ENTREVISTA DE ANAMNESE: CRIANCA 1. panos Nome: Idade: (anos) Sexo: (_)M (_)F Data de nascimento:_ /_/ Escolaridade: Escola: Dados familiares: Nome da mae: Idade: Estado civil Profissao: Local de trabalho: Escolaridade: Pai: Idade: Estado civil Profissao: Local de trabalho: Escolaridade: Inmaos? (_) sim (_) nao Nome: Ocupacao: Nome: Ocupacao: Nome: Ocupacao: Genograma (recomendavel - com trés geracbes): I. MOTIVO. Queixa principal: Evolugao da queixa (breve histéria clinica): Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: Como a crianca se sente em relacao a queixa? IIL, HISTORIA PREVIA a) Gravidez Planejada? (_) sim (_) nao Desejada? (_) sim (_) nao Prénatal? (_) sim (_) ndo Condicées de satide da ma Doengas /hospitalizagbe Uso de medicagao? Especifica Exposigao a substancias quimicas ou raio x? Dificuldades em se alimentar ou falta de alimentos? Abortos?(_)sim (_}n30__Quantos? Causa:b) Parto (_) Normal_(_) Cesariana Apgar: () () kea¢a0 dos pals a0 ver o bebe: ©) Desenvolvimento da crianca ‘Amamentacao: Enaatinhar /caminhar: Controle esfincteriano: Linguager Entrada na escola Relacdes sociais. Hospitalizacbes/c Perdas/separacées /distanciamentos (Estranha Como se adapta a ambientes diferentes?) Independencia (0 que faz sozinho(a)? No que precisa de ajuda: ar longe dos responsaveis? Como é 0 sono? Com quem dorme? Impacto com o nascimento de itmaos: Descreva um dia de rotina/fim de semana da crianca: d) Momento atual Historia escolar Entrada na escola Dificuldades: Repeténcia (Quantas vezes? Em qual série/ano?) Relacdes interpessoais na escola: Historia clinica Doengas que jd teve ou te Fez ou faz uso de medicamento? (Qual? Dosagem e forma de administracao? Desde quando? Se parou, por qué?) Fez ou taz tratamento psiquiatnico, neurologico, tondaudiologico, genético ou outro? (Desde quando? Se parou, por qué?) Fez ou faz tratamento psicolégico? (Quando iniciou? Por qué? Se foi interrompido, qual o motive storia familiar Como é a telacao da crianca com os pais? Relacionamento com irmaos, colegas, amigos, extensao e familia: Como a crianca lida com frustracdes, imposicdo de regras, normas e limites ‘Ambiente doméstico Como é a casa? Onde ele(a) dorme? Tem seu proprio quarto? Onde ele(a) gosta de estar? Com quem? Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar 0 quarto, ajudar na limpeza e oxganizacao, etc.). Para o entrevistador 1. Outias informagoes relevantes. 2. Relate suas impressoes sobre a entrevista e 0 envolvimento do informante fa avaliacao.ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADOLESCENTE 1. DADOS Nome: Wdade: (anos) Sexo:(_) M_(_)F Data de nascimento: Escolaridade: Escola: Dados familiares: Nome da mae: Wade: Estado civil: Profissao: Local de trabalho: Escolaridade: Pai Idade: Estado ci Profissao: Local de trabalho: Escolaridade: lnmaos? (_) sim (_) no Nome: dade: Ocupacao Nome: dade: ‘Ocupacdo: Nome: dade: Ocupacso Genograma (fecomendavel - com ties geracdes): I. MoTIVo. Queixa principals Evolugio da queixa (breve histéria clinica), Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: Como a crianga se sente em relagso 8 queixa? IM, HISTORIA DE VIDA 1) Histéria pré e perinatal a) Gestacao Planejada?(_)sim (_) nao Desejada? (_) sim (_) ni Ps natal? (_) sim (_) aan Como foi durante a gestacao (ocorténcia de eventos importantes)? A mae fez uso de drogas, medicacao Abortos? (_) sim (_)nao_Quantos? Causa: by Parto (Normal _(_) cesariana Relacao conjugal dos pais nese periodo: Condigo econdmica/social/cultural: 2) Decenvalvimenta da(a) adalescento Como acorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento: Como foi a entrada na escola? Como sao as relacdes sociais? Hospitalizacées/cirurgias: Perdas/separacdes/distanciamentos (Estranhou ficar longe dos responsaveis diferentes)? 3) Momento atual Como se adaptava a ambientes Funcoes basicasSono: Alimentacao: Habitos de higiene: téria escolar Dificuldades: Repeténcia (Quantas vezes? Em qual série/ano’ Relacbes interpessoais Historia ocupacional as0 o(a) adolescente trabalhe, obter informaces sobre 0 seu trabalho e sobre os aspectos envolvidos. Histéria clinica Doencas que ja teve ou tem: Fer ou far tatamenta piquidtiicn, nentalaqicn, fonnaudinldigica, qendtica au nuitia? (Desde quando? Se parou, por que?) Fez ou faz uso de medicamento? (Qual? Desde quando? Se parou, por qué?) Fez ou faz algum tratamento psicolégico? (Quando iniciou? Por qué? Se fol interrom- pido, qual o motivo?) Relacdo dos pais com o(2) adolescent Como é a relacio do(a) adolescente com os pais? Relacionamento com itmaos, colegas, amigos e fa Conilitos entre os membros da familia, conflitos intergeracionai Dependéncia/independéncia dos pais: Como o(a) adolescente lida com frustracées e com a imposic3o de rearas, normas limites em casa? Ambiente domeéstico Como é a casa? Onde ele(a) dorme? Tem seu proprio quarto? O(@) adolescente tem privacidade? Onde ele(a) gosta de estar? Com quem? Ele(a) realiza tarefas em casa? (Artumar 0 quarto, ajudar na limpeza e organizacao, etc.) Quais? Girculo de amizades (escola/fora da escola): Relacionamentos intimos e sexualidade: Capacidade para se relacionar: Interesses socials, culturais € de lazer (Gosta de passar tempo com outras pessoas? 0 que faz para se divertir? Com que frequencia?) Relagdes com pessoas do mesmo sexo ou do sexo oposto: iUeranga nus yrupus 4 que pertence Houve mudancas de interesses, de vestuario, de atencao, de concentiacso, de me- maria, de fala, de cardter, de humor? Em que periodo? Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas proximas relatam sobre o(a) adolescente: Questoes especificas da adolescéncia Fuga de casa: Alcool/eigarro/outras drogas (Que drogas? Com que frequencia?) Obesidadk Transtornos alimentares (anorexia, bulimia, transtorno de compulsao alimentar periddica): Sentimentos de inferioridade: ContinuaRebeldi Rejeicao: Se presentes, como os pais ou responsdvels reagem (reagitam) ante essas questées? Descreva a rotina do(a) adolescente durante a semana co fimde semana Paraoentrevistador 1. Outras informacées relevantes. 2. Relate suas impressdes sobre a entrevista e sobre o envolvimento do adolescente ou do informante na avaliacao. ENTREVISTA DE ANAMNESE: ADULTO/IDOSO_ 1. DADOS Nome: Idade: (anos) Sexo:( )M ( )F Data denascimento:_/_/ Escolaridade: Estado civil/stotus de relacionamento: Filhos? (_) sim (_) nao Nome: Idade: Nome: Idade: Nome: Idade: Com quem reside? Dados familiares: Mae: dade: Estado civil: Profissao: Escolaridade: Pai: dade: Estado civil: Profissao: Escolaridade: lnmaos? (_) sim (_) nao. Nome: Idade: Ocupasio: Nome: Idade: Ocupacao: Nome: dade: Ocupacao: Genograma (recomendavel - com tres geracoes): II MoTIVO Queixa principal Evolucao da queixa (breve historia clinica): Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: Como se sente em relacdo a queixa?IIL, HISTORIA DE VIDA Gestacao (eventos marcantes?): Desenvolvimento (aspectos marcantes, anormalidades?): Caracteristicas na infancia (timido, hiperativo, amistosa, etc) Percurso escolar: Relagées sociais: Hospitalizacbes /cirurgias: IV. PUBERDADE E ADOLESCENCIA Relagées sociais: Histéria escolar: Problems especficos da adolescéncia: V.IDADE ADULTA Escolaridade Estuda?_O qué? Percurso ocupacional VI. IDADE MADURA Escolha profissional: Ocupagio e situacio atual: Relacées com colegas, chefia, subordinados e ambiente de trabalho: Numero de empregos e duracdo (explorar motivo da troca): Satisfagao com o trabalho atual (possiveis problemas, estresse, esgotamento?) Relacionamento intimo, qualidade da relaco, sexualidade, satisfacdo: Cireula de amizades (trabalho, amigas fora da trabalho, familia, etc): Capacidade de se relacionar, interesses sociais e intelectuais: Alteracées fisicas importantes. (Como se sente?) Crises, adversidades e outras situacbes criticas e estressantes ao longo da vida. (Como foi o enfrentamento2) Aspects do envelliecin Para o entrevistador nto € perdas ucortidas av longo da vida. 1. Outtas informacées relevantes. 2. Relate suas impressdes sobre a entrevista e sobre o envolvi- mento do informante na avaliacao.