FUNERÁRIA HUMBERTUENSE

 R. Alcione Ferreira - Moropóia, São José de Ribamar - MA, 65110-000

Fone: (99) 98174 9510 / 99117 6131
CNPJ: 07.950.543/0001-19

PEDIDO DE INSCRIÇÃO

Contribuinte: FRANCISCA COSTA DOS SANTOS

Residência : RUA 20, 40, QD 6, JD ARACAGY Nº 40
Bairro: JD ARACAGY Cidade: SAO JOSE DE RIBAMAR - MA
Pai: RAIMUNDO ALVES FERREIRA É Vivo? NAO
Mãe DEUSANIRA ALVES DE SOUSA É Vivo? NAO

CPF 290.976.493-15 Profissão LAVRADOR O Sr. Vendedor esta

Identidade 054715132014-1 Religião XXXXXX autorizado somente a
T. AlguemHpp. XXXXXXX Nacionalidade BRASILEIRA receber taxa de
Onde? XXXXXXXX Nascido em 18/07/1963 inscrição.
Quem? Categoria

BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES
Parentesco Data de Nascimento

OBS: ESTE PANO É SIMPLES

VENCIMENTO DA 1º PRESTAÇÃO: 25/07/2000

_____________________________ Data: 20/06/2000 ___________________

Responsável / Autônomo Ass. Contribuinte

Na hipótese de haver pessoas deste pedido hospitalizada ou doente em estado grave, no ato da inscrição,
suspende-se automaticamente o atendimento por prazo de 60 (sessenta) dias da data da assinatura.

Não vale como reciboAquele que crê em mim. Ainda que morto viverá) Atendemos dia e noite