Acesso ao aborto seguro:

um fator para a promoo da equidade em sade

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Resumo: Intensos movimentos no sentido de reconhecer

o direito da mulher de decidir sobre a interrupo da gravidez provocaram ampla legalizao do aborto entre pases do norte, enquanto nos demais, devido legislao restritiva, persistem as prticas inseguras. Visando a contribuir para o debate corrente no Brasil, apresenta-se uma sistematizao dos aspectos tratados na literatura especializada quanto s implicaes para a sade pblica impostas pela restrio de acesso ao aborto seguro. Foram pesquisadas bases bibliogrficas Pubmed e Lilacs, enfatizando-se aspectos psicossociais associados prtica do aborto inseguro. Utilizando-se a anlise de contedo, identificaram-se quatro eixos temticos: magnitude do aborto e seu impacto, observando-se que graves consequncias que levam internao e morte devido ao aborto so caractersticas dos pases com restrio legal; aspectos psicolgicos e as prticas contraceptivas entre as mulheres que j sofreram aborto, observando-se que as principais diferenas entre mulheres que abortam e as demais revelam uma maior dificuldade de adaptao aos mtodos disponveis; estratgias para reduo de danos resultantes do aborto inseguro, observando-se que algumas medidas podem ser eficazes mesmo em vigncia de restrio legal; e a implicao da biotica para a legalizao do aborto, observando-se que a legalizao depende, principalmente, da capacidade de as mulheres defenderem seus interesses na agenda poltica. Concluiu-se que a proibio do aborto, na prtica, afeta as mulheres pobres de pases pobres, perpetuando uma situao de negligncia e iniquidade.
Palavras-chave: Aborto seguro; equidade; sade da mulher.

Doutora em Medicina (Heidelberg), D.Sc (ENSP/ FIOCRUZ), professora na Universidade Federal do Rio de Janeiro. Endereo eletrnico: ivani@iesc.ufrj.br.
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Doutor em Medicina (UFRJ), professor na Faculdade de Medicina da UFRJ.

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Estudante de Medicina da UFRJ, bolsista CNPQ/PIBIC.

Recebido em: 16/05/2008. Aprovado em: 27/08/2008.

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Introduo
O debate sobre a legalizao do aborto foi uma importante bandeira do movimento feminista em todo o mundo, principalmente nas dcadas de 1970 e 1980. Conquistas positivas em diversos pases fizeram com que este tema perdesse importncia na agenda do feminismo e em outras, como por exemplo, a da biotica (DINIZ, 2004). No Brasil, no se registrou este avano e a legislao permanece bastante restritiva. Nos ltimos anos, esforos tm sido envidados no sentido de assegurar-se acesso ao aborto assistido nos casos previstos por lei (gravidez oriunda de estupro ou risco de vida para me) e, recentemente, retomou-se a discusso com vistas legalizao a partir dos ministrios da Mulher e da Sade. Visando a contribuir para o debate, apresenta-se, neste artigo, uma sistematizao dos aspectos que vm sendo tratados na literatura especializada quanto s implicaes para a sade pblica impostas pela restrio de acesso ao aborto seguro.

Metodologia
Procedeu-se a uma busca atravs de bases de dados de bibliografia mdica, com o objetivo de identificar o leque de questes j apontadas na literatura internacional, e que servem como balizador para refletir sobre a realidade brasileira. Optou-se pela base PUBMED (www.pubmed.gov), disponibilizada na web pela National Library of Medicine dos Estados Unidos, a qual possui ampla cobertura, abrangendo os itens do Medline e outros jornais de cincias da vida. Adicionalmente, procedeuse busca atravs da base de dados bibliogrficos da Lilacs, com o objetivo de identificar o leque de questes que vm sendo abordadas na literatura latinoamericana, especialmente, Brasil. Foram utilizadas as palavras aborto, consequncia, tica e gravidez, sucessivamente, visando a reduzir o espectro dos artigos, selecionando-se aqueles com nfase nos aspectos psicossociais do aborto inseguro e com textos integralmente disponveis no portal Capes ou outros. Vale lembrar que a disponibilidade de bibliografia acerca do aborto influenciada pelo fato de este procedimento ser legalmente proibido em muitos pases. Assim, onde a prtica institucionalizada, mais vivel a conduo de pesquisas com dados primrios, produzindo-se informaes de maior validade e confiabilidade, cobrindose um espectro de questes mais amplo e aprofundado. Ao contrrio, onde a prtica proibida por lei, as informaes so limitadas e baseiam-se,

