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Apoio
M EM BROS DA DIRETORIA DA AM IB
BIÊNIO – 2002/2003
President e: Jairo Constante Bitencourt Othero (RS)
Vice-President e: Jefferson Pedro Piva (RS)
1º Secret ário: Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)
2º Secret ário: José M aria da Costa Orlando (SP)
1º Tesoureira: M arcelo M oock (SP)
2º Tesoureiro: Odin Barbosa da Silva (PE)
Rotinas em Medicina Intensiva Adulto é uma publicação da AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira,
com apoio de Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A.
AMIB – Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 – São Paulo, SP – CEP 04010-100,
Tel: (11) 5575-3832 – www.amib.com.br
Projeto e Produção Gráfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
Tiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados são de responsabilidade de seus autores.
Correspondências devem ser enviadas à AMIB.
Consult ores
Bruno Caramelli
Instituto do Coração - Incor - HCFMUSP
São Paulo/SP
Décio Diament
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
São Paulo/SP
Lígia Fruchtengarten
Hospital Municipal do Jabaquara
São Paulo/SP
Marcelo Moock
Hospital Geral de Pedreira
São Paulo/SP
Sérgio Graff
Secretaria Municipal da Saúde
São Paulo/SP
Colaboradores
Aguinaldo Bicalho Ervilha Júnior José Ramos Martins
Alberto Luiz Fernandes dos Santos José Roberto Carvalho Diener
Aleksander de Azevedo Dantas Juarez de Paula
Alessandra Athayde Laert de Oliveira Andrade Filho
Alexandre Serafim Leandro Taniguchi
Almiro Cavalcante Rocha Neto Leonora Scherer
André Albuquerque Lucas Vieira
André Luiz Martins Guedes Luis Henrique Del A. Tarragô Carvalho
Andréa Bezerra de Melo da Silveira Luiz Antonio de Azambuja
Antonio Carlos Mugayar Bianco Luiz Henrique Lorea de Lorea
Antonio Carlos Penteado Borges Marcelo Britto Passos Amato
Arnaldo Duarte Lourenço Marcelo da Costa Maia
Bruno da Costa Rocha Marcelo Moock
Carlos Broncher Marcos Freitas Knibel
Carlos Jardim Maria Beatris Torres Miranda
Carmen Sílvia Valente Barbas Maria de Fátima Mora Filippini
César Augusto Lemos Maria do Carmo Manfredini Elisbão
Claiton Saccoi Ferreira Maria Rosenete S. D’Este
Darlan Martins Lara Maurício de Nassau Machado
Deluana Cunha Moleta Maxwell Goulart Barreto
Desanka Dragosavac Miguel Angel Sicolo
Domingos Leonardo Cerávalo Murillo Soares Tatagiba
Eduardo Borges Omar de Tarso Gomes Bedin
Eduardo Leite Orlando Jorge Gomes Conceição
Élcio Tarkieltaub Oswaldo Soares Beppu
Emerson Fracarolli Patrícia Lovate
Fabiano Pinheiro Paula Fernanda da Mata
Fátima Barbosa Cordeiro Paulo Antônio Chiavone
Firmino Haag Ferreira Junior Paulo César R. Carvalho
Flávio Monteiro de Barros Maciel Paulo José Bertini
Francisco Antônio Duarte Jr Pedro Caruso
Frederico Leon Arrabal Fernandes Pedro Ernesto Caron
Giancarlo Sanches Rafael Olivé Leite
Gilberto Costa Gomes Redimir Goya
Guilherme de Paula Pinto Schettino Reinaldo Valeriano C. Pizzol
Humberto Alves de Oliveira Rogério Ribeiro da Silveira
Irinei Melek Sandro de Figueiredo
Ivan Lopes S. Thiago Filho Sílvia de C. Jardin
Jairo Paiva Simone da Silva Afonso
João Bosco Médici Carvalho Simone Naomi Sato
José Antônio Abrantes Sônia Ferraz de Andrade Miranda
José Carlos Bachettini Jr Valter Ferreira da Silva
José Maria da Costa Orlando Volnei Martins Castanho
Nossa “Aldeia” cont inua crescendo...
... e não vamos desist ir at é a AM IB ficar do
“ Tam anho do Brasil” !
Delírio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que
nós brasileiros já nos habituamos a não dar credibilidade?
Não! Trata-se a rigor de uma imposição dos nossos tempos. Na era da globalização nós
temos duas opções: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto – marca
registrada do início do novo século – a AMIB se auto-imputou a missão de unificar todos
os “dialetos intensivistas” falados em nosso país. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito é
uma espécie de sânscrito, uma língua universal que chega para facilitar o diálogo entre os
praticantes da Medicina Intensiva.
É bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um “menu”
que possa ser apreciado por todo o território nacional, não significa proibir que cada
gourmet dê seu próprio toque pessoal. Os temperos de preferência individual, local ou
regional não são proscritos e poderão ser utilizados, desde que não comprometam a ca-
racterística básica e essencial de cada “prato”. Ou dito de outra forma, os sotaques conti-
nuarão a existir, desde que não se enclausurem em dialetos próprios e pouco compreensíveis
para os demais interlocutores.
Enganam-se, porém, aqueles desavisados ou com intenções de impor regras inflexíveis,
com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opção de cada UTI na
adoção ou não destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendações técnicas
elaboradas à luz do conhecimento médico-científico atualmente disponível, todavia sem a
pretensão arrogante de oferecer a melhor – ou ainda pior! – a única abordagem terapêutica
aceitável frente à determinada entidade clínico-nosológica. A Medicina é uma arte que
avança com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final –
benefício do paciente – é perfeitamente possível, ainda que trilhando caminhos diferentes.
A fim de minimizar experiências pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar represen-
tantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuições para o mesmo tema. Em
seguida as rotinas foram submetidas à revisão por parte de consultores com reconhecida
vivência prática em determinadas áreas da Medicina Intensiva. O próximo passo foi nova
“depuração” dos textos pelos editores responsáveis. Finalmente, o texto resultante foi sub-
metido à consulta publica no site da AMIB. As contribuições recebidas foram, mais uma
vez, submetidas ao crivo dos consultores.
Imperfeições? Equívocos? Divergências? Críticas? Sim, apesar desse processo de filtra-
ção cuidadoso, elas surgirão com certeza, tão logo a publicação esteja finalizada. Motivos
para desmerecê-la? Pelo contrário, nossa intenção é mesmo expor essa obra e deixá-la
mobilizar mais e mais opiniões da comunidade intensivista nacional.
Só assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuições para o seu gradual
aprimoramento.
A Roche Farmacêutica acredita que o futuro do cuidado com a saúde está em manter o foco
no indivíduo. Ao buscar soluções criativas e inovadoras, que considerem as necessidades médi-
cas ainda não atendidas, e ao oferecer aos pacientes medicamentos científica e clinicamente
diferenciados e inovativos, a Roche demonstra seu compromisso com a saúde, o bem-estar e a
qualidade de vida do Homem.
Roche no Brasil
A Roche está no Brasil desde 14 de março de 1931 e tem sua sede administrativa em São
Paulo, no Bairro do Jaguaré e a fábrica de medicamentos no Rio de Janeiro, em Jacarepaguá.
Seu parque industrial no Brasil está entre os mais modernos do mundo, e, em termos
tecnológicos, (sistemas de produção e controle de qualidade), é comparado àqueles mantidos
pelo Grupo na Europa, Japão e Estados Unidos. A partir do ano 2000, a nossa fábrica de
medicamentos em Jacarepaguá recebeu um investimento da ordem de US$ 70 milhões para
ampliar suas linhas de produção. Com a reforma, que deve estar concluída em 2004, a
capacidade instalada passará das atuais 80 milhões de unidades/ano para 150 milhões de
unidades anuais.
Nas últimas 7 décadas , a Roche Farmacêutica lançou no mercado local diversos medica-
mentos de alta tecnologia, resultado de sua pesquisa e desenvolvimento próprios. A Roche
Brasil conta com mais de 1400 funcionários e consolida seu lugar de destaque no País e na
América Latina, mantendo sua posição de liderança no mercado farmacêutico brasileiro.
Essa liderança não só diz respeito à tecnologia, mas também ao compromisso que a Roche
tem com a saúde. Projetos com o intuito de informar e educar a classe médica são ações
embasadas nesse compromisso. Assim, o patrocínio ao projeto UTI-Beira-de-Leito caracteriza
o apoio que a Roche vem dando às atividades de Educação Médica Continuada.
posição femoral e deverá ser solicitado dis- ceção pois é de difícil palpação do pulso (me-
positivo autoestático de compressão local, nos de 15% em algumas series), e eventual-
permanecendo in loco por uma hora. mente pode estar associado à oclusão da ar-
téria radial ipsilateral já manipulada e por-
D) A RTÉRIA BRANQUIAL tanto potencializando o défict de perfusão
pelo arco palmar profundo.
Poderá ser puncionada em casos de exce-
ção, pois se trata de artéria de importância
dominante no membro superior, e principal- COM PLICAÇÕES GERAIS
mente em adultos uma eventual lesão (trom-
bose em até 25% em algumas séries de mani- • Infecção
pulação para CATE) evolui usualmente de • Trombose arterial
forma benigna, mas pode adivir isquemia • Embolia periférica
importante e até gangrena. • Lesão nervosa
• Isquemia distal
E) ARTÉRIA ULNAR • Hemorragia
• Pseudoaneurisma
Digno de nota esta possibilidade de ex- • Fístula arteriovenosa
Sedação, Analgesia e BNM Analgesia em UTI 5
agentes utilizados, quando a analgesia essa última forma, é a disponível para admi-
sistêmica é considerada no tratamento da dor nistração parenteral.
aguda intensa do paciente grave. Há grande A analgesia obtida com 120 mg de codeína
variação das necessidades individuais de morfi- por via subcutânea equivale àquela conseguida
na A injeção epidural traz analgesia prolonga- com 10 mg de morfina. Seu uso contra-indica-
da, sem bloqueio motor ou instabilidade circu- do nos casos em que existem elevação da pres-
latória. A morfina difunde-se amplamente no são intracraniana ou dependência de drogas.
