PASSE LIVRE INTERMUNICIPAL

(COM DEFICIÊNCIA OU COM HEMOFILIA OU VIVENDO COM HIV E AIDS)

Formulário de Concessão

Lei Estadual nº 12.568, 03/04/1996, Alteradas pelas Leis Estaduais nº 16.050, 28/06/2016, e nº 16.362, 11/10/2017, e Decreto nº 32.137,
25/01/2017
(Detran) (Sindiônibus)

Inscrição: 13398 Processo: 13509

Nome: Sexo:
JANICE DE SOUSA OLIVEIRA F
RG: Data Emissão: Orgão Emissor: UF:
20077784418 30/12/2010 SSP 6
Data Nascimento: CPF: Telefone:
15/03/2005 607.161.103-26 (85) 9871-44016
CEP: Endereço:
61615515 R BELA CRUZ, 143
Bairro: Cidade: UF:
JANDAIGUABA CAUCAIA CE
Nome Mãe: Necessita de Acompanhante:
LUCIA BATISTA DE SOUSA OLIVEIRA Sim
Anexar cópia do documento de identidade indicado

Passe Livre Intermunicipal Interurbano

Cole ao lado as duas fotos 3x4.
Não grampear.

Passe Livre Intermunicipal Metropolitano

Dispensa-se as duas fotos 3x4.
Realizar biometria.

Senhor Superintendente,

Venho à presença de V.Sª. requerer a concessão do Passe Livre Intermunicipal do Governo Estadual nos termos da Lei
Estadual nº 12.568, 03/04/1996, Alterada pela Lei Estadual nº 16.050, 28/06/2016, e do Decreto nº 32.137, 25/01/2017.

Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.

IMPRESSÃO DIGITAL, SE NÃO ALFABETIZADO:

Local e Data: ____________________________________________________________

Assinatura do Requerente ou de seu Responsável:

Av. Godofredo Maciel, 2900 - Maraponga-Fortaleza-Ceará-CNPJ 07.135.668/0001.95-TeleDETRAN: 0800.280.6898

Via Usuário

PASSE LIVRE INTERMUNICIPAL

(COM DEFICIÊNCIA OU COM HEMOFILIA OU VIVENDO COM HIV E AIDS)

Formulário de Concessão
Lei Estadual nº 12.568, 03/04/1996, Alteradas pelas Leis Estaduais nº 16.050, 28/06/2016, e
nº 16.362, 11/10/2017, e Decreto nº 32.137, 25/01/2017

Inscrição: 13398 Processo: 13509 CPF: 607.161.103-26

Nome: JANICE DE SOUSA OLIVEIRA
Local e Data:
Assinatura Atendente: Apresentar este comprovante para
receber o seu cartão.

Av. Godofredo Maciel, 2900 - Maraponga-Fortaleza-Ceará-CNPJ 07.135.668/0001.95-TeleDETRAN: 3195.2300

 LAUDO MÉDICO DE AVALIAÇÃO
(COM DEFICIÊNCIA OU COM HEMOFILIA OU VIVENDO COM HIV E AIDS)

Lei Estadual nº 12.568, 03/04/1996, Alteradas pelas Leis Estaduais nº 16.050, 28/06/2016, e nº 16.362, 11/10/2017, e Decreto nº 32.137,
25/01/2017

Requerente: JANICE DE SOUSA OLIVEIRA CPF: 607.161.103-26

Local do Exame: Data: _____/______/______

CID 10
1 - Tipo de Enquadramento Obrigatório indicar
conforme definição
DEFICIÊNCIA FÍSICA - alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando
o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia,
monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação, ou
ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo (altura:_____), membros com deformidade congênita ou
adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de
funções.
Obs.: Apresentar laudo ao especialista.
DEFICIÊNCIA AUDITIVA - perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida
por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz, e 3.000Hz;

Obs.: Apresentar audiograma ao especialista.

FREQUÊNCIAS: 500Hz 1.000Hz 2.000Hz 3.000Hz

Ouvido Direito:
=..................dB =..................dB =..................dB =..................dB
Ouvido Esquerdo:
=..................dB =..................dB =..................dB =..................dB
DEFICIÊNCIA VISUAL - cegueira, na qual a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a
melhor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a
melhor correção óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo visual em ambos os olhos for igual
ou menor de 60º; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores.

Obs.: Apresentar laudo oftalmológico ao especialista. Utilizar tabela Snellen para avaliar acuidade visual.

DEFICIÊNCIA VISUAL Olho Direito Olho Esquerdo

Acuidade Visual:
............................................ ............................................
Campo Visual:
...........................................° ...........................................°
DEFICIÊNCIA MENTAL / INTELECTUAL - funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com
manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas de habilidades
adaptativas , tais como: a) comunicação, b) cuidado pessoal, c) habilidades sociais, d) utilização dos recursos da
comunidade, e) saúde e segurança, f) habilidades acadêmicas, g) lazer, e h) trabalho.

a b c d e f g h
Obs.: Anexar laudo ao especialista (psiquiatria ou neurologista).
II - PESSOA HEMOFÍLICA.
Obs.: Apresentar declaração do HEMOCE.

III - PESSOAS VIVENDO COM HIV E AIDS.

Obs.: Apresentar atestado médico.

2 - Natureza do Enquadramento

PERMANENTE OU ESTÁVEL

TEMPORÁRIA. DEVE-SE EFETUAR NOVA AVALIAÇÃO MÉDICA APÓS ________ MESES.

Imprescindibilidade da presença do acompanhante para locomoção do beneficiário? SIM NÃO

ATESTO, para fins de solicitação de concessão o "Passe Livre Intermunicipal", que o requerente acima qualificado e identificado, nesta data, se enquadra nos
termos das definições transcritas no art 2° do Decreto N° 32.137, de 25 de janeiro de 2017, apresentando os laudos dos exames, conforme previsto nas
normas reguladoras vigentes.