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principalmente, em estimativas produzidas a partir de informaes secundrias. A anlise do material utilizou a tcnica de anlise de contedo (BARDIN, 2004). A partir da leitura flutuante, identificaram-se quatro eixos temticos: magnitude do aborto e seu impacto global, na Amrica Latina e no Brasil; aspectos psicolgicos e as prticas contraceptivas entre as mulheres que j sofreram aborto; estratgias para reduo de danos resultantes do aborto inseguro; e a implicao da biotica para a legalizao do aborto.

Magnitude do aborto e seu impacto global

O direito ao aborto continua como um dos problemas de sade reprodutiva que geram mais polmica e opinies contraditrias. Em alguns pases, o debate franco e aberto obstaculizado por interesses e tabus de ordem religiosa, causando negligncia com uma questo que atinge um grande nmero de mulheres. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2007), a definio para aborto inseguro a de um procedimento para terminar uma gravidez indesejada, realizado por indivduos sem as habilidades necessrias e/ou em ambiente abaixo dos padres mdicos exigidos. Segundo Grimes et al. (2006), cerca de 19-20 milhes de procedimentos inseguros ocorrem todos os anos no mundo, e 97% destes so praticados clandestinamente em pases em desenvolvimento, pondo em perigo a vida da mulher. Essa situao reflete o quadro de restrio do aborto pela lei. Assim, a mulher no tem a opo de se submeter ao procedimento dentro dos padres, num ambiente seguro e, quando confrontada com uma gravidez no desejada, pode acabar recorrendo a prticas tecnicamente no-recomendveis, operadas por pessoas sem a necessria habilidade e/ou em ambientes inadequados. Muitas vezes utilizam-se tcnicas perigosas e nocivas para a sade, tais como ingesto de remdios orais e injetveis, chs e preparados caseiros, preparaes ou corpos estranhos inseridos na vagina, traumas no abdmen e outros (BURSZTYN, 2004; IPAS, 2005; SINGH; WULF, 1994). Estimativas globais apontam que 20% a 50% das mulheres submetidas ao aborto clandestino acabam hospitalizadas em virtude de consequncias como hemorragia, infeco, envenenamento, infeces no trato reprodutivo podendo, inclusive, tornarem-se estreis (GRIMES et al., 2006; SINGH, 2006; RAO, 2006). Estas consequncias sobrecarregam e oneram os servios de sade, podendo o gasto com internaes por complicaes do aborto chegar a 50% de todo o valor consumido com internaes obsttricas (GRIMES