LCR, por isso, pode atingir centros respirató-
rios, provocando depressão respiratória tardia. 2. Antiinflamatórios não hormonais (AINEs)
Na instabilidade hemodinâmica, a Considerados a baixa potência e os efeitos
fentanila é preferencialmente indicada e, uma colaterais, esses analgésicos não são indicados
vez que diferentemente da morfina não pro- rotineiramente no tratamento prolongado de
voca liberação de histamina. A fentalina tem dor aguda (intensa) em pacientes graves em
maior volume de distribuição e menor vida Terapia Intensiva.
média de eliminação que a morfina e promove Sua administração prolongada associa-se a
intensa depressão respiratória. Seus meta- complicações expressivas, como disfunção
bólitos são inativos. Embora possa agir rapi- plaquetária, hemorragia digestiva e insuficiência
damente, tem eliminação prolongada, sobre- renal. A ação analgésica é mais efetiva em casos
tudo após grandes doses ou em injeção contí- de dores de pequena ou moderada intensidade
nua. A tolerância desenvolve-se rapidamente gerada por afecções viscerais, tegumentares,
e exige elevação progressiva da posologia, de musculares e articulares e inflamatórias. A asso-
intensidade moderada. ciação com medicamentos morfínicos é vantajo-
Alfentanila, sufentanila e remifentanila têm sa, pois tem locais e mecanismos de ação dife-
rápido início de ação e duração mais curta rentes, permitindo a utilização de doses meno-
que o fentanil. Isto reduz a possibilidade de res de ambas as drogas. Não existem estudos que
acúmulo em infusão prolongada e permite rá- comprovem que a combinação de um AINES á
pida reversão do efeito se interrompida a ad- outro proporcione analgesia superior que cada
ministração. A remifentanila não tem sido es- um isoladamente.
tudada amplamente em pacientes graves.
Outro opióide amplamente empregado na 3. Clonidina
prática médica, a meperidina ou petidina, face Imidazolínico, agonista parcial α2-
ao seu potencial de toxicidade, não é recomen- adrenérgico com efeito analgésico, sedativo,
dada para uso prolongado em pacientes graves. hipnótico, ansiolítico. Associa-se a hipotensão
Por outro lado, opióides menos potentes arterial e bradicardia, mas não parece poten-
como buprenorfina e nalbufina e tramadol são cializar os efeitos depressores respiratórios dos
opções justificadas no tratamento de dor agu- opióides.
da. Vale ressaltar, que o tramadol não altera a
atividade motora do esfincter do ducto biliar FÁRM ACOS UTILIZADOS
e ainda, retarda minimamente o trânsito
grastrointestinal. Morfina
A codeína é um derivado opióide, agonista • Farmacocinética: Início de ação - EV: cer-
m, usado para alívio da dor moderada, sofre ca de 1 min; IM: 5 min, SC: até 30 min,
desmetilação hepática sendo transformada em Oral e epidural: até 60 min. Pico de efei-
morfina, o que pode contribuir para a ação to: intravenosa: entre 5 e 20 min,
terapêutica. intramuscular: até 90 min, subcutânea:
Encontra-se disponível sob a forma de sais até 90 min, oral: 60 min, epidural ou raqui:
de sulfato e fosfato, por sua hidrossolubilidade até 90 min. Duração da ação: cerca de 4
Sedação, Analgesia e BNM Analgesia em UTI 7
horas; após injeção epidural, até 24 h. T1/ tardo do esvaziamento gástrico, Ileo,
2 a 1,65 min, b 180 min. Eliminação: he- Risco de efeitos adversos aumentado em
pática e renal. insuficiência renal, Rigidez torácica,
• Posologia: Injeção intravenosa (4 a 5 min): Convulsões (nor-meperidina): dose má-
2,5 a 15 mg. Injeção intramuscular ou xima diária, 1 g (20 mg.kg-1).
subcutânea: 2,5 a 20 mg. Injeção intra-
venosa contínua: 2 mg.h-1 Via oral: 10 a Buprenorfina
60 mg a cada 4 horas. • Farmacocinética: Início de ação: intra-
• Efeitos adversos: Miose, Bradicardia venosa <1 min; intramuscular 15 min,
(vagal), Hipotensão ortostática, Hista- Pico de efeito: intravenosa 5 a 20 min;
minoliberação, Depressão respiratória (tar- intramuscular, 1 hora, Duração da ação 6
dia, após injeção espinhal), Náuseas, vô- horas, Eliminação hepática e renal.
mitos, íleo, espasmo vias biliares, reten- • Posologia: EV,IM, SL: 0,3 a 0,6 mg (6 a
ção urinária, Efeito prolongado em insufi- 12 mcg.kg-1), a cada 6 ou 8 horas. Efeitos
ciência renal. adversos: Miose, prurido, Depressão res-
piratória, Pode precipitar abstinência (ati-
Fentanila vidade antagonista), Náusea, vômitos,
• Farmacocinética: Início de ação < 1 min obstipação, Resistente à naloxona.
após injeção intravenosa; epidural ou raqui,
4 a 10 min. Duração de ação: 30 a 60 min Nalbufina
após injeção intravenosa; espinhal, 1 a 2 • Farmacocinética: Início de ação 2 min,
horas. Eliminação hepática. Metabolismo hepático.
• Posologia: Injeção intravenosa, 25 a 100 • Posologia: Injeção intravenosa ou
mcg. (0,7 a 2 mcg.kg-1) . Injeção intra- intramuscular, 10 mg (a cada 3 ou 6 ho-
venosa contínua 50 a 500 mcg.h-1. ras), Injeção intravenosa contínua, 0,02 a
• Efeitos adversos: Miose, Bradicardia, Ri- 0,15 mg.kg-1.h-1.
gidez muscular (tronco; injeção rápida), • Efeitos adversos: Efeito “teto” para
Rápido desenvolvimento de tolerância, analgesia (0,15 mg.kg-1) e depressão res-
Depressão respiratória, Náuseas, vômitos, piratória (0,45 mg.kg-1), Náuseas, vômi-
íleo, espasmo vias biliares, retenção tos, íleo, espasmo vias biliares, retenção
urinária, Prurido após injeção espinhal, urinária, Reversão do efeito de opióides
Efeito prolongado em cirrrose. (atividade antagonista). Pode precipitar
abstinência em pacientes sob uso crônico
Meperidina de opióides.
• Farmacocinética: Início de ação: intra-
venosa, < 1 min; intramuscular, até 5 min. Tramadol
Pico de efeito: intravenosa, até 20 min; • Farmacocinética: Bem absorvido (90%)
intramuscular, até 50 min. Duração da após administração oral. Pico de concen-
ação: intravenosa ou intramuscular, 3 a 6 tração sérica: 2 horas. Metabolismo he-
horas. Metabolismo hepático. pático e eliminação renal.
• Posologia: Injeção intravenosa (lenta) 25 • Posologia: Via oral: 50 a 500 mg.dia-1,
a 100 mg (0,5 a 2 mg.kg-1) a cada 3 ou 4 Injeção intravenosa 100 mg a 400 mg.dia-
horas. Intramuscular 50 a 150 mg (1 a 3 1
lenta ou diluída.
mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas, Injeção • Efeitos adversos: convulsões, diaforese e
intravenosa contínua, 25 mg.h-1. taquicardia transitória (sobretudo após in-
• Efeitos adversos: Euforia, Miose, De- jeção endovenosa rápida), náuseas, vômi-
pressão miocárdica e respiratória, Re- tos e constipação.
8 Analgesia em UTI Sedação, Analgesia e BNM
• Angina de início recente, classe III ou IV disfunção grave de ventrículo esquerdo. Uti-
(Canadian Cardiolgy Society), nas últimas lizar diltiazem 60mg VO três vezes ao dia
duas semanas, sem dor prolongada (>20min) ou verapamil 80-120mg VO 3x ao dia;
de repouso, mas com probabilidade mode- G) Administrar AAS 200mg VO imediatamen-
rada ou alta de doença coronariana; te e continuar indefinidamente em dose di-
• ECG normal ou inalterado; ária. Em caso de hipersensibilidade ao AAS
• Marcadores de necrose miocárdica ou intolerância gastrintestinal maior, utili-
negativos. zar clopidogrel, na dose de 75mg VO, diari-
amente (atenção: em caso de cirurgia de
ABORDAGEM TERAPÊUTICA revascularização miocárdica programada,
suspender o uso do clopidogrel 5 a 7 dias
AI Risco Intermediário ou Alto E Iamssst: antes);
A) Repouso no leito, sob monitorização contí- H) Iniciar anticoagulação com heparina de bai-
nua do ECG - detecção de isquemia e/ou xo peso molecular SC (ex: enoxaparina 1mg/
arritmias; kg a cada 12h) ou heparina não fracionada -
B) Administrar oxigênio sob a forma de cateter bolus IV de 5000UI, seguido de 1000UI/h
de O2 3l/min, na presença de hipoxemia, sob infusão contínua com o objetivo de man-
para manter SaO2>90%; ter valores de TTPA entre 1,5 a 2 vezes o
C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso de controle laboratorial (50 a 70s);
apresentação com dor precordial, seguido I) Inibidores da glicoproteína IIbIIIa estão in-
de Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min, dicados na ausência de contra-indicações e
com incrementos de 10mg/min a cada 5 nos pacientes de alto risco. O tirofiban deve
minutos até melhora sintomática, redução ser administrado IV na dose de 0,4mg/kg/
da PAS ou aumento da freqüência cardíaca min por 30 minutos, seguida de infusão con-
(>10% do basal). Não utilizar os nitratos na tínua de 0,1mg/kg/min por 48h a 96h;
presença de PAS<100 ou se o paciente usou • Concomitante ao uso dos inibidores da
Sildenafil nas últimas 24h; GPIIbIIIa, preferir a heparina não fracionada;
D) Sedação e analgesia aos pacientes com dor • O abciximab só deverá ser utilizado como
isquêmica, refratários à terapêutica. Utilizar pré-tratamento para intervenção coronariana
sulfato de morfina IV, 1 a 5mg. Benzo- percutânea ou quando iniciado na sala da
diazepínicos de horário, caso não haja con- hemodinâmica;
tra-indicação; J) Indicações de cateterismo de emergência:
E) Betabloqueadores: primeira dose deve ser isquemia persistente e/ou instabilidade
administrada IV, na presença de dor hemodinâmica. A estratégia invasiva preco-
precordial e ausência de contra-indicações. ce (cateterismo nas primeiras 24 a 48h) deve
Utilizar metoprolol 5mg IV, sob infusão lenta ser considerada nos pacientes com qualquer
(1 a 2 min), a cada 5 minutos, até completar um dos indicadores de alto risco: isquemia
dose máxima de 15mg ou efeitos desejados recorrente, marcadores de necrose elevados,
(freqüência cardíaca 55 a 60bpm e/ou redu- instabilidade clínica, taquicardia ventricular
ção da PAS). Iniciar atenolol 25mg - 50mg sustentada, revascularização miocárdica pré-
VO a cada 12 horas, 15 minutos após a via ou angioplastia percutânea nos últimos
última administração IV, ou propranolol 6 meses.
