vida
Classificação – Morfo/Fisiopatológica
Macrocítica Comprometimento da
(VCM > 100fL) síntese de DNA

Normocítica
Normocrômica
(VCM: 80-100fL)

Diminuição da produção medular

Microcítica Perda sangüínea aguda
Hipocrômica
(VCM < 80fL) Aumento da destruição de eritrócitos
Alterações na cadeia de aminoácidos da Hb
Associação de condições de anemias
microcíticas e macrocíticas
Comprometimento da
síntese de Hemoglobina
 ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASSIFICAÇÃO
Formas de classificação

Adquiridas ou hereditarias
Intra ou extravasculares
Causas intra o extra corpusculares
Agudas ou crónicas
 Anemias Hemoliticas
CLASSIFICAÇÃO

• Causas intrínsecas GV • Causas extrínsecas GV

IMUNOHEMOLÍTICAS:
Autoimunes (ac quentes e frios)
HEREDITÁRIAS: Aloimunes (reacção transf., an. Hem. Recemnascido)
ASSOCIADAS A DROGAS:
Defeito de membrana (esferoc) Metildopa
Hemoglobinopatias (SS) Quinidina
Penicilinas, cefalosporinas
Enzimopatias (6GPD) ASSOCIADAS A INFECÇÕES:
Parasitárias (malária)
Bacterianas
FRAGMENTAÇÃO (microangiopáticas)
CID
ADQUIRIDAS: S. Hem.urémico
Purp Tromb. Trombocitop
Hemoglobinúria Paroxística Nocturna MECÂNICA:
(def membrana) Marcha
Próteses valvulares
Anemias Hemoliticas
Anemias hemolíticas
Destrução

VS.

Producao medular
Anemias Hemolíticas
• Estímulo de EPO

Descompensação=
ANEMIA
HEMOLÍTICA
Aumento das
necesidades de
ferro e ácido
• Compensação fólico
 Anemia hemolítica
Manifestações clínicas (Geral)

• Manifestações comuns a todas as anemias

• ICTERÍCIA
• ESPLENOMEGÁLIA
• Hepatomegalia
• Adenopatias
• Sinais de expansão óssea nas hereditárias
Abordagem diagnostica geral
Investigar e estudar a causa:

(intrínseca ou extrínseca, hereditária ou adquirida) exames específicos:

• Teste de Coombs

• Estudos do Glóbulo vermelho (morfologia, enzimas, membrana, hemoglobina):

• teste de fragilidade osmótica,
• electroforese da hemoglobina,
• teste de Schum/Ham, 6gpd, piruvato quinase)

• Exclusão de infecções/parasitas

• Ingestão de drogas
Anemias hemolíticas
• Generalidades
• Inspeção general: Ictericia, Palidez
• EF: Esplenomegalia (Hiperesplenismo), Hepatomegalia
• Hemoglobina: Normal ou diminuída
• VCM, HCM: Geralmente aumentada
• Reticulocitos: aumentados
• Bilirrubina: aumentada (nao conjugada)
• LDH: aumentada (ate 10 vezes na intravascular)
• Haptoglobina: Reduzida o ausente (menos de 250)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
AUTOIMUNES

Conceito, causas fisiopatologia, clinica, diagnostico,tratamento

 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
AUTOIMUNES
 Conceito:
E uma condição clínica na qual auto-anticorpos ligados a antígenos
pertencentes as membranas dos eritrócitos iniciam sua destruição via sistema
de complemento e sistema reticuloendotelial.

Teorias:
1. alteraçao do antigeno eritrocitario(metildopa)
2. Reaçao cruzada com antigeno eritrocitario(micoplasma)
3. Induçao de celulas linfoides para produçao de anticorpos anti eritrocitos
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
AUTOIMUNES
AHAI por Anticorpos Frios AHAI por Anticorpos Quentes
Síndrome de Aglutinina a frio  Idiopática
 Idiopática  Secundária:
 Secundária: LLC, Linfomas, Lupus
eritematoso sistêmico, TMO
Dç. não malignas: infecções
por Micoplasma pneumoniae,
mononucleose, e virais AHAI combinada com anticorpos quentes
e frios (mista)
Dç. malignas: doenças  Idiopática
linfoproliferativas e outras  Secundária
neoplasias
Drogas induzindo anemia
Hemoglobinúria Paroxística Fria (AC hemolítica imune
Donath Landsteiner)  Tipo auto-imune
 Idiopática  Droga adsorvida
 Secundária  Neoantigeno
Síndromes virais e sífilis
Antígenos
 São moléculas estruturalmente complexas capazes
estimular in vivo o sistema imunológico (resposta imune).
 Diversidade estrutural ex:
 Proteínas: sistemas Rh, M, N
 Glicolipídios: sistemas ABH,
 Glicoproteínas: sistema HLA
 Lipoproteínas: HBsAg
 Medicamentos
Anticorpos
 São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais humanos
 Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos dos carboidratos,
atividade biológica e meia vida plasmática
 São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2 cadeias leves idênticas e 2
cadeias pesadas idênticas
 A estrutura química da cadeia pesada é a responsável pela diversidade das
classes de imunoglobulinas
 Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM
 No soro encontramos :
 IgG 80%
 IgA 13% (80% monômeros)
 IgM 6%
 IgD 1%
 IgE presente em quantidade desprezível
 Molécula de IgG
SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO
Cadeia Pesada

