NOME:____________________________________

IDADE:_________________ SEXO: M ( ) F ( )

QUEIXA PRINCIPAL:
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ANÁLISE DA DENTIÇÃO:

( ) DECÍDUA ( ) MISTA ( ) PERMANENTE

ANÁLISE CLÍNICA:

SUMÁRIO:
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FICHA DE TRANSVERSAL SAGITAL VERTICAL

PROBLEMAS
DENTÁRIO

ESQUELÉTICO

TECIDOS MOLES

DESCRIÇÃO DE HÁBITOS:

( ) POSIÇÃO ANORMAL DE LÍNGUA ( ) RESPIRAÇÃO BUCAL ( ) BRUXISMO

( ) ONICOFAGIA ( ) OUTRO: _______________________

PLANEJAMENTO:

MAXILA MANDÍBULA

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ASSINATURA DO PACIENTE OU
RESPONSÁVEL:________________________________________________________