10mg VO a cada 8 horas, titulando a dose;
F) Antagonistas dos canais de cálcio (derivados AI Risco Baixo:
não-dihidropiridínicos) devem ser adminis- Investigação através de testes não-invasivos
trados na presença de contra-indicações ao desencadeadores de isquemia - não necessitam
uso dos betabloqueadores e na ausência de de Terapia Intensiva.
Pneumologia Asm a Severa 13
CONSULTOR: Xantina
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho • Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h
• Aminofilina endovenosa 240 mg / 10
COLABORADORES: mL / 1 amp
André Albuquerque, Carmen Sílvia Valente - Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usuário
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges, crônico 2,5 a 3 mg/kg)
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal - Manutenção 15 mg/kg/24 h (fumantes
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino, 22 mg/kg/24 h)
Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso -
Unidade de Terapia Intensiva - Respiratória. Corticoesteróide
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina • Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg
da Universidade de São Paulo - Ataque 300 mg EV bolus
Giancarlo Sanches, José Ramos Martins - - Manutenção 100 a 200 mg EV 6/6 h
Unidade de Terapia Intensiva Hospital Univer-
sitário de Maringá • Metilprednisolona 1 amp - 125mg
- Ataque 125 mg EV bolus
1. PACIENTES A LTO RISCO - Manutenção 40 a 80 mg EV 6/6 h
8. D ESM AM E
5. EXAM ES COM PLEM ENTARES
• Gasometria arterial Tabela 2. Desm am e do pacient e
• Radiografia de tórax asm át ico do vent ilador m ecânico
• Hemograma completo 1. FIO2 < 40%
• Bioquímica 2. PEEP < 5 cmH20
3. pH > 7,3 e < 7,5
6. CUIDADOS ADICIONAIS 4. Broncoespasmo controlado
• Iniciar ventilação com paciente em
5. Resistência das vias aéreas < 20 cmH20/L/s
sedação profunda e, quando necessário,
6. Retirar curarização e depois a sedação
bloqueio neuro-muscular
• Evitar a aspiração freqüente de secreção 7. Desmame em PSV ou tubo T
• Evitar a instilação de água destilada na 8. Manter com máscara de venturi, inalação com
β2-agonista e corticosteróide endovenoso
cânula (usar soro fisiológico)
pós extubação
• Ventilação com gases halogenados ou com
mistura helio/oxigênio para broncoes-
pasmo refratário (medida de exceção) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia
Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002
7. COM PLICAÇÕES II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal de
• Auto - PEEP Pneumologia Volume 26 - Número 2 - Mai 2000
Sedação, Analgesia e BNM Bloqueio Neurom uscular em UTI 15
execução. Consiste na aplicação de 4 estímu- decúbito, lesão nervosa por compressão e úl-
los tetânicos seqüenciais. A abolição de 1 ou 2 ceras de córnea
respostas indica bloqueio neuromuscular
(BNM) suficiente (SCCM). O número de res- CONCLUSÕES
postas que indiquem nível adequado de blo- Os bloqueadores neuromusculares (BNM)
queio é influenciado pelas condições gerais do inibem a transmissão do estímulo nervoso para
paciente, e a escolha do “melhor nervo” a ser fibra muscular, não exercendo atividade anal-
monitorizado pela facilidade de acesso, e a gésica ou sedativa. Torna-se, portanto, funda-
intensidade de respostas a serem considera- mental assegurar analgesia e sedação, antes e
das. Quando o paciente não apresenta ne- durante o bloqueio neuromuscular.
nhuma resposta, reduz-se a posologia. A monitorização clínica ou da resposta à
estimulação elétrica permite o ajuste de dose
COM PLICAÇÕES para produção do efeito desejado.
Ao indicar o bloqueio neuromuscular é As complicações inerentes à paralisia pro-
necessário pesar os potenciais benefícios e ris- longada, a utilização de agentes sedativos/anal-
cos associados a essa intervenção. Tem havido gésicos mais potentes e com mais proprieda-
um crescente desestímulo ao uso prolongado de, tornam a indicação de uso de BNM restri-
de bloqueadores neuromusculares na UTI tas a determinadas situações, tais como adap-
provavelmente pelos relatos de quadros de pa- tação a modos controlados de ventilação me-
ralisia após a suspensão dos BNM. Essas situ- cânica e menos freqüentemente controle de
ações são associadas à eventuais interações espasmos musculares.
medicamentosas desses agentes com anestési- Na maioria dos casos de pacientes graves ,
cos locais, aminoglicosídeos, quinidina, o pancuronio pode ser utilizado e naqueles
diuréticos, ou à desnutrição, disfunções hepá- indivíduos com siginificativa disfunção hepá-
tica e renal ou distúrbios metabólicos graves tica ou renal, atracúrio e cisatracúrio tornam-
subjacentes. se as opções terapêuticas.
Independente do tipo de BNM adminis-
trado pode desenvolver-se taquifilaxia que REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
obriga a escolha de outro agente se o bloqueio 1. Amaral JL, Rodrigues RC. Bloqueio Neuromuscular
in Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em
ainda é necessário. O bloqueio neuromuscular UTI, Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2);
induzido por agentes não despolarizantes pode 121,1996.
ainda ser acentuado na presença de Miastenia 2. Amaral JL et al. Recomendações da Associação de
Gravis, Distrofias, Esclerose Lateral Amio- Medicina Intensiva Brasileira.
3. Sobre Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular
trófica, Esclerose Múltipla, Poliomielite. A em Terapia Intensiva,1999.
imobilidade pode ainda acarretar atrofia mus- 4. Murray MJ. et al. Clinical Guidelines for sustained
cular, miosite ossificante (ossificação hetero- neuromuscular blockade in the adult critically ill
patient. Crit Care Med (30);142,2002.
tópica), tromboembolismo, escaras de
18 Bot ulismo Moléstias Infecciosas
te. Posteriormente pode ser passada por é de 150 mg/kg/dia dividida em quatro
via oral. doses a cada seis horas. Não é disponível
• Itraconazol (Sporanox®): indicado somen- comercialmente no Brasil e só pode ser
te nos casos mais leves, pois só pode ser obtida por importação.
utilizado por via oral/enteral. A dose é de • Outros antifúngicos: estão em fase de es-
200 a 400 mg/dia por via oral ou sonda tudo a caspofungina (Cancidas ®) e o
enteral. Sua absorção é imprevisível nos voriconazol, ambos bastante promissores
casos mais graves de sepse. A formulação no tratamento de infecções por Candida
para aplicação intravenosa não está dis- sp em diversas situações clínicas, como
ponível para uso comercial. AIDS e imunodeprimidos. Estes medica-
• 5-Fluorocitosina (Ancotil® ou Anco- mentos ainda não foram liberados para
bon®): pode ser adicionada a anfotericina- uso comercial com esta indicação, estan-
B para efeito sinérgico, mas só pode ser do restritos ao tratamento da aspergilose
usada por via oral/enteral e resulta em resistente a anfotericina-B.
efeitos colaterais importantes, como de- 3- Tratamento de suporte: semelhante ao apli-
pressão medular e diarréia. Seu uso deve cado nos casos de sepse e choque séptico
ser reservado a casos selecionados. A dose de outras etiologias.
Cardiologia Choque Cardiogênico 23
COLABORADORES: DIAGNÓSTICO
Omar de Tarso Gomes Bedin – Policlínica Clinicamente os pacientes se apresentam
Santa Amália S.C. Ltda hipotensos (PAS<90mmHg), oligúricos
Antonio Carlos Mugayar Bianco – UTI Hospi- (<20ml/h), com perfusão periférica ruim,
tal Municipal do Jabaquara, São Paulo, SP torporosos e/ou agitados (por baixa perfusão
cerebral) e pele úmida e pegajosa. Podem apre-
I NTRODUÇÃO/CONCEITO sentar ou não congestão pulmonar associada,
Corresponde a uma das mais graves com- tendo implicações terapêuticas;
plicações do IAM, com uma incidência apro- O diagnóstico hemodinâmico é obtido por
ximada de 6 a 7%; meio da inserção do cateter de artéria pulmo-
A síndrome do choque cardiogênico é nar (Swan-Ganz) pelos critérios menciona-
definida como incapacidade do coração em dos acima, na presença de uma resistência
manter fluxo sanguíneo adequado aos teci- vascular sistêmica bastante elevada.
dos, resultando em deficiência metabólica,
mesmo em repouso, com conseqüente hipóxia EXAM ES COM PLEM ENTARES
tissular na presença de adequado volume 1. Radiografia de tórax - congestão pulmo-
intravascular; nar/cardiomegalia.