Cadeia Leve

SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO

FRAGMENTO Fc
Sistema Complemento
 O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de proteínas séricas,
química e imunologicamente diferentes
 Atividades enzimáticas
 Atividades inibidoras
 Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a membrana celular
 A função biológica mais importante do complemento, na sorologia dos grupos
sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por anticorpos
 A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser realizada através de 3 vias
independentes e 1 via citolítica comum.*
Fisiopatologia
 A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é um determinante
crucial na fisiopatologia AHAI
 As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar complemento
 Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre hemólise intravascular
 A hemólise intra vascular pode ser prevenida pelos mecanismos
reguladores dos níveis de C4b, C3b que detêm o sistema de cascata
Sistema de Complementos
Fisiopatologia

A hemólise imune in vivo começa com a opsonização do eritrócito por

um auto anticorpo e pode terminar por levar a destruição do eritrócito
na circulação (intra-vascular – ataque da membrana) ou provocar sua
retirada pelos tecidos macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra
vascular)
Fisiopatologia
 AHAI Anticorpos Quentes
 75% dos casos «reage a uma temperatura de 37°
 Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do complemento
 A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos, ocorre através de receptores
específicos encontrado nos macrófagos da:
 Fração Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)
 C3b
 Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por fagocitose dos macrófagos
primariamente no baço, mas se ligados a C3b ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado. A
hemólise é extra vascular
 AHAI por Anticorpo a Frio
 Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a temperaturas maiores.
 Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente
 O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a fração Fc da IgM, como os
da IgG, porem apresentam receptores abundantes para C3b e iC3b resultantes da ativação do
complemento
Fisiopatologicamente:
 A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-se ao eritrócito na circulação resfriada
periférica
 fixação e ativação do complemento de ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular.
 Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)
 Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e representa 2% a 10% dos casos de AHAI
 É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de Donath-Landsteiner)
 Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas temperaturas

 Clinicamente a HPF é caracterizada por febre alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas, cólicas
abdominais e outros sintomas como: cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia
 Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina de cor vermelha escura a preta.
 Retrospectivamente poder ser identificado exposição a temperaturas frias
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)
 DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga, anticorpos e
componentes do eritrócitos

 Os três maiores mecanismos incluem :

1. Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a droga

2. Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se fracamente a um eritrócito
normal, o sistema imune não reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação
alterada da membrana do eritrócito interpretando como “estranho”.
3. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande parte direcionado contra a droga
interagem com o eritrócito para o qual a droga esta fortemente ligada
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

3
 AnemiasHemolíticas Auto Imune
Manifestacoes clinicas
 Sintomas relacionados com anemia (dispneia, palides, taquicardia)
 Resultantes da hemolise (Icterícia, Esplenomegalia)
 Sintomas relacionados a doenca de base( Hepatomegalia
Acrocianose
Letargia
Obnubilação
Edema pulmonar
Insuficiência Renal
 AnemiasHemolíticas Auto Imune
Diagnóstico
 Achados de laboratório clínico :
Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos, esquisócitos, policromasia,
eritroblastos)
Reticulócitos 
Níveis de LDH 
Níveis de BI 
Níveis de haptoglobina 
Níveis de hemoglobina livre no plasma 
Hemoglobinúria
Hemosidenúria
Teste de Coombs
 Coombs Direto ou
Teste de Antiglobulina Direta

 O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da hemólise

quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise imuno
mediada.
 Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de
degradação do C3b)
 O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente
com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e anti-
C3d)
 Coombs Direto ou
Teste de Antiglobulina Direta
Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários

Causas primárias para CD+:

 Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias
 Transplantes
 Anticorpos droga induzidos
 Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina Rh, globulina
antilinfocítica e globulina antitimocítica
Causas secundárias para CD+:
 Doença falciforme
  Talassemia
 Doença renal
 Mieloma múltiplo
 Doenças auto-imunes
 AIDS
 Anemias Hemolíticas Auto Imune
Tratamento
 Quando a anemia secundaria a hemólise e intensa
AHAI por Ac. Quentes:
 Glucocorticóides (antinflamatorio e imunossupressor)
prednisona 1-1.5 mg/kg/dia(com resposta evidente entre 3-4semanas, ate normalizar
hgb.)
 Esplenectomia:
Indicações: corticoresistentes e recaídas desmame
 Anticorpos monoclonais e imunossupressores:
Rituximab(anti-CD20)
 Transfusão: na emergência, anemia grave descompensada
Anemias Hemolíticas Auto Imune
Tratamento
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
NÃO IMUNES
Congénitas Adquiridas

1. Membranopatias (esferocitose
hereditária, eliptocitose) 1. Hemoglobinúria paroxística nocturna
2. Enzimopatia(deficiencia de G6PD, 2. Anemia Microangiopática
piruvato quinase) 3. Hipersplenismo
3. Hemoglobinopatias(A.Falciforme, 4. Infecção(malaria)
talassemias)

Conceito, causas fisiopatologia, clínica, diagnostico, tratamento

 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
NÃO IMUNES

Congénitas

1. Membranopatias (esferocitose
hereditária, eliptocitose)
2. Enzimopatia(deficiencia de G6PD, piruvato quinase)
3. Hemoglobinopatias(A.Falciforme, talassemias)
 Esferocitose Hereditaria

 Anemia hemolítica congénita mais frequente nos países desenvolvidos.

Defeito na sintese das moléculas do Falha na deformacao

citoesqueleto (pouco flexiveis e
Espectrina e anquirina omoticamente frageis)

Dificuldade na passagem
pelos cordoes de bilroth

Sequestro esplénico
Destruicao
(hemolise extravascular)
Manifestaçoes clínicas

 Aparece em qualquer idade desencadeadas por um processo infeccioso

 Triada clássica
 Anemia
 Hemólise
 Esplenomegalia
 Periodo neonatal
 Esplenomegalia, alteracoes do desenvolvimento
 Raras vezes cursa com quadro clínico de litiase vesicular.

 Crises aplásicas
 produzidas por infeccao por parvovirus B 19
 Crisis megaloblástica
 consiste em uma subutilizacao de ácido fólico como consequencia da hiperplasia medular.
 Diagnóstico

 Elevacao de LDH, BI, reticulocitos.

 A morfología eritrocitaria tem maior valor diagnóstico.

 Diminuicao da relacao superficie/ volume

 defeicto proteico do esqueleto.
 Presenca de maior concentracao corpuscular media de Hb (CHCM)«desidratacao celular)

 Os esferocitos nao sao exclusivos desta enfermidade, e se podem observar nas anemias
hemolíticas com intensa destrucao eritrocitaria
 anemia hemolítica autoinmune
 hemólise microangiopática
 hemólise por septicemia (p. ex., por Clostridium).

Lancet 2008; 372: 1411–26

Diagnostico

 O VCM del hemacias e normal o diminuido

(microesferocitos).
Teste de fragilidade osmótica) solucoes salinas
hipotonicas«hemolise das hemacias defeituosas)
Esferocitose
 Tratamento
 ESPLENECTOMIA
 Idade maior a 6 anos (menor risco de sepsis)
 Nas formas graves e neonatais deve.se realizar o quanto antes
 Neste caso, o riesco de infecciones puede prevenir se mediante
antibióticos

 Antes de da esplenectomia
 Vacina anti pneumococo e hemofilos influenza
Esferocitose
 Se normaliza o quadro clínico em prácticamente todos os casos de esferocitose
hereditaria
 Elimina o órgao principal de destrucao eritrocitaria
 Sem cura do defeito intrínseco de membrana, causante da enfermedade.
 Se depois da da esplenectomia nao se resolve completamente a sintomatologia
 diagnóstico incorrecto
 baços supernumerarios
 esferocitose hereditaria atípica.
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
NÃO IMUNES

Congénitas

1. Membranopatias (esferocitose hereditária, eliptocitose)

2. Enzimopatia (deficiência de G6PD,
piruvato quinase)
3. Hemoglobinopatias(A.Falciforme, talassemias)
Deficiência de G6PD
 Esta enzima catalisa o passo inicial na redução de
nicotinamida adenina dinucleotídeo NADP em NADPH;

 Este NADPH reduz glutationa.

