Fed. das Colénia de Pescadores do Est. do Maranhao COLONIA DE PESCADORES Z - 1 0 SAO LUIS-MA ELINALVA MATOS FETOSA N° de Matricula DatadeColonizagao 19 ) 01 , 2020 - VALIDA EM TODO TERRITORIO NACIONAL - Fitho de IVAR LIMA FEITOSA eds MARIA SEBASTIANA FERREIRA FEITOSA Naturalidade SAO LUIS-MA DatadoNsse,__— 21/04/1895 estado civit_ SOLTEIRO(A) RUA 10 ,10 QUEBRA POTE Residéncia SAO LUIS-MA Cart. de Identidade N° TS FRH 19, 01 , 2020® Colénia de Pesg | ; NOME. ELINALVA MATOS FEITOSA CCarteira Profissional r 167610: InscINSS n?. Matricula INSS n° Pisne____———_— Tito de Eleitoral np_ 074114321180 __artera de dertidade r® 0381513320097 ROP, CCapitania dos Portos 1” CPR. 067578343-75 IVAR LIMA FEITOSA io, MARIA SEBASTIANA FERREIRA FEITOSA SOLTEIRO(@) —jaade: 21 ws ABRIL de 1995 BRASILEIRO(a) SAO LUIS-MA RUA0, 10 QUEBRA POTE PESCADOR(a) is ot CONTROLE DE MENSALIDADES MAR, | ABR. Ea AGO. | SET. x x x x ns x x x [| x x xCOLONIA DE PESCADORES ALMIRANTE BARROSO Z- 10 Rua da Manga, n198, Centro - Sao Luis ANEXO XII INSTRUGAO NORMATIVA N° 77/PRES/INSS, DE 21 QE 2015 1 10 DECLARACAO DE EXERCICIO DE ATIVIDADE RURAL FDADOS DO SEGURADO: TeNome: iWALVA MATOS FEITOSA |? Apelido: oo | ¥PN sreayro0s RG: 038151332009-7 S-CPP: 967578343-75 6- Estado Civil: so reiRoV@) 7-Enderego Residencial: RUA 10, 10 | [8-Bairro: — Queara pote 9-Municipio: ‘SAO LUIS JOUR ay 11-Titulo de Bleitor n° 12-CTPSICP: 074114321180 4187610 13-Ponto de Referéacia: PROX. PADARIA SAO JOSE T4-Conffontantes ou Vizinhos: MARIA E PEDRO [TS-NP da filiagao no Sindicato/colonia (se | 16 Data de Filiago (quando filiado) ASRABEES | houver): 1818 17-Profissio Atual PESCADOR(a) l IL- DADOS DO (S) PERIODOS (S) EM QUE E/ FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL: |Periodo(s): 19/01/2020 a 30/0472023 | Categoria de Trabalhador: | Forma de ocupagao em que o segurado exerceu a atividade (se proprietario, posseiro, parceiro, meeiro, | arrendatério, comodatario, pescador artesanal sem embarcagaio, etc.) Forma de exercicio de atividade:_(x) individualmente (_ \ regime de economia familiar Condigao no grupo familiar (se economia familiar): (_)titular (componente NIT do titular (se componente): Parentesco (se componente): Area total (em hectaresyarqueasio | exporada bruta ou se utilizou emi embarcacao mitda | hectares Proprietario (nome e Nome da propriedade e Area CPF/CNPJ/CED: endereco/nome da Embareagio Periodo(s):__// a (Segurador especial, contribuinte individual ou empregado) Forma de ocupagao em que 0 segurado exerceu a atividade ( se proprietario, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatario, comodatario, pescador sem embarcagao, etc.)COLONIA DE PESCADORES ALMIRANTE BARROSO Z- 10 Rua da Manga, n°198, Centro - Sao Luis -Ma CNP4J: 06.700.058.00001-24 Ill - NFORMAR A (S) ATIVIDADES (S) DESENVOLVIDA (S) PELO DESCREVER CLARA E OBJETIVAMENTE A FORMA EM QUE ESTA FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERIODOS,SE FO! EXERCIDA EM PARTE OU EM TODA SAFRA: IV- DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRAIDOS OU CAPTURADOS PELO SEGURADOR OU UNIDADE FAMILIAR, BEM COMO OS FINS A QUE SE DESTINA: (subsisténcia; comercializacao, industrializacdo; quantificar a produgdo e informar qual cultura foi explorada). (© mesmo pesca camargo, bagre, sardinha, sururu, pacaméo, tainha, peixe pedra, carangueio, sii etc. Relata que o pescado é para comerciaizar e para o consumo proprio. V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARACAO ( apresentar cépia ¢ original) ou sea declaragao foi feita com base nas informacées prestadas pelo segurado, informar qual o intrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informagées prestadas pelo trabalhador: declaragao prestadas por terceiro (anexa-la a declaracao): documento pertencentes a entidades ou 6rgdos oficiais (informar qual o documento ¢ gual a entidade ou_ . Orgao, para que seja confrontada essa informacao): RG, CPF, Comprovante de residencia, CEI, Nit, fchas da colonia, cateiras da colina, cartera da coldnia, cetidéo de nascimento, recibos da colénia, declarago de atividade, titulo, declaragao do TRE e outros. VI- INDENTIFICAGAO DA ENTIDADE: Sindicato/ Colonia: COLONIA DE PESGADORES 2-10 CNPJ: 06.700.058.00001-24, | Endereco: Rua da Manga, N° 198- CENTRO Fundado em 26 de ABRIL de 1926. buna WA MAXOS FeyosaCOLONIA DE PESCADORES ALMIRANTE BARROSO Z- 10 . Rua da Manga, n°198, Centro - Sado Luis - Ma CNPJ: 06.700.058.00001-24 Residente na RUA PRINCIPAL, N° 13, TAJACUABA no Municip! UIS. UF:MA, Declaro sob as penas da lei que todas as informagdes por mim prestadas sao expresso de verdade e estou Ciente de que qualquer declaracéo falsa ensejara a aplicagao das penalidades previstas nos arts. 171 @ 299 do Couigo| Penal renters ; ncaa Ge rm Data: 04/05/2023 Assinatura e carimbo Vill - CIENCIA DO SEGURADO: Eu,____ELINALVAMATOSFETOSA Ss _acima qualiificado, dectaro estar ciente das informagdes constantes desta declaragao e que as mesmas sao verdadeiras. LANA WA MEXOS Feros tes AVOID TES Peay Observago : caso os campos nao forem suficientes para dispor as informagdes, poderd ser anexado complemento a este formulario. Buinawa MAYOS Feiosa