Hemodinamicamente traduz-se por al- 2. Eletrocardiograma - sinais de sobrecarga
guns parâmetros: 1) Pressão arterial de câmaras esquerdas/arritmias/isquemia
sistólica baixa (<90mmHg ou valor 30 miocárdica.
mmHg abaixo do valor basal por um pe- 3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa,
ríodo mínimo de 30 minutos); 2) Diferen- retenção de CO2 pode indicar falência res-
ça arteriovenosa de oxigênio elevada piratória e necessidade de intubação
(>6ml/dl); 3) Queda do índice cardíaco orotraqueal.
(<2,2 l/min/m2 ). 4. Enzimas cardíacas (troponina, CKMB) -
sugestivas de isquemia miocárdica.
ETIOLOGIA 5. Ecocardiograma - avaliar função ven-
Ocorre em pacientes com disfunção tricular e possíveis complicações do IAM.
ventricular esquerda acentuada e quando cer- 6. Outros exames - alterações metabólicas,
ca de 40% da massa ventricular é comprome- anemia, sinais de infecção.
tida em função do IAM:
- Infarto agudo do miocárdio (VE e/ou VD). ABORDAGEM TERAPÊUTICA INICIAL
- Complicações mecânicas no pós-IAM: - Monitorizar o ritmo cardíaco, oximetria
Insuficiência mitral; CIV; Ruptura de pa- de pulso, obter acesso venoso (na emergência
rede livre. dar preferência a um acesso periférico, deven-
- Aneurisma de VE. do ser trocado por um acesso central assim
que a compensação inicial seja alcançada).
• Outras causas: Administrar O2 - manter SO2 > 90%.
- Miocardites.
- Estágios finais de miocardiopatias. AUSÊNCIA DE CONGESTÃO PULM ONAR CLÍNICA
- Obstruções na via de saída do VE (Esteno- Considerar a administração de volume -
se aórtica avançada, Cardiomiopatia hiper- utilizar solução salina isotônica, com quan-
trófica). tidade e velocidade de infusão de acordo
- Pós-operatório imediato de cirurgia de com os parâmetros clínicos (ausculta pul-
24 Choque Cardiogênico Cardiologia
CONSULTOR: TÉCNICA
Flávio Monteiro de Barros Maciel
1. Realizar uma breve assepsia e anti-sepsia
COLABORADORES: local;
Domingos Leonardo Cerávalo – UTI/ Hospi- 2. Anestesiar o local a ser puncionado com
tal Univ. (HU/UNOESTE) de Presidente 2mL de lidocaina a 2%.
Prudente (SP) 3. Identificar e apresentar a membrana
José Carlos Bachettini Jr, Luiz Henrique cricotireóide; palpar a fúrcula esternal
Lorea de Lorea – Santa Casa de Misericórdia 4. Fixar as cartilagens tireóides e cricóide com
de Pelotas (RS) – UTI Geral de Adultos a aplicação de uma discreta pressão digi-
Laerte de Oliveira Andrade Filho – Hospital tal com o polegar e o indicador.
Iguatemi, São Paulo - SP 5. Puncionar a membrana cricotireóide, ini-
cialmente direcionando-se a agulha per-
D EFINIÇÃO pendicularmente, até que se alcance as vias
aéreas; aplicar pressão negativa ao êmbolo.
É a designação da estomia conseguida atra- 6. A aspiração de ar significa penetração na
vés da punção da membrana cricotireóide com a traquéa.
utilização de uma agulha de grosso calibre. Sen- 7. Inclinar e introduzir em aproximadamente
do particularmente útil no atendimento de cri- 2cm o conjunto (agulha introdutora + ca-
anças menores de 12 anos por permitir ventilá- teter de teflon) no sentido crânio-caudal;
las de forma adequada por período de até 45 8. Empurrar suavemente o catéter para baixo;
minutos, até se obter preparo da intubação ou 9. Conectar um equipo de soro secionado
realização da cricotireotomia cirúrgica. de aproximadamente 10cm;
10. Colocar um adaptador de cânula endo-
I NDICAÇÕES traqueal infantil á outra extremidade do
equipo de soro;
Utilizada quando manobras básicas (ele- 11. Conectar o conjunto ao ressucitador ma-
vação do mento, tração da mandíbula, aspira- nual (AMBU) ; ofertar O2 suplementar
ção, cânula de Guedel) e avançadas (ventila- 12. Observar ausculta e insuflação pulmonar
ção pré-intubação, intubação endotraqueal, para verificar se a ventilação é adequada
cricotireoidostomia por punção cirúrgica) para
desobstrução das vias aéreas superiores, falha- PRECAUÇÕES E COM PLICAÇÕES:
rem em mantê-la patente ou permeável, ou
quando existe uma condição para sua utiliza- Acúmulo de CO2
ção, de imediato, como, por exemplo, na ocor- Perfuração da parte posterior da traquéa,
rência de lesão buco-maxilo-facial grave, as- perfuração esofágica
sociada à lesão de coluna cervical com pacien- Enfisema sub-cutâneo e mediastinal
te em apnéia. Ventilação inadequada, hipoxemia, morte
Aspiração de sangue, hematomia, lesão da
M ATERIAL tireóide
COM PLICAÇÕES DE PROCEDIM ENTOS COM UNS NA UTI 2. Ruptura iatrogênica da artéria pul-
monar por cateter de Swan-Ganz:
1. Fístula traqueoarterial: 0,7% das
traqueostomias, pico entre a primeira e a se- Conduta: tamponamento brônquico,
gunda semana do procedimento. entubação seletiva pode ser tentada.
Oclusão do vaso rompido com o balonete
Conduta: hiperinflar o bolonete, fazer do cateter pode ser útil. Tracionar 5 cm com
pressão para baixo no topo da cânula, cha- o balonete desinflado, insuflar 2 ml de ar
mar o plantão cirúrgico, levar o paciente para então permitir que o balonete progrida até
o centro cirúrgico, colocar um tubo além da o ramo rompido.
ponta da cânula já na presença da equipe
cirúrgica habilitada. Garantir mais de um bom
acesso venoso.
Moléstias Infecciosas Herpes Zost er 55
• Corticóides: a prednisona pode ser utili- antidepressivos tricíclicos podem ser úteis
zada concomitantemente ao aciclovir, vi- nos casos de neuralgia persistente.
sando melhorar o quadro doloroso. Os • Suporte vital: deve ser instituído nos ca-
pacientes devem receber inicialmente sos de complicações graves, como
60mg/dia/7dias, seguidos de 30mg/dia/ pneumonite intersticial ou
7dias e 15mg/dia/7dias. Com este esque- meningoencefalite.
ma há substancial melhora da qualidade • Isolamento: de contato, respiratório e pre-
de vida, com menos dor e com baixa inci- cauções universais.
dência de complicações. • Medidas profiláticas: vacinação,
• Outros medicamentos para dor, isto é, anal- imunoglobulina anti-VZV e quimio-
gésicos narcóticos e não-narcóticos, devem profilaxia com aciclovir (40mg/kg/dia até
ser usados conforme a necessidade. Os 10 dias após a exposição).
Neurologia Hipert ensão Int racraniana 57
ticos: o uso tópico, sobre o local de inser- cas rotineiras e o critério é clínico. Os cu-
ção, de pomadas contendo povidina ou rativos devem ser feitos pelo menos diaria-
mupirocina reduz a incidência de ICSRC. mente ou sempre que estiverem soltos ou
No entanto, podem aparecer microrganis- molhados. Os equipos podem ser trocados
mos resistentes a mupirocina, como por a cada 72 horas, salvo se houver contra-
exemplo a Candida sp. Além disso, este indicação médica. As soluções parenterais
medicamento pode alterar o material plás- não têm tempo determinado de goteja-
tico do cateter e por isso deve ser usado mento ou troca, exceto medicamentos com
com cuidado. A povidina pode provocar prazo estabelecido pelo fabricante. Solu-
reações alérgicas na pele. Pacientes porta- ções lipídicas não devem gotejar por mais
dores de S. aureus nasal, cujo risco de ad- de 12 horas e soluções de nutrição
quirir ICSRC é maior, podem ter este risco parenteral com lipídios não devem exceder
reduzido com o uso de ungüento nasal de 24 horas. Hemoderivados devem gotejar
mupirocina. em no máximo quatro horas.
• Profilaxia com antimicrobianos intra- • Cateteres arteriais periféricos: não há reco-
luminais (antibiotic lock prophylaxis): o mendação de troca rotineira nem de tem-
uso da instilação de solução de vancomicina po de permanência. Os curativos devem
associada a heparina e ciprofloxacina no ser diários ou quando estiverem molhados
lúmen do cateter tem sido proposto e al- ou soltos. Os equipos e transdutores de-
guns estudos clínicos demonstraram sua vem ser trocados a cada 72 horas. A solu-
eficácia em reduzir o risco de aquisição de ção de lavagem deve ser trocada junto com
ICSRC. Porém, como o uso de vancomicina o equipo (72 horas).
é fator de risco independente para a aquisi- • Cateteres venosos centrais (inclui catete-
ção de enterococo resistente a vancomicina, res de artéria pulmonar, hemodiálise e ca-
esta prática não é recomendada na rotina. teteres inseridos perifericamente): a troca
• Anticoagulantes: a utilização de heparina rotineira não é recomendada. Os curativos
intraluminal ou sistêmica reduz o risco de com gaze devem ser trocados cada 48 ho-
trombose do cateter, mas não reduz o risco ras e os transparentes a cada sete dias, ou
de aquisição de ICSRC. A warfarina em quando estiverem molhados ou soltos. Os
dose baixa (1 mg/dia) também reduz a in- equipos podem ser trocados a cada 72 ho-
cidência de trombose de cateter de longa ras, exceto as soluções lipídicas, nutrição
permanência, mas sua utilização implica parenteral e hemoderivados, cuja troca deve
em complicações (sangramentos). Catete- seguir as recomendações descritas acima.
res revestidos de heparina e cloreto de • Cateteres umbilicais: não há recomenda-
benzalcônio também reduzem o risco de ção para trocas rotineiras. Os equipos po-
trombose, mas não está claro ainda se há dem ser trocados a cada 72 horas, exceto
impacto significativo na incidência de hemoderivados, soluções lipídicas e nutri-
ICSRC. ção parenteral, que devem seguir as reco-
mendações acima.