 A glutationa serve na neutralização do peróxido de

hidrogênio e radicais livres formados pelo metabolismo
normal da hemácia ou por medicamentos.
 METABOLISMO STRESS
OXIDANTE

ERITROCITÁRIO Via de desvio

GSH GSSG Pentose-fosfato
Via glicolítica Glicose

de Embden-Meyerhoff NADP NADPH

Glicose 6-fosfato G-6PD 6-fosfato gluconato

Frutose 6-P Ribulose 5-P

Frutose 1,6-diP

Gliceraldeído NAD

NADH
1,3 difosfoglicerato
2,3 DIFOSGLICERATO
3-fosfoglicerato
ADP
2-fosfoglicerato
ATP
Fosfoenol-piruvato

Piruvato cinase
ADP

ATP
Piruvato

Lactato
Fisiopatologia
 Com a falta de glutationa, a hemácia é susceptivel a oxidaçao da
hemoglobina por radicais oxidativos como peroxido de
hidrogenio.
 O heme é liberado da globina, esta é desnaturada, forma massas
insolúveis que se ligam à membrana (Corpusculos de Heinz)
 Estas celulas são destruidas parcial»resultando em celulas
mordidas ‘bite cells’ou completamente no baço.
Deficiência de G6PD
 As crises hemolíticas são precipitadas por:
1. Infecções:
2. e pelo uso de drogas:
 O diagnostico e feito pelo doseamento de G6PD
 Não há tratamento especifico« suporte clinico,
hidratação, Hemo transfusão em casos graves.
 Profilaxia: evitar uso de substancias
potencialmente oxidativas e tratamento precoce
das infecções
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS
NÃO IMUNES

Congénitas

1. Membranopatias (esferocitose hereditária, eliptocitose)

2. Enzimopatia (deficiência de G6PD, piruvato quinase)
3. Hemoglobinopatias (Anemia Falciforme,
talassemias)
Anemia Falciforme
 A Anemia Falciforme é doença genética e hereditária, causada por
anormalidade de hemoglobina, os eritrócitos perdem a forma
discóide, enrijecem-se e deformam-se, tomando a formato de “
foice ”.
 Hemoglobinopatia caracterizada pela substituição do aminoácido
glutâmico pela valina na sexta posição da cadeia β do DNA do
gene da hemoglobina [GTG  GAG]
 Doença hereditária mais prevalente no Brasil
 Autossômica recessivo ( HbSS)
 Estado heterozigoto → traço falciforme (HbAS)
 Hemoglobina falciforme (SS)
Há uma mutação na cadeia Beta
HB S

Cromossoma 11
Mutação puntiforme da
cadeia de  Hb
(6 Glu-Val)

Falcização

Deixa de haver HGB A e

Passa a haver HGB SS que leva a
Vaso oclusão alteração da forma do Gl. V.
seqüestro esplênico (polimerização da HGB)
 FISIOPATOLOGIA

 Formação de glóbulos vermelhos deficientes que, com baixa tensão

de oxigénio, alteram a sua forma (há uma polimerização que leva à
falciformação e vaso oclusão dos pequenos vasos, originando micro
enfartes generalizados

 Os glóbulos vermelhos com esta deficiência são facilmente destruídos

levando a anemia crónica grave ( por hemólise).

 Crianças enfraquecidas e susceptíveis a doenças e outras

complicações crónicas. (auto esplenectomia)
FISIOPATOLOGIA

Célula com Afoiçamento

O2
Hemoglobina S
oclusao
dos vasos’« isquemia

Destruição das
células
 Manifestações clínicas
1. Crises dolorosas (micro oclusões vasculares)

2. Crises anémicasValores baixos de hemoglobina por destruição

aumentada dos Gl. V. defeituosos, por sequestreção ou por crises
aplásticas

3. Tendência para infecções (pneumonia, malária, meningite, febre

reumática)

4. Falência multi orgânica a médio e longo prazo (devido a micro enfartes e

acumulação de ferro em todos os órgãos)
Diagnóstico
 História familiar, antecedentes, origem
 Manifestações clínicas
 Exames laboratoriais : hemograma
com observação directa dos gl. Verm.,
estudos e doseamentos do tipo de
hemoglobina. (Só a partir dos 6
meses)
 Electroforese da hemoglobina
 Teste de falciformação (portadores)
Condutas na anemia Falciforme
 Tratamento das crises dolorosas: repouso, analgesia, climatização,
fluidoterapia (hidratação), transfusão, oxigenoterapia
 Tratamento das crises hematológicas (anemia!): Concentrado de eritrócitos,
ex-sanguíneo transfusão, oxigenoterapia, ácido fólico (sempre), zinco
 Tratamento das infecções: vacinas, antibioterapia dirigida, vigilância .
 Hidroxiureia (Modulador da evolução da doença)
 Condutas na anemia Falciforme
 Quelação do ferro para evitar a acumulação de ferro nos órgãos e sua falência
 Transplante da medula óssea

 Terapia genética!

