Investigao, v. 10, n. 1, p.

13-18, 2010

Investigao
http://publicacoes.unifran.br

ISSN 2177-4080 (on-line)

Artigo de reviso

Rinite alrgica e asma: coexistncia e influncia do ambiente domiciliar Allergic rhinits and asthma: coexistence and influence household
Lorena Santana Barbosa*
Universidade de Franca, Franca, So Paulo, Brasil.

Recebido em: 23/11/09 | Recebido revisado em: 28/12/09 | Aceito em: 10/02/10 | Disponvel on-line em: 07/05/10

resumo

Rinite alrgica e asma so reaes de hipersensibilidade tipo I mediadas por IgE a substncias estranhas. Estas doenas so muito prevalentes e a asma pode levar ao bito, fatos que as tornam onerosas sade pblica. So influenciadas por fatores genticos, prnatais e ambientais. Este trabalho de reviso objetivou analisar a influncia domiciliar da predisposio gentica e da diferena de gnero no desenvolvimento da rinite alrgica e da asma e tambm averiguar a coexistncia destas duas doenas.
Palavras-chave: Reaes de hipersensibilidade tipo I; IgE; Asma; Rinite.

Abst r Ac t

Allergic Rhinitis and asthma are hypersensitivity type I reactions mediated by IgE to foreign substances. These diseases are very prevalent and asthma can lead to death, facts that make them costly to public health. They are influenced by genetic factors, prenatal and environmental. This work of revision aimed to analyze the influence household pre-provision genetics and the difference of gender in the development of allergic rhinitis and asthma and also investigate the coexistence of these two diseases.
Keywords: Hypersensitivity type I; IgE; Asthma; Rhinitis.

1. Introduo A reao de hipersensibilidade tipo I ou imediata consequncia da estimulao dos mastcitos teciduais e dos basfilos circulantes, mediada pela imunoglobulina IgE. Esta reao imediata responsvel pelas doenas atpicas (rinite e asma), anafilaxia e urticria (ABBAS; LICHTMAN, 2005; TERR, 2000). Os antgenos ou alrgenos responsveis por causar as reaes de hipersensibilidade tipo I so protenas ou substncias qumicas ligadas s protenas com baixo peso molecular, glicosiladas e com alta solubilidade nos fluidos orgnicos. Estas caractersticas protegem, provavelmente, os antgenos contra a desnaturao e degradao pelo trato gastrointestinal, permitindo que sejam absorvidos intactos (ABBAS; LICHTMAN, 2005). A interao de IgE especfica para o alrgeno determinado conduz a desgranulao de mastcitos e basfilos e a liberao

de mediadores pr-formados, como a histamina, e a sntese de outros mediadores, como os leucotrienos, as citocinas, fator ativador de plaquetas (PAF) e as prostaglandinas (TOCHE, 2004). A rinite alrgica constitui a manifestao mais comum de uma reao atpica a alrgenos inalados. uma doena crnica que pode se manifestar pela primeira vez em qualquer idade, mas comum seu aparecimento em crianas e adolescentes. Os principais sinais so: secreo de muco, tosse, espirro e dificuldade de respirao. A doena de ocorrncia sazonal em indivduos alrgicos ao plen, e a rinite, neste exemplo, conhecida como febre do feno. Entretanto, pode ocorrer durante todo o ano se a sensibilidade a algum alrgeno for perene, como a poeira domstica, ou podem ocorrer sintomas perenes com exacerbaes sazonais em pacientes com mltiplas alergias (ABBAS; LICHTMAN, 2005; TERR, 2000). A rinite alrgica chega a atingir mais de 10% da populao

*Autor correspondente Endereo: Avenida Presidente Vargas, 655, CEP: 75600-000, Goiatuba/GO | Telefone: (64) 3495-1748 | E-mail: lorenasb7@hotmail.com

