ESTADO DO ACRE

PREFEITURA MUNICIPAL DE CRUZEIRO DO SUL

SECRETARIA MUNICIPAL DE CULTURA, ESPORTE E LAZER

ANEXO I

6º Edital Municipal de Incentivo à Cultura 2022

FORMULÁRIO PADRÃO DE INSCRIÇÃO

1. DA IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE:

Pessoa Física ( )
Pessoa Jurídica ( )

2. PESSOA FÍSICA
Nome Completo:

CPF: RG:

Endereço Completo:
Rua/ Avenida: ____________________________Bairro: ____________________________
Número:___________ Complemento: ___________________________________________
CEP: _______________ Cidade: ________________________UF: __________________
E-mail: __________________________________________________________________
3. PESSOA JURÍDICA
Nome/Razão Social:
CNPJ:
Endereço Completo:
Cidade: UF:
CEP:
Telefone:
E-mail:

3.1 DADOS DO PROPONENTE LEGAL DA ENTIDADE:

Nome:
CPF: RG:

Av. Madre Adelgundes Becker, 222, Miritizal

Cruzeiro do Sul Acre – CEP 69.980-000
Fone: (68) 99960-0106
E-mail: cultura@cruzeirodosul.ac.gov.br
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Endereço:

Cidade: UF:
Bairro: Número: Complemento:
CEP: Telefone:
E-mail:

4. DO SEGMENTO CULTURAL:

4.1. Segmento Cultural de inscrição do proponente?

( ) Artesanato;
( ) Teatro;
( ) Literatura;
( ) Culturas Indígenas;
( ) Patrimônio Histórico e Culturas Populares;
( ) Música;
( ) Artes Visuais e Audiovisuais;
( ) Dança;
( ) Ponto de Cultura;
( ) Artes Integradas.

4.2 Mês Para Liberação do Recurso:

( ) Outubro ( ) Março
( ) Novembro ( ) Abril
( ) Dezembro ( ) Maio
( ) Janeiro
( ) Fevereiro
4.3 Categoria do Projeto:
CATEGORIA 01: PESSOA JURÍDICA CATEGORIA 02: PESSOA FÍSICA
( ) Categoria A ( ) Categoria A
( ) Categoria B ( ) Categoria B

5. DO CONTEÚDO DO PROJETO
Av. Madre Adelgundes Becker, 222, Miritizal
Cruzeiro do Sul Acre – CEP 69.980-000
Fone: (68) 99960-0106
E-mail: cultura@cruzeirodosul.ac.gov.br
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5.1.Título do Projeto:

5.2.Data da Culminância do Projeto:

5.3. Apresentação do Projeto: (Máximo de 15 linhas)

5.4. Objetivo Geral: (O que o proponente pretende alcançar/realizar com a execução do projeto): (Máximo
de 5 linhas)

5.5. Justificativa do Projeto: (Qual a importância artística e cultural do Projeto; Qual a abrangência social do
Av. Madre Adelgundes Becker, 222, Miritizal
Cruzeiro do Sul Acre – CEP 69.980-000
Fone: (68) 99960-0106
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Projeto; Por que se justifica sua execução) (Máximo de 15 linhas)

5.6. PLANO DE AÇÃO: (Especifique detalhadamente todas as etapas de construção do Projeto, incluindo o
mês de execução da ação)
ITEM DESCRIÇÃO MÊS DE EXECUÇÃO

Av. Madre Adelgundes Becker, 222, Miritizal

Cruzeiro do Sul Acre – CEP 69.980-000
Fone: (68) 99960-0106
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5.7. Estratégia de Mídia: (Descreva quais as ações de divulgação do Projeto)

5.8.ORÇAMENTO
5.8.1. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA
ITEM DISCRIMINAÇÃO QUANTIDADE VALOR VALOR TOTAL
UNITÁRIO
01 R$ R$
02 R$ R$
03 R$ R$
04 R$ R$
05 R$ R$
06 R$ R$
07 R$ R$
08 R$ R$
09 R$ R$
10 R$ R$
11 R$ R$
12 R$ R$
13 R$ R$

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Fone: (68) 99960-0106
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14 R$ R$
15 R$ R$
16 R$ R$
17 R$ R$
18 R$ R$
19 R$ R$
TOTAL FINAL R$

5.9. Sustentabilidade do Projeto: (O projeto conta com um plano de sustentabilidade caso não seja aprovado
ou aprovado parcialmente pelo edital?)

Estou ciente e declaro estar de acordo com as regras estabelecidas no 6º Edital Municipal de Incentivo a
Cultura de Cruzeiro do Sul 2022.

Cruzeiro do Sul, _______ de _______________ de 2022.

_____________________________________________________
Assinatura
Proponente do Projeto

Av. Madre Adelgundes Becker, 222, Miritizal

Cruzeiro do Sul Acre – CEP 69.980-000
Fone: (68) 99960-0106
E-mail: cultura@cruzeirodosul.ac.gov.br