 Tratamento das complicações crónicas:

(prótese anca, colecistectomia, cirurgia oftalmológica, diálise, etc)

Atenção especial Mulheres: planeamento familiar, acompanhamento cuidadoso da
gravidez (gravidez de risco)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
NÃO IMUNES
Adquiridas

1. Hemoglobinúria paroxística nocturna

2. Anemia Microangiopática
3. Hipersplenismo
4. Infecção(malaria)

Conceito, causas fisiopatologia, clínica, diagnostico, tratamento

Hemoglobinúria paroxística nocturna

 •Mutação somática no gene PIG-A no cromossomo X

 •Déficit na produção da proteína GPI - glicosil-fosfatidil-
inositol
 •Alterações nas proteínas reguladoras de membrana (CD55 e
CD59) ancoradas na proteina GPI que acarretam uma
sensibilidade anormal ao complemento
HPN: Fisiopatologia

 Existem duas proteínas chave na fisiopatologia da HPN:

 CD55 (DAF): Inibe a actividade das enzimas C3 e C5 convertases.
A diminucao do CD55 implica um aumento de C3b quando se
activa o complemento.
 CD59 (MIRL): Evita a incorporaçao de C9 a complexo C5b-8,
evitando a formaçao do complexo de ataque a membrana, inibindo
a fase tardía da cascata do complemento.
 Hemoglobinúria paroxística nocturna
Fisiopatologia
 Alterações membranais com deficiência de proteínas
responsáveis pela proteção contra lise pelo complemento
 •Levam a hemólise intravascular

–Hemoglobinúria, hemossiderinúria, anemia, trombocitopenia e

tendência a fenômenos trombóticos.
–Insuficiência renal aguda pode ocorrer em associação às crises
hemolíticas
Hemoglobinúria paroxística nocturna

•“Episódio nocturnos: “
– Hipoventilação fisiológica
– acidose
– aumento de sensibilidade à lise pelo complemento
–Granulócitos e plaquetas compartilham da alteração membranal.
 Hemoglobinúria paroxística nocturna
Manifestações clínicas
 •Cansaço excessivo
 •Icterícia
 •Trombose
 •Aplasia medular
 •Propensão a infecções
Disfunçao eréctil
Hemorragias
HTP
Abortos TVP na gravidez
Cefalea
Falençia renal
Menor qualidade de vida
 Hemoglobinúria paroxística nocturna
Quadro laboratorial
Sangue periférico
–Anemia
–Leucopenia, granulocitopenia
–Deficiência de ferro
–Hb: perto de 6 mg/dL
–Dosagem de LDH alta
•Urina :Hemoglobinúria Hemossiderinúria
 Citometria de fluxo com ac monoclonais contra ag CD55 e CD59- granulócitos e eritrócitos.
 •Teste de hemólise em sacarose:
 –avalia a sensibilidade das hemácias ao complemento em meio de baixa força iônica, que favorece a
fixação de complemento na superfície das hemácias.
 •Teste de HAM
 –Verifica a sensibilidade das hemácias ao complemento em soro acidificado
 Hemoglobinúria paroxística nocturna
Tratamento

•Estratégias terapêuticas com utilização de anticorpos

monoclonais humanizados (eculizumab) contra frações protéicas
do complemento
•Transfusão
•Transplante de células tronco hematopoéticas
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Bibliografia
• LEAVEL, Thorup et al, Hematologia clinica, 4ºediçao, Intercambio editora-
Rio de Janeiro-RJ
• WILLIAM J. William et al, Hematologia, Guanabara Koogan ed., Rio de
Janeiro-RJ
• GUYTON; HALL. Tratado de Fisiologia Medica, 9ª ed, editora Guanabara
Koogan S.A, 1996 Rio de Janeiro.

• BRAUNWALD et al, Harrison Medicina Interna, 15ª ed, vol I, editora Mc

Graw Hill 2002, Rio de Janeiro

• JUNQUEIRA, Luiz C.; CARNEIRO, José; Histologia Básica; 10a Edição;

2004.
• MOORE, Keith; Embriologia Básica; 8a Edição; 2013.