14

L. S. Barbosa Investigao, v. 10, n. 1, p. 13-18, 2010

mundial, causando queda na qualidade de vida. Apresenta grande impacto socioeconmico, visto que 60% das ausncias no trabalho esto relacionadas diretamente aos sintomas respiratrios, sendo boa parte associada rinite alrgica (SILVA; MELLO JNIOR; MION, 2005). A asma uma doena broncopulmonar, clinicamente caracterizada por dispneia (falta de ar), paroxstica (quando se manifesta por sibilos mais audveis na fase expiratria associada grande quantidade de muco) ou persistente e sibilncia (chiado). Durante o perodo no-paroxstico pode-se caracterizar por tosse noturna ou aps exerccios fsicos. Geralmente aliviada pelo uso de broncodilatadores. A asma extrnseca conhecida como asma alrgica, atpica ou imunolgica e geralmente desenvolvida no incio da vida. Histria familiar de doena atpica e a coexistncia de rinite alrgica so observadas nos pacientes com asma. Alm disso, a asma uma doena na qual interagem determinantes ambientais e genticos (LEMLE et al., 2002; TELDESCHI; SANTANNA; AIRES, 2002; TERR, 2000). A asma classifica-se quanto sua intensidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Na asma intermitente, o paciente tem crises uma vez na semana e os sintomas noturnos so raros. A asma persistente leve caracterizada por uma crise por semana e os sintomas noturnos so ocasionais. J na asma persistente moderada, os sintomas so dirios, mas descontnuos. Os sintomas noturnos so frequentes, necessitando de corticosteroides sistmicos ou inalao. Na asma persistente grave os sintomas so dirios e contnuos, sendo indispensvel a internao em vrios casos, havendo risco de bito (KIERTSMAN, 2004). Um dado interessante que a rinite e a asma coexistem como se fossem uma mesma entidade nosolgica, j que de 28% a 50% dos asmticos possuem rinite alrgica, enquanto a rinite isolada encontrada em 20% da populao mundial. Por outro lado, a asma coexiste em 13% a 38% dos pacientes com rinite alrgica, ao passo que na populao como um todo esta proporo varia entre 5% a 15% (CAMARGOS et al., 2002). Nesse contexto, objetiva-se neste artigo evidenciar os aspectos que unem rinite alrgica e asma, analisando a possvel associao da influncia ambiental e gentica no desenvolvimento destas afeces. 2. Reviso da literatura 2.1 Rinite e asma: um modelo em construo A prevalncia de doenas alrgicas mediadas pelo anticorpo IgE tem aumentado consideravelmente nas ltimas dcadas em todo o mundo. Isto pode ser explicado por diversos fatores, entre os quais, maior exposio ambiental a alrgenos (presena de almofadas e cortinas, entre outros), mudanas no estilo de vida (ex: hbito de fumar, novos hbitos alimentares e formas de higiene), melhor reconhecimento da doena, maior reatividade imunolgica, contribuio de fatores infecciosos e socioeconmicos e grande concentrao de poluentes externos (SOARES et al., 2007 apud MOSGES, 2002). Asma e rinite alrgica so manifestaes de um mesmo processo inflamatrio e as numerosas evidncias que reforam este

novo paradigma resultam, por exemplo, na elaborao de um documento publicado em colaborao com a Organizao Mundial de Sade (OMS) que recebeu a sigla ARIA, construda a partir da fuso das primeiras letras da expresso inglesa Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (rinite alrgica e seu impacto na asma) (TOLEDO, 2004). Tanto a asma quanto a rinite so partes de um mesmo processo sistmico, no qual a medula ssea contribui ativamente, interagindo com sinais hematopoticos tissulares (estroma e matriz medulares), que sustentam a inflamao crnica das vias areas. Eosinfilos e seus progenitores podem atuar como autoestimuladores ao produzir o seu prprio fator de crescimento e, assim, perpetuar o processo inflamatrio na asma e na rinite (IBIAPINA et al., 2006). A OMS props, ainda, uma terminologia para asma e rinite, quando estas coexistem no mesmo paciente: sndrome da asma e rinite alrgica combinadas. Mesmo em pacientes no atpicos, estudos longitudinais e transversais de coorte demonstram que a rinite precede a asma e representa importante fator de risco para o desenvolvimento dessa doena. Ainda nesse contexto, Toledo e coautores sugerem que a presena de uma dessas doenas aumenta a prevalncia da outra (TOLEDO, 2004). A coexistncia da rinite alrgica e da asma foi documentada por Ibiapina et al. (2006), estimando-se que 60% a 78% dos asmticos sejam portadores de rinite alrgica. O fato de a rinite preceder a asma perceptvel na marcha atpica. Este termo refere-se histria natural das doenas atpicas que se manifestam numa tpica sequncia: comeam na infncia com a dermatite atpica e alergia alimentar, entram em remisso e logo evoluem para rinite em 50% dos casos e destes mais de 40% progridem para a asma, com raras excees (TOLEDO, 2004). Diante desses fatos relevante admitir a rinite alrgica e a asma como doenas inter-relacionadas, a partir de evidncias epidemiolgicas, imunolgicas e fisiopatolgicas, alm da unicidade das vias areas superiores e inferiores, abrindo assim perspectivas promissoras para o advento de estratgias teraputicas integradas para estas afeces (CAMARGOS et al., 2002). 2.2 Um paradigma liderado por fatores genticos, imunolgicos e ambientais Fatores genticos, pr-natais e ambientais so importantes no desenvolvimento da atopia, tomando diferentes formas, em diferentes indivduos. A asma alrgica e a rinite alrgica constituem as manifestaes clnicas mais comuns de atopia (ABBAS; LICHTMAN, 2005). A gentica da asma alrgica e da rinite alrgica complexa, visto que no so determinadas por um nico gene e no seguem o padro mendeliano. Por sua vez, aparentemente, elas so definidas por um modelo polignico com um padro de penetrncia incompleta e influncia oligognica, ou seja, h vrios loci responsveis pelo desenvolvimento da atopia (CAMPOS, 2005). A maior evidncia para o desenvolvimento da atopia, em relao gentica, baseia-se em estudos efetuados em gmeos, os quais demonstraram que os nveis totais de imunoglobulina E (IgE) esto determinados geneticamente, com um grau de herana que oscila entre 50% e 80%. No cromossomo 5 h um grupo de genes responsveis pela produo de diversas citocinas,