4- Recomendações para troca de cateteres,
curativos, equipos e soluções parenterais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
• Cateteres venosos periféricos: Em adultos, 1. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et. al.
Guidelines for the Prevention of Intravascular
as trocas devem ser feitas com intervalos de Catheter-Related Infections. MMWR, 2002, 51(RR-
72 a 96 horas. Cateteres inseridos na ur- 10): 1-29.
gência devem ser trocados em até 48 horas. 2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et. al. Guidelines for
the Management of Intravascular Catheter-Related
Em pediatria não há recomendação de tro- Infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32(5): 1249-72.
68 Insuficiência Respirat ória Aguda na Doença Pneumologia
Pulmonar Obst rut iva Crônica
hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg com pH • PEEP + auto PEEP < 15cmH2O
< 7,30) refratárias • Pico de pressão < 50 cmH2O
• Acidose grave • Pressão de platô < 35 cmH2O
• Rebaixamento do estado de consciência • Iniciar FIO2 100%, reduzir progressiva-
• Instabilidade hemodinâmica mente objetivando SaO2 > 90%
• Perda dos reflexos de proteção da via aérea
Complicações
Parâmetros ventilatórios • Auto - PEEP
• Tubo traqueal com grande calibre (diâ- • Deterioração hemodinâmica
metro ≥ 8) • Barotrauma
• Modo controlado por no mínimo 12 h
• Volume corrente 8 mL/Kg Desmame
• Baixa freqüência respiratória - 8 a 12 ipm • FIO2 < 40 %, PEEP < 5 cmH2O, pH
• Altos fluxos inspiratórios > 50 L/min entre 7,3 e 7,5
• Relação I:E menor que 1:2 (1:3 - 1:5 ou • Retirar bloqueio neuro-muscular e depois
menos, para evitar auto - PEEP) a sedação
• PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 85% do • Desmame em PSV ou tubo T
auto-PEEP calculado pela manobra de • Manter ventilação não invasiva após
pausa expiratória desmame
Figura. Suport e vent ilat ório na agudizadação da DPOC
CONSULTORES: DIAGNÓSTICO
Sérgio Graff, Lígia Fruchtengarten Os efeitos agudos podem ser classificados
de acordo com o nível de concentração
I NTRODUÇÃO sangüínea da carboxihemoglobina (COHb),
O Monóxido de Carbono é um gás inco- a saber.
lor, inodoro, e com densidade próxima a do
ar. É produzido na decomposição incompleta Toxicidade Leve
de toda substância que contenha átomos de Níveis de 10 a 30% de COHb produzem
carbono como incêndios, gases vulcânicos, dor de cabeça temporal pulsátil, tontura e
cigarro e principalmente aquecedores de água dispnéia.
ou de ambientes mal regulados.O gás domés-
tico não contém mais CO, entretanto o Toxicidade Moderada
monóxido pode ser produzido durante sua Níveis de 30 a 50% de COHb produzem
queima. dor de cabeça severa, fraqueza, tontura, náu-
seas, vômitos, perda da consciência,
SUBSTÂNCIAS ENVOLVIDAS taquicardia e taquipnéia.
É produzido na decomposição incomple-
ta de toda substância que contenha átomos Toxicidade Severa
de carbono como incêndios, gases vulcânicos, Níveis de 50 a 80% de COHb produzem
cigarro e principalmente aquecedores de água perda da consciência, convulsão, coma, para-
ou de ambientes mal regulados. da respiratória e morte.
A baixa oxigenação dos tecidos (hipóxia
M ECANISM O DE AÇÃO TÓXICA tecidual) em nível do sistema nervoso central
Os efeitos do CO na saúde humana e aparelho cardiovascular provoca distúrbios
são conseqüência da sua capacidade de se metabólicos e fisiológicos, com o aparecimento
combinar irreversivelmente com a dos sintomas acima descritos.
hemoglobina, dando lugar à formação da
carboxihemoglobina. O transporte de oxi- EXAM ES LABORATORIAIS
gênio pelo sangue, desde os pulmões até os Determinar o nível de COHb na admis-
tecidos, assegurado pela oxihemoglobina são do paciente e repetir a cada 2 ou 4 horas
(hemoglobina combinada com o oxigênio) até que o paciente permaneça assintomático
fica desta forma comprometido devido à ou os níveis retornem ao normal.
ocupação do centro ativo da hemoglobina Manter monitoração cardíaca, eletrólitos,
pelo CO, composto que possui uma afini- CPK, gasometria arterial. O oxímetro de pul-
dade para se combinar com a hemoglobina so não é uma estimativa realista da saturação
200 vezes superior à do oxigênio. Os dife- de oxihemoglobina.
rentes níveis de carboxihemoglobina po-
dem provocar diferentes tipos de efeitos TRATAM ENTO GERAL
nos indivíduos afetados, tais como dificul- Retirar imediatamente o paciente do lo-
dades respiratórias e asfixia. A transforma- cal, interromper a fonte de exposição, leva-lo
ção de 50% da hemoglobina em carboxihe- para respirar ar puro.
moglobina pode levar à morte. A porcen- Evitar respiração boca a boca pelo risco
tagem de carboxihemoglobina formada de- de intoxicação do socorrista por CO, utilizar
pende da taxa inicial de carboxihemo- ambu para este fim.
globina (ex. fumante), do tempo de expo- Se possível colher sangue para dosagem
sição, da concentração de CO no ar inala- de carboxihemglobina antes de iniciar a admi-
do e da ventilação do indivíduo. nistração de oxigênio a 100%.
74 Int oxicação por M onóxido de Carbono Intoxicações Exógenas
Descontaminação cutânea (a maioria dos tratamento inicial deve ser bastante agressivo
organofosforados é líquido e podem contami- nas intoxicações graves, utilizando doses altas
nar a pele, ou mesmo os vômitos podem conta- de atropina.
mina-la). Considerar o desaparecimento da hiperse-
O esvaziamento gástrico através de vômito creção, principalmente a hipersecreção
ou lavagem gástrica poderá ser realizado nas brônquica, como parâmetro para diminuir ou
primeiras horas após a ingestão caso o paciente espaçar as doses de atropina. Após o desapare-
já não tenha apresentado vômitos abundantes cimento de secreções, reduzir a dose da atropina
(o que é freqüente uma vez que a maioria dos progressivamente e/ou aumentar os intervalos
produtos contém solventes ou surfactantes) com de administração.
especial atenção para prevenir aspiração pul- Evitar a atropinização excessiva, tentar di-
monar. minuir a dose de atropina antes do apareci-
O carvão ativado deverá ser administrado mento de midríase ou outros sinais antico-
na dose de 1 g/kg em crianças e 50 g em adultos linérgicos.
diluídos numa proporção de 1:7 ou 1:8 em água, Não utilizar infusão endovenosa contínua,
em doses repetidas a cada 4 ou 6 horas por pelo por aumentar o risco de intoxicação atropínica.
menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose Teste terapêutico com atropina para con-
ingerida e da resposta clínica do paciente. firmar diagnóstico de sindrome colinérgica pode
Associar laxante salino tal como Sulfato de ser usado em doses baixas de 0,01mg/kg, ou
Sódio ou de Magnésio visando manter o trân- 0,5 a 1mg para adultos.
sito intestinal normal, apenas se o paciente já Apresentação: sulfato de atropina, ampo-
não estiver apresentando diarréia (manifesta- las com 0,25 mg.
ção comum nas intoxicações por inibidores das
colinesterases). M ONITORAM ENTO/ACOM PANHAM ENTO
A infusão de bicarbonato de sódio é útil, O monitoramento e critério de alta hospi-
uma vez que as intoxicações graves costumam talar, deverá ser feito utilizando-se a dosagem
cursar com acidose metabólica com diminui- de atividade das colinesterases, bem como a
ção do bicarbonato sérico. evolução clínica.
Nos casos de tentativas de suicídio a avali-
TRATAM ENTO ESPECÍFICO ação e acompanhamento por Equipe de Saúde
O antídoto recomendado para o tratamento Mental são imperiosas.
das intoxicações causadas por carbamatos
inibidores de colinesterases é a atropina. SEGUIM ENTO PÓS-ALTA
A atropina age como um bloqueador dos É importante, sobretudo em se tratando
receptores muscarínicos, evitando a ação da de trabalhadores que manipulam os produtos,
acetilcolina acumulada nas sinapses. É um anta- que os mesmo se mantenham afastados ou tra-
gonista competitivo e o medicamento de esco- balhem protegidos nas semanas seguintes à in-
lha para as manifestações muscarínicas e do SNC. toxicação, pois mesmo exposições relativamente
A dose de atropina para adultos é de 1 a 4 baixas a inibidores da colinesterase podem
mg/dose, em crianças 0,01 a 0,05 mg/kg/dose, reagudizar o quadro.
aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose pro- Os casos de tentativa de suicídio deverão
gressivamente a cada 15 a 30 minutos, confor- receber acompanhamento por equipe de saú-
me a gravidade das manifestações clínicas. O de mental.
Intoxicações Exógenas Int oxicações por Inset icidas 77
Organofosforados
ção aguda grave e caracteriza-se por uma pa- anos. O tratamento é apenas de suporte.
ralisia flácida dos músculos do pescoço e om-
bros inicialmente que ocorre em torno do SEGUIM ENTO PÓS- ALTA
quinto dia pós-intoxicação e que evolui com Em muitos casos, a alta hospitalar precede a
paralisia progressiva da musculatura inter- normalização dos níveis de colinesterases. Nes-
costal e diafragmática levando a insuficiência tes casos é importante o acompanhamento des-
respiratória. O tratamento consiste no su- tes pacientes com dosagens periódicas da ativi-
porte ventilatório e medidas gerais. A dade das colinesterases até sua normalização.
sintomatologia pode durar várias semanas e É importante, sobretudo em se tratando
a mortalidade é elevada. de trabalhadores que manipulam os produ-
Síndrome Neurotóxica Tardia: Ocorre tos, que os mesmo se mantenham afastados
raramente, em torno do vigésimo dia pós-in- ou trabalhem protegidos nas semanas seguin-
toxicação grave com inibição significativa da tes à intoxicação, pois mesmo exposições re-
atividade das colinesterases. É ocasionada pela lativamente baixas a inibidores da colinesterase
inibição da estearase neurotóxica, o que leva a podem reagudizar o quadro.
fraqueza, parestesias e paralisias sobretudo dos Os casos de tentativa de suicídio deverão
membros inferiores com desmielinização receber acompanhamento por equipe de saú-
axonal. A recuperação pode levar semanas ou de mental.