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et al., 2006). Alm dos custos diretos como medicaes, transfuses, suprimentos, equipamentos e pernoite no tratamento das complicaes e dos danos a longo prazo, h que se considerar os custos indiretos relacionados mortalidade e morbidade da mulher, envolvendo a perda de produtividade, infertilidade, consequncias sociopsicolgicas e desagregao familiar, com graves consequncias para o restante da prole. No Brasil, no ano de 2005, foram internadas no Sistema nico de Sade (SUS) 250.447 mulheres com diagnstico de aborto, representando um gasto de R$ 39.531.930,46 (DATASUS, 2007). Esses dados reforam a evidncia de que a restrio legal no suficiente para coibir a prtica do aborto, mas impe um risco evitvel sade de mulheres jovens. Por outro lado, sua legalizao facilita o acesso a procedimentos seguros e, a despeito de uma crena comum, no estimula o aumento da prtica. Estudo realizado na Romnia demonstra que a proibio legal do aborto em novembro de 1965 aumentou em dez vezes a taxa de mortalidade materna relacionada a aborto, enquanto que a descriminalizao, em dezembro de 1989, ocasionou a reduo em dois teros desta taxa (STEPHENSON et al., 1992). Cerca de 68.000 mulheres morrem todos os dias vitimas de aborto inseguro e milhes mais so prejudicadas, muitas permanentemente.Segundo Grimes et al., (2006), todos os anos, 80 milhes de mulheres no mundo tm uma gravidez no desejada e 60% so abortadas. O impacto na Amrica Latina e no Brasil tambm grande, como evidenciam as estatsticas de morbi-mortalidade. O aborto inseguro responsvel por 17% das mortes maternas e por uma taxa de internao de oito em cada mil mulheres na Amrica Latina (SINGH, 2006). Desde o incio da dcada de 1990, o aborto tem-se apresentado como a principal causa isolada de mortalidade materna na cidade de Salvador (BRASIL/MS, 2005). Em 2005, foram estimados 1.054.243 abortos induzidos no Brasil, chegando a 40 abortamentos por mil nascidos vivos entre mulheres de 10-49 anos em estados como Acre e Amap (IPAS, 2005). Nos pases onde o aborto legal e sua prtica segura, a mortalidade por esta causa tende a ser baixa. O risco de morte em consequncia de aborto de um em 100.000 nos Estados Unidos, enquanto nos pases em desenvolvimento este valor varia entre cem e mil em 100.000. Os dados referentes legislao e morbi-mortalidade permitem traar um mapa onde se constata que a legalidade do aborto se concentra na regio norte do

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globo (pases desenvolvidos) e as graves consequncias do aborto inseguro concentram-se abaixo da linha do Equador (pases em desenvolvimento).

As prticas contraceptivas entre as mulheres que abortaram

Grimes et al. (2006) chamam a ateno para o fato de que a disponibilidade de mtodos contraceptivos no fator suficiente para erradicar o aborto, assim como no o a proibio legal e o constrangimento por parte das organizaes religiosas. Diversos autores tm buscado, no estudo das atitudes e prticas contraceptivas, elementos que possam contribuir para o melhor entendimento do recurso interrupo voluntria da gravidez. Numa comparao entre mulheres que demandavam aborto com aquelas que frequentavam o pr-natal na Dinamarca, encontrou-se o relato de falha do contraceptivo em 45% no primeiro grupo e 21% no segundo (RASCH et al., 2007). Ainda nesse estudo, os autores identificaram um subgrupo de migrantes que apresentava resistncia cultural ao uso de contraceptivos (no-aceitao por parte do cnjuge). Estudo desenvolvido no Canad identificou associao entre violncia conjugal e prtica repetida de abortos (FISHER et al., 2005). H evidncias de que mulheres que se submetem a abortos repetidos experimentam mais mtodos contraceptivos, o que sugere que nem sempre o aborto voluntrio resulta da falta de conhecimento e/ou uso desses mtodos (ALOUINI et al., 2002). Em muitos casos, a gravidez ocorre em vigncia do contraceptivo oral e est relacionada com o uso inadequado deste (BURSZTYN, 2004). A contracepo no representa estratgia profiltica para o aborto de repetio, uma vez que a causa destes pode ser a dificuldade de adequao aos mtodos existentes e disponveis (ALOUINI et al., 2002; LANG et al.,1980). Diante da necessidade de balancear eficcia e inocuidade, a mulher, muitas vezes, recorre a um rodzio de vrios mtodos contraceptivos diferentes em busca da melhor alternativa. Esta prtica gera um risco maior de gravidez que resulta em aborto do que o uso continuado de um nico mtodo (FISHER et al., 2005). Carvalho e Schor (2005) discutiram as dificuldades de adaptao associadas opo pela esterilizao e identificaram a falta de confiana nos mtodos comportamentais e reaes adversas aos mtodos hormonais. Ainda segundo os autores, a frequncia do uso do condom cai na medida em que os relacionamentos se tornam estveis, devido rejeio pelo parceiro. Este mtodo percebido como prtica de preveno de DST, e o medo quanto a possveis falhas ou rompimento

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limita o uso como contraceptivo. A mulher escolhe a laqueadura tubria, uma opo definitiva, devido no-adaptao s alternativas disponveis, para se sentir segura em relao a uma gravidez no desejada, ou por temer a falha dos mtodos reversveis, j que o aborto voluntrio no permitido (BURSZTYN, 1997).