L. S. Barbosa Investigao, v. 10, n. 1, p. 13-18, 2010

15

como a interleucina-4 (IL-4), a interleucina-13 (IL-13), a interleucina-9 (IL-9) e o fator estimulador de colnias de granulcito (GM-CSF), assim como para a molcula CD14. H tambm uma possvel associao entre o polimorfismo de 5q 31-33 e eosinofilia perifrica, indicando o risco de asma. O cromossomo 11q contm os genes que codificam os receptores de alta afinidade da imunoglobulina E (IgE). Esta est associada ao desenvolvimento da asma alrgica e da rinite alrgica. Outros genes associados so os genes do interferon- (IFN-), no cromossomo 12, o gene da interleucina-5 (IL-5) e o gene inibidor da -1 proteinase (ROJAS 2002, p. 68). Em relao influncia do perodo pr-natal no desenvolvimento da atopia, o ambiente uterino imunologicamente ativo, e assim pode interferir na resposta imune fetal, produzindo um fentipo TH2 para proteger o feto da rejeio mediada pela resposta TH1 das clulas maternas. Esse direcionamento para a resposta TH2 pode ser potencializado pela atopia materna, o que justifica o porqu do desenvolvimento de doenas alrgicas na infncia estar mais relacionado atopia materna do que paterna. H evidncias de que possa ocorrer a sensibilizao pelos aeroalrgenos, ainda na fase uterina (CAMPOS, 2005). Segundo Rojas (2002), o tabagismo materno in tero aumenta os nveis de imunoglobulina E (IgE) e Imunoglobulina D (IgD) no sangue do cordo umbilical, aumentando o risco de se desenvolverem enfermidades atpicas antes dos 18 meses de idade. importante, durante o perodo de gravidez, evitar contatos com os alrgenos, como caros e pelos de animais. Os lactentes devem ser amamentados, e se no for possvel, utilizar leite hipoalergnico. Os primeiros anos de vida so importantes para evitar o desenvolvimento da atopia, iniciando a preveno pela via digestiva, evitando alimentos alergnicos como ovo, amendoim e frutas (como kiwi e maracuj). Alm disso, evitar o uso excessivo de antibiticos nos quadros infecciosos das vias areas dos lactentes, pois isso estimula a troca da resposta TH1 produtora da imunoglobulina G (Ig-G), pela resposta T H2 produtora da imunoglobulina E (IgE) (AVIA; CASTAEDA, 2006, p. 51-53). Dentre os fatores ambientais, o tabagismo e a poluio agravam significativamente o risco de asma e rinite. A higiene do ambiente fsico fundamental no tratamento de pacientes atpicos. Portanto, deve-se evitar poeira domiciliar (caros), animais de sangue quente (inclusive aves e roedores), umidade na casa, odores fortes, plantas. Outras medidas de controle so: limpar a casa quando o indivduo atpico no estiver presente, no usar espanador ou vassoura, mas pano mido, evitar o uso de colches, travesseiros, carpetes, poltronas, colchas de cama e almofadas de tecido, bem como bichos de pelcia. Encapar travesseiros e colches com plstico fino ou vinil, e expor ao sol com frequncia. Lavar as roupas de cama com temperatura maior que 60 C. certo que todas as recomendaes propostas no sero atendidas, porm necessrio ir adequando as alteraes conforme a necessidade e a possibilidade (CAMARGOS et al., 2002; KIERSTMAN, 2004). 2.3 Remodelamento das vias areas O sistema respiratrio considerado uma unidade morfofuncional. A mucosa nasal e brnquica possui epitlio pseudoestratificado, com clulas ciliadas, colunares amparadas sobre a mem-

brana basal. Caracteriza-se por ser constitudo por numerosos mastcitos e tecido linfoide, associado mucosa ou ao brnquio (CAMARGOS et al., 2002). Entre as clulas epiteliais, foram descritos dois tipos de clulas imunocompetentes, os linfcitos TCD8+ (citotxico) e as clulas dendrticas. Estas formam uma rede entre as clulas epiteliais e estendem seus dendritos at a luz dos brnquios, podendo assim identificar os antgenos captados na camada mucosa e transportando-os at os linfonodos mais prximos, dando incio resposta imune. Na lmina prpria e na submucosa dos brnquios os linfcitos B e T so os que predominam, juntamente com moncitos, mastcitos e eosinfilos. Na submucosa, ainda se encontram os vasos sanguneos, as glndulas mucosas e nervos (LEMLE et al., 2002; CAMARGOS et al., 2002). A inervao do sistema respiratrio feita por fibras colinrgicas, adrenrgicas, no colinrgicas e no adrenrgicas. A inervao colinrgica a via efetora principal da broncoconstrio. J a inervao adrenrgica atua por mecanismos diferentes no nariz e nos brnquios. Os agonistas -adrenrgicos so potentes vasoconstritores nasais, enquanto que os agonistas 2-adrenrgicos so broncodilatadores (CAMARGOS et al., 2002). Remodelamento das vias areas o nome dado ao conjunto de leses anatomopatolgicas observadas no sistema respiratrio: leso do epitlio ciliado estratificado; depsito de fibras colgenas (tipo I, III, IV e V), laminina, tenascina C, protenas da matriz celular e proteoglicanos sobre a membrana basal e hiperplasia dos microvasos, das clulas caliciformes, da musculatura lisa e dos nervos. A autpsia de pulmes de asmticos revelou profundas anomalias estruturais. A remodulao resultante das paredes das vias areas contribui para a gravidade e cronicidade da asma pelo estreitamento das vias areas. O epitlio inflamado uma importante fonte de quimiocinas, citocinas, peptdeos, espcies reativas de oxignio e mediadores lipdicos, contribuindo para o desenvolvimento da patogenia da rinite e da asma (CAMPOS, 2005; KNIGHT, 2001; OLIVEIRA; ROCCO, 2005). Segundo Ibiapina et al. (2006), o remodelamento das vias areas inferiores pode ser percebido tanto nos pacientes com rinite isolada, quanto em pacientes com rinite e asma, o que gera a teoria da doena da via area nica, j que geralmente rinite alrgica e asma coexistem no mesmo paciente. 2.4 Tratamento O tratamento da alergia feito com medicamentos e medidas no farmacolgicas, que incluem controle ambiental, imunoterapia e cirurgia (LUBIANCA NETO, 2004). Os objetivos farmacolgicos do tratamento da rinite alrgica so o alvio dos sintomas e a promoo de uma preveno efetiva. Dentre os grupos farmacolgicos empregados, os antihistamnicos so os frmacos mais prescritos para o tratamento da rinite alrgica, sendo utilizados h mais de 50 anos. Os chamados anti-histamnicos de primeira gerao ou clssicos, como a prometazina, possuem como principal efeito adverso a sonolncia. A partir da dcada de 1970, surgiram no mercado os anti-histamnicos de segunda gerao ou no clssicos, como a loratadina e a cetirizina, que em doses teraputicas no causam sedao (IBIAPINA et al., 2008).

