Protocolo de avaliação fisioterapêutica para ejaculação precoce

Data da avaliação:_____/_____/__________
Dados Pessoais:
Nome:____________________________________ Idade:__________________________
Ocupação:_________________________________ Telefone:________________________
Estado Civil:_______________________________ Escolaridade:____________________
Cidade:___________________________________ Bairro:__________________________
Médico: __________________________________

Mês/ano diagnóstico: ________________________________________________________________________________

Tratamento médico realizado no momento: _________________________________________________________

Tratamento médico anterior:

_______________________________________________________________________

História
Queixa Principal: ______________________________________________________
Início dos sintomas:____________________________________________________
Já havia apresentado esses sintomas antes: ( 1 ) não ( 2 ) sim
Presença de ejaculação sem penetração: ( 1 ) não ( 2 ) sim
Tempo de latência de ejaculação intravaginal:
( ) < 1min ( ) 1-2 min ( ) 2-5 min ( ) 5-10 min ( ) >10 min
Consegue controlar a ejaculação em alguma circunstância ou posição: ( 1 ) não ( 2 ) sim
__________________________________________________________________________________

Disfunção erétil associada: ( ) não ( ) sim

Medicamentos:_____________________________________________________________
Psicoterapia: _______________________________________________________________
História médica: ( ) obesidade ( ) diabetes ( ) neurológico__________
( ) ortopédico_______ ( ) psiquiátrico_______( )cardíaco ____________
( ) outros____________________________________________________
Hábitos de vida: ( ) Tabagismo ( ) etilismo-frequência:___________________________
Atividades físicas (tipo, frequência e duração): _____________________________________
Exame Físico:
Oxford: ( ) grau 0 ( ) grau 1 ( ) grau 2 ( ) grau 3 ( ) grau 4 ( ) grau 5
Endurance:__________________________Repetições_____________________________
Rapidez:____________________________Tônus__________________________________
Uso de músculos acessórios: ( ) abdominais ( ) adutores ( ) glúteos
Reflexo cutâneo anal: ( ) presente ( ) ausente
Reflexo bulbocavernoso: ( ) presente ( ) ausente
Reflexo cremastérico: ( ) presente ( ) ausente
Fibrose no corpo do pênis: ( ) sim ( ) não
Lesão cutânea: ( ) sim ( ) não local:____________________
Mobilidade pélvica: __________________________________________________________
Pontos dolorosos:_____________________________________EVN:__________________

Escala Visual Analógica de comprometimento social:

0 1 2 4 5 6 7 8 9 10

Ausência de efeito na vida sexual vida sexual intolerável

Escore de Rigidez de Ereção (EHS)

“Como classifica a rigidez da sua ereção?”

0 Flacidez
1 Tumescência sem rigidez
2 Rigidez insuficiente para penetração
3 Rigidez incompleta suficiente para penetração
4 Rigidez completa