Estratgias para reduo de danos

Peres e Heilborn (2006), em entrevistas com jovens de ambos os sexos, identificaram que, diante de uma gravidez inesperada, o aborto cogitado mais vezes do que efetivamente realizado. Em muitos casos, esta deciso nem bem explcita: a mulher vai tentando provocar o aborto, seja por um tombo, soco na barriga, beberagens de vrios tipos, at chegar, ou no, a uma tcnica mais efetiva (BURSZTYN, 2004). A representao do aborto como provocado pela mulher e realizado pelo mdico bastante presente e, possivelmente, representa uma proteo de seus valores. Outra questo diz respeito ao abandono/apoio na deciso e efetivao do aborto (PERES; HEILBORN, 2006). Em estudo realizado com mulheres de uma comunidade do Rio de Janeiro, observou-se que elas decidem sozinhas em 76% dos casos, em conjunto com o companheiro em 12% dos casos e a deciso tomada pela famlia em 7% dos casos. Na deciso quanto laqueadura tubria, esses nmeros so, respectivamente, 55%, 23% e 3% (BURSZTYN, 2002). A questo do aborto, da mesma forma que gravidez e contracepo, envolve aspectos de vulnerabilidade de gnero, que dizem respeito forma como as decises so negociadas entre as moas e rapazes; de raa, uma vez que se superpem diferentes fatores de discriminao e preconceito; e o projeto de vida, representado, p.ex., pela possibilidade de continuidade dos estudos (COSTA, 2006). Aparentemente, a gravidez no desejada que resulta em aborto no pode ser tratada como um fenmeno passvel de ser erradicado pela boa prtica contraceptiva. Em muitos casos, a dificuldade em se adaptar aos mtodos disponveis e a falibilidade dos mtodos comportamentais e de barreira podem estar associados ao aborto, assim como ao uso inadequado dos contraceptivos hormonais. Algumas iniciativas tm como alvo a reduo do dano causado pelo aborto inseguro. No estudo feito por Chong e Mattar (2006), no Vietnam e frica do Sul, descreve-se a estratgia baseada no treinamento de profissionais no-mdicos. Observou-se que o aborto voluntrio realizado por estes profissionais promoveu uma reduo de custo de at dez vezes para o sistema de sade, uma vez que

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proporcionou a reduo de 80% das complicaes, com impacto ainda maior sobre a mortalidade. Trata-se, neste caso, de uma estratgia para facilitar o acesso ao aborto seguro em pases onde a legislao permissiva. No Paraguai, no hospital responsvel por mais de 50% das internaes por complicaes relacionadas ao aborto registradas no pas, adotou-se uma estratgia de aconselhamento e acompanhamento das mulheres decididas a submeter-se ao aborto (BRIOZZO et al., 2006). Consistia de pelo menos uma consulta antes da realizao do procedimento, onde se via o estgio da gravidez, tiravam-se dvidas e aconselhava-se sobre os riscos e modos mais seguros de realizao do aborto, visando diminuio das complicaes. Tambm era realizada uma consulta depois da interrupo da gravidez, onde se via a necessidade de apoio psicolgico, aconselhamento e fornecimento de mtodos contraceptivos. Foi visto que esse protocolo de uma consulta antes e outra depois diminuiu consideravelmente os riscos de complicaes, identificando mulheres que nem grvidas estavam, possibilitando orientar aquelas com direto ao aborto previsto em lei, contribuindo para a deciso esclarecida (algumas optaram por levar adiante a gravidez), constituindose em estratgia mnima de reduo de dano em contexto de legislao restritiva. Em seu estudo realizado na Europa sobre o conhecimento de mtodos contraceptivos entre mulheres com histria de abortos voluntrios repetidos, Alouini et al. (2002) apontam que a baixa utilizao da plula de emergncia entre as entrevistadas est relacionada com o pouco conhecimento sobre este mtodo. No Brasil, estudo qualitativo visando a avaliar a aceitabilidade por potenciais usurias observou que a grande preocupao de mdicos e demais profissionais de sade, assim como de potenciais usurias, com a possibilidade do mau uso deste recurso, ou seja, seu uso rotineiro, em substituio preveno da gravidez (HARDY et al., 2001). Embora prevalea a percepo de que os jovens estejam utilizando o contraceptivo de emergncia de forma abusiva, a literatura cientfica ainda no apresenta evidncias a respeito.

