EXTRATO DE COPARTICIPAÇÃO Data: 22/06/2022

Data do Movimento: Data do Movimento: Data do Desconto: Data do Desconto: Hora: 17:25
Matr. Seq. Nome Dt.Realiz Tip.Serv. Subtipo Serv. Nome AMB Vínculo Médico
Nº Proc. Vlr Proc. % Cobert. Vlr Taxa Qtde. CoParticipação Mês Ano Observação

9260 0 LISNARE SIOCHETTA 14.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Rotina De Urina (Caracteres Fisicos, LB LABORATORIO FLEMING LTDA - CL UNIMED VALE DO SINOS COOP DE
374/DAS/2022 6,80 100% 0,00 1 1,36 4 2022 + autorização 2123480

9260 0 LISNARE SIOCHETTA 14.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albertetc), LB LABORATORIO FLEMING LTDA - CL UNIMED VALE DO SINOS COOP DE
374/DAS/2022 5,10 100% 0,00 1 1,02 4 2022

9260 0 LISNARE SIOCHETTA 14.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Chlamydia Por Biologia Molecular LB LABORATORIO FLEMING LTDA - CL UNIMED VALE DO SINOS COOP DE
374/DAS/2022 61,20 100% 0,00 1 12,24 4 2022

9260 0 LISNARE SIOCHETTA 14.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Cultura Automatizada LB LABORATORIO FLEMING LTDA - CL UNIMED VALE DO SINOS COOP DE
374/DAS/2022 20,40 100% 0,00 1 4,08 4 2022

9260 0 LISNARE SIOCHETTA 14.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Cultura, Micoplasma Ou Ureaplasma LB LABORATORIO FLEMING LTDA - CL UNIMED VALE DO SINOS COOP DE
374/DAS/2022 22,78 100% 0,00 2 9,11 4 2022

9260 0 LISNARE SIOCHETTA 14.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Cultura Para Bacterias Anaerobicas LB LABORATORIO FLEMING LTDA - CL UNIMED VALE DO SINOS COOP DE
374/DAS/2022 17,00 100% 0,00 1 3,40 4 2022

9260 0 LISNARE SIOCHETTA 14.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Cultura Bacteriana (Em Diversos LB LABORATORIO FLEMING LTDA - CL UNIMED VALE DO SINOS COOP DE
374/DAS/2022 17,00 100% 0,00 1 3,40 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 05.04.2022 CONSULTAS CONSULTA NORMAL CONSULTA CL ICB INSTITUTO CRESCER BEM CL ICB INSTITUTO CRESCER BEM
443/DAS/2022 90,48 100% 0,00 1 18,10 4 2022

9260 1 JOCELINO DE ALMEIDA 30.03.2022 AMBULATÓRIO OUTROS Sangria Terapeutica HP ASSOCIACAO CONGREGACAO DE HP ASSOCIACAO CONGREGACAO DE
363/DAS/2022 45,90 100% 0,00 1 9,18 4 2022

9260 1 JOCELINO DE ALMEIDA 11.04.2022 AMBULATÓRIO OUTROS Sangria Terapeutica HP ASSOCIACAO CONGREGACAO DE MD CLAUDIO DA CRUZ BAUNGARTEN
363/DAS/2022 45,90 100% 0,00 1 9,18 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Ferritina LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 42,50 100% 0,00 1 8,50 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Hemograma Com Contagem De LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 10,20 100% 0,00 1 2,04 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Ige, Por Alergeno, Cada (Cada) LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 29,24 100% 0,00 6 35,09 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Vitamina B12 LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 28,90 100% 0,00 1 5,78 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Vitamina "D" 25 Hidroxi, Dosagem LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 23,80 100% 0,00 1 4,76 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Creatinina LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 4,76 100% 0,00 1 0,95 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Grupo Sanguineo Abo, E Fator Rho LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 3,40 100% 0,00 1 0,68 4 2022

9260 2 MANUELLA SIOCHETTA 18.04.2022 EXAMES ANÁLISES CLÍNICAS Ureia LB LABORATORIO FLEMING LTDA - RIO MD VERENA VENTURIN ROVIGATTI
373/DAS/2022 4,76 100% 0,00 1 0,95 4 2022

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Matr. Seq. Nome Dt.Realiz Tip.Serv. Subtipo Serv. Nome AMB Vínculo Médico
Nº Proc. Vlr Proc. % Cobert. Vlr Taxa Qtde. CoParticipação Mês Ano Observação

Total Pago pelo IPASEM: R$ 649,10 Total de Coparticipação do Segurado: R$ 129,82

RESUMO FINANCEIRO
Saldo de Mês(es) Anterior(es): R$ 0,00 (A) Descontado Coparticipação: R$ 129,82 (D)
Total de Coparticipação: R$ 129,82 (B) Desconto de Parc. de Taxas: R$ 0,00
Parcelamento Taxas: (C) Saldo Copart. a Transportar: R$ 0,00 (A + B) - (D)
TOTAL: (A + B + C)

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