ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE

SECRETARIA DE TRIBUTAÇÃO

ANEXO IV DO DECRETO Nº 18.773, DE 15 DE DEZEMBRO DE 2005

IMPUGNAÇÃO AO LANÇAMENTO DO IMPOSTO SOBRE A PROPRIEDADE
DE VEÍCULOS AUTOMOTORES - IPVA

DADOS DO VEÍCULO:
PLACA CHASSI

IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE:
NOME CPF/CNPJ

ENDEREÇO (RUA, AV, PRAÇA, ETC.) N° COMPLEMENTO

CEP MUNICÍPIO UF TELEFONE E-MAIL

REQUERIMENTO:

O CONTRIBUINTE SUPRA IDENTIFICADO APRESENTA IMPUGNAÇÃO AO LANÇAMENTO DO

IPVA, RELATIVO AO EXERCÍCIO DE ________, EM VIRTUDE DAS RAZÕES QUE SEGUEM:
( ) BASE DE CÁLCULO INCOMPATÍVEL COM VALOR REAL DE MERCADO. VALOR
SUGERIDO: ______________________________________________________________________
( ) OUTROS MOTIVOS: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Documentos anexos – cópias autenticadas:
1. CPF/CNPJ;
2. Identidade do requerente ou representante legal;
3. Documento de constituição da pessoa jurídica;
4. Outros: ______________________________________
Nestes termos, pede deferimento

__________________________, _____/ ______/ ______

local e data

________________________________________________
assinatura ( ) contribuinte pessoa fisica ( ) representante legal da empresa

( ) Recebi e conferi os documentos anexos ao processo

_________________________________, em _____/______/_______
local e data
_________________________________________________________________
assinatura do encarregado no órgão tributário

À SUCIVA, PARA ANÁLISE.