Intoxicações Exógenas Int oxicações por Rat icidas Cum arínicos 81
essas vias de maneira direta ou indireta ou ciente deverá usar máscara cirúrgica.
até mesmo pele íntegra como no caso de • Manter coletor com saco plástico de cor
colonização por microrganismo multirresis- padronizada, para o descarte de roupas
tente ou de importância epidemiológica. As utilizadas no quarto do paciente em pre-
medidas a serem adotadas são: cauções.
Doença Duração
Escabiose P. Contato 24 horas após início do trata-
mento
Febre Amarela P. Padrão –
Febres P. Contato Durante a doença
Hemorrágicas (Lassa, Marburg e Ebola)
Furunculose estafilocócica em crianças P. Contato Durante a Doença
Febre Tifóide em criança em uso de fral- P. Contato Durante a doença
das ou incontinente < 6 anos
Gangrena Gasosa P. Padrão –
Gonorréia P. Padrão –
Hanseníase P. Padrão –
Hepatite A P. Padrão –
Hepatite A (criança em uso de Fralda ou P. Contato Durante a internação
incontinente)
Hepatite B e C P. Padrão –
Hepatites com sangramento P. Contato Duração do sangramento
Herpes Simples P. Padrão –
Mucocut. recorrente
Herpes Simples P. Contato At é t odas as lesões em
Mucocut. disseminado crostas
Herpes Simples Neonatal P. Contato At é t odas as lesões em
crostas
Herpes Zoster P. Padrão –
Localizado em imunocompetente
Herpes Zoster P. R. Aerossóis + At é t odas as lesões em
Localizado em imunossuprimido ou dis- P. Contato crostas
seminado
HIV Positivo P. Padrão –
Impetigo P. Contato Durante a doença
Infecções Entéricas: Clostridium difficile, P. Contato Durante a doença
E. coli enteropatogênica, Campylobacter,
Cólera)
Infecções por Haemophilus influenzae P. R. Gotículas 24 horas após início do trata-
tipo B: faringite, pneumonia e sepse mento
Infecções Estreptocóccicas: faringite, P. R. Gotículas 24 horas após início do trata-
pneumonia e escarlatina em crianças mento
Infecções Virais: Adenovírus, Influenza e P. R. Gotículas Durante a doença
Rubéola não congênita
Legionelose P. Padrão –
Leptospirose P. Padrão –
Lesõ es Necr ó t i cas secu n d ár i as a P. Contato 24 horas após início do trata-
vasculit e (Ex.: M eningococcemia c/ mento
necrose)
Moléstias Infecciosas Isolam ent o em UTI - Norm as 89
Doença Duração
Malária P. Padrão –
Meningites P. R. Gotículas 24 horas após início do
- Haemophilus influenzae P. R. Gotículas tratamento
- Neisseria meningitidis (meningococo) P. Padrão 24 horas após início do
- Demais bacterianas, fúngicas e virais tratamento
–
Meningococcemia P. R. Gotículas 24 horas após início do
tratamento
Mononucleose P. Padrão –
Pediculose P. Contato 24 horas após início do
tratamento
Peste P. PadrãoP.R. Gotículas 03 dias após início do
- Bubônica tratamento
- Pneumônica
Pneumonias: P. R. Gotículas + Durante a doença
- Adenovírus P. Contato 24 horas após início do
- H. influenzae em lactentes e crianças P. R. Gotículas tratamento
- Meningocóccica P. R. Gotículas 24 horas após início do
- Mycoplasma (atípica primária) P. R. Gotículas tratamento
- Estreptocóccica A em lactentes P. R. Gotículas Durante a doença
- Outras P. Padrão 24 horas após início do
tratamento
Poliomielite P. Padrão –
Raiva P. Padrão –
Rotavírus em incontinente ou em uso de P. Contato Durante a doença
fraldas
Rubéola P. Contato Durante a internação
- Congênita
- Não Congênita P. R. Gotículas Durante a doença
Salmonelose P. Padrão –
Sarampo P. R. Aerossóisa Durante a doença
Shiguelose P. Padrão –
Sífilis P. Padrão –
Síndrome da Pele Escaldada P. Contato Durante a doença
Síndrome Guillain - Barré P. Padrão –
Tétano P. Padrão –
Tifo endêmico e epidêmico P. Padrão –
Toxoplasmose P. Padrão –
Tracoma P. Padrão –
Tricomoníase P. Padrão –
Tuberculose P. R. Aerossóis Até 3 amostras neg. de BAAR
- Pulmonar ou Laríngea P. Padrão no escarro + Terapêutica Eficaz
- Extra pulmonar ou Mantoux (PPD) > ou
igual 5 mm s/ evidência de D. pulmonar –
ou laríngea atual
Úlcera de pressão c/ drenagem abundante P. Contato Durante a Doença
Varicela P. R. Aerossóis + P. Contato Até todas as lesões formarem
crostas
Vírus Sincicial Respiratório P. Contato Durante a doença
90 Lept ospirose Moléstias Infecciosas
CONSULTOR: lidocaína a 2%
Marcelo Moock • Punção da Veia - jugular interna, subclávia,
femoral ou dissecção da jugular externa,
I NDICAÇÕES basílica ou umeral
1- Bradiarritmias com prejuízo hemo- • Introdução (fácil) do guia metálico flexí-
dinâmico vel em J de pelo menos 1/3 do compri-
• Bradicardia Sinusal mento
• Bloqueio Átrio-Ventricular (BAV) do 1º • Retirada cuidadosa da agulha de punção,
grau conservando o guia
• BAV do 2º grau • Pequena incisão, com bisturi, na pele jun-
• BAV Total to ao sítio de entrada do guia
• Colocação do introdutor, através do guia,
2- Bradiarritmias sem prejuízo hemo- no local da incisão
dinâmico • Retirada cuidadosa do guia, conservando
• BAV do 2 º grau tipo II o introdutor
• BAV Total • Colocação do eletrodo através do
introdutor
TÉCNICA • Monitorização do ECG através do ele-
• Informe o paciente trodo até se obter a morfologia de blo-
• Aplique oxigênio, monitorize a oximetria queio completo do ramo esquerdo, ou
e o ECG visualização pela radioscopia
• Lavagem cuidadosa das mãos • Fixar o eletrodo
• Paramentação Cirúrgica: gorro e máscara. • Aferir a localização do eletrodo através do
Avental e luvas estéreis. Rx de Tórax
• Limpeza da pele da região da punção • Quando o eletrodo está bem posicionado,
• Assepsia com álcool iodado ou PVPI a geração de corrente com baixa amperagem
• Infiltração do sítio da punção com é suficiente para estimular o miocárdio.
98 M arca-Passo Transcut âneo Tem porário Cardiologia
CONSULTOR: TÉCNICA
Marcelo Moock • Reconhecer o ritmo cardíaco e avaliar a
gravidade
COLABORADOR: • Preparar e informar o paciente
Arnaldo Duarte Lourenço, UTI da Santa • Acesso venoso
Casa de Santos. Santos, SP • Administrar oxigênio
• Instalar os monitores de ECG e Oximetria
I NDICAÇÕES • Instalar os eletrodos:
• Bradicardias com prejuízo hemodinâmico anterior- à esquerda, próximo ao ictus
sem resposta à abordagem farmacológica cordis
• BAV 2º grau MOBITZ II posterior- atrás do anterior à esquerda da
• BAVT coluna torácica
• Conectar os eletrodos ao gerador de pulso
M ATERIAIS • Ajustar a freqüência para 60 a 100
• Eletrodos nas pás batimentos por minuto
• Gerador de pulso • Ajustar a potência entre 20 a 200 jaules
• Conectores das derivações • Aferir a eficácia através da palpação do
• Sedativos e Analgésicos pulso ou da medida da pressão arterial
• Suplementação de oxigênio • Sedação e Analgesia
• Oximetria de pulso • Providenciar a instalação de marca-passo
• Monitor de ECG transvenoso
• Acesso Venoso
• Material de Reanimação COM PLICAÇÕES
• Contração muscular esquelética dolorosa
Moléstias Infecciosas M eningit e Cript ocócica 99
nha na dose de 0,7 mg/kg/dia IV por no manitol e corticóides nas lesões com efei-
mínimo 10 semanas, seguida de to de massa, a drenagem liquórica através
fluconazol, 200 mg/dia VO como manu- de punções diárias ou derivação liquórica
tenção e profilaxia de recaídas. externa deve ser instituída, pois a
• Alternativas: associar 5-fluorocitosina hiperprodução de líquor é um dos meca-
(100 mg/kg/dia) ou trocar para fluconazol nismos preponderantes na fisiopatologia
nas doses de 200 a 400 mg/dia. Doses da hipertensão intracraniana da meningi-
maiores, de 800 a 2000 mg/dia podem ser te criptocócica. A acetazolamida associa-
excepcionalmente utilizadas nos casos que da à dexametazona ajudam a diminuir a
não respondem às doses habituais e que produção de líquor. Derivações ventriculo-
tenham intolerância a anfotericina-B. A peritoniais devem ser feitas mais tarde,
associação de fluconazol com 5- nos casos de hipertensão intracraniana
fluorocitosina não é melhor que o persistente e quando houver controle da
fluconazol sozinho e pode resultar em infecção. A pressão intracraniana deve ser
toxicidade. mantida abaixo de 18 cm/H2O e sua
• Anfotericina lipossomal (Ambisome) e monitorização, assim como a pressão de
anfotericina-B coloidal (Amphocyl): po- perfusão cerebral, devem ser medidas, ser-
dem ser utilizadas nos casos de toxicidade vido como guias da terapêutica.
a anfotericina-B deoxicolato. Entretanto, • Outras medidas de terapia intensiva de-
sua eficácia não foi comprovada. vem ser instituídas conforme a necessidade
e incluem: sedação, ventilação mecânica,
3- Suporte vital controle da volemia, nutrição enteral,
• Medidas de controle da hipertensão analgesia, profilaxia da hemorragia digesti-
intracraniana: além da hiperventilação, va, prevenção de úlceras de decúbito, etc.
