PAX CENTRO MINAS

PLANO DE ASSISTENCIA FAMILIAR

CNPJ: 16.822.350/0001-73
Av. Da Liberdade nº 379 São Luís – MA
Fone: (99) 98174 9510 / 99117 6131

PEDIDO DE INSCRIÇÃO

Contribuinte: EDSON RIBAMAR PEREIRA OLIVEIRA

Residência : RUA DUQUE DE CAXIAS Nº 13
Bairro: PINDAI Cidade: PAÇO DO LUMIAR - MA
Pai: EDSON OLIVEIRA É Vivo? NAO
Mãe: MARIA LUCIA PEREIRA OLIVEIRA É Vivo? NAO

CPF 332.998.893-20 Profissão LAVRADOR O Sr. Vendedor

Identidade 000101272398-1 Religião XXXXXX esta autorizado

T. AlguemHpp. XXXXXXX Nacionalidade BRASILEIRA somente a receber

Onde? XXXXXXXX Nascido em taxa de inscrição.

07/06/1959
Quem? Categoria

BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES
Parentesco Data de Nascimento

OBS: ESTE PANO É SIMPLES

VENCIMENTO DA 1º PRESTAÇÃO: 01/04/2007

_____________________________ Data: 01/03/2007 ___________________

Responsável / Autônomo Ass. Contribuinte

Na hipótese de haver pessoas deste pedido hospitalizada ou doente em estado grave, no ato da inscrição,
suspende-se automaticamente o atendimento por prazo de 60 (sessenta) dias da data da assinatura.

Não vale como reciboAquele que crê em mim. Ainda que morto viverá) Atendemos dia e noite