ILMº SRº DIRIGENTE REGIONAL DE ENSINO DA D.E.

DE MIRANTE DO PARANAPANEMA

ILMº
NOME: RG.

ALINE CAMILA MANTOVI DE LIMA 32.570.757-1

ESTADO CIVIL

CASADA

RESIDÊNCIA, RUA, Nº, BAIRRO, MUNICIPIO CEP

19.250-000
RUA MANOEL FRANCISCO FERREIRA, nº551, SANDOVALINA/SP
TELEFONE
(18) 99799-6301

CARGO/FUNÇÃO-ATIVIDADE: QUADRO ESC.VENC. F/N JORNADA

PROFESSOR EDUCAÇÃO BÁSICA II – PROFESSOR QM CD 1/II INICIAL
COORDENADOR DOS ANOS FINAIS E ENSINO
MÉDIO

ORGÃO DE EXERCÍCIO MUNICIPIO

E.E. FAZENDA SÃO BENTO MIRANTE DO PARANAPANEMA

DIRETORIA DE ENSINO ACUMULA CARGO/FUNÇÃO-ATIVIDADE

SIM ( X ) JUNTAR PUBL. PARECER CPAC NÃO ( )

MIRANTE DO PARANAPANEMA

REQUER:

AUTORIZAÇÃO PARA RESIDIR FORA DA SEDE DE EXERCÍCIO

ALEGA:

Não existir condições de hospedagem e nem imóvel residencial.

FUNDAMENTO LEGAL:
Portaria CEBN, nº 06, de 26/07/1973

DOCUMENTOS ANEXADOS:

Declaração
Declara que se trata de pedido inicial.
LOCAL/DATA: ASSINATURA DO REQUERENTE
Mirante do Paranapanema, 01 de fevereiro de 2019.

PROTOCOLO Nº DATA: RECEBIDO POR:

INFORMAÇÃO DO DIRETOR:

DATA: ASSINATURA: