Prefeitura Municipal de Contagem

Secretaria Municipal de Administração

Diretoria de Medicina do Trabalho
Limpar
FORMULÁRIO/REQUERIMENTO PARA AGENDAMENTO DE PERÍCIA MÉDICA
Imprimir (Todos os campos são de preenchimento obrigatório)

Nome completo:
Órgão (lotação):
Unidade adm. (lotação):
Cargo/Função:
Sit. funcional: Efetivo(a) Comissionado(a) Contratado(a) Outros:__________________________
Matrícula: CPF:
Telefone: E-mail:
Agendamento para:
Perícia Médica – Atestado até 15 dias (1)
Perícia Médica – Atestado acima 15 dias (2)
Perícia Médica – perda de prazo de 48 horas (3)
Licença para Acompanhamento (serviço exclusivo p/ servidores efetivos) (4), informe o grau de parentesco
do acompanhado no campo abaixo:
___________________________________________________ .
Restrição Médica (5)
Licença Maternidade (6)
Requisitos:
1. Formulário/requerimento específico preenchido; 2. Cópia do atestado – opcional
Observações:
A solicitação poderá ser realizada das seguintes formas:

1ª) Por e-mail: Enviar este formulário/requerimento corretamente preenchido (de segunda à sexta-feira, em
dias úteis, das 08:00 às 16:30 hs), junto com a cópia do atestado médico (é opcional o envio do atestado
médico), escaneados em um único arquivo no formato PDF (certificar-se que estejam legíveis e com tamanho
de até 7,8 Mb para o e-mail: agendamento.periciamedica@contagem.mg.gov.br.
2ª) Presencial - Unidade Administrativa: comparecer à Central de Atendimento Sede, de segunda à sexta-
feira, em dias úteis, das 08:30 às 16:30 hs, situada na Praça Presidente Tancredo Neves, 200, Bairro Camilo
Alves (Sede da Prefeitura), munido(a) com os seguintes documentos: este formulário/requerimento
corretamente preenchido e cópia do atestado médico (é opcional a apresentação do atestado médico).

*Como o(a) servidor(a) deverá acompanhar a resposta da solicitação:

A consulta será disponibilizada no Portal da Prefeitura, no link Portal da Transparência/Tramitação de

Protocolo. Basta inserir o número completo de Protocolo e clicar no botão pesquisar.

* ATENÇÃO! A apresentação da cópia do atestado médico no momento da solicitação é opcional.

* OBSERVAÇÃO: É obrigatório a apresentação do atestado médico original no dia da perícia médica.

/ / DATA
ASSASSINATURA DO SOLICITANTE

Nota: Formulário desenvolvido por Diretoria de Protocolo e Atendimento/SEAD

* Vide verso
 Prefeitura Municipal de Contagem
Secretaria Municipal de Administração
Diretoria de Medicina do Trabalho

* Verso

Glossário de termos do serviço de Perícia Médica:

______________

(1) Serviço de Perícia Médica – Atestado até 15 dias - Regulamentação Decreto Municipal nº 9.668/1997.
Esta Perícia tem como objetivo conceder licença para o(a) servidor(a) municipal se afastar das suas atividades
laborais para tratamento da sua saúde, sem prejuízo da remuneração, com base em exame médico pericial cuja
justificativa deverá ser atestada em relatório/atestado médico ou odontológico.

(2) Serviço de Perícia Médica – Atestado acima 15 dias - Regulamentação Decreto Municipal nº 9.668/1997.
Esta Perícia se refere ao procedimento médico utilizado para avaliação das condições de saúde física e mental do(a)
servidor(a) municipal, com a finalidade de esclarecer sobre o fato de natureza temporária, duradoura ou
permanente.

(3) Serviço de Perícia Médica – perda de prazo de 48 horas - Regulamentação Decreto Municipal nº 9.668/1997.
Esta perícia é destinada aos servidores(as) municipais que perderam o prazo de 48 horas (a partir do dia de ausência
ao trabalho - a contar do início do atestado médico) para comparecer a Perícia Médica onde será definido a
necessidade ou não do afastamento ao trabalho.

(4) A solicitação de Licença para Acompanhamento - Regulamentação Lei Municipal nº 2.160, de 20/12/1990,
Art. 81.
Esta Perícia tem como objetivo verificar a concessão de licença por motivo de doença em Pessoa da Família. A Licença
Acompanhamento é uma declaração emitida por profissional médico ou odontólogo que sintetiza, por escrito, de
forma objetiva, a necessidade de acompanhamento do(a) servidor(a) municipal ao tratamento médico ou
odontológico de familiar.

(5) A solicitação de Perícia para averiguar Restrição Médica – Não consta regulamentação.
É um tipo de Perícia que tem como objetivo realizar uma avaliação da capacidade laboral do(a) servidor(a) (Restrição
Médica), onde ele(a) apresenta dificuldade de exercer algumas atividades de sua função no cargo, sendo concedido
período para acompanhamento e tratamento médico.

(6) A solicitação de Perícia para Licença Maternidade - Regulamentação Lei Municipal nº 2.160, de 20/12/1990,
Art. 81.
Esta Perícia visa a concessão de Licença Maternidade para a servidora municipal gestante no período de 120 dias,
podendo ser iniciada a partir da 36ª semana de gestação ou a partir do nascimento da criança.

Nota:
Declaração de Comparecimento: é um simples instrumento administrativo, não contendo as características do
Atestado Médico, podendo ser firmado pelo próprio médico ou funcionários administrativos. No corpo do
documento deverá ficar claro não só a data do comparecimento, como também o período em que o(a) servidor(a)
municipal permaneceu na instituição por força da atividade.

Observação: Para os casos de declaração de comparecimento não há a necessidade do(a) servidor(a) municipal
passar pelo serviço de Perícia Médica.