Moléstias Infecciosas M eningit es Virais e Bact erianas 101
Tabela I - Terapia em pírica das m eningit es bact erianas agudas (purulent as)
Faixa et ária/fat or Agent es Ant im icrobianos Alt ernat ivas
predisponent e et iológicos de 1ª escolha
0 - 30 dias (recém- Streptococcus agalactiae Ampicilina + 1- Ampicilina +
nascidos) Gram-negativos Ceftriaxona ou gentamicina ou
entéricos Cefotaxima amicacina
Estafilococos 2- Vancomicina +
ceftazidima
Listeria monocytogenes
3 meses a 5 anos Haemophilus influenzae Ceftriaxona ou 1- Ampicilina +
Meningococo, Cefotaxima Cloranfenicol
pneumococo 2- Vancomicina +
ceftriaxona ou
cefotaxima
5 a 50 anos Pneumococo, Ceftriaxona ou 1- Ampicilina
meningococo Cefotaxima 2- Vancomicina +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
3- Meropenem
Mais de 50 anos ou Pneumococo, Listeria, Ampicilina + 1- Associar
alcoolismo ou doença Gram-negativos Ceftriaxona ou vancomicina
debilitante Cefotaxima 2- Meropenem
Imunodeficiências Listeria, Gram-negativos Ampicilina + 1- Vancomicina +
celular em qualquer Ceftazidima Ceftazidima
idade 2- Vancomicina +
M eropenem
Neurocirurgia ou Pneumococos, Vancomicina + 1- Vancomicina +
trauma de crânio ou estfilococos, Gram- Ceftazidima ou M eropenem
derivações negativos, P. aeruginosa Cefepima
ventriculares
Abcesso cerebral Pneumococos, Ceftriaxona ou 1- associar
estreptococos, Cefotaxima + vancomicina
estafilococos, Gram- Metronidazol 2- Meropenem
negativos, anaeróbios
104 M eningit es Virais e Bact erianas Moléstias Infecciosas
6. Após a realização do 2º exame clínico com deve ser feita pelo telefone para a Central
resultado compatível com ME, os exames de Notificação, Captação e Distribuição
complementares serão realizados. Estes de Órgãos do seu Estado, informando
deverão mostrar de forma inequívoca a au- nome, idade, causa da morte e hospital
sência de atividade elétrica cerebral ou au- onde se encontra o potencial doador.
sência de atividade metabólica cerebral ou
ausência de perfusão sanguínea cerebral. M odelo de Term o de Declaração de
7. Os exames complementares serão utiliza- M ort e Encef álica
dos de acordo com a faixa etária, confor- (Res. CFM 1.480 - 08/08/97)
me tabela abaixo: Nome: ______________________________
RG Hospitalar: ________________________
Faixa Et ária Ex a m e s Idade: ________________ (Anos/M eses/Dias)
Com plem ent ares
Data de Nascimento: ____ / ____ / _____
De 7 dias até 2 EEGs com intervalo
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
2 meses incompletos de 48 horas entre um
e outro Cor: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Amarela
De 2 meses até 2 EEGs com intervalo de Pai: ________________________________
1 ano incompleto 24 horas entre um e outro M ãe: _______________________________
De 1 ano até Qualquer um dos exames
2 anos incompletos citados; se EEG, serão
necessários 2 exames
com intervalo de A. Causa do Coma
12 horas entre um e outro A.1 Causa do Coma:_________________
Acima de 2 anos Qualquer um dos exames A.2 Causa que devem ser excluídas durante o
citados exame
a) Hipotermia ( ) Sim ( ) Não
b) Uso de drogas depressoras do SNC
( ) Sim ( ) Não
8. O termo de declaração de Morte
Encefálica, após preenchido e devidamen-
Se a resposta for SIM a qualquer um dos
te assinado, deverá ser arquivado no pron-
itens acima, interrompe-se o protocolo.
tuário do doente, assim como os resulta-
dos dos exames complermentares utiliza-
B. Exame Neurológico
dos na determinação da ME.
ATENÇÃO: verifique o intervalo mínimo
9. Depois de constatada e documentada a
exigível entre as avaliações clínicas constantes
ME, o Diretor Clínico da instituição hos-
na tabela abaixo:
pitalar ou a quem for delegado (médico
do doente, médico plantonista da UTI ou
o médico da equipe de captação de ór-
gãos), deverá comunicar tal fato aos res- Faixa Et ária Int ervalo ent re as
avaliações clínicas
ponsáveis legais do paciente e à Central
de Notificação, Captação e Distribuição De 7 dias até 48 horas
2 meses incompletos
de Órgãos que estiver vinculada a unida-
de hospitalar onde o mesmo se encontra- De 2 meses até 24 horas
va internado. Esta notificação é compulsó- 1 ano incompletos
ria, independente da vontade dos familia- De 1 ano até 12 horas
res ou da condição do potencial doador se 2 anos incompletos
tornar um doador efetivo. A notificação Acima de 2 anos 6 horas
110 M ort e Encefálica: Diagnóst ico Neurologia
Hora ____________ h
Nome do Médico ______________________
CRM _______________________________
Endereço ____________________________
Fone _______________________________
Assinatura ___________________________
2º Exam e
Data ____ / _____ / ____
Hora ____________ h
Nome do Médico ______________________
CRM _______________________________
Endereço ____________________________
Fone _______________________________
Assinatura ___________________________
Drogas Vasoativas Nit roglicerina 111
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Dose: Iniciar com 15mcg/min, ajustando Pacientes podem desenvolver cefaléia, ru-
em cotas de 10 a 15 mcg, até a dose máxima bor facial, hipotensão e meta-hemoglobinemia.
112 Nit roprussiat o de Sódio Drogas Vasoativas
uma dose de 50mg/min pode ser adminis- bolus. Repetir 0,5 a 0,75mg/kg IV a cada 5
trada até a dose total de 17mg/Kg (evitar no a 10 minutos com dose máxima de 3mg/
QT prolongado e “Torsades de pointes”); kg. Após reversão indicada terapia de ma-
ou nutenção por 24h com a dose de 1 - 4mg/
2) Amiodarona - administrar IV 150mg em min (em bomba de infusão contínua);
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6 e/ou
horas e 0,5mg/min após esse período - 4) Considerar cardioversão elétrica.
dose máxima 2,2g nas 24h. Após reversão,
tratamento de manutenção do ritmo Função de VE < 40%:
sinusal com 900 a 1200mg IV em bomba 1) Amiodarona - IV, na dose preconizada acima;
de infusão contínua nas 24horas; ou
ou 2) Lidocaína - IV na dose preconizada acima;
3) Lidocaína - administrar 1 a 1,5mg/Kg (cada e/ou
ml da lidocaína a 20% tem 20mg) IV em 3) Cardioversão elétrica.
Cardiologia Taquicardias com QRS Est reit o 139
CONSULTOR: número)
Rosa Goldstein Alheira Rocha B) Perda de nutrientes
C) Bioincompatibilidade das membranas
I NTRODUÇÃO dialíticas (ativação de complemento)
A função renal, pode estar comprometida
aguda ou crônicamente. Indivíduos sem lesão Utilização diminuída de nutrientes
prévia, podem desenvolver insuficiência renal • Doenças concomitantes(sepsis, insuficiên-
aguda, em situações de choque, infecção, trau- cia hepática)
ma, obstrução, drogas e certas glomerulo- • Resistência á insulina e ao hormônio do
nefrites. Naqueles que já são portadores de crescimento
doença renal, pode haver exacerbação do qua-
dro de base e conseqüente agudização. Suplementação inadequada
Ambas as situações, que tem prognósticos • Necessidades reais mal avaliadas
e etiologias diferentes, vão merecer atenção • Efeitos colaterais da suplementação (au-
específica nos pacientes internados em Uni- mento dos produtos de degradação
dades de Terapia Iintensiva. protéica)
• Receio de sobrecarga hídrica, hiperli-
OBJETIVOS demia, alterações eletrolíticas
• Limitar o catabolismo protéico e a perda Os métodos padrão são usados como ín-
de massa magra. dices do estado nutricional neste grupo de
• Prevenir a super hidratação. pacientes, muito embora eles possam não ser
• Minimizar o acúmulo de nitrogênio no aplicáveis.
sangue. Assim a albumina, a uréia e creatinina,
bem como a pré-albumina e a transferrina
GASTO ENERGÉTICO devem ser vista com restrições.
Indivíduos sãos e aqueles acometidos de Métodos como a antropometria e a
IRA tem praticamente o mesmo gasto bioimpedância corpórea tornam-se invalidados.
energético.
O grau de catabolismo associado á insufi- N ECESSIDADES NUTRICIONAIS
ciência renal aguda (IRA), é que modifica o A uremia aumenta a gliconeogênese e a
gasto energético. degradação protéica. O aumento de cate-
Situações de maior catabolismo são aque- colaminas, corticóides adrenais, glucagon e
las relacionadas á traumas e infecções e com hormônios paratireoideianos parece estar re-
menor catabolismo ás drogas nefrotóxicas e lacionados ao aumento da liberação de
meios de contraste. aminoácidos do músculo. A reposição de pro-
teínas deve prever este aumento do cata-
A VALIAÇÃO N UTRICIONAL bolismo protéico.
