ou ‘SERVIGO PUBLICO FEDERAL a MINISTERIO DA El = INSTITUTO FEDERAL DE EDUCACAO, CIENCIA E TECNOLOGIA DO PARA neesTTTre PRO-REITORIA DE ENSINO pa DEPARTAMENTO DE REGISTROS E INDIGADORES ACADEMICOS ae REQUERIMENTO — CERTIFICAGAO ENCCEJA DADOS DO REQUERENTE. Nome do Pai: O} ‘Nome da Me: Aa tbs hernton Data de Nascimento: 0. 706 G44, CREW OWS FIG ANDO F Municipio de nascimento: Ty ¢ u (1 ‘a Ul Da Wentidade N° 79S 2 SE Gre Exped Qaicia Civil | Data Fxpaiiedo:(/0$7005 ( Enderego: Ty) 60 nunedto Quuacva Ot Ne Dy Baio: Ju hex ade. Cidade: Py pu put CEP: GGHSA, ‘Telefone Residencial: S459, Celular: 4 ) 9415930 5 EMail: Sap losqalr ele 320@ gmail.com _ SOLICITACAO i sno elnino Esa Nana ar eras de Comptia ‘de Jovens ¢ Adultos ~ ENCCEIA, realizado no ano a solicito: Cetificagio de Conclusto do Ensino Maio Declarago Parcal de Proficiécia DECLARAGAO ‘Declaro para fins de direto, sob as penas da lei, a veracidade das informagSes prestadas neste requerimento ¢ na documentagdo cexigida pelo IFPA para fins de certificago de conclusio do ensino médio com base nos resultados obtides no Exame Nacional pam Cerlficaglo de Competéncias de Jovens ¢ Adultos — ENCCEIA; de ter ciéncia que o IFPA no expediré a certificago de Ponclusdo do ensino médio com base nos resultados do ENCCEJA na falta de qualquer documento obrigatori. Declaro, também, que estou ciente que a falsidade desta declaragao configura crime previsto no Cédigo Penal Brasileiro (Art 299), c passivel de apuracdo na forma da Ie, e que estou ciente que para obtencio da certificagao do Ensino Médio devo ter 18 ‘anos completos até a data de realizagdo da primeira prova do ENCCEJA. PPor ser expresso da verade, dato ¢ assino a presente dectaragao. ——nnneeeee PARA USO DO PROTOCOLO Documentos Apresentados Anexos ao Requerimento: (ESCANAER somente os documentos que forem necessérios) Certidio de Nascimento ou Casamento; ‘Cédula de identidades CPF, “Titulo de Eleitor com comprovante de votagio da dltima cleiglo ou quitaglo eleitoral emitida por meio do site do Tribunal ‘Superior Eleitoral - TSE; ‘Documento Militar de alistamento, de reservista ou de dispensa) que comprove sua situagao regular ao Servigo Militar Obrigatério, para homens maiores de 18 anos; ‘Comprovante atualizado de residéncia com CEP; ‘Boletim Individual de resultados do ENCCEJA impresso por meio do site do INEP (www.inep-gov-br); Declarago de Proficiéncia ou Boletim de Resultados do ENCCEJA de edighes anteriores, quando for 0 eso; Declaragao de Proficiéncia ou Boletim de Resultados do ENEM, quando for 0 caso; Declarago que nio possui o ensino médio completo fornecida pelo IFPA: Procuragdo com poderes especificos e firma reconhecida (caso no seja o titular do certificado ou declaragio); Documento Oficial de Identidade com foto do procurador do titular do certificado ou declaracio; 01 (uma) foto 3x4. ‘Comprovante de preenchimento do formulério eletrOnico de sol bups//certficado-eneceia,ifpa.edu.be [icitagio de certificagiio do ENCCEIA no site