PAX CENTRO MINAS

PLANO DE ASSISTENCIA FAMILIAR

CNPJ: 16.822.350/0001-73
Av. DaLiberdade nº 379 São Luís – MA
Fone: (99) 98174 9510 / 99117 6131

PEDIDO DE INSCRIÇÃO

Contribuinte: ELIZABETE AMORIM ARAUJO

Residência : RUA 02 Nº 06
Bairro: SAO RAIMUNDO Cidade: SÃO LUIS -MA
Pai: BERNARDINO SENA DE ARAUJO É Vivo? SIM
Mãe: MARIA LUZIA AMORIM ARAUJO É Vivo? SIM

CPF 292639563-91 Profissão PESCADOR O Sr. Vendedor

Identidade 062295292017-5 Religião esta autorizado

T. AlguemHpp. XXXXXXX Nacionalidade BRASILEIRA somente a receber

Onde? XXXXXXXX Nascido em taxa de inscrição.

16/09/1967
Quem? Categoria

BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES
Parentesco Datade Nascimento

OBS: ESTE PANO É SIMPLES

VENCIMENTO DA 1º PRESTAÇÃO: 01/04/2007

_____________________________ Data: 01/03/2007 ___________________

Responsável/ Autônomo Ass. Contribuinte

Na hipótese de haver pessoas deste pedido hospitalizada ou doente em estado grave, no ato da inscrição,
suspende-se automaticamente o atendimento por prazo de 60 (sessenta) dias da data da assinatura.

Não vale como reciboAquele que crê em mim. Ainda que morto viverá) Atendemos dia e noite