O estado nutricional dos pacientes com
falência renal está associado a: M ONITORIZAÇÃO DA TERAPIA N UTRICIONAL
O equilíbrio de nitrogênio pode ser
Catabolismo aumentado monitorizado através da uréia. Dois métodos
• Sem relação com diálise são usados com base no aparecimento de uréia,
A) Etiologia da IRA o nitrogênio uréico (UNA) e taxa de cata-
B) Presença de Uremia bolismo protéico(PCR). Entretanto nenhum
C) Uso de Corticosteróides dos dois métodos tem confiabilidade, sem
• Relacionado à dialise coleta completa de urina, ingestão aproxima-
A) Inadequação (Início, freqüência e damente igual ao gasto ou níveis modestos de
142 Terapia Nut ricional na Insuficiência Renal Suporte Nutricional
co, Cobre e Ferro, que podem ser efeitos po- • Estado de hidratação (perdas e ganhos
sitivos da resposta inflamatória. ponderais).
• Balanço Nitrogenado.
5. Glutamina • Alterações do quadro clínico.
Objetivos: O TGI regula a absorção de eletrólitos e
Reposição das reservas depletadas na minerais, o que permite tornar a moni-
sepsis e trauma. torização dos parâmetros laboratoriais nos
Melhora prognóstica e índice de compli- pacientes em nutrição enteral, mais esparsa
cações. do que naqueles pacientes em nutrição
Disponível par administração endovenosa parenteral. Geralmente são obtidos dados
ou enteral. basais e o acompanhamento será feito de acor-
0,3g/Kg/ dia. do com estado do paciente.
Trata-se de procedimento eletivo, que deve 1. Marx, Willian H. et al: Some important Details in the
Technique of Percutaneous Dilatational Tracheostomy
ser realizado por profissional experiente e em via the Modified Seldinger technique. Chest, 1996;
serviço com condições de abordar rapidamente 110:762-765.
a traquéia de maneira convencional, em caso 2. Leonard, Richard C., Lewis, Richard H. et al, Late
de complicações com a técnica (retaguarda outcome from Percutaneous Tracheostomy Using the
Portex kit, Chest, 1999; 115: 1070-1075
cirúrgica). 3. Dulguevory , Pavel., Gysin, Claudine., Perneger, Thomas
V., Cevrolet, Jean C.Percutaneous or surgical
tracheostomy: A meta analysis. Critical Care Medicine.
1999;27:1617-1623.
4. Knobel, Elias: Condutas no Paciente grave. São Paulo.
Editora Atheneu, 1998.
5. Marni, John J., Wheeler, Arthur P: Terapia Intensiva: O
essencial. São Paulo. Editora Manole, 1999.
Hematologia Trat am ent o das Reações Transfusionais 159
CONSULTOR: Indicações
Jose Paulo Ladeira Não existe um hematócrito ou valor de
hemoglobina ideal para desencadear a trans-
COLABORADORES: fusão, pois fatores como condição de saúde
Leonora Scherer, Luis Henrique Del A. Tarragô prévia do doente, valor de hemoglobina inici-
Carvalho, Hospital Petrópolis. Porto Alegre, RS al, capacidade dos mecanismos compensató-
José Roberto Carvalho Diener, Hospital de rios do doente atuarem e o tempo em que a
Caridade de Florianópolis. Florianópolis, SC anemia se instala influenciam na manifestação
clínica da anemia; no entanto, as indicações
SANGUE TOTAL abaixo são de consenso para transfusão.
1 unidade = 500 ml: hemácias, plasma com • Sangramento agudo/sub-agudo (> 25 -
proteínas plasmáticas e fatores de coagulação; 50% de volume de sangue) com evidência
Indicações: sangramento agudo acentua- de prejuízo da oferta de oxigênio aos teci-
do (> 30%); em desuso. dos e / ou Hb < 6 - 7g/dl
• Paciente em pré-operatório com previsão
CONCENTRADO DE H EM ÁCIAS de perda sanguínea intra-operatória e Hb
1 unidade = 250-300 ml de hemácias; pré-operatório < 7 - 8g/dl
hematócrito ˜ 70%; pode ser irradiado, lava- • Paciente coronariopata em pré-operató-
do, congelado ou filtrado para diminuição ra- rio e Hb < 10g/dl
dical do número de leucócitos ainda presen- • Pacientes anêmicos, assintomáticos com
tes no concentrado risco de depleção volumétrica
intravascular (insuficiência coronariana,
Dose cardíaca, valvulopatia ou doença cérebro-
Adultos: 1 Unidade determina a elevação vascular)
de ~ 1g/dl na Hb e de ~3% no Ht. • Paciente portador de anemia crônica
Crianças: 1ml/Kg determina o aumento com Hb < 6 - 7g/dl e sintomático (sín-
de 1% no hematócrito. cope, dispnéia, hipotensão postural,
Pode ser diluído exclusivamente em soro taquicardia, angina ou ataque isquêmico
fisiológico, infundido na mesma via venosa. transitório)
Deve ser infundido em via venosa exclusi- * utilizar preferencialmente hemácias
va, não podendo ser infundido com outras deleucotizadas quando houver perspectiva de
medicações. numerosas transfusões de concentrados de
hemácia ou após a 3ª bolsa; isto diminui a
Infusão chance de reação transfusional não hemolítica
Iniciar dentro de 30 minutos depois de febril, de infecções virais para o imunocom-
retirada a bolsa do banco de sangue. prometido e de reação enxerto versus hospe-
Infundir na velocidade de 2-3 ml/Kg/h dentro deiro em imunossuprimidos.
de 1-2 horas; tempo máximo de até 4 horas
para infusão da bolsa. CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Infundir lentamente nos primeiros 15 mi- Unidades individuais: 0,5 x 1011 plaquetas
nutos, fazendo avaliações clínicas a cada 5 mi- em 50-70 ml de plasma
nutos do doente para detecção precoce de rea- Unidades obtidas por aférese: 3 - 5,0 x
ção transfusional por incompatibilidade ABO. 1011 plaquetas em 200-300ml de plasma; equi-
Utilizar filtro de leucócitos após a 3ª bol- vale a 6 unidades individuais
sa infundida.
Controle de Hb/Ht após 1 hora do tér- Dose
mino da infusão. 1 unidade/10 Kg de peso
162 Uso de Hem oderivados Hematologia
Infusão Dose
Em 5-10 minutos; elevação de 5-10.000 Depende da condição clínica do doente,
cel/mm 3 a cada bolsa (quando não há do grau de depleção dos fatores de coagulação
sangramento persistente ou destruição) e da taxa de consumo atual dos fatores de
Controles na 1ª hora após infusão e após 16- coagulação;
24 horas para avaliar viabilidade plaquetária. Iniciar com 02 unidade de plasma fresco
congelado; após 1 hora colher novo TP/TTPa;
Indicações nova transfusão conforme necessário (TP/
• Evidência de sangramento ativo ou ante- TTPa > 1,5 x o valor normal)
cipação de cirurgia em paciente com
trombocitopenia < 50.000 cel/mm3 Infusão
• Profilaticamente na trombocitopenia < 5-20ml/Kg em infusão lenta; infundir após
5.000 cel/mm3 descongelamento em temperatura ambiente e
• Profilaticamente na trombocitopenia < após aquecimento a 37º C.
50.000 cel/mm3 e > 5.000 cel/mm3 em Observação: a cada 5-6 unidade de plaqueta
pacientes com risco signficativo de transfundidas ou 1 unidade de aférese de
sangramento (petéquias confluentes, plaquetas, o paciente recebe quantidade equiva-
sangramento contínuo de lesões ou ou- lente a 1 unidade de plasma fresco congelado.
tros sítios, cefaléia ou sangramento di-
gestivo contínua, hemorragia retiniana Indicações
progressiva); sangue nas fezes, escarro • História ou evolução clínica compatível
hemoptóico. coagulopatia por déficit congênito ou ad-
Observação: na Púrpura Trombocitopênica quirido de fatores de coagulação e
Trombótica ou na Idiopática, a transfusão de sangramento ativo
plaquetas deve ser reservada a cirurgia ou a • Procedimento invasivo e TP >1,5 (INR)
sangramento importante com risco de vida. Na ou TTPa > 1,5 (R) ou teste de coagulação
etiologia idiopática, o uso de imunoglobulina < 25% da atividade normal
prévia a transfusão prolonga a vida da plaqueta. • Reversão rápida de anticoagulação oral
Nas situações de destruição plaquetária por intoxicação cumarínica na vigência de
auto-imune ou por consumo, a transfusão é sangramento ativo e TP/TTPa > 1,5 x o
de pouca efetividade, mas deve ser realizada valor normal
se sangramento ativo e trombocitopenia < • Sangramento ativo ou procedimento
50.000 cel/mm3 invasivo em paciente anticoagulado com
Plaquetopenia Refratária: aumento < cumarínico e TP > 1,5 (INR)
5.000 cel/mm3 após transfusão de 6 unida- • Sangramento ativo associado a deficiên-
des de plaqueta ou 1 unidade de aférese; cia de Vitamina K e TP/TTPa > 1,5x o
relacionada a Coagulação Intravascular Dis- valor normal
seminada, infecção hiperesplenismo, • Insuficiência hepática grave e sangramento
sangramento maciço, várias drogas e anti- ativo ou procedimento invasivo com TP/
corpos anti-plaqueta. Transfusões a cada 6- TPPa > 1,5 x do valor normal
12 horas e plaquetas selecionadas por • Coagulopatia dilucional com sangramento
tipagem de HLA. ativo e TP/TTPa > 1,5 x do valor normal
• Coagulação intravascular disseminada e
PLASM A FRESCO CONGELADO sangramento ativo com TP/TTPa > 1,5 x
1 unidade = 250 ml de plasma com todos o valor normal
os fatores de coagulação; 400 ml se coletado • Plasmaferese para Púrpura Trombocito-
por aférese pênica Trombótica ou Síndrome Hemo-
Hematologia Uso de Hem oderivados 163
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