MM.

JUÍZO DO TRABALHO DA _____ VARA DO TRABALHO DE

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PROCESSO Nº

RECLAMANTE e RECLAMADA, ambas devidamente

qualificadas nos autos do processo em epígrafe, por meio de seus
procuradores e advogados que esta subscrevem, vem à presença de V.
Excelência com fulcro no art. 855-B e ss da CLT, apresentar e requerer
HOMOLOGAÇÃO DE ACORDO EXTRAJUDICIAL referente a débitos
trabalhistas oriundos da relação de emprego havida entre as partes, nos
termos que seguem:

1) Acordam as partes o pagamento de R$ 3.500,00

(três mil e quinhentos reais) com entrada de R$
1.000,00 (um mil reais) nesta data, 2º parcela de R$
 1.000,00 (um mil reais) para 04.11.2013, 3º parcela
de R$ 1.000,00 (um mil reais) para 02.12.2013 e 4º
parcela de R$ 500,00 (quinhentos reais) para
02.01.2013;

2) O acordo compõe-se das seguintes parcelas: multa do

art. 477, §8º da CLT valor de R$ 1.800,00 (um mil
oitocentos reais), contribuição confederativa no valor
de R$ R$ 214,11 (duzentos e quatorze reais e onze
centavos), verbas as quais não incidentes de
contribuição previdenciária, por fim reflexos da
diferença salarial pagas “por fora” no valor de R$
1.495,89 (um mil quatrocentos e oitenta e cinco reais e
oitenta e nove centavos) verba de natureza salarial
devendo a reclamada, recolher e comprovar nos autos
os recolhimentos previdenciários e fiscais;

3) O descumprimento do acordo acarretará multa de 50%

sobre o saldo remanescente e conseqüente
vencimento antecipado das demais parcelas;

4) As parcelas supra mencionadas serão depositadas na

conta do patrono do reclamante, agência xxxxxxx,
Conta Corrente xxxxxxx, CPF xxxxxxxx, em nome de
xxxxxxxxxxxx, nas datas aprazadas.

5) Após o adimplemento do presente acordo o

reclamante dará plena quitação das verbas em
questão dando por extinto o contrato de trabalho.

6) Diante do exposto, requer de V. Excelência a

designação de audiência se entender necessário e
após, a sentença de homologação do presente acordo
nos termos aprazados conforme disposto no art. 855-D
da CLT.

Termos em que

Pede deferimento

Local e Data

Advogado do Reclamante

Reclamante

Advogado da reclamada

OAB/SP

Reclamada