16

L. S. Barbosa Investigao, v. 10, n. 1, p. 13-18, 2010

Os anti-histamnicos atuam como antagonistas e so denominados de acordo com o receptor para histamina com o qual interagem. Assim, aqueles que agem preferencialmente em receptores H1, H2, H3 e H4 so denominados, respectivamente, anti-H1, anti-H2, anti-H3, anti-H4. Os anti-H1 so os mais utilizados no tratamento da rinite alrgica, aliviando os sintomas de espirros, rinorreia e prurido nasal, porm, no so muito eficazes no controle da obstruo nasal. Por esta razo, os anti-histamnicos so melhores para o tratamento da rinite alrgica sazonal, j que a obstruo nasal um problema permanente na rinite alrgica perene. Neste caso a associao entre anti-histamnicos e vasoconstritores sistmicos (agonistas alfa-adrenrgicos) eficaz para o tratamento da rinite alrgica perene, na tentativa de compensarem a relativa ineficcia dos anti- histamnicos no controle da obstruo nasal (LUBIANCA NETO, 2004; NUNES, 2006). Entre os estabilizadores de membrana, o cromoglicato dissdico tem sido utilizado no tratamento da rinite alrgica e da asma, desde o incio da dcada de 1970. Atua impedindo a liberao de mediadores como a histamina e outros autacoides, estabilizando a membrana dos mastcitos. A ausncia de efeitos colaterais significativos torna esta droga segura para utilizao de tratamento de alergias em crianas (BERND; GESU, 2000). O corticosteroide o medicamento de escolha no tratamento de manuteno dos pacientes com asma persistente. Tambm indicado para o tratamento da rinite alrgica. Este grupo farmacolgico atua reduzindo a infiltrao de clulas inflamatrias, reduz a permeabilidade epitelial e endotelial, melhora a funo pulmonar e reduz a hiper-reatividade nasal. Aps entrar na clula, o corticosteroide une-se ao seu receptor no citoplasma e transportado ao ncleo da clula, onde se liga a sequncias especficas do DNA celular, impedindo a produo de diversas protenas. Isto resulta em diminuio da formao de citocinas TH2, inibem a produo de vasodilatadores, e reduzem o recrutamento das clulas inflamatrias. Os corticosteroides podem ser de uso inalatrio, como a beclometasona e a budesonida, ou de uso sistmico, como a prednisona e a prednisolona (FERNANDES, 2004; IBIAPINA et al., 2008; MEGID et al., 2006; RANG et al., 2004). Os anticolinrgicos tambm so utilizados, principalmente na asma. Em casos de rinorreia persistente, podem ser utilizados na rinite. Um dos representantes deste grupo o brometo de ipatrpio, que possui ao broncodilatadora devido inibio dos receptores muscarnicos do msculo liso do brnquio, competindo com a acetilcolina e antagonizando os efeitos da mesma, bloqueando, assim, o impulso aferente vagal (LUBIANCA NETO, 2004). Os antileucotrienos atuam bloqueando os receptores de cisteinil-leucotrienos. Os representantes deste grupo so o Montelucaste e Zafirlucaste. Possuem efeito anti-inflamatrio e, com uso prolongado, diminuem a hiper-responsividade das vias areas. indicado para o tratamento de asma induzida por exerccios e em asma persistente (FERNANDES, 2004; RANG et al., 2004). Outros medicamentos utilizados para o alvio de sintomas da asma so os agonistas e as metilxantinas. Os agonistas atuam relaxando a musculatura lisa dos brnquios e constituem o principal alvo teraputico para alvio imediato da obstruo de vias areas nas crises agudas de asma. Os agonistas 2 de curta