Assinatura do Solicitante ou Responsável Assinatura do Médico e Carimbo com Nome e CRM legíveis
Av. Godofredo Maciel, 2900 - Maraponga-Fortaleza-Ceará-CNPJ 07.135.668/0001.95-TeleDETRAN: 3195.2300
 PASSE LIVRE INTERMUNICIPAL
(COM DEFICIÊNCIA OU COM HEMOFILIA OU VIVENDO COM HIV E AIDS)

Lei Estadual nº 12.568, 03/04/1996, Alteradas pelas Leis Estaduais nº 16.050, 28/06/2016, e nº 16.362, 11/10/2017, e Decreto nº 32.137,
25/01/2017

Requerente: JANICE DE SOUSA OLIVEIRA CPF: 607.161.103-26

Local do Exame: Data: _____/______/______

Apresentamos para a finalidade de concessão do "Passe Livre Intermunicipal" o relatório médico e histórico da
deficiência do requerente acima qualificado.

Relatório Médico e Histórico da Deficiência

Assinatura do Solicitante ou Responsável Assinatura do Médico e Carimbo com Nome e CRM legíveis

DECLARO serem verdadeiras as informações aqui prestadas, estando ciente da responsabilidade cível e criminal nos
termos da legislação em vigor e daquela decorrente da possível infração aos dispositivos estabelecidos na
Resolução n° 1.246/88 do Conselho Federal de Medicina (Código de Ética Médica).
Av. Godofredo Maciel, 2900 - Maraponga-Fortaleza-Ceará-CNPJ 07.135.668/0001.95-TeleDETRAN: 3195.2300
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CAUCAIA

PASSE LIVRE INTERMUNICIPAL

(COM DEFICIÊNCIA OU COM HEMOFILIA OU VIVENDO COM HIV E AIDS)

Lei Estadual nº 12.568, 03/04/1996, Alteradas pelas Leis Estaduais nº 16.050, 28/06/2016, e nº 16.362, 11/10/2017, e
Decreto nº 32.137, 25/01/2017

(Detran) (Sindiônibus)

Inscrição: 13398 Processo: 13509

Nome: Sexo:
JANICE DE SOUSA OLIVEIRA F
RG: Data Emissão: Orgão Emissor: UF:
20077784418 30/12/2010 SSP 6
Data Nascimento: CPF: Telefone:
15/03/2005 607.161.103-26 (85) 9871-44016
CEP: Endereço:
61615515 R BELA CRUZ, 143
Bairro: Cidade: UF:
JANDAIGUABA CAUCAIA CE
Nome Mãe: Necessita de Acompanhante:
LUCIA BATISTA DE SOUSA OLIVEIRA Sim
Obs.: Para pessoas vivendo com HIV e AIDS, devidamente diagnosticadas, é dispensada a apresentação da declaração emitida pelo
CRAS, bem como qualquer documento de mesma natureza.

Centro de Referência de Assistência Social - CRAS

Tipo de Unidade:
Centro de Referência Especializado da Assistência Social - CREAS

Município da Unidade:

Coordenador(a) da Unidade:

1 - INFORMAÇÕES RELATIVAS AO CADASTRO DO BENEFICIÁRIO

NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO SOCIAL - NIS:

2 - PERFIL DO(A) BENEFICIÁRIO(A) - Marcar somente uma das opções abaixo

1) (___) Beneficiário do BCP/LOAS n° _____________________________________________________________

Obs.: Caso selecionado, desconsiderar o preenchimento do anexo desta declaração.
2) (___) Renda per capita de até 1/4 (um quarto) do salário mínimo.
Obs.: neste caso, o anexo desta declaração deverá ser preenchido.

Local e Data:

Técnico de referência do CRAS ou CREAS

Assinatura com carimbo ou devidamente identificado

Av. Godofredo Maciel, 2900 - Maraponga-Fortaleza-Ceará-CNPJ 07.135.668/0001.95-TeleDETRAN: 3195.2300

 PREFEITURA MUNICIPAL DE CAUCAIA
PASSE LIVRE INTERMUNICIPAL
(COM DEFICIÊNCIA OU COM HEMOFILIA OU VIVENDO COM HIV E AIDS)

Lei Estadual nº 12.568, 03/04/1996, Alteradas pelas Leis Estaduais nº 16.050, 28/06/2016, e nº 16.362, 11/10/2017, e Decreto nº
32.137, 25/01/2017

JANICE DE SOUSA OLIVEIRA

Requerente: _______________________________________________________________ 607.161.103-26
CPF:______________________

CAUCAIA
Município da Unidade: ______________________________________________________ Data:______/_____/_________

DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS E COMPOSIÇÃO FAMILIAR

(informar as pessoas que residem na mesma casa)

Nº Doc. de Identidade Data de Grau de Parentesco Renda Mensal

Nº Nome Órgão Emissor - UF Nascimento (R$)
20077784418
1 JANICE DE SOUSA OLIVEIRA 15/03/2005
SSP - 6

2 / /

3 / /

4 / /

5 / /

6 / /

7 / /

8 / /

9 / /

10 / /

11 / /

12 / /

13 / /

14 / /

15 / /

(A) Total dos rendimentos da família R$

(B) Número de pessoas da Família, moradores na residência, inclusive menores

Renda per capita (A/B) R$

Técnico de referência do CRAS ou CREAS

Assinatura com carimbo ou devidamente identificado

Av. Godofredo Maciel, 2900 - Maraponga-Fortaleza-Ceará-CNPJ 07.135.668/0001.95-TeleDETRAN: 3195.2300