Aspectos ticos
Como j ressaltou Diniz (2004), a questo do direito ao aborto seguro tem sido negligenciada pela biotica de abordagem feminista, uma vez que a legalizao foi conquistada na maioria dos pases do norte e, com o avano das pesquisas genticas, uma srie de outros problemas bastante complexos passou a fazer parte da agenda.

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Em um nmero temtico sobre Justia de Gnero e Direito da Mulher na Ateno Sade publicado recentemente pela revista Bioethics (DONCHIN, 2007), os artigos selecionados abordaram os seguintes assuntos: doao de embries para pesquisa com clulas tronco, crescente incidncia de inciso cesariana eletiva, a recorrncia sobre a mulher do cuidado continuado com pacientes crnicos, aborto eletivo devido a (presuno de) anormalidades fetais, aborto eletivo para seleo do sexo. Confirma-se, assim, que a legalizao do aborto, se no desapareceu, passou a ocupar um espao muito reduzido na agenda feminista internacional. Isto refora a tese de que um importante desafio para a biotica como um todo trazer para a cena a voz dos excludos. Quando se trata o tema aborto na esfera biotica, muitas vezes se confundem ou se entrelaam discusses relativas ao ponto de incio da vida. Busca-se definir o limite a partir do qual o concepto pode ser considerado um ser humano e, portanto, at que momento a prtica do aborto voluntrio seria eticamente aceitvel (MARQUIS, 2006). Esta no uma discusso simples, pois os argumentos cientficos so frequentemente contaminados por valores morais e religiosos. Schenker (2000) estudou as questes de sade reprodutiva da mulher na perspectiva das religies monotestas e aponta suas convergncias e discrepncias. Por exemplo, para religio judaica, o feto s passa a ser considerado uma pessoa aps o nascimento e o aborto pode ser permitido pelos rabinos sempre que houver risco para a vida ou sade da me, embora seja rejeitado em outras circunstncias. Enquanto isso, para a religio catlica, tradicionalmente, o feto poderia ser considerado uma pessoa somente aps a sexta semana de gestao, momento em que j lhe poderia ser infundida a alma que o distingue como ser humano. O aborto constituiria um pecado, mas no um homicdio. A radicalizao da posio da Igreja se deu em 1995, quando o papa Paulo II advertiu a todos os catlicos quanto ao surgimento de uma cultura da morte na sociedade moderna, clamando que o aborto um crime que no pode ser legitimado pela lei humana. O principal argumento, contemporaneamente, para a manuteno da restrio legal, de ordem tico-religiosa. Nele destacam-se alguns aspectos e princpios. A heteronomia proposta pelos oponentes do aborto como um princpio de que a vida sagrada, entendendo o feto como uma pessoa humana (ou pessoa humana em potencial) com todos os direitos, desde a fecundao (DINIZ, 1998; PEGORARO, 2006). Os defensores do direito ao aborto apontam que o status de

