ESTADO DO MARANHÃO

SECRETARIA DE ESTADO DA CULTURA – SECMA

CREDENCIAMENTO ARTÍSTICO E CULTURAL
MINUTA - ANEXO I
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
CREDENCIAMENTO Nº 01/2022 – CSL/SECMA
INSCRIÇÃO
SÃO JOÃO DO MARANHÃO 2022
Nº:

IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE

ATRAÇÃO ARTÍSTICA
NOME:

PESSOA FÍSICA - PROPONENTE

NOME COMPLETO:

ENDEREÇO RESIDENCIAL:

CIDADE: UF: CEP:

TELEFONE FIXO: CELULAR: E-MAIL:

CPF: RG: ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA NASCIMENTO:

IDENTIFICAÇÃO DA ATRAÇÃO

NOME DO REPRESENTANTE DIRETO:

CATEGORIA (ASSINALAR APENAS UMA):

 ARTES CÊNICAS
 BANDA / SHOW. ESTILO: __________________________
 BUMBA MEU BOI – CATEGORIAS: ( )A ; ( )B; ( )C
 CORDEL E REPENTE
 DANÇAS REGIONAIS
 GRUPO ALTERNATIVO”
 TAMBOR DE CRIOULA

TELEFONES TELEFONES
FIXOS (DDD): CELULARES (DDD):
E-MAIL E/OU SITE:

Av. dos Holandeses, nº 1803, São Marcos, CEP 65.077-357 - São Luís – MA
www.cultura.ma.gov.br
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 ESTADO DO MARANHÃO
SECRETARIA DE ESTADO DA CULTURA – SECMA
CREDENCIAMENTO ARTÍSTICO E CULTURAL
DECLARAÇÃO
Declaro estar ciente e de acordo com as regras e condições estabelecidas no Edital de
Credenciamento nº 01/2022 – CSL/SECMA e neste Formulário de Inscrição.
Afirmo também que as informações constantes no mesmo são verdadeiras.
Declaro minha total responsabilidade pela utilização de documentos, textos, imagens e outros
meios, cujos direitos autorais estejam protegidos pela legislação vigente.
Autorizo a divulgação, sem autorização prévia e sem ônus de qualquer natureza, das imagens e
informações da ação, com fins exclusivamente educacionais e culturais, conforme artigo 111 da Lei
8.666/93.
Declaro, ainda, o pleno conhecimento e atendimento às exigências de habilitação, cientes das
sanções factíveis de serem aplicadas a teor do art. 87 da lei federal 8.666/93.

Local e data: _____________________, ______de ______________ de 2022.

_____________________________________________
Assinatura do proponente

Av. dos Holandeses, nº 1803, São Marcos, CEP 65.077-357 - São Luís – MA
www.cultura.ma.gov.br
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