1 de 2

SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO DA SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E AMBIENTAL

NATUREZA JURÍDICA
Pessoa Jurídica (PJ)
Pessoa Física (PF)
FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO
I – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO (preenchido pelo requisitante)
RAZÃO SOCIAL / NOME (se PF)
NOME FANTASIA

CNPJ / CPF (se PF) FILIAL / MANTIDO

TIPO MATRIZ MANTENEDORA
(informe o CNPJ da Matriz):

INSCRIÇÃO MUNICIPAL INSCRIÇÃO ESTADUAL INSCRIÇÃO PRODUTOR RURAL

IDENTIFICAÇÃO DA(S) ATIVIDADE(S) ECONÔMICA(S) REALIZADA(S)

Código da Atividade: Descrição da Atividade:

ESFERA ADMINISTRATIVA PRIVADO FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL

NATUREZA DA ORGANIZAÇÃO
EMPRESA EMPRESA DE FUNDAÇÃO ENTIDADE BENEFICENTE
COOPERATIVA SINDICATO SERVIÇO SOCIAL AUTÔNOMO
PRIVADA ECONOMIA MISTA PRIVADA SEM FINS LUCRATIVOS
ADM. DIRETA – ADM. DIRETA – ADM. INDIRETA ADM. INDIRETA ADM. INDIRETA – ADM. INDIRETA –
SAÚDE OUTRO ÓRGÃO – AUTARQUIA – EMPRESA PÚBLICA ORGANIZAÇÃO SOCIAL PÚBLICA FUNDAÇÃO PÚBLICA
UNIDADE DE ENSINO E ESCOLA SUP.
UNIVERSITÁRIA AUXILIAR DE ENSINO NÃO SE APLICA
PESQUISA ISOLADA
SERVIÇOS PRÓPRIOS – citar todos

SERVIÇOS TERCEIRIZADOS – citar todos e informar CNPJ

II – LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO (preenchido pelo requisitante)

ENDEREÇO
BAIRRO MUNICÍPIO ESTADO CEP
PONTO DE REFERÊNCIA
E-MAIL TELEFONE ( ) CELULAR ( )

III – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAL E TÉCNICOS (preenchido pelo requisitante)

RESPONSÁVEL LEGAL
NOME COMPLETO
CPF RG ORG. EXP. DATA EXP.
GRADUAÇÃO/ CONSELHO Nº DE
UF
ESPECIALIZAÇÃO PROFISSIONAL INSCRIÇÃO
TELEFONE E-MAIL
RESPONSÁVEL TÉCNICO PRINCIPAL
NOME COMPLETO
CPF RG ORG. EXP. DATA EXP.
GRADUAÇÃO/ CONSELHO Nº DE
UF
ESPECIALIZAÇÃO PROFISSIONAL INSCRIÇÃO
TELEFONE E-MAIL

Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental

Av. Antônio Carlos Magalhães, s/nº Iguatemi – Centro de Atenção à Saúde Prof. Dr. José Maria de Magalhães Netto
41.820-000 - Salvador – Bahia – Brasil. Tel.: (71) 3270-5775 | Fax: 3270-5776 | sesab.divisa@saude.ba.gov.br
www.saude.ba.gov.br/suvisa/vigilancia-sanitaria
 2 de 2
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO DA SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E AMBIENTAL

RESPONSÁVEL TÉCNICO SUBSTITUTO (quando houver exigência legal)

NOME COMPLETO
CPF RG ORG. EXP. DATA EXP.
GRADUAÇÃO/ CONSELHO Nº DE
UF
ESPECIALIZAÇÃO PROFISSIONAL INSCRIÇÃO
TELEFONE E-MAIL
RESPONSÁVEIS TÉCNICOS PELOS SETORES (quando houver exigência legal)
NOME COMPLETO SETOR / SERVIÇO Nº DO CONSELHO

IV – SOLICITAÇÃO (preenchido pelo requisitante)

TIPO DE SOLICITAÇÃO
ANÁLISE DE PROJETO ENCERRAMENTO DE LIVROS ASSINATURA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
LICENÇA INICIAL DEFESA OU RECURSO DE AUTO INFRAÇÃO BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
RENOVAÇÃO DE LICENÇA SEGUNDA VIA DE DOCUMENTOS (informar)
ENCERRAMENTO DE ATIVIDADE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS (marcar qual(is) no próximo tópico)
ANÁLISE DE PGRSS OUTROS (informar)
ABERTURA DE LIVROS

SE ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS (marcar qual(is))

ENDEREÇO (requer análise de projeto) RESPONSÁVEL LEGAL Nº DE LEITOS

RAZÃO SOCIAL RESPONSÁVEL TÉCNICO OUTROS (informar)
OBJETO AMPLIAÇÃO/ REDUÇÃO DE ATIVIDADE, CLASSE OU CATEGORIA DE PRODUTO
Nº E/OU TIPO DE EQUIPAMENTO FUSÃO OU INCORPORAÇÃO OU CISÃO OU SUCESSÃO (citar e informar o CNPJ anterior)

V – DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE (preenchimento pelos responsáveis legal e técnico)

Declaramos cumprir a legislação vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário e seus
anexos.

__________________________ , _____ / _____ / _____

Local Data

_______________________________ _______________________________
Assinatura Resp. Legal Assinatura Resp. Técnico

VI – USO EXCLUSIVO DO NAC / DIVISA (não preencher)

COLAR A ETIQUETA DO PROTOCOLO AQUI

______________________________
Assinatura do Servidor

NÚMERO DO PRONTUÁRIO NA DIVSA

SISTEMAS REGISTRADOS
PRODEB SAP CADVIGSAN SINAVISA OUTROS (citar)
NÚMERO DO DAE VALOR DO DAE EMITIDO

OBJETO DO REQUERIMENTO QUE FOI LIBERADO

DATA DE RECEBIMENTO / / ASSINATURA DE RECEBIMENTO

VII – ENCERRAMENTO DO PROCESSO PARA ARQUIVAMENTO NO PRONTUÁRIO (preenchido pela DIVISA)

PROCESSO ENCERRADO EM / / POR:

Diretoria de Vigilância Sanitária e Ambiental

Av. Antônio Carlos Magalhães, s/nº Iguatemi – Centro de Atenção à Saúde Prof. Dr. José Maria de Magalhães Netto
41.820-000 - Salvador – Bahia – Brasil. Tel.: (71) 3270-5775 | Fax: 3270-5776 | sesab.divisa@saude.ba.gov.br
www.saude.ba.gov.br/suvisa/vigilancia-sanitaria