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pessoa humana no mera concesso jurdica e, neste caso, o aborto seria um crime sem vtima (WALL; BROWN, 2006). Apiam-se no respeito autonomia reprodutiva da mulher e do casal. Cabe ressaltar que a questo dos valores tico-religiosos no simples, mesmo quando se trata de um grupo aparentemente homogneo, como os cristos. H abordagens divergentes, destacando-se o caso da organizao Catlicas pelo direito de decidir, grupo que defende o direito da mulher de decidir sobre a reproduo e o aborto. Pesquisas de opinio pblica realizadas sob os auspcios deste grupo revelam que, entre os catlicos entrevistados, 79% concordam com a atividade sexual antes do casamento, 96% concordam com o uso de camisinha e contraceptivos, 62% discordam da priso de mulheres que recorrem ao aborto, 88% acreditam que se podem utilizar mtodos anticoncepcionais e continuar sendo uma boa catlica e 62% acreditam que a Igreja tem uma posio atrasada ao condenar camisinha, contraceptivos e sexo antes do casamento (CATLICAS..., 2007).

Concluso
Nas ltimas dcadas, em diversos pases, a legislao tem-se tornado mais permissiva no que concerne legalizao do aborto. No por acaso, esta liberao mais evidente nos pases do norte, onde os movimentos sociais tm maior tradio e poder de influenciar as polticas pblicas. Hoje, a tecnologia mdico-farmacutica permite tratar o aborto como um procedimento altamente seguro. Ao observar-se o planisfrio, v-se que os pases com aborto legalizado (acesso democratizado a prticas seguras) concentram-se ao norte do Equador e os pases com altos ndices de morbi-mortalidade por aborto inseguro concentram-se ao sul. Destaca-se que, nestes ltimos, o acesso ao procedimento seguro possvel em clnicas clandestinas mediante um preo muito alto, o que s contribui para a perpetuao do cenrio de desigualdade e excluso das camadas mais pobres da populao. H uma convergncia entre diversos autores de que a difuso de mtodos contraceptivos, por mais ampla que possa ser, no suficiente para eliminar a demanda por aborto. O aborto inseguro um grave problema de sade pblica que afeta diferentemente as mulheres, est associado com classe social e poder econmico e, como tal, deve ser tratado. No cenrio internacional de debates bioticos envolvendo a sade da mulher, o acesso ao aborto seguro tem sido ofuscado pela emergncia de temas mobilizadores

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relacionados aos riscos e maleficincias associados ao crescimento das pesquisas genticas. Desta forma, as necessidades das mulheres pobres de pases em desenvolvimento tendem a ser negligenciadas. No caso do Brasil, a legislao restritiva pode estar refletindo o cenrio de profundas desigualdades socioeconmicas, uma vez que as restries atingem basicamente as camadas mais pobres, excludas e marginalizadas, sem capacidade de interferir nas esferas de deciso. Assim, conclui-se que prover acesso ao aborto seguro, a despeito de toda a discusso tico-religiosa em torno do tema, uma questo que precisa ser includa na agenda da equidade no sistema de sade.

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Access to safe abortion: a factor to promote equity in health

Intensive movements concerned with the recognition of womens right to decide about interrupting pregnancy led to a wide spread abortion legalization among the Northern countries, while unsafe practices persist in the others, due to restrictive legislation. Aiming to contribute to the current debate in Brazil, this paper presents a systematic analysis on the issues treated by the specialized literature concerning the restricted access to safe abortion implications for the public health. Pubmed and Lilacs data-bases have been consulted, emphasizing the psicosocial aspects associated to unsafe abortion. By using content analysis, four thematic axes were identified: magnitude and impact of abortion showing that harmful consequences related to hospitalization and death due to abortion are characteristic of countries with restrictive law; psychological aspects and contraception among women undergoing abortion, showing that the main differences between women undergoing abortion and the others point out their difficulties to adapt to available contraceptives; strategies to reduce damage related to unsafe abortion, showing that some measures may be effective even under restrictive law; the implications of bioethics to abortion legalization, showing that legalizing depends basically on the womens ability to advocate their interest in the political agenda. The conclusion is that restrictive law affects specially the poor women in the poor countries, perpetrating neglect and inequity.

Key words: Safe abortion; equity; womens health.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 19 [ 2 ]: 475-487, 2009

Acesso ao aborto seguro: um fator para a promoo da equidade em sade

Abstract

487