ao (salbutamol, terbutalina e fenoterol) so os medicamentos preferveis para o alvio dos sintomas da asma, enquanto os de longa durao (formoterol) so associados terapia de manuteno com corticosteroides inalatrios (FERNANDES, 2004). As metilxantinas so constituintes qumicos de ocorrncia natural com atividades farmacolgicas, cujos representantes so teofilina, teobrimina e cafena. A teofilina e a cafena so encontradas no caf, enquanto a teobrimina constituinte do cacau. As metilxantinas exercem vrias aes como estimulantes do sistema nervoso central, estimulante do sistema cardiovascular e exercem efeito diurtico fraco. Porm so utilizadas h muito tempo como broncodilatadores em pacientes que no respondem adquadamente aos agonistas 2. Willian Withering, mdico britnico, recomendava caf bem forte como remdio para asma. A teofilina, principal metilxantinta utilizada em medicina clnica, apresenta propriedades anti-inflamatrias e broncodilatadoras. Estes efeitos so possivelmente resultantes da inibio das fosfodiesterases (RANG et al., 2004; ZACARIAS; CASTRO; CENDON, 2007). Quanto s medidas no farmacolgicas, o controle do ambiente a estratgia necessria para reduzir a exposio dos indivduos atpicos a substncias irritantes, como fumaa de cigarro e odores fortes: perfumes, cosmticos, produtos de limpeza, inseticidas, tintas. Retirar do ambiente todos os carpetes, cortinas pesadas, bichos de pelcia, livros e mveis estofados, remover plantas e animais de estimao da rea de dormir, no utilizar espanador ou vassoura e nem limpar a casa quando o indivduo alrgico estiver presente so tticas efetivas para prevenir a asma. Assim sendo, as medidas ideais de limpeza e organizao domiciliar seriam: utilizar pano mido e aspirador de p, encapar colches e travesseiros com vinil ou plstico fino expondo-os ao sol com frequncia, evitar umidade na casa para que no proliferem fungos (mofo) e realizar a retirada do mofo com cido fnico a 5% (FINKEL; PRAY, 2007; KIERSTMAN, 2004). A imunoterapia ou dessensibilizao outra medida no medicamentosa que consiste em administrar por via subcutnea doses crescentes de alrgenos para os quais o paciente sensibilizado. recomendada para reaes de hipersensibilidade tipo I e obrigatria em pacientes que tiveram reaes alrgicas graves a picadas de insetos e que esto sob ameaa de novas picadas. Por fim, a cirurgia colabora para diminuir os sintomas de rinite alrgica. A neurectomia do vidiano uma cirurgia que interfere nos impulsos autonmicos, tendo sido utilizada para o tratamento da rinorreia profusa (LUBIANCA NETO, 2004). 3. Concluses As doenas alrgicas mediadas por anticorpo IgE tm aumentado sua prevalncia de maneira considervel nas ltimas dcadas. Os diversos fatores que explicam o avano nos nmeros de casos de rinite alrgica e asma so consequncias da vida urbana moderna: um novo estilo de sobrevivncia, principalmente nos grandes centros, refletido na poluio ambiental, no hbito alimentar, na grande preocupao com as formas de higiene e nos fatores socioeconmicos. Esses fatores denunciam, na maioria das vezes, um jeito nada saudvel de viver e de evitar atopias. Diante disso, nota-se a importncia da notificao das doen-

L. S. Barbosa Investigao, v. 10, n. 1, p. 13-18, 2010

17

as alrgicas pelos profissionais de sade de forma sistematizada, para que seja feito um controle dessas doenas de acordo com cada regio, uma vez que a asma pode levar ao bito. Controle ambiental correto e conduta teraputica so maneiras eficazes de prevenir ou aliviar os sintomas. O entendimento de que rinite alrgica e asma so doenas inter-relacionadas vem sendo afirmado progressivamente atravs de estudos realizados, podendo a rinite preceder a asma e abrir perspectivas promissoras para o advento de estratgias teraputicas integradas para estas enfermidades. A dificuldade de se encontrar uma soluo farmacolgica ou de imunoterapia est na falta do completo esclarecimento dos mecanismos imunolgicos envolvidos nos quadros de rinite alrgica e asma alrgica. O controle do ambiente dificulta o aparecimento de novos sintomas, embora seja uma alternativa dispendiosa. De imediato, faz-se necessrio buscar condies prprias para cada regio, partindo da conscientizao pblica e dos profissionais de sade. Referncias ABBAS, A. K. ; LICHTMAN, A. H. Hipersensibilidade Imediata. In: . Imunologia celular e molecular. Traduo Cladia Reali. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. p. 445-465. AVIA FIERRO, J. A.; CASTAEDA GAYTN, D. Marcha alrgica: el camino de la atopia. Alerg., Asma e Inmunol. peditr., v. 15, p. 50-56, 2006. BERND, L. A. G.; GESU, G. Tratamento da rinite alrgica. R. Assoc. Md. Rio Grande do Sul, v. 44, p. 100-104, 2000. CAMARGOS, P. A. M. et al. Asma e rinite alrgica como expresso de uma nica doena: um paradigma em construo. J. Pediatr., v. 78, p. 123-128, 2002. CAMPOS, H. S. Asma: um grande chat celular (cujo contedo no conseguimos entender totalmente). R. Pulmo, v. 14, p. 145157, 2005. FERNANDES, A. C. P. Farmacoterapia da asma e o papel do farmacutico na eficcia e segurana do tratamento. R. Racine, v. 83, p. 40-48, 2004. FINKEL, R.; PRAY, S. Rinite alrgica. In: . Guia de dispensao de produtos teraputicos que no exigem prescrio mdica. Traduo de Lucimar Filot da Silva Brum; Inara Bernardi Bagestrio. Porto Alegre: Artmed, 2007. IBIAPINA, C. C. et al. Rinite, sinusite e asma: indissociveis? J. bras. Pneumol., v. 32, p. 357-366, 2006. IBIAPINA, C. C. et al. Allergic Rhinitis: epidemiological aspects diagnosis and treatment. J. bras. Pneumol., v. 34, p. 230-240, 2008. KIERTSMAN, B. Situao atual da asma. R. Racine, v. 83, p. 1021, 2004. KNIGHT, D. Epithelium fibroblast interactions in response to airway inflammation. Imunol. and Cell Biol., v. 79, p. 160-164, 2001.

LEMLE, A. et al. Asma. In: BETHELEM, M. Pneumologia. 4. ed. Rio de Janeiro, 2002. p. 641-669. LUBIANCA NETO, J. F. Antialrgicos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clnica fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 329-339. McCOOL, S. R. Chemokines and dendritic cells: a crucial alliance. Imunol. and Cell Biol., v. 80, p. 489-496, 2002. MEGID, C. B. C. et al. Tratamento da rinite alrgica: comparao entre acupuntura e corticoide nasal. Acta ORL, v. 24, p. 61-66, 2006. NOGUEIRA, K. T.; LOPES, C.S.; FAERSTEIN, E. Auto-relato de diagnstico mdico de asma e transtornos mentais comuns entre funcionrios de uma universidade no Rio de Janeiro, Brasil: Estudo Pr-Sade. Cad. Sade pbl., v. 23, p. 1633-1639, 2007. NUNES, I. C. C. Novos anti-histamnicos: uma viso crtica. J. Pediatr., v. 82, p. 173-180, 2006. OLIVEIRA, G. P.; ZIN, W. A.; ROCCO, P. R. M. Sistemas de inalao na asma: vantagens e desvantagens. R. Pulmo, v. 14, p. 251-257, 2005. RANG, H. P. et al. O sistema respiratrio. In: . Farmacologia. Traduo de Patrcia Lydie Voeux; Antnio Jos Magalhes da Silva Moreira. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. ROJAS GARRIDO, A. Factores de riesgo para el desarrollo de asma y outras enfermedades alrgicas. Alerg., Asma e Inmunol. peditr., v. 11, p. 67-75, 2002. SILVA, L. V. E. R.; MELLO JNIOR, J. F.; MION, O. Avaliao das informaes sobre rinite alrgica em sites brasileiros na rede mundial de computadores (Internet). R. bras. de Otorrinolaringol., v. 71, p. 590-597, 2005. TELDESCHI, A. L. G.; SANTANNA, C. C.; AIRES, V. L. T. Prevalncia de sintomas respiratrios e condies clnicas associadas asma em escolares de 6 a 14 anos no Rio de Janeiro. R. Assoc. Md. bras., v. 48, p.54-59, 2002. TELLES FILHO, P. A. Asma brnquica. Disponvel em: <http:// www.asmabronquica.com.br>. Acesso em: 10 maio 2008. TERR, A. I. As doenas atpicas. In: STITES, D. P.; TERR, A. I.; PARSLOW, T. G. Imunologia Mdica. Traduo de Patrcia Josephine Voeux. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p. 302-315. TOCHE PINAUD, P. Alergia a alimentos y aditivos. R. Md., v. 15, p. 92-97, 2004. TOLEDO, E. Doena da via area nica. R. Arq. Ci. Sade, v. 11, p. 48-52, 2004. ZACARIAS, E. C.; CASTRO, A. A.; CENDON, S. Efeito da teofilina associada ao 2 agonista inalatrio de curta ou longa durao, em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica estvel: reviso sistemtica. J. bras. Pneumol., v. 33, p. 152-160, 2007.

18

L. S. Barbosa Investigao, v. 10, n. 1, p. 13-18, 2010

Conflitos de Interesse No houve conflitos de interesse de qualquer natureza (econmicos, pessoais, cientficos, assistenciais, educacionais, religiosos e sociais) que possam ter interferido